CHAPITRE XIV

Comme complément aux diagnostics circonstanciels que je viens d'exposer, je vais placer ici le diagnostic différentiel de la première période de la phthisie d'avec les circonstances morbides qui pourraient le plus facilement simuler quel- | ques-unes de ses formes ou quelques-uns de ses degrés. Le diagnostic différentiel de chacun de ses signes ayant été . fait ailleurs , je n’ai à m'occuper ici que du diagnostic différentiel de l’ensemble de cette période. Je ne parcourrai que les états morbides les plus capables de la simuler.

- C’est surtout à propos du diagnostic différentiel de la première période de la phthisie qu’on voit la nécessité d’avoir égard, pour la juste appréciation des symptômes, bien moins à leur valeur absolue qu’à leur valeur relative, à leur association telle ou telle, à leur harmonie entre eux, à leur origine, et à leur marche plus ou moins régulière. Tous les symptômes importants de la première période de la phthisie, pris un à un, lui sont communs avec d’autres élats morbides ; mais le mode d’association de ces symptômes, leur mode d’origine et de développement successif, ne sont pas les mêmes dans la tuberculisation que dans les états morbides qui peuvent présenter un ou plusieurs,de ces symptômes. C’est donc surtout dans ces différences que sont nos moyens de diagnostic différentiel. A ce titre, la première condition du diagnostic que nous recherchons , est la connaissance très exacte des signes qui peuvent se présenter dans la première période de la phthisie, de leurs caractères, de leurs associations diverses, des lois qui régissent leurs rapportsentreeux et leur marche, et, comparativement, la connaissance des mêmes circonstances symptomatiques dans les divers états morbides qui peuvent simuler la phthisie. Tout ce quia rapport à la phthisie et à ses signes, tout ce qui peut intéresser l’observateur sous le point de vue qui m'occupe dans ce moment , se trouve exposé dans la première ou dans Îa seconde partie de cet ouvrage. Étant connus les moyens | dont on peut disposer pour ce diagnostic différentiel, on a re-« cours à un plus ou moins grand nombre d’entre eux, suivaïit le degré de difficulté du cas qui se présente. Si le juge-« ment reste suspendu, il faut absolument descendre dans l’a- | nalyse de toutes les circonstances qui peuvent entrer comme éléments dans le problème, et que j'ai développées dans les” chapitres précédents. Les éléments que l’on néglige, parce « qu’ils coûtent de la peine et du soin à recueillir, auraient peut-être fait décider la question, ou du moins auraient fait

éviter l’erreur, si on eût pris le temps de les analyser ; telles sontsurtout les circonstances qui se rapportent aux antécédents du malade ; telles sont encore les premières apparitions des phénomènes généraux , que l’on a, en général, l’habitude de recueillir négligemment, et quisont cependant d’une très grande importance. Il résulte de cette négligence apportée à l’examen du malade, que l’on se compromet en considérant comme phthisiques des individus qui ne le sont pas, et qui en ont imposé par des phénomènes passagers ; mais, ce qui est bien plus grave, on compromet dans d’autres circonstances, la vie de son malade, en considérant comme une simple courbature, ou toute autre chose de ce genre, ce qui est un commencement de phthisie, et en laissant avancer vers ses périodes d’incurabilité, une af- fection qu’on eût pu combattre avantageusement, ou au moins arrêter dans sa marche, si on l’eût reconnue dés le premier moment où l’on avait été appelé auprès du malade.

On ne doit pas perdre de vue, dans le diagnostic dont il est question, qu’il convient de mettre tout autant de soin à reconnaître les cas où le malade est menacé de phthisie, que ceux où il en est alfteint. Quelque éloignée que soit cette menace, on doit s'attacher à la reconnaître, parce qu’on se place ainsi dans les conditions de thérapeutique les plus heureuses que l’on puisse obtenir, celle de la médecine préservative. Or, comme cette médecine consiste presque exclusivement dans l'hygiène, comme elle n’est nullement désagréable aux malades, et qu’elle est compa lible avec la plupart des exigences ordinaires de la vie, il vaut mieux s’exposer à comprendre dans cette menace de phthisie un peu plus que le nombre réel des malades qui y sont soumis que d’en méconnaître quelques-uns. On trouvera une nouvelle raison d'agir ainsi dans le principe que j'ai établi précédemment : que toute cause débilitante, quelconque, prédispose puissamment à la phthisie pulmonaire.

Les états morbides qui peuvent simuler là première période de la phthisie peuvent être divisés en trois classes: 1° ceux qui en présentent les signes locaux, ou quelques- uns d’entre eux, säns en offrir les sigries généraux ; 2° ceux qui n ’offrent auCuû des signes locaux propres à la tuberculisation , Où qui n’en offrent que de très vagues, mais qui-se rapprochénit de celté affection par les phénomènes généraux ; 3° Ceux dans lesquels ün ensemble dé phénomènes déaié el généraux concourent Lout à la fois à simuler la phthisie. |

Dans tous les As que je viens de supposer et que je vais développer un péu plus loin, il peut se faire : ou bien que le malade n’ait aucune prédisposition ni originelle ni acquise à la phthisie; ou bien que, sans être actuellement phihisique, il soit ménacé dé le devenir, et que cette prédisposition, soit innée , soit acquise, se manifeste sous des formes et à des degrés plus où moins prononcés. Dans le premier cas, lé diagnostic différentiel sera en général facile ; dans le second cas, il sera pius ou moins difficile, quelquefois même l’erreur ne pourra étre évitée, et l’on croira la phthisie effectuée chez celui qui n’en ést encore que menacé. Heureusement, « cette érreur, en provoquant l’application des moyens de : l'hygiène, {ournera à l’ avantage du malade , au lieu d’avoir . pour lui dés inconvénients. Encore, l'analyse attentive des 4 symptômes, de leur marche, de leurs combinaisons telles ou telles, pourra-t-elle , dans la plus grande partie des cas, « faire distinguer la tubérculisation actuellement existante de “ la simple prédisposition compliquée d’un état morbide capable de simuler quelques-uns des signes locaux où gé- } néraux de la phthisie. Les signes fournis par le passé, c’est- L à-dire les circonstances d’hérédité et de constitution, les” maladies du système respiratoire éprouvées par le malade, telles que rhumes , toux, altérations de la voix, : hémopty- - sies, pleurésies, enfin les influences antihygiéniques qu il

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PRTHISIE. 775 ä subies pendant ün temps plus où moins prolongé, péuvent contribuer béaucoup à éclairer l’obsérvatéur sur l'existence ou le degré d’üne cachexie tüberculeusé, où même sur le fait accompli d'une phthisie pulmonaire. On né Saurait be recueillir x trop de ne cêt ee signes.

États “morbides apableé de simuler la phénitre période de la phthisie par uün certain ET de Signes locaux.

1° Un trouble nerveux nant ab bien changer l’état des bruits respiratoires, mais 11 ne modifie que leur durée ou leur intensité, jamais leur timbre. Cette circonstance ne pourrait donc en imposer que pour la première phase de la première période, et dans le cas seulement où , les signes généraux manquant, les conditions : ntécédentes du malade, c’est-à-dire les signes du passé, sembleraient autoriser la pensée d’une phthisie. Mais, dans le cas de tuberculisation des poumons à la première ou à la deuxième phase, les signes sont bornés aux sommets de la poitrine; tandis que dans le simple trouble nerveux de la respiration , les caractères morbides des bruits respiratoires occupent également toute l’étendue de cette cavité. Gette seule circonstance suffit à distinguer l’un de l’autre les deux cas que je mets en parallèle. D'ailleurs, dans le cas de coexistence d’un trouble nerveux respiratoire avec les signes qui annoncent une prédisposition marquée: à la phthi- . sie, on ne devrait pas juger d’après un premier examen , parce que les signes réels de la première ou de la deuxième phase de la phihisie pourraient exister, mais être masqués momentanément par le trouble nerveux général des bruits respiratoires; il convient d'attendre. que ie malade soit rentré dans le calme , et de ne juger qu'après un examen attentif fait dans ces nouvelles conditions. L’agitation nerveuse d’un malade ne saurait, d’ailleurs, pour un observateur un

peu accoutumé aux exercices cliniques, être confondue avec les phénomènes généraux qui appartiennent aux première ou deuxième phases de la première période de la phthisie.

20 Dans certaines manières irrégulières de respirer, les bruits qui se passent naturellement dans la bouche, dans le larynx, dans les fosses nasales, peuvent quelquefois être transmis jusqu’à l'oreille appliquée sur la poitrine, et simuler les modifications de timbre subies par la respiration dans les cas de tubercules; mais, dans la tuberculisation des poumons , ces modifications de timbre ont leur siége exclusif au sommet de la poitrine, tandis que, dans le cas que je suppose , on les entendrait à peu près également dans toute l’étendue de cette cavité. Supposons même le cas où une maladie étrangère à la poitrine, ou même une bronchite aiguë, rendrait l’erreur plus facile en donnant lieu à des phénomènes généraux, on pourrait encore assez facilement arriver à la solution du problème , par l’étude de la marche de la maladie, par l'analyse de l’état actuel de cette affection, par l’absence des signes locaux de la tuberculisation des poumons à une époque où cependant ils devraient exister si réellement il y avait phthisie, par des examens plusieurs fois répétés avec la précaution de s’assurer de la manière dont le malade respire , par l'interrogation de ses antécédents, et, enfin , quelquefois, par la nature même et la marche des symptômes généraux observés. Y aurait-il prédisposition évidente à la phthisie, l'erreur du fait accompli serait facile à éviter s’il n’y avait pour la faire commettre que la transmission des bruits buccaux et pharyngiens à l'oreille appliquée sur la poitrine; en effet, les altérations de timbre n’appartiennent qu'aux deuxième et troisième phases, et, : plus on se rapproche de cette dernière, plus l'erreur est difficile, parce que les éléments de diagnostic deviennent alors plus nombreux et plus prononcés.

30 Plusieurs états morbides, différents des tubercules pulmonaires, peuvent représenter assez bien les conditions physiques de ces derniers, provoquer des signes locaux à peu près semblables, et simuler ainsi une tuberculisation : 19 une fausse membrane épaisse et ancienne peut, sans complication de tubercules, être déposée sur le sommet des poumons ou sur le sommet de l’un d’eux seulement ; 2° des noyaux de matière mélanique, cancéreuse ou squirrheuse,

- des masses hydatiques, etc., peuvent se trouver déposés çà et là dans le tissu pulmonaire ; 3° une pneumonie devenue chronique, occupant une étendue plus ou moins considérable des parties supérieures d’un poumon, peut avoir déterminé une sorte de carnification du tissu de cet organe ; 4 une maladie du cœur ancienne, organique, qui depuis longtemps met obstacle au cours du sang dans les poumons, détermine quelquefois la formation de noyaux d’induration épars dans différentes parties de ces organes. Dans tous les cas que je viens de citer, les signes locaux des première, deuxième et même troisième phases de la première période de la phthisie peuvent se rencontrer plus ou moins nets, et cependant la tuberculisation ne point exister. C’est surtout dans les diagnostics différentiels de ce genre qu’il importe “de faire intervenir tons les éléments de la question ; or, il est permis de penser que dans la très grande majorité des cas où l’on se Livrera à une analyse attentive de ces éléments, on arrivera à prononcer avec assez de certitude si l’état morbide en question est ou n’est pas de nature tuberculeuse ; dans beaucoup de cas même, ce jugement pourra être prononcé avec une entière certitude; quant aux eirconstances dans lesquelles le diagnostic devrait rester suspendu entre ces deux faits, nature fuberculeuse où non tuberculeuse du changement physique subi par le poumon, j'ai déjà dit qu’il n’en pourrait résulter aucun inconvénient pour le malade , attendu quele traitement applicable au premier de ces cas, l’est aux autres fout aussi heureusement.

715 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ‘Les états morbides du poumon que j'ai signalés précédemmeént, comme pouvant simuler une tuberculisation, sont fort rares comparativement à la phthisie pulmonaire: ce qui est une noüvellé raison d'admettre plutôt l'opinion dote phthisie pulmonaire et d'agir, en présence de cette probabilité, comme s’il y avait certitude. | |

La considération du siége décide ordinairement la question dans le même sens. À sa première période, la tuberculisation a toujours pour siége à peu près exclusif {és sommets des poumons , éxcéption faite toutefois dé Certains cas de phhisie aiguë miliaire, dans lésquels la tuberculisation envahit presque subitement la plus grande partie de la masse de ces organes. Des groupes dé tubercules miliaires pourraient être confondus avec lés noyaux d’induration que fait naître dans le poumon une maladie organique chronique du cœur, où bien avec les noyaux de matière mélanique, cancéreuse, etc. , Qui, quelquefois, Se trouvent épars dans les poumons. Mais, dans ces états organiques, On ne remarque pas ordinairement de phénomènes généraux, tandis que la forme particulière de tuberculisation avec laquelle seule ils pourraient être confondus (formé aiguë miliairé), à pour caractère essentiel de s’accompagnéer de phénomènes géné- | raux intenses. D'ailleurs, la coexistence d’une maladie or- : ganique chronique du cœur, et le siége (à la partie postérieure) des noyaux d’induration qu’elle détermine dans les poumons (tandis que les noyaux de tubérculisation miliaire ont surtout leur siége à la partié antérieure de ces organes), devraient, dans les cas de ce genre, euuer le jugement de l’observateur. | |

La Carnification du sommèt d’un poumon par suite de | pneumonie chronique , la fausse membrane épaisse et: ancienne déposée sur la même partie, provoqueraient, il est vrai, des symptômés locaux qui, de même que ceux de la. phthisie, seraient bornés au sommet de la poitrine; mais,

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. ?79 l'absence de signes généraux, conträstant avec le degré avancé et l'étendue assez considérable de l’induration pulmonäairé indiquée par les signes locaux, contrastant avec ce qui arrive toutes les fois qu'une indüration dé ce degré et de cette étendue ést de näture tubérculeuse: l'absence des signes du passé qui autorisent la pensée d’une phthisie : là marche générale de l'affection, différente de la marche que j'ai assignée à la première période dé la tuberculisation, devront, le plussouvent, faire reconnaître que les états morbidés en question, quoique affectant le siége ordinaire des tuberculés: né sont pas de nature tuberculeuse, et, tout au plus, dispersés çà et là ëñ plus ou moins grand nombre dans les poumons. ; |

Toutefois, les états morbidés que j'ai indiqués précédemment peuvent aussi, de même que la phthisie pulmonaire, s'accompagner d’un certain appareil fébrilé général qui, réuni aux signes locaux , rendrait le diagnostic plus difficile : dans les cas de ce genre, les signes du passé; la différence de siége, l'analyse exacte de la marche de la maladie, séront les seules ressources de l'observateur, ét quelquefois même ne pourront l'empêcher de rester dans le doute sur la véritable nature de l'affection, ou de faire erreur à ce sujet. FRE LE | NA RON

40 Une dilatation des bronches à un faible degré entraîneraità peu de chose près lesmémés modifications dés bruits respirätoires qu’une phthisie pulmoriaire à la première période ; mais ces signés auraient pour siége toute ou presque toute l'étendue de la poitrine, ce qui n’a pas lieu ordinairement dans la phthisie pulmonaire. Si l’on suppose , ce qui arrive . quelquefois, que la dilatation des bronches ait son siége spécial ou même exclusif dans le sommet des poumons, le diagnostic différentiel deviendrait à peu près impossible par là seule considération des signes locäux:; car, dans la

dilatation des bronches portée à un certain degré, la résonnance vocale est plus considérable que dans l’état normal, le son fourni par la percussion est un peu obscur, et la vibration vocale tactile est diminuée. Alors, pour établir le diagnostic, on aurait recours à l’absence des symptômes généraux (absence assez ordinaire dans la simple dilatation des bronches), à l'absence des signes du passé capables d'autoriser la pensée d’une phthisie, à la considération de la marche de la maladie, plutôt qu’à la considération de la marche des symptômes locaux qui subissent à peu près les mêmes changements que ceux de la phthisie * mais il faut convenir que, dans certains cas où les symptômes établissent unesorte de point de contact entre deux affections, il est difficile ou même impossible de se prononcer pour l’une ou pour l’autre, à moins d’avoir pendant assez long-temps observé la marche de la maladie qu’on est appelé à juger. Quelquefois aussi ces deux états organiques se combinent ensemble.

50 L’emphysème pulmonaire, à cause de la nature de ses symptômes, ne saurait être confondu qu’avec la première ou tout au plus la seconde phase de la première période de la phthisie; or, il est presque toujours facile de les distinguer : le siége général des signes de l’un, et le siége local des signes de l’autre; l’absence de modifications de timbre dans les bruits respiratoires des malades pris d'emphysème; la constitution, la santé habituelle, l’embonpoint de ces derniers, ordinairement bien conservés ; l’absence chez eux de phénomènes généraux, contrastant avec les circonstances opposées chez les phihisiques; la diminution d'intensité du retentissement de la voix et des bruits du cœur, le son exagéré fourni par la percussion, la saillie des régions sus : et sous-claviculaires chez les malades atteints d'emphysème, tandis que les phénomènes contraires s’observent chez ceux dont les poumons sont infiltrés de tubercules : toutes ces

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 781 circonstances rendent presque impossible une erreur de diagnostic entre l’emphysème pulmonaire général et la tuberculisation des poumons.

Si nous supposons un emphysème partiel, borné à l’un des côtés de la poitrine, ayant son maximum au sommet

des poumons, toutes circonstances qui sont fort rares, nous

trouveronsencore, sinon dans la considération du siêge et de l'étendue des phénomènes locaux, du moins dans l’ensemble des autres circonstances que nous ayons passées en revue , des moyens suflisants de diagnostic différentiel entre ces deux affections. Mais l’'emphysème pulmonaire se complique quelquefois de tuberculés à un degré encore peu avancé. Or, à la première ou à la deuxième phase de la première période de la phthisie, il peut devenir fort difficile de reconnaître par des signes positifs cette complication, attendu que les signes locaux de la première ou de la deuxième phase de la phthisie peuvent rentrer presque complétement dans ceux de l’emphysème pulmonaire. Mais, dans le plus grand nombre de cas, on est amené, par l’analyse attentive des divers éléments du problème, au moins à la probabilité de coexistence d’une tuberculisation ; et, bientôt, l'examen attentif de la marche de la maladie et de l’ensemble du malade change la probabilité en certitude; toutefois, dans quelques cas de phthisie très lente, d'infiltration tuberculeuse très médiocre, on ne peut avoir que le soupçon de cette complication. Le tissu des poumons est presque toujours un peu emphysémateux autour d’une infiltration tubercu- Jeuse, mais ce n’est point là l’'emphysème dont il vient d’être “question, car il s’agit, dans le diagnostic différentiel que je viens de présenter, du véritable emphysème pulmonaire bien développé, bien caractérisé, et dès lors indépendant du léger degré de tuberculisation que je lui suppose comme RAIN

: 69, A l’article inspection (voyez chap. VIT, art. 5), j'ai

décrit les altérations de forme, de volume et de mouvement que présente la poitrine des phthisiques ; et j’ai indiqué les caractères à l’aide desquels on peut distinguer ces altérations de celles qui pourraient les simuler et. qui seraient étrangères à la phthisie pulmonaire. Jai cité, entre autres, les déformations de la poitrine qui sont le résultat des déviations sensibles de la colonne vertébrale, mais j’ai omis de parler des déformations du thorax produites par des dé-

viations non encore apparentes de la colonne vertébrale. Je

* vais ici rectifier cet oubli.

M. J. Guérin a démontré que, à la première période des déviations vertébrales, les vertèbres décrivent un mouvement de rotation autour d’un axe qui passe par le sommet des apophyses épineuses, de telle sorte que les corps vertébraux représentent déjà des courbes assez prononcées, alors que les apophyses épineuses suivent encore une ligne droite. Les vertèbres entraînent dans ce mouvement de rotation les côtes qui s’insèrent sur leurs faces latérales ; il en résulte que la zône des parois thoraciques formée par ces côtes présente des déformations qui sont en rapport avec le sens dans lequel a eu lieu la rotation des vertèbres. Ainsi, supposons que les premières vertèbres dorsales aient exécuté un mouvement de rotation de droite à gauche sur un axe qui traverserait le sommet des apophyses épineuses , la partie supérieure des parois thoraciques offrira une légère dépression en avant à gauche, et en arrière à droite; et, au contraire, une légère saillie en avant à droite , et en arrière à gauche. Or, ces déformations de la poitrine , qui sont pour M. Guérin un moyen de reconnaître le commencement d’une déviation vertébrale, pourraient être prises pour des déformations consécutives à la phthisie , si on n’é- * tait prévenu de leurs différences , et si on n’avait les moyens de les distinguer. Ici, la direction des apophyses épineuses ne peut point être un moyen de diagnostic différentiel,

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 283 puisque nous venons de dire que ces apophyses ne s’écartaient pas de la ligne droite, et que la déviation vertébrale n’était point apparente. Mais, dans le cas de déformation consécutive à la phthisie, cette déformation n'existe quesur un point seulement, le plus ordinairement dans l’une des régions sous -claviculaires, et elle consiste dans une dépression unique, sans accompagnement de saillie. Au contraire , dans le cas particulier qui nous occupe, la déformation est essentiellement multiple ; elle existe nécessairement sur quatre PA différents de la poitrine , en avant, en arrière, à droite, à gauche, et consiste dans des saillies et des dépressions diagonalement opposées. La différence entre ces deux sortes de déformations résulte de la différence de leur origine et de leur mécanisme de production : dans un cas, toute une zône de la poitrine, représentée par les côtes et les cartilages costaux, a été entraînée par les vertèbres correspondantes dans un mouvement de rotation qui a changé ses rapports avec la zône placée au dessus , représentée par les clavicules et l’omoplate ; ces rapports ont dû nécessairement être changés sur toute la circonférence de cette zône, ou, si l’on veut, sur ses quatre points principaux, et non pas sur un seul; de même que si, de deux cercles superposés qui pivotent sur un même point de leur circonférence, l’un reste immobile, tandis que l’autre est entrainé à droite ou à gauche, la figuré représentée par le plan des deux cercles cessera d’être circulaire, et se trouvera composée de parties symétriques, diagonalement opposées. Dans le second cas , au contraire, la déformation consécutive à la phihisie pulmonaire , c’est-à-diré à l’atrophie du sommet d’un poumon, étant le résultat de la cessation d’équilibre entre les pressions atmosphériques intérieure el extérieure, et cette cessation d'équilibre n'ayant lieu que sur un point de la circonférence de la poitrine , la déformation . qui en résulte ne doit occuper que ce He seulement , qui

784 / DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL est ordinairement l’une des régions sous-claviculaires. L’absence déssignes locaux de la première période de la phthisie pulmonaire, dans le cas de déformation thoracique due à un commencement de déviation vertébrale, est encore un moyen de distinguer la déformation thoracique due à cette cause, de celle qui est consécutive à l’atrophie du sommet d’un poumon devenu le siége d'un dépôt pseudo-membraneux à sa surface et tuberculeux à son intérieur. ; États morbides capables de simuler la première période de la phihisie, par un certain ensemble de signes généraux. Beaucoup d’états morbides peuvent présenter, d’une manière plus ou moins exacte, quelquefois d’une manière très complète, très exacte, l’ensemble des phénomènes généraux que j'ai attribués à la phthisie; si bien que si l’on ne prenait pour base de son jugement que ces phénomènes généraux on aurait lieu fort souvent de rester indécis, ou même de commettre des erreurs de diagnostic ; mais déjà, dans l’un des chapitres précédents, j'ai dit que les symptômes généraux ne peuvent faire conclure à l’existence actuelle d’une tuberculisation, qu’autant que leur témoignage était appuyé par celui de phénomènes locaux déposant dans le même sens; or, les états morbides que je vais passer en revue dans ce moment, peuvent bien, il est vrai, simuler les symptômes généraux de la première période de la phthisie, mais ils sont incapables de déterminer les signes locaux de cette affection, signes sans lesquels on ne saurait, en règle générale, admettre l’existence d’une phthisie pulmonaire. Jamais, en effet, une infiltration tuberculeuse capable de provoquer des phénomènes généraux bien prononcés n’est absolument exempte des signes locaux de ia première période. Ainsi, toutes les fois qu’un malade se présentera avec l’ensemble plus ou moins complet, plus ou moins régulier, des signes généraux ordinaires à la première période de la phthisie, sans aucun des signes locaux de cette première période ; on pourra , comme

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 785 règle générale, conclure en toute confiance qu'il n’y a pas tuberculisation actuellement existante ; il peut y avoir prédisposition plus ou moins puissante à la phthisie, mais non point encore faitaccompli au degré que j’ai supposé précédemment, en indiquant le moment où l’infiltration tuberculeuse commence à provoquer des signes physiques sensibles et assez prononcés pour entraîner avec eux un diagnostic positif. On voit par là combien est important le rôle que jouent les signes locaux dans le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire.

On voit souvent des jeunes filles chlorotiques, ou des personnes plus âgées chez lesquelles la menstruation est irré-

gulière, incomplète, difficile, ou tout-à-fait supprimée,

présenter assez bien, pendant long-temps, l’ensemble de phénomènes généraux que j’ai rattachés à la première période de la phthisie {1).

(1) Toutefois, il ne faut pas oublier que, dans certaines circonslances, une véritable cachexie tuberculeuse se cache sous le voile de la chlorose. Un des exemples qui m'ont le plus frappé est le suivant : Une jeune personne de 17 à 18 ans, Mlle F, de C. ( dép. du Puy-de-Dôme) avait, dans sa constitution et dans ses conditions d’hérédité, des raisons de craindre la phthisie pulmonaire, Depuis quelque temps ses règles étaient irrégulières, inconstantes et fort diminuées ; elle perdait beaucoup en blanc; depuis quelque Lemps aussi elle était devenue très pâle, très faible, languissante, se plaignant d’un état de malaise général, manifestant une inaptitude eL une impuissance inaccoutumées aux travaux intellectuels et aux exercices physiques; elle offrait à un degré très prononcé la päleur et la mollesse des tissus, ordinaires aux personnes chlorotiques ;

Je souffle carotidien était très-marqué. Jusque-là on avait attribué à la seule influence de la chlorose l’état dans lequel se trouvait la jeune malade. » On me consulta; j’examinai sa poitrine avec beaucoup de soin et ne dé couyris aucun des signes locaux qui accompagnent ordinairement la présence de tubercules dans les poumons. Jusque-là, la malade n'avait été sujeLte ni aux rhumes, ni à la toux; mais il paraissait résulter de ses réponses que le dérangement de la menstruation avait plutôt été postérieur qu'antérieur aux développemens des phénomènes généraux qu ’elle éprou-. vait; toutefois, 1l était vrai que les phénomènes avaient acquis plus d'in-

Les mêmes phénoïnènes, plus où moins complets et régu= liérs, s'observént quelquefois aussi chez les’ jeunes gens qui ont eu depuis quelque temps uñe croissance rapide, ou bien chez ceux’ que là masturbation ou des excès de coït ont jetés dans un assez grand état d’affaiblisserent. |

Dés chagrins profonds ét prolongés, un dérangemént ha= bituel dés digestions, la vie sédentaire, surtout la’ vie de bu réaü continuée depuis long-temips’et accompagnée de veilles’ fréquentes’ et prolorigées, de même que les causès précédéntes, sont capables de produire cet état particulier dé malaise général, de’ sentiment: de faiblesse el! d’accabléemént, d’inaptitude aux travaux de corps et d'esprit, d'état morbide vague dé tout le corps, accompagné, àdes heurès irrégulières de la journée où de la nüit, des frissons et de la fièvre que j'ai indiqués comme ouvrant la scène des symptômes généraux de la phthisie.

Des travaux forcés de corps ou d'esprit, une nourriture insuffisante ou malsaine, une grande susceptibilité nerveuse à. ressentir les plus petitesi impressions fâcheuses qui, trop sou-

tensilé dés le moment où le dérangement de la menStruation s’é était bien prononcé, Notons, de plus, que depuis assez long- Lemps les conditions d'habitation de Mile F. étaient peu hygiéniques. Tenant compte de tous ces faits, je déclarai qu'il y avait chlorose, et que la jéune malade était sous l'influence d’une menace de phthisie pulmonaire, qui probablement se déclarérait 161 où tard, maïs qui ne s’élait pas encore effectuée, — Trompée par l’idée qu'il ne s'agissait que d’une simple chlorose et que, avec du temps, le cours menstruel et la santé se rétabliraient l’un par l’autre, la famille négligea l'avertissement que je lui donnai, de même que les précautions d’hygièné et le régime que je conseillai. Trois mois”

après, on me pria de revoir cette jéuné malade. Jerecueillis alors, dans M les deux sommets dé la poitrine, mais surtout dans lé sommet droit, tous les signes de la première période dé là phthisie pulmonaire (infiltration tubérculeuse confluente }. Les phénomènes € généraux dé fièvre hectique étaient très prononcés; tout faisait prévoir une marche très rapide de la:

maladie; je l’annonçai à la famille, et, en effet, quélques mois après, Milé F. avait succombé, avec tous les’ symptômes ordinaires de la phthis sie pülmonaire très aiguë. |

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 787 vent, viennent heurter l’à àme dans le cours de la vie ; ; quelquefois même, dans certains moments de l’année surtout, une grande impressionnabilité nerveuse aux changements qui s’opèrent dans la température et dans l’état électrique de V ‘atmosphère, suffisent pour conduire aux mêmes résul-. tats el pour simuler assez bien le commencement d’une phthisie pulmonaire. TRUE

Il en est de même de certains Cas d’ affections cancéreuses. de l'estomac, de la matrice ou de tout autre viscère. Laënnec et M. Andral ont cité, l'un un Cas de squirrhe du pancréas ;

P autre un cas d’abcès de la rate, qui avaient présenté tous les symptômes g généraux et les signes rationnels de la phthisie , et qui avaient été pris pour une tuberculisation des poumons.

Mais, dans aucun des cas que je viens de citer, ni l'auscultation, ni la percussion , Di la palpation , ni l'inspection , ; ne recueillent les signes locaux de la première période de la phthisie ; à moins, ‘toutefois, qu'il n a ait complication de l’un des états morbides que j'ai passés en revue précédemment, et que j'ai signalés comme capables de fournir les signes locaux de cette prémière période. Si cette complication existait, on chercherait à à en établir le diagnostic différentiel d’après les principes que j ai indiqués à propos de ces états morbides , c’est-à -dire en se fondant surtout sur l'absence des signes du passé qui pourraient autoriser la pensée d’une, phthisie, “et Sur l'examen attentif de Ia marche générale de

a maladie et de la marche particulière dés symptômes. Plus d’ un cas douteux pourrait se présenter dans la circonst ance que je suppose ; on devrait alors différer son jugement, el Continuer de surveiller attentivement la marche des symptômes et de la maladie ; mais où ne rencontre que très rarement cette complication de circonstances. Dans la très grande majorité des cas que je viens d’ exposer comme capables de simuler les phénomènes généraux de la première période de

là phthisie, il y a absence de tout changement morbide no-

ES

table du côté des organes respiratoires, et dès lors le diagnostic ne saurait être douteux. Ainsi, dans tous les cas de ce genre, pas de doute sur la non-existence d’une tuberculisation au degré que supposent les signes de la première ou de la seconde phase. Mais ces circonstances morbides ne pourraient-elles pas simuler une prédisposition plus ou moins puissante à la phthisie , un travail de tuberculisation en imminence, ou même ce travail effectué, quoique pas encore assez développé pour donner lieu à des phénomènes locaux sensibles ? Sans doute; et, il faut en convenir, dans beaucoup decescasle diagnostic devrarester assezlong-temps incertain. J'ai observé beaucoup de faits de ce genre; j'avoue qu’il est des cas vraiment embarrassants; cependant, je suis fondé à croire que l'analyse bien faite de l’état présent et passé du malade, que les rapprochements des divers éléments de la question, les uns pour, les autres contre, doivent, le plus souvent, conduire l’observateur habitué à ce genre d’analyse à reconnaître

s’il y a réellement travail de tuberculisation, ou bien si ce

travail organique n’est que simulé par telle ou telle circons-

tance morbide. On conçoit qu’il m’est impossible d'indiquer |

autrement que d’une manière générale, ainsi que je le fais, la marche à suivre danslesdiagnostics différentielsde ce genre. Pour faire plus, il me faudrait descendre dans le détail de chaque fait particulier ; or, ces faits particuliers, je ne puis

pas les devancer , et les combinaisons de symptômes que je supposerais, et sur lesquelles je raisonnerais, ne seraient pro-" bablement pas les mêmes que celles qui se présenteront à chacun de mes lecteurs; il sufit d’avoir bien présents à l'esprit les faits et les principes développés dans le cours de“ cet ouvrage, pour qu’on puisse soi-même effectuer cette ana lyse et déduire les conséquences qu’elle entraîne. Du reste,

la facilité de cette analyse et du diagnostic différentiel des“

premières époques de la phthisie d'avec les circonstances qui peuvent la simuler, a été exagérée par quelques-uns des:

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 789 auteurs qui s’en sont occupés, tandis que d’autres sont tombés dans l’extrême opposé, et ont désespéré de ce diagnostic. Après avoir démontré l'erreur funeste de ces derniers, je

dois dire qu’il est un certain nombre de cas dans lesquels il ne faut rien moins qu’une très grande habitude de ce genre de maladies et de ce genre de symptômes, rien moins qu’une observation très attentive et long-temps soutenue de toutes les circonstances qui composent l’histoire passée et présente d’un malade, pour arriver à reconnaître d’une manière un peu précise la véritable affection à laquelle on a affaire, et les véritables conditions dans lesquelles se trouve le malade sous ce point de vue. À mesure qu’on se rapproche de‘cette époque de la phthisie dans laquelle les signes locaux ne nous permettent pas de décider si on en est encore à la simple prédisposition aux tubercules, ou si déjà ceux-ci ont commencé de se déposer dans les poumons, il arrive quelquefois que , au lieu d’avoir une certitude, nous ne sommes auto- risés qu’à une probabilité ou même à un simple soupçon de phthisie pulmonaire. |

États morbides capables de simuler la première période de la phthisie par un certain ensemble de signes locaux et géné- Taux.

10. J’aidit(p.284)qu’une congestion sanguineactivepouvait se former dans le sommet de la poitrine, en avant comme en arrière. On a vu que les signes de cette affection étaient une diminution dans la durée et l'intensité des deux bruits respiratoires , un caractère humide visqueux particulier, et un râle particulier aussi dont j’ai donné les caractères, enfin un certain ensemble de phénomènes généraux qui se rappor- . tent, non point à l’état fébrile et surtout à l’état fébrile hectique, mais à un état d'excitation nerveuse et de pléthore sanguine générale. De pareils symptômes ne pourraient que très difficilement être confondus avec ceux de la première

période de la phthisie : nous avons en moins, du côté de la congestion, les altérations de timbre de la phthisie; en plus, du côté de Ja phibisie, l'augmentation du bruit expiratoire ; le caractère sec, dur, rude des bruits respiratoires d’un phthisique fait contraste-avec le caractère humide viSqueux propre à la congestion ; Je râle humide à bulles continues est tout-à- fait différent des râles de craquement sec ou de froissement pulmonaire ; ‘la nature des phénomènes généraux observés dans les deux cas est essentiellement différente aussi. Toutefois, les phénomènes généraux qui accompagnent la congestion sanguine active des poumons peuvent quelquefois, jusqu à un certain point, prendre l'aspect des symptômes généraux des premières phases de la phthisie ; les sensations morbides éprouvées par le malade sont à peu près les mêmes dans les deux Cas, mais la marche si différente des deux affections ne permettrait guère de prendre l’une pour l'autre , surtout dans les états types comparés entre eux de la congestion et de la phthisie.

“Mais , en exposant mes recherches sur la congestion sanguineactive des poumons, j'ai déjà dit que le siége électif de cette affection est à la partie postérieure du tiers moyen des : poumons, que les trois seuls malades qui nous en ont offert les symptômes à la région antérieure et supérieure de la poitrine, étaient phthisiques, etque, selon toute apparence , la congestion sanguine n'avait été appelée dans ce siége inaccoutumé que par l’ excitation locale que produisait la présence des tubercules. J'ai même dit, à à propos de la valeur diagnostique de la congestion sanguine active, que toutes les fois qu’on la retrouvait dans ce siége, il y avait lieu de soupçonner l'existence d’une tuberculisation des poumons. Au lieu de présenter tous les attributs d’une copstitution forte et pléthorique, comme cela avait lieu chez la presque totalité des ma lades atteints de congestion sanguine pulmonaire active, les individus chez lés quels le siége de cette affection était à à Ja

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE -DE LA-PHTHISIE. 791 partie antérieure et supérieure de la poitrine, -offraient au contraire tous les attributs d’une.constitution-faible.et dela prédisposition aux tubercules..Ce,siége particulier pourrait, dans un cas obscur , aider à reconnaître,la présence des:tubercules çqui.compliqueraient la congestion.sanguine-active des poumons. L'histoire des antécédents, des circonstances d’hérédité, des anfluences antihygiéniques subies, ;de :la marche. de la maladie. et des changements successifs éprouvs par, la santé, du malade ,ne manqueraient probablement pas, dans les cas de ce genre, de révéler l'existence d’une complication que, le siége seul de Ja congestion doit déjà faire soupconner. Les signes locaux recueillis hors des limites de la congestion, par.exemple, dans la région susépineuse, concouraienteux -mêmes à fairereconnaître l’existence d’une phthisie chezles trois malades dont la congestion pulmonaire sanguine ayait son siége à la partie antérieure et supérieure de la poitrine. |

Ainsi, supposé que la congestion sanguine active occupât sans complication de phthisie la partie antérieure du sommet de la poitrine, ce qui paraît devoir être fort rare, on pourrait la distinguer de la tuberculisation des poumons par la différence, de leurs signes présents et par l’absence des signes du passé de la phthisie ; et, en supposant qu'il existât une complication de tubercules, cette complication serait reconnue par les circonstances opposées, et cela d’autant mieux que, d’après les trois seuls exemples que nous en avons observés, Ja congestion sanguine active que provoque la présence des tubercules ne paraît survenir qu’à une phase déjà ayancée de la première période.

20. Toutes les fois qu’une bronchite un peu intense manifeste ses symptômes à la région antérieure de la poitrine , on est privé du secours des signes locaux de la première, période de la phthisie, masqués par les précédents, pour décider s’il y a Ou non complication de tubercules. Dans quel-

792 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ques cas de ce genre, on est d’autant plus exposé à l'erreur, que le siége des symptômes de bronchite au sommet de la poitrine , que les symptômes généraux qui l’accompagnent, que la marche üun peu lente de la résolution , la constitution faible du malade, quelquefois même l'existence antécédente de rhumes, de toux, d’un peu d’altération de la voix, semblent concourir à exciter la pensée d’une phthisie, bien que dans le fait elle n’existe pas, ainsi que le prouve suffisamment, dans la suite, le rétablissement complet de la santé du malade. J'ai rencontré plusieurs fois cette trompeuse association de symptômes et de circonstances, et je dois avouer que la seule chose qu’il me semble convenable de faire en pareil cas , est d'attendre, pour se prononcer, que lessignes de la bronchite aient disparu. On voit alors si les symptômes généraux persistent , et si les signes locaux de la tuberculisation, qui ne sont plus masqués par les râles de la bronchite, se sont dévoilés. Si l’on devait absolument établir le diagnostic pendant l’existence même de la bronchite, on pourrait , il est vrai, par une analyse bien attentive du présent et du passé du malade, arriver souvent à un jugement exact, mais souvent aussi on s’exposerait à l'erreur. Le fait de la bronchite ne pourrait être douteux pour aucun observateur, mais celui de la complication de tubercules pourrait rester fort obscur, ou même impossible à décider pen-

dant toute la période d’existence des symptômes généraux

et des signes locaux de la bronchite.

30. La pneumonie simple du sommet d’un poumon, surtout ‘en avant, est chose bien rare. Rien qu’un siége aussi inac- «

coutumé éveille déjà cette pensée : que la pneumonie pour-

rait bien n’être qu’une complication accidentelle, détermi-" | ae née surtout par la présence de tubercules dans le poumon?

C’est là ce que lon observe le plus ordinairement. J'ai ce-

pendant été témoin deux fois de l’existence d’une pneumo-

nie de la région antérieure et supérieure du poumon gauche,

sans complication de tubercules, ou au moins sans que les malades, qui étaient deux femmes, nous aient présenté, ni dans le passé, ni dans le présent, ni dans la marche consécutive de leur affection, rien qui pût autoriser la pensée de cette complication. Il serait prudent de se conduire dans ce cas exactement comme dansle précédent, c’est-à-dire d'attendre la résolution de la pneumonie, et de n’établir son jugement que sur les signes locaux et généraux qui resteraient après la disparition de ceux qui sont propres à la pneumonie; à moins, toutefois, que, à l’exception du siége spécial de la pneumonie, toutes les de circonstances ne snssente contraires à la pensée d’une tuberculisation.

Certaines phthisies aiguës, à début brusque, à marche rapide, à forme miliaire, à symptômes généraux fort intenses, : à phénomènes locaux qui passent rapidement d’un degré à l’autre, qui atteignent en peu de temps les degrés élevés des altérations de timbre, qui envahissent de prime-abord une grande partie des poumons, et s’accompagnent de symptômes graves d’asphyxie, pourraient quelquefois, assez facilement, être confondues avec une pneumonie ordinaire qui occuperait spécialement la partie antérieure de l’un des poumons. On a, dans ce cas, un bon caractère différentiel dans le siége toujours double de la phthisie ; tandis qu’il est extrémement rare de voir la pneumonie envahir les deux poumons à la fois. De plus, quand elle a son siége en avant, la pneumonie simple occupe plutôt les parties inférieures que les parties supérieures du poumon, et c’est l’opposé dans la forme de phthisieque je viens derappeler. Dans cette forme aiguë, miliaire , il est rare que les signes locaux occupent uniformément et à peu près au même degré toute la région antérieure du poumon, de même que l’infiltration tuberculeuse, ces signes sont dispersés çà et là sous forme de groupés, tandis que la pneumonie occupe presque toujours d’une manière uniforme, surtout chez l'adulte, une étendue

et une masse plus ou moins considérables de l'organe. Chez l'enfant, il est vrai, la pneumonie peut être lobulaire et se rapprocher par là de la forme de phthisie dont je parle; mais il est rare qu’ elle ait son siége à peu près exclusif à la région antérieure, et, d’ autre part, Ja phthisie miliaire , aiguë, rapide, dont il est question, est peu commune chez l'enfant. Dans cette forme de la phthisie, d’ailleurs, on ne trouve rien qui ressemble au râle crépitant de la pneumonie; et, supposé que le râle crépitant soit masqué par quelque autre bruitanormal, on a encore les crachats rouillés qui ne manquent presque jamais dans la pneumonie et qui n’ont aucun analogue dans ceux de la phthisie. Les symptômes généraux des deux affections différent aussi SOUS quelques rapports : ordinairement on n observe pas dans la pneumonie cette chaleur âcre, mordicante, celte sécheresse aride de la peau, cette fièvre qui consume et qui quelquefois fait maigrir considérablement le malade en peu de jours; cette expression toute particulière de travail Organique de la face , de détérioration de l'être, d’accablement profond avec état d'oppression intellectuelle , de distraction singulière sur le véritable siége du mal , cet état particulier d’anxiété nerveuse dela respiration et de mollesse du pouls, qui caractérisent cette forme spéciale de la phthisie. Au lieu de cet appareil de symptômes si graves et si particuliers , ce sont tout simplement les phénomènes d'oppression et de fièvre qui accompagnent ordinairement la pneumonie, seulement plus intenses, comme cela a lieu toutes les fois que cette affection a son siége sur les parties antérieures el supérieures des poumons.

Maïs n'oublions pas que dans les autopsies d'individus qui ont succombé à une phthisie aiguë miliaire , telle que je viens de la dépeindre en peu de mots, il n’est pas rare de trouver indurées et plus ou moins hépatisées les parties du tissu pulmonaire qui sont intermédiaires aux noyaux tuber-

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 795 culeux, et cela. dans une étendue quelquefois assez considérable. Dans ge cas, tout porte à penser qu’une pneumonie consécutive à à l’infiltration tuberculeuse a accompagné la phthisie dans sa marche. Chez les malades de ce genre que j'ai observés, les symptômes locaux ont été fort obscurs ; ils n ont offert; distinctement, nile caractère des signes te caux de la phthisie à à la première période, ni le caractère des signes locaux de la pneumonie, et onf été marqués en grande partie par quelques- uns des râles de la bronchite ; les crachats n ’ont pas présenté la teinte rouillée qu’ "on observe dans Ja pneumonie; l’ensemble général du malade reproduisait eXaCtement le tableau que j’: ‘ai tracé comme appartenant à cette

forme de la phthisie (Yoy. pages 640 et suiv.); en un mot, les symptômes de la pneumonie avaient été complétement voilés par ceux de la phthisie, et ceux- Cl seuls avaient frappé l'observateur. Aussi, dans les cas de ce genre, sans rejeter d’une manière absolue la pensée d’une pneumonie de complication disséminée çà et là, on devrait s ‘attacher surtout à la pensée de la phthisie.

Dans le diagnostic différentiel de la pneumonie simple d’ avec la phthisie aiguë rapide, de forme miliaire, l’histoire des antécédents du malade peut bien, dans quelques cas, aider beaucoup à distinguer les deux affections ; mais on ne

| devrait pas perdre de vue que des circonstances antécédentes,

favorables à la pensée d’une phthisie, peuvent exister sans que celle- -ci soit actu ellement déclarée ; d'autre part, on voit

des malades succomber à la phthisie miliaire Ja plus aiguë, sans avoir jamais offert, dans le cours de leur vie, aucune condition, ni de constitution , ni d hérédité , ni de. santé habituelle, nl de maladies du système respiratoire, qui j puisse autoriser la cr ainte d’une phthisie ; mais alors, on trouve la cause de la phthisie et Les raisons de la soupçonner, dans l'influence de certaines conditions antihygiéniques.

Au résumé, il est en général facile de distinguer ! une

pneumonie d’avec la forme aiguë miliaire de la phthisie, la seule avec laquelle on pourrait la confondre. Si on suppose que la pneumonie ne fait que compliquer la phthisie dont il est question , l'attention peut impunémentse concentrer sur l'affection tuberculeuse, attendu que la pneumonie esticiun . élément tout à fait secondaire ; dans le cas de phthisie chronique , au contraire, la complication d’une pneumonie mérite une attention toute particulière, parce qu’elle domine la marche de la phthisie. Cette complication sera facilement reconnue aux nouveaux signes locaux et généraux qui surviennent, et qui sont ceux de la pneumonie ordinaire.

4, Ilest des cas de tuberculisation générale dans lesquels la phthisie intestinale précède , dans sa marche et dans son développement successif, sinon dans son origine, la phthisie pulmonaire. Dans ces cas, il arrive quelquefois que l’attention du médecin est tout entière absorbée par la maladie de l'appareil digestif, qu’il prend pour une entérite chronique simple; pendant long-temps il épuise vainement toutes ses ressources à combattre ces symptômes ; pendant ce temps la tuberculisation générale et la phthisie pulmonaire font des progrès, et il ne les reconnaît qu’au moment où il doit rester impuissant devant elles, comme il l’a été devant la tuberculisation intestinale qu'il a méconnue; tandis . qu’à une époque moins avancée, il eût pu encore espérer de « retarder, ou peut-être d’arrêterlamarche del’affection. Aussi, \ toutes les fois que se manifestent les signes d’une entérite w chronique , à laquelle on ne peut reconnaître de cause bien légitime , et qui résiste opiniâtrément aux premiers moyens # que l’on a dirigés contre la maladie, on doit rechercher avec M soin, dans les conditions de constitution et d’hérédité du ma-W lade, dans l’histoire de ses antécédents , dans les influences \ antihygiéniques auxquelles il a pu être exposé, dans law marche particulière des altérations que sa santé a subies, dans la nature des phénomènes généraux observés, et enfin »

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 797 dans les signes locaux fournis par l’appareil respiratoire , Si cette entérite chronique ne se rattacherait pas à un travail de tuberculisation générale, et ne serait pas l’avant-coureur d’une phthisie pulmonaire encore commençante. La simple probabilité, le simple soupçon, seraient une raison suffisante d’agir comme s’il y avait certitude, c’est-à-dire d'appliquer au malade les règles d'hygiène et de thérapeutique qui conviennent à la tuberculisation générale et à la phthisie pulmonaire.

50, La pleurésie passée à l’état chronique est, peut-être plus que toute autre affection de la poitrine, capable , dans certaines circonstances, de simuler une première période de phthisie pulmonaire. J’ai déjà dit (voyez page 433) que la pleurésie peut passer à l’état chronique indépendamment de la présence de tubercules dans les poumons, et que cette pleurésie, ainsi passée à l’état chronique, est capable de provoquer des mouvements morbides et des changements tels dans la nutrition du malade, qu’à la longue il peut en résulter une disposition générale à la tuberculisation , et par suite une phthisie pulmonaire ; j’ai dit que ces changements si considérables, déterminés par la pleurésie, pouvaient survenir chez desindividus primitivement sains etbien portants, mais qui ont été soumis pendant quelque temps à des in- fluencesantihygiéniques, aussi bien que chez ceux quiavaicnt originairement quelque prédisposition à la phthisie. Or, on conçoit facilement qu’une pleurésie chronique, dans la période où elle provoque les mouvements morbides qui doivent, à leur suite, entrainer un développement de tubercules dans les poumons, puisse simuler assez bien une phthisie pulmonaire actuellement existante. Souvent même, les symptômes généraux qui se manifestent alors sont assez exactement ceux qui correspondent à la deuxième ou troisième phase de la première période, et les symptômes locaux de ces mêmes phases sont assez bien simulés par ceux de la pleurésie chro-

LS

798 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL nique. Toutefois, on trouve ordinairement dansles symptômes 1 locaux des différences assez notables pour que, s'il S'agissait de prononcer à l'exclusion de l’un ou de l’autre des deux états morbides, le diagnostic ne püût guère être douteux.

C’est ainsi que, dans la pleurésie chronique simple que je suppose ; la fausse membrane ancienne et épaisse déposée sur la surface des poumons en occupeordinairement toute l'étendue, n'existe que d’un côté seulement , el détermine un rétrécissement uniforme de toute l’étendue d’un seul côté de la poitrine; or, ce rétrécissement ne saurait être pris. ainsi que je l'ai dit ailleurs (chap. VIT, art. 5), ni pour le rétrécissement etla déformation originels de la poitrine des phthisiques, ni pour les rétrécissements et les déformations consécutifs qu’ on observe chez les mêmes malades. Les signes d ‘auscultation, de percussion et de palpation , provoqués par la présence de

cette fausse membrane générale, auraient, de même , leur .

siége exclusif dans l’un des côtés de la poitrine, ce qui n’a point lieu dañs la phthisie à l’époque supposée par ces signes ; | et, au lieu d’être bornés au sommet de la poitrine comme daps là phthisie chronique, ou bien d’être çà et là dispersés par groupes comme dans la phthisie aiguë, ils occuperaient uniformément toute l’étendue d’un seul côté de la poitrine. Les signes d’auscultation fournis par une épaisse et ancienne fausse membrane , non compliquée de tubercules, ne sauraient non plus représenter exactementles signes fournis par unie tuberculisation des poumons. Enfin , en remontant avec soin dans l’historique du malade, on arriverait probablement à retrouver l’époque d’invasion de la pleurésie, sa marche, son passage à l’état chronique ; dès lors, on ne saurait Ign0rer qu’il y a eu pleurésie, et on se tiendrait en garde contre l'erreur. Ainsi, s’il ne s agissait que de prononcer à l’exclu- F2 sion de l’un ou de l’autre de ces deux états morbides, on arriverait le plus souvent et assez facilement à un diagnostic. juste ; mais la difficulté n’est pas là, et ce n’est pas ainsi que :

DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE. 799 le problème doit être proposé. Cette ancienne pleurésie avec fausse membrane est-elle où non accompagnée de tuberculisation des poumons: ri Voilà la question qu'ils agit de résoudre. Déjà j je me suis posé celte question (voyez la page 620), et, tout en faisant voir que Sa solution importait peu à la pratique, attendu que, dans un Cas comme dans l’autre, on devait appliquer aux malades les moyens thérapeutiques et hygiéniqués capables de prévenir Ja phthisie ou de l'arrêter dans sa marche, j'ai dit (voyez là pagé 629) quels étaient les moyens à l’aide desquels on pouvait, dans un cértain nombre dé cas, parvenir à décider si déjà il y avait tuberculisation accomplie, ou bien s’il n’y avait qué menace d’uné tuberculisation à venir. |

Les principes généraux que j'ai exposés dans les chapitres qui précèdent sont le fruit d’une étude attentive et Jongtemps continuée , étude de clinique et d'amphithéâtre. Je n’ai rien avancé que je n’aié vu et constaté plusieurs fois ; mais les principes généraux, quelque exacts qu’ils soient en eux-mêmes, ne peuvent point s ‘appliquer d’une manière absolument exacte à tous les faits particuliers; car chaque nouveau malade représente un nouveau problème dans lequel les éléments, quoique les mêmes dans le fond, différent par leur combinaison , par leur nombre ou par leur degré. Ces différences individuelles , il serait impossible de les prévoir et imprudent de les juger à à l'avance. Tout ce qu’on peut faire pour la solution des problèmes à venir , c’est de mettre à la disposition des praticiens un certain nombre de connus à aide desquels ils puissent découvrir les inconnus. Or, c’est ce que j'ai cherché à faire en établissant les faits généraux que renferme cet ouvrage, et en exposant, à côté des faits généraux, les problèmes de diagnostic qui paraissent devoir se présenter le plus souvent, avec leur solution déjà donnée par l'observation. Il appartient ensuite à chaque observateur en

£00. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ‘particulier de faire une application plus ou moins juste des principes généraux, et de juger plus ou moins sainement de l’analogie qui peut exister entre les problèmes déjà r résolus et le problème qui est à résoudre. | J'insiste surtout sur ce fait : qu’il ne faut pas s’exagérer la valeur d’un ordre de signes pris en particulier, par exemple des signes recueillis par l’auscultation ; qu’il ne faut pas se presser de conclure d’une manière trop absoluesur la présence ou sur l’absence de cet ordre de signes, parce que , en s’exagérant l'importance de ces signes, et en les isolant, on en | compromettrait la valeur, et on les rendrait ainsi responsables d'erreurs de diagnostic qui ne devraient être imputées qu’à la manière vicieuse dont on aurait procédé l’observateur. Je le répète, il est important de tenir compte de tous les ordres de symptômes, et, après les avoir considérés dans leur isolement, de les rapprocher les uns des autres, d’en peser la valeur relative, de reconstituer, en un mot, le tableau d’ensemble qu’ils représentent, sorte de personnifica- | tion vivante de la maladie, et de recueillir avec soin l’expression générale de ce tableau.