DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE À SA TROISIÈME PÉRIODE
Peut-être est-on étonné de me voir remettre en question ce que Laënnec semble, aux yeux de presque tout lemonde, avoir
prouvé jusqu’à l'évidence. Sans doute, la possibilité de guérison de la phthisie pulmonaire à la troisième période est aujourd’hui une chose incontestable. Aussi mon intention est-elle seulement de ramener l'opinion dans les justes li-
mites où elle doit être , en faisant voir que Laënnec a fait
erreur en attribuant cette guérison à la cicatrisation des cavernes, et en lui accordant beaucoup plus de FRUEnCE que ne le prouve l’exacte observation.
1° Les indurations partielles et fibreuses , tantôt disposées sous forme de lames minces qui traversent en un point le tissu pulmonaire , tantôt sous forme de noyaux plus ou moins volumineux mélés de matière noire mélanique ,
sont considérées par Laënnec (1) comme des traces évidentes. de cicatrisation de cavernes, comme des reliquats de cette”
cicairisation. « On les observe, dit-il, dans diverses parties du poumon, et particulièrement dans le sommet du lobe supérieur (2). Dans tous les cas, dit-il encore, ces productions accidentelles me parurent devoir être regardées comme des cicatrices, et dans plusieurs elles me parurent évidemment ne pouvoir être prises pour autre chose (3). » Ainsi, le jugement qu’il en porte lui-même est, comme on le voit, la seule preuve que donne Laënnec de l’origine supposée de ces productions fibreuses. Placé sous l'empire d’une
idée préconçue, celle de la possibilité de la cicatrisation des.
cavernes, il affirme que les lames ou noyaux fibreux qu'il observe ne peuvent être autre chose qu’une cicatrice de cavernes. Mais cette affirmation si absolue, il ne la donne que pour plusieurs cas seulement parmi un grand nombre ,
ce qui fait supposer naturellement que, dans les autres.
cas , l’altération paraissait correspondre à autre chose qu’à une cicatrisation de cavernes. Or, Laënnec lui-même prend le soin de nous dire que, dans le fond, l’altération était la même, et que ces autres cas auxquels il refusait
(4) Auscultation médiate, édit. de 1837, t. Pere LEE 124, (2) Ibid., p. 123. (3) 194.
AS PRET Fe PL PRET PRO
son affirmation absolue « lui parurent devoir être regardés comme des cicatrices. » Nous allons voir tout-à- l'heure que les uns et les autres cas, les mêmes dans le fond, doivent être attribués à une altération toute autre que la préexistence des cavernes, 2° Les bronches et les vaisseaux oblitérés que l’on voit se perdre dans les masses fibreuses ou dansles lames dont il vient d’être question, Laënnec les considère corime les bronches qui autrefois se rendaient dans les ca- | vernes et comme les vaisseaux qui les trayersaient. « Ce fait, | dit-il (1), me semble ne laisser aucun doute sur la nature des masses fibreuses dont 1l s’agit et sur la possibilité de la cicatrisation complète des ulcères des poumons. » Nous allons voir bientôt que ce fait, qui a semblé si probant à Laënnec , se rencontre exactement le même dans l’altéraration étrangère à l'affection tuberculeuse , à laquelle peuvent être rapportées les petites masses et lames fibreuses, prétendues cicatrices de cavernes, dans lesquelles se rendent ces bronches et ces vaisseaux oblitérés; nous allons voir qu’il y a beaucoup plus de probabilité pour cette seconde origine que pour celle supposée par Laënnec. 3%Ces dépressions rayonnées, ces plis qui partent d’un point central ou d’une ligne déprimée et s’en vont de là en divergeant, ces froncements qui en résultent et que l’on observe sur différentes parties de la surface des poumons, mais spécialement sur leur sommet, sont , pour Laënnec, « l’effet en quelque sorte mécanique d’une cicatrice réelle , placée plus profondément dans le tissu pulmonaire (2,. » Or, nous allons voir que ces dépressions et ces plis rayonnés de la surface des poumons appartiennent encore à l’altération, étrangère à l’affection tuberculeuse, que je donnais tout-à-l’heure pour origine aux masses et lames fibreuses que Laënnec a considérées comme des cicatrices de cavernes. 4° Si
Le
(1) Auscultation médiate, édir. de 1837, 2 vol., p. 126. (2) Ouvrage et vol. cités, p. 127.
ces masses et lames fibreuses sont pleines, si aucune trace d’excavation ou de tubercules ne se rencontre à leur centre ou autour d’elles, Laënnec en conclut que la cicatrisation des cavernes était complète, que la guérison de la phthisie pulmonaire allait être parfaite; et cependant les observations sur lesquelles il appuie cette conclusion ne constatent point l'existence antécédente de cavernes pulmonaires, et laissent même plus que du doute sur la nature de la maladie dont elles retracent incomplétement l’histoire (1). 5° Siune caverne, avec ou sans tubercules circonvoisins, se remarque aux environs ou au centre de ces masses fibreuses, il en conclut que la cicatrisation de la caverne était encore incomplète, et la guérison de la phthisie imparfaite, quoique le plus souvent rien ne prouve d’une manière évidente que la caverne entourée de quelques tubercules fût en voie de cicatrisation , ou que l’excavation autour de laquelle ne se trouvait aucune trace de tubercules fût bien réellement de nature tuberculeuse (2h
T'elles sont les considérations, tout anatomiques, sur lesquelles s’ appuie Laënnec pour admettre comme « extrêmement communs (3) » les cas de cicatrisation des cavernes {uberculeuses et les cas de guérison (par cette voie) de la phthisie pulmonaire. Telles sont, en aperçu général, les raisons : qui doivent faire rejeter une pareille opinion. Reprenons en : particulier chacune des raisons pour et contre, êt faisons ressortir de l’exposition et de la comparaison des faits cliniques et anatomiques, tels que les donne l'observation, l’incompatibilité qui existe entre eux et l’opinion de Laënnec.
19 La pleurésie locale ou générale est une maladie extrèmement fréquente, comme le prouvent les adhérences pleurétiques que l’on rencontre chez la grande majorité des sujets que l’on ouvre. Très souvent elle a son siége vers le sommet
(1) Ouvrage et vol. cités, p. 429,154 (2) Ouvrage et vol. cités, p. 104, 405, — (3) Idem. p. 155.
des poumons; la preuve en est dans l’adhérence très fréquente des sommets des poumons au sommet de la poitrine , tantôt au moyen d’une simple couche de tissu cellulaire , tantôt par une bride cellulo-fibreuse plus ou moins élargie et étendue. Le siége de la pleurésie au sommet des poumons peut avoir lieu indépendamment de ja présence de tubercules dans ces organes; on en reste convaincu chez un très grand nombre d'individus qui, à l’autopsie, présentent des traces de pleurésie aux sommets des poumons sans que ces organes renferment aucun tubercule. La pleurésie est souvent bornée à une faibie étendue de la plèvre, comme en font foi les adhérences partielles, dispersées çà ef là, que l'on rencontre en faisant des ouvertures de cadavres; dans ce cas , elle peut produire localement les effets plus étendus qu’elle produit dans les autres cas, et que je vais examiner ; dans ce cas encore, comme dans les précédents, elle peut exister sans avoir aucun rapport avec la phthisie pulmonaire, sans la présence d’un seul tubercule dans les poumons. L'observation anatomique ne laisse aucun doute sur ces deux dernières propositions. Les effets locaux que détermine la pleurésie sont absolument les mêmes sur un poumon tuberculeux que sur un poumon parfaitement sain dans toute son étendue; sous ce rapport, la présence de tubercules ou leur absence n’entraîne aucune différence: dans le travail organique local, non plus que dans les changements anatomiques locaux que suscite une pleurésie; la dissection attentive de ces altérations dans l’un et dans l’autre cas, et la comparaison entre les deux résultats, ne laissent aucun doute sur ce fait. … |
9° Ceci posé, voyons quel est ce travail organique , quels sont ces changements anatomiques qu’entraîne après elle toute pleurésie, soit locale, soit générale. Cela nous amenera à trouver la raison de l'erreur commise par Laënnec. Lorsqu'on suit avec soin, depuis son commencement jusqu’à
sa fin naturelle où jusqu’à la mort du malade, la pleurésie avec épanchement ou avec simple sécrétion pseudo membraneuse, la pleurésie grave et la pleurésie légère, la pleuré-
sie dont l'existence est éphémère et celle qui n’accomplit sa #
durée totale, c’est-à-dire sa durée propre et celle des alté- «
rations qu’elle à entraînées à sa suite, que dans un temps qui
varie entre quelques mois et quelques années; lorsque, par ün rapprochement fait entre les dates symptomatiques et les degrés anatomiques, on a retrouvé dans un grand nombre de faits mis en ordre (cé qu'il eût été difficile de trouver dans ün seul ) l’enchaînement des divers changements anatomiques qui sont survenus ; voilà ce que l’on observe :
A. Une pleurésie avec épanchement a lieu, le liquide com-
prime et rapetisse le poumon. La plèvre pulmonaire sécrète |
une matière albumineuse, blanchâtre, qui se dépose sous forme membraneuse sur toute sa surface. Cette fausse mem- - brane représente une sorte de coque qui se moule sur le poumon, qui l’embrasse exactement dans son nouveau volume, et pénètre dans tous les interstices, dans tous les sillons que laisse béants sa surface comprimée et plissée.Cette coque augmente d'épaisseur par la sécrétion et la superposition de nouvellescouches pseudo-membraneuses: bientôt elle durcit,
devient résistante, et retient le poumon dans les limites de vo-
lume où l’a placé la compression exercée par l’épanchement ;
elle l'empêche plusou moins complétement d’obéir à la pression atmosphérique intérieure, qui tend sans cesse à le remettre en contact par tous ses points avec la surface des côtes ;
l’épanchement se résorbe, et insensiblement la pression at-
mosphérique extérieure, plus forte que l’intérieure, pousse la paroi costale contre le poumon que sa fausse membrane
retient prisonnier. Alors, le plus ordinairement, des adhé-
rences ont lieu entre la fausse membrane costale et la fausse membrane pulmonaire. Si , à cette époque, on fait avec soin
la dissection de la fausse membrane pulmonaire , on constate
les faits suivants : 10Si la fausse membrane est plus épaisse dans quelques points, la surface du poumon est toujours déprimée sur ces points-là, parce que les parties circonvoisines , qui ont opposé moins d’obstacle à la pression atmosphérique intérieure, ont dépassé un peu , par l'expansion des cellules sous-jacentes, lé niveau de la partie qui a résisté le plus à cette pression. Cette différence de niveau est quelquefois très marquée; elle est l’origine des dépressions irrégulièrés avec plissements rayonnés que l’on observe à une époque plus éloignée. 2 Si l’on cherche à séparer l’une de l’autre, par une traction graduelle, la fausse membrane et la surface puimonaire , on observe, à mesure que cette séparation a lieu, que le poumon se déplisse, se développe, et que la portion de sa surface, ainsi mise à nu, dépasse de beaucoup l'étendue de la portion de fausse membrane qui la recouvrait. En effet, la fausse membrane retenait le poumon sous un volume beaucoup plus petit que son volume normal; pour satisfaire à ce rapetissement, la surface du poumon s'était plissée plus ou moins profondément ; On constate ces plis en séparant la fausse membrane, et on la voit envoyer un prolongement de sa substance dans chaque sillon qui en résulte. Quand la fausse membrane est détachée, on remarque, en effet, que sa face pulmonaire a un aspect tout aréolaire , et on constate facilement que les Saillies de cette surface sont formées par les prolongements qu’elle envoyait dans chaque sillon de la surface du poumon ; quand celui-ci a été déplissé en entier et séparé de sa coque, il s’en faut de beaucoup qu’il puisse y être contenu de nouveau , surtout après qu’on en a fait l’insufflation ; sa surface offre un aspectridé qui provient dureste des plissements qui l'ont occupée si long-temps. 3° Les plissements dont je viens de parler sont quelquefois très profonds; j’ai vu les sillons qui les séparent avoir jusqu’à un pouce au moins de profondeur. Ils sont toujours proportionnés à la diminution de
A) or "1
896 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE volume, soit locale, soit générale des poumons. Si la dimi-
nution de volume est générale et uniforme, ils sont peu pro- ; fonds, mais très nombreux. Si le poumon, fortement. dé- | formé, plus comprimé par l’épanchement dans quelques : poin(s que dans quelques autres ( par suite de quelques adhé- « rences diversement disposées), a surtout diminué de volume |
dans un point déterminé, les sillons sont là très profonds,
tandis qu’ils le sont très peu à l’entour. Il ÿ a toujours rap- w port proportionnel entre la profondeur des sillons, l'épais-
seur et la densité de la fausse membrane qui les recouvre et le degré de la dépression partielle qui se remarque dans la partie correspondante du poumon; en effet, là où l’épan-
chement comprimait davantage le poumon, la sécrétion
morbide avait été plus considérable, la pleurésie plus intense, la fausse membrane plus épaisse et par. suite plus dense, les plissements de la surface du poumon plus profonds, et l’imperméabilité de cette partie de lorgane , produite par ces différentes causes, était rendue persistante par l'obstacle que la fausse membrane apportait à sa dilatation. 49 Les prolongements que la fausse membrane envoie dans les sillons de la surface du poumon sont disposés de diverses manières suivant tel ou tel cas. Le plus souvent ils consistent en une simple lame qui se termine en pointe et qui à plus ou moins d’étendue et d'épaisseur : quelquefois
très mince, d’autres fois fort épaisse ; à , formant un relief
de une, deux ou trois lignes ; ailleurs, offrant une étendue
d’un pouce, comme le sillon qui la recoit; quelquefois elle est comme étranglée à son origine, et plus ou moins renflée « à son bord libre caché dans le fond du sillon; si, en la déta=,
chant, on n’y prend garde, elle se casse dans sa partie étran-
glée, et les deux lèvres du sillon sont assez fortement collées. pour dérober aux regards le reste de la lame pseudo-mem-
braneuse cachée dans l’intérieur du sillon: Enfin, ce renfle-
ment du bord libre de la lame de prolongement est quelque-! «
A SÂ TROISIÈME PÉRIODE. he 397 fois assez considérable pour former une petite masse blanchâtre , concrète, emprisonnée dans l’espèce de kyste que représente alors le sillon. Nous allons voir, sous le titre B, ce que deviennent, dans la suite, ces prolongements divers et ces sillons. 5° Le tissu pulmonaire intermédiaire aux sillons est absolument privé d’air, décoloré, et se précipite au fond de l’eau comme un fragment de poumon de fœtus.
B. Sile malade se rétablit, voilà ce qui arrive (1) : 1° si la fausse membrane pulmonaire et la fausse membrane pariétale ont contracté des adhérences entre elles, ces adhérences deviennent graduellement celluleuses ; dans quelques points où la fausse membrane est plus épaisse et plus dense, elles deviennent de plus en plus fibreuses; elles sont d’abord assez immédiates, puis elles s’allongent, probablement
parce que, le jeu de la respiration se rétablissant de plus en | plus, le poumon, dans son mouvement alternatif d’expansion et de resserrement, se rapproche et s'éloigne des côtes avec plus de force. Cette extension du tissu cellulaire ou fibreux accidentel intermédiaire aux deux plèvres augmente graduellement; le tissu cellulaire devient lamelleux, le tissu fibreux devient ligamenteux; celui qui est le plus tôt atteint par le travail de résorption, c’est-à-dire le tissu lamelleux, finit par disparaître ; il ne reste plus que des brides ligamenteuses plus ou moins fortes, plus ou moins fibreuses , qui s'étendent çà et là de l’une à l’autre plèvre, et qui, s’allongeant de plus en plus, s’amincissant tous les jours davantage, finissent aussi par se rompre. Cette rupture se produit vers le milieu de leur longueur : en effet, la bride fibreuse était parcourue par des vaisseaux de nouvelle formation qui, la traversant dans toute son étendue, commu- niquaient le plus ordinairement de l’une à l’autre plèvre;
(1) Les changements que je vais indiquer comprennent une période dont la durée est très variable,
ces vaisseaux se sont rétrécis et oblitérés vers lé sn | de la bride ligamenteuse; de là, cette oblitération s’est étendue vers les deux plévres. En même temps que la vie a abandonné la bride vers Son milieu, un travail dé résOrption (Selon toute apparence) s’est emiparé d' elle vers ce point : en effet, si on suit ce travail chez un assez grand nombre de sujets, ün voit la bride $ ’amincir de plus en plus vers lé milieu de sà longueur, et représenter bientôt deux cônes réunis par leur sommet, ayant leur base appliquée
sur les plèvres: aü bout de peu dé temps, ces cônes se sé-
parent l’un de l'autre par la destruction des derniers filaments qui les réunissaient. Quand Pautopsié du sujet est faite à peu de distance de ce moment, On trouve quelquefois la partie la plus amincie de la bride comme flottante dans la cavité de la plèvre. Plus tard, ies deux cônes fibreux S’affaissent sur eux-mêmes, s’aplatissent par l’oblitération successivement croissante de leurs vaisseaux , et se confondent avec le tissu fibreux, reste de fausse etant sur lequel ils prenaient leur insertion. Sur: Féspèce dé patte-d’oie que
réprésenté ce réste de tissu fibreux, On voit des nervures. rayonnées, blanchâtres, qui partent du point Sur lequel la bride s'insérait, ef se perdent, par un rétrécissement gra-
duel , par üñe fusion insensible, dans le disque de tissu
fibreux dont il est question. Ces nervures ne sont autre -
chose que dés vaisseaux accidentels, quelques-uns encore canaliculés dans la première partie de leur longueur, contenant même encore un reste de colonne de sang noiratre et desséché; la plupart oblitérés et convertis en petits cordons fibreux. Cette Série fort Curieuse de phénomènes est surtout
facile à suivre sur les adhérences des sommets des poumons.
2° Les fausses membranes pulmonaire et pariétale ont suivi, dans les changements successifs qu’elles ont subis, la même marche que les adhérences {celluleuses qui les unissaient.
Les parties les plus minces de ces fausses membranes ont
à intel e diet de. D: 0
FPT. ET
A SA TROISIÈME PÉRIODE. be 899 disparu graduellement ; par voie de conte. en tissu cellulaire et de résorption. Les parties sous- jacentes du poumon se sont déplissées à mesure qu’a disparu l’obstacle à la pression atmosphérique intérieure , la perméabilité. des cellules à l’air.a permis leur expansion, et bientôt le poumon a repris dans Ces points son volume normal; au contraire, il reste déprimé au niveau des points que recouvrent encore les plaques fibreuses auxquelles ont donné naissance les portions les plus épaisses et les plus denses de la fausse membrane, celles qui supportaient les adhérences fibreuses qui ont persisté le: plus long-temps. Les portions les plus épaisses et les plus denses de la fausse membrane pulmonaire se sont converties en:tissu fibreux , quelquefois fibro-cartilagineux; ces sortes de plaques. sont plus. épaisses à leur centre qui, quelquefois, est devenu le siége d’une incrustation calcaire; à leur circonférence , elles s’épanouissent sur la surface des poumons, où elles s’amincissent et se résolvent insensiblement en un tissu celiulaire filamenteux, dans cet état, ces disques pseudo-membraneux , espèce de tissu inodulaire, obéissent à un mouvement continuel de rétraction, plissent de plus en plus la surface pulmonaire sous-jacente, et augmentent ainsi chaque jour la dépres, sion dont cette partie du poumon est le siége. 39 A une époque plus avancée encore, la’ résorption s’empare de ce disquefibreux ou fibro-cartilagineux, elle le détruit graduellement, et, au bout. 1e, quelque temps, on ne trouve plus, sur le point de la surface pulmonaire qu’il occupait, que quelques petites brides fibreuses qui. s ’étendent. de l’une à autre des-petites éminences irrégulières, comme mamelonnées, que présente cette partie des poumons. Ces éminences sont quelquefois assez considérables ; elles conyergent ordinairement vers un point central déprimé, et sont séparées les unes des autres par des sillons irréguliers qui aboutissent au même point. Ces saillies sont les bords des principaux
sillons de la surface du poumon sur lesquels s’inséraient les fibres du disque fibreux, et sur lesquels ces fibres, en vertu de leur rétractilité, exerçaient une traction continuelle qui augmentait tout à la fois la profondeur des sillons primitifs et la saillie du tissu pulmonaire placé dans leurs intervalles. On voit que, par suite de ce mécanisme, cette partie de la surface du poumon tend continuellement à rentrer dans l'intérieur de l’organe, jusqu’à ce que les dernières brides fibreuses aient disparu par voie de résorption. Les bords des sillons contractent adhérence entre eux ,et enferment ainsi pour toujours, dans l’intérieur de l’organe, le sillon résultant du plissement de la surface du poumon, et le tissu inodulaire dans lequel s’est converti le prolongement que la fausse membrane envoyait dans ce sillon. A cette époque, le point correspondant de la surface pulmonaire présente l’aspect mamelonné, déprimé et froncé d’un sein cancéreux. Ce sont là les froncements que Laënnec a considérés comme étant le résultat d’un travail intérieur de cicatrisation des cavernes. Remarquons que les malades que je prends pour type de cette longue description n’offraient aucune trace de tubercules dans leurs poumons. 4° Pendant la longue période que je viens de parcourir, que sont devenus les sillons résultant . du plissement de la surface des poumons, les prolongements
qu'y enyoyait la fausse membrane, et le tissu pulmonaire .
intermédiaire? CommençonS par les premiers. La même loi qui a présidé aux changements successifs des adhérences intérmembraneuses et des fausses membranes, a présidé aussi aux changements qu'ont subis les prolongements de ces fausses membranes. Ils ont éprouvé, comme la fausse membrane dont ils sont une dépendance, les transforma-
tions fibreuse, fibro-cartilagineuse, et quelquefois pétrée , 7"
fnais seulement vis-à-vis des portions les plus épaisses et les plus persistantes de la fausse membrane ; car, ailleurs , 118 ont disparu avec elle, et ont laissé au poumon la liberté de
À SA TROISIÈME PÉRIODE. 901 s'épanouir. Ceux de ces prolongements qui étaient les plus étendus ont formé des lames fibreuses, blanchâtres, qui offrent quelquefois plus d’un pouce d’étendue, et qui traversent en différents sens la masse endurcie que représente cette partie du‘poumon. Ceux qui étaient renflés à leur extrémité, et qui, sous la forme d’une petite masse pédiculée de matière pseudo-membraneuse , occupaient le fond d’un sillon large et profond, représentent à ce moment une petite masse fibreuse, dense, blanchâtre, qui contraste avec la couleur fauve-noirâtre du tissu induré qui l’entoure, et qui est comme cachée et emprisonnée au milieu de ce tissu. Quelquefois même, comme je l'ai dit précédemment, quelques-uns de ces prolongements pédiculés:se sont rompus à leur origine , et les bords du sillon se sont fermés sur eux de manière à les isoler du reste de la fausse membrane; ou bien leur pédicule s’est tellement aminci, qu’on perd la trace de la liaison qui existe entre cette masse fibreuse en apparence intérieure au poumon, et ce qui reste de la fausse membrane extérieure; mais les prolongements fibreux qui lavoisinent, ou bien une mince lamelle du tissu fibreux qui la fait communiquer avec l’extérieur, trahissent encore son origine. Chez quelques sujets, une sécrétion calcaire s’est opérée dans le tissu de ces prolongements, et on trouve alors, vis-à-vis des froncements du poumon, à quelque distance de sa surface, des noyaux de substance calcaire. Dans des cas beaucoup plus rares, il se produit une sécrétion dans l'épaisseur d’un de ces prolongements fibreux, semblable à la sécrétion morbide que l’on voit quelquefois s’ef- “fectuer dans l’épaisseur d’une fausse membrane extérieure ; une excavation se forme dans l’épaisseur de ce prolongement pseudo-membraneux, par une sorte de dédoublement de sa substance ; un liquide puriforme occupe cette excavation ; et l’on pourrait croire à une caverne en cicatrisation , si l’on ne reconnaissait sur la pièce même l’origine du tissu fibreux
902 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE, au milieu duquel se trouve l'excavation, si l'on wavait en main le fil d'Ariane que je développe. 5° Tels sont: les changements qui surviennent dans les sillons que recouvrent les fausses membranes épaisses qui emprisonnent la surfacé d’un poumon; tels sont aussi les changements que subissent les prolongements que les fausses membranes fournissent aux sillons qu’elles recouvrent. Voyons maintenant ce que devient le tissu pulmonaire intermédiaire : quand le disque pseudo:membraneux a disparu à peu près complétement de la surface du poumon, le tissu pulmonaire immédiatement sous-jacent dévient quelquefois perméable à l'air qui déjà a pénétré les parties circonvoisines ; alors, ces portions du tissu pulmonaire entrent dans une sorte de turgescence emphysémateuse. Ce fait concourt à rendre plus proémineéntes les pétites saillies qui environnent irrégulièrement la portion déprimée et froncée du poumon; si l’on fait une incision sur ces saillies, on les trouve quelquefois très emphysémateuses. Mais la portion du tissu pulmonaire qui est intermédiaire aux sillons les plus rapprochés | de la partie froncée du poumon a subi, au contraire, une induration considérable, une sorte de transformation fibreuse entremêlée d’une grande quantité de matière noire; alors, l’ensemble des parties que je décris représente une masse solide, vers laquelle viennent se perdre et s’oblitérer les vaisseaux et les tuyaux bronchiques circonvoisins. Cette masse d’induration est ordinairement marbrée de brun fauve, de noir et de blanc; le blanc , Qui quelquefois prédomine, qui d’autres fois est en moindre quantité , est formé par les prolongements pseudo-membraneux que j'ai examinés précédemment ; ces prolongements, sous forme de lames blanchâtres ou de petits noyaux de même couleur, traversent dans différents sens ou jaspent la masse solide, -brune-noirâtre, que présente le tissu pulmonaire transformé en tissu fibreux et en matière noire. Quel-
À SA TROISIÈME PÉRIODE. 903 quefois le tissu pulmonaire intermédiaire aux sillons s’est atrophié; alors, les lames fibreuses plus ou moins épaisses qui remplissent ces sillons forment, presque à elles seules, cette partie froncée et indurée. du poumon. En résumé, cette masse morbide, diversement constituée par les élé- = ments que je viens d'exposer un à un, repliée ainsi à l’intérieur de l'organe, est formée de deux sortes de parties : les unes intérieures à la plèvre, qui sont le tissu pulmonaire et ses transformations ; les autres extérieures à la plèvre, qui sont les prolongements de la fausse membrane extérieure et leurs transformations. La liaison entre.ces prolon.… gements et la fausse membrane qui les a fournis était d’abord bien évidente: mais, à mesure que la rétraction de la fausse membrane a fait resserrer l’ouverture des sillons qui recoivent ces prolongements , cette liaison est devenue moins distincte. Ces lames et masses fibreuses blanchâtres sont ce que Laënnec a pris pour des cicatrices de cavernes ; les concrétions calcaires et les petites excavations dont j'ai parlé précédemment , formées dans l'épaisseur de quelquesuns de ces prolongements, sont ce que Laënnec, dans queliqués-unes de ses observations, a pris pour des cavernes tubercüleuses en voie de cicatrisation ; et cependant, quelle différence entre la nature, le siége et l’origine des cavernes tuberculeuses, et la nature, le siége et l’origine des altératons que je décris : lesjunes résultent d’un travail tout spécial, tout intérieur, et sont liées à un travail morbide général ; les autres sont formées par un travail tout local et tout extérieur, mais dontle produit est rentré en dedans par le mécanisme que j'ai indiqué. Mais avant de faire les rapprochements qui, ont démontré l'erreur de Laënnec, je continue l'exposé des faits qui doivent fournir ces rapprochements.
* C. Supposons une pleurésie partielle avec épanchement : les choses se passent exactement de même que dans le cas
pleurésie générale que je viens d’exposer; seulement, au ” Jieu de s’accomplir à divers degrés sur toute la surface pulmonaire, la série des phénomènes que j’ai indiqués s’accomplit sur un point circonscrit de cette surface. Supposons
une pleurésie sans épanchement, soit partielle, soit géné- :
rale, accompagnée seulement d’une sécrétion pseudo-membraneuse sur une partie limitée ou sur la totalité de la sur-
face pulmonaire : dans l’un et l’autre cas, on voit se dé-
velopper exactement la même série de phénomènes que dans le cas que j'ai pris pour type, à cette seule différence près, que les plissements de la surface du poumon ne dépendent plus de deux causes réunies , la compression par “le liquide épanché et la rétraction de la fausse membrane, mais bien de cette dernière cause seulement. Or, cette cause, quand elle est seule, est beaucoup moins puissante que réunie à la précédente; aussi les sillons sont- ‘ils moins profonds, les prolongements qui les remplissent moins étendus et moins volumineux, et toutes les altérations et tous les effets précédemment décrits moins prononcés dans le cas de simple dépôt pseudo-membraneux sur la surface de la plèvre. que dans le cas où ce dépôt pseudo-membraneux est accompagné d’un épanchement pieurétique. Ces diverses altérations sont en général proportionnées à l’abondance de l’épanchement, et à la quantité de matière pseudo-membraneuse SECÉGASG ES c’est-à-dire à l'intensité de la pleurésie.
D. La série des altérations que j’ai décrites n’est pas toujours aussi prononcée et aussi complète que je l'ai montrée dans le type précédent. Mais, au fond, elle est toujours la même. Les lames de prolongement que la fausse membrane extérieure envoie dans les sillons de la surface du poumon, sont fort minces et fort peu étendues quand les dépressions radiées et les froncements correspondants de la surface du poumon sont peu prononcés; car, en gé-
PSV NT JO D
À SA TROISIÈME PÉRIODE. . 905 néral, il existe un rapport proportionnel entre l'épaisseur et l'étendue de ces lames et le degré de ces froncements. Leur direction , leur siège, leur forme plus ou moins lamellée ou volumineuse, leur nombre, varient extrêmement, et leurs diverses combinaisons possibles avec la transformation noirâtre et fibreuse du tissu pulmonaire intermédiaire ajoutent encore à ces variétés. D'ailleurs , au moment 6ù la mort du malade permet de les examiner, ces diverses altérations peuvent avoir atteint tel ou tel degré de leur marche naturelle, de leurs transformations successives ; mais, avec de l’attention, on les reconnaît facilement et on ne se méprend pas sur leur origine, quel que soit le degré auquel elles se trouvent au moment où on les observe. Les froncements et les dépressions radiées de la surface du poumon ont surtout leur siége à son sommet, et cela par une cause toute simple : le sommet du poumon éprouve plus fortement que le reste de ses parties les effets irréguliers de la compression qu’un liquide épanché exerce sur ce qui l’entoure ; la base de l'organe peut fuir uniformément devant cette compression, tandis que son sommet, arc-bouté contre la paroi thoracique, ne peut point l’éviter. De plus, le sommet du poumon, par suite de son contact avec la paroi thoracique, contracte plus facilement des adhérences avec la plèvre pariétalé qu'aucune autre partie de l’organe; or, on se rappelle que c’est sur les points où se manifestent ces adhérences que la fausse membrane à ordinairement le plus d’épaisseur; On sait que les fausses membranes qui coiffent les sommets des poumons sont presque toujours fort épaisses. D'ailleurs, toutes les altérations que j’ai décrites précédemment peuvent se montrer sur tous les points de la surface des poumons. À la suite de la pleurésie générale, il peut s'en manifester plusieurs sur différents points de cette surface, sur les points surtout où la fausse membrane était plus épaisse et les adhérences plus fibreuses. Dans la pleurésie pseudo-mem-
906 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE , # braneuse sans épanchement , ces froncements, se montrent | 1 surtout au sommet, par la raison que la. formation des 4 adhérences est bien plus facile et par conséquent plus fréquente sur cette partie. Un très léger dépôt pseudo- mem- | braneux sur un point de Ja surface du poumon est capable d’ entrainer à à sa suite un léger froncement de celte partie ; mais, Ce froncement cesse quand | la résorption a fait disparaître le léger obstacle qui s’opposait à l'entière expansion du tissu pulmonaire. | | |
E. La phthisie pulmonaire s'accompagne, ‘comme on le | sait, de fréquentes pleurésies que provoquent les tuber- D
cules placés au voisinage de la plèvre; le plus ordinairement M
ces pleurésies sont simplement pseudo-membraneuses et * partielles; leur siége ordinaire est le sommet des pou- | mons. Or, ces pleurésies ont exactement les-mêmes con- … séquences, leurs produits parcourent la même série de phénomènes et de transformations que dans le cas où Ja pleurésie s’est développée sur un poumon exempt de tubercules ;
les altérations qu’elles déterminent sont même: plus marquées, en général, sur Les poumons tuberculeux, parce que là elles renaissent sans cesse, el que leurs produits augmentent incessamment d’é épaisseur et de densité. Hors cette in-
fluence de Ja phthisie sur la pleurésie et sur la formation
des froncements de la surface pulmonaire, influence qui n'autorise en rien la liaison qu'avait établie Laënnec entre les froncements extérieurs de la surface des poumons et la cicatrisation des cavernes , iln "y à aucun rapportentre lexistence de cavernes dans l'intérieur des poumons "et les froncements de leur surface. Quand il existe des cavernes dans un poumon , les froncements qui naissent sur
sa surface sont le résultat , non pas de l’affaissement et ;3
de la rétraction des parois de la caverne , mais bien des pleurésies partielles que le voisinage de la tuberculisation a pe Loin de ne se montrer que vis - à -
À SA TROISIÈME PÉRIODÉ. | 907 vis des cavéèrnes en cicatrisation, loin de présenter un degré proportionnel au degré de rétrécissement de la caverne, ces froncements et les altérations qu’ils recouvrent se présentent de des poumons où il n° y a même pas de tubercuüles ; où tout est sain à l’intérieur; où les tubercules, s’il en existe, ne sont pas même ramollis, loin d’ être convertis en cavernes; sur des poumons , enfin, où les cavérnes commencent au lieu de finir ; où elles sont très étendues, très vastes, loin d’être sur le point de se fermer; ils se présentent sur des points de la surface des poumons quelquefois fort éloignés de ceux au niveau desquels existent des cavernes. Ce que je viens de dire des froncements , des dépressions radiées de la surface des poumons , est applicable aux lames ou masses blanchâtres de tissu fibreux que Laënnec avait pris pour des cicatrices de cavernes; car il y a toujours rapport pro--
portionnel entre les froncements et les sillons et é lames ou masses fibreuses ser RATE
3° Nous sommes à même, à présent, de reconnaître, par quelques rapprochements qu’on a pressentis, l'erreur de Laënnec sur la fréquence de la guérison de Ja phthisie au troisième degré , et sur la cicatrisation des cavernes pulmonaires ; nous sommés à même de juger la cause de cette erreur. Dominé par la pensée préconçue de la cicatrisation des cavernes tuberculeuses, Laënnec remarqua dans les poumons des phthisiques ces froncements extérieurs accompagnés de dépression, ces lames et ces petites masses fibreuses sous-jacentes ;, ce tissu pulmonaire induré et infiltré de matière noire qui environne ces lames et ces masses fibreuses, et aussitôt, détourné de la voie salutaire de l'observation par une ingénieuse mais fausse explication, il a vu dans les prolongements lamellés fibreux de la fausse membrane extérieure, une cicatrice linéaire plate et complète d’une ancienne caverne ; dans les petites masses fibreuses de même origine , il a vu des cica-
trices pleines et complètes aussi; dans les petites excava- «
tions dont j'ai parlé, creusées dans l’épaisseur de ces prolongements, il a vu des cavernes tuberculeuses, qu’il croyait surprendre au moment où elles allaient se fermer COrRE les autres; le tissu fibreux de prolongement, que la fausse membrane extérieure envoie dans les sillons que présente en certains points la surface comprimée d’un poumon , S’appelait, pour Laënnec, tissu de cicatrices de cavernes , et était, pour lui, un reste de l’espéce d’enveloppe fibreuse qui entoure une ancienne caverne; le tissu pulmoraire noirâtre et induré qui se trouve aulour de ce tissu fibreux était, pour lui, le tissu pulmonaire noir, mélanosé, induré, que l’on rencontre à l’entour des cavernes; enfin, les froncements de la surface du poumon, qui correspondent aux altérations précédentes, étaient, pour son esprit ingénieux à faire naître desrapports, l'effet naturel du mouvement de retrait qu'avait subi l’intérieur du poumon et que la partie correspondante de sa surface, entraînée par ce mouvement, avait subi également pour combler le vide de la caverne. Ajoutez à toute cette entraînante argumentation , que ces observations
étaient faites sur des poumons tuberculeux. Un esprit plus fort encore que celui de Laënnec, dominé par les.
mêmes préventions, n’y eût pas résisté. Si toutes ces altéra-
tions, disait Laënnec (1), se retrouvent sur des poumons :
“encore tuberculeux à divers degrés, c’est que la phthisie se compose de plusieurs éruptions successives. et que de nouvelles éruptions onteu lieu après la cicatrisation des cavernes qu’avait faitnaître la phthisie. Plus tard, il eut occasion de remarquer ces mêmes altérations chez des individus exempts de tubercules, qui jamais n'avaient éprouvé du côté de la poitrine d’autre accident qu’une simple pleurésie devenue plus ou moins chronique , et, ne mettant déjà plus en doute l'origine qu’il avait attribuée à ces altérations , il en conclut
(1) Auscultation médiate, éd, de 1837, vol, 2.
À SA TROISIÈME PÉRIODE. 909 naturellement que, chez eux, la cicatrisation des cavernes avait été complète et s'était accompagnée de la guérison absolue de la phthisie pulmonaire. Mais lorsque, éveillé par ces premières observations, il examina avec plus de soin les poumons que lui offraient ses nombreuses autopsies , il rencontra les altérations précédentes sur le plus grand nombre des cadavres, et il se trouva comme forcé de conclure que tous ces poumons avaient été autrefois le siége de cavernes actuellement cicatrisées ; et, malgré lui, le nombre des cavernes tuberculeuses guéries par cicatrisation et des phthisies pulmonaires guéries ainsi, se multiplia infiniment. L’analogie parfaite, ou plutôt la similitude qui existait entre toutes ces altérations de même nature, depuis la plus imperceptible jusqu’à la plus avancée, chez les différents sujets qui les lui offrirent , l’obligea d’a- Yoaer qu'elles appartenaient toutes au même travail organique, et que toutes, depuis la plus imperceptible jusqu’à la plus avancée, étaient des cicatrices de cavernes. C’est ainsi qu’une fois engagé dans la fausse voie, il s’est égaré de plus en plus, et a été conduit graduellement à dire, à la page 198, « qu’il faut beaucoup d’attention pour dis-. tinguer une ee cellulaire dans le tissu éminemment celluleux du poumon » ; aux pages 124 et 155, il s’est vu obligé d’avouer que les cas de cicatrices de cavernes « sont extrêmement communs. » L'homme de science ressemble au voyageur, ainsi que l’a dit notre grand Malebranche (1); « quand, par malheur, il a pris un chemin pour un autre, plus il avance, plus il s’égare, et il s’égare d’autant plus qu'il est plus diligent. » Tout préoccupé de son but, et ne doutant pas du fait, Laënnec ne s’est même pas aperçu que la plupart des observations qu’il à données à l'appui de ses assertions ne prouvent rien moins que ce qu’il a voulu prouver; c’est ainsi, par exemple, que son observation
(1) Malebranche , Recherche de la Vérité, t. 1, p, 304, 1772.
XXIV (1) n’estautre chose qu’une observation de pleurésie chronique. On peuts’en convaincre facilement en la lisant ; rien n’y prouve que le malade ait jamais eu de tubercules ;etencoremoins qu’on yait constaté la présence de cavernes: Tout prouve, au contraire, que. la description. de Laënnec se rapporte aux altérations (précédemment décrites) qu’entraîne une pleurésie chronique. Laënnec Jui-même dit qu’il n’y avait aucune trace de tubercules dans les poumons. Mais je vais citer quelques traits de sa description : « Le - poumon gauche, dit-il (2), adhérait par son sommet à la plèvre costale, au moyen d'un tissu cellulaire accidentel et bien organisé. A l’endroit où cette adhérence avait lieu, se trouvait une dépression comme .froncée, au centre de laquelle existait une petite ossification. De ce point partaitune traînée de tissu cellulaire très blanc, assez fortement condensé, mais qui cependant n avait pas.tout-à-fait la consistance membraneuse. Cette sorte de traînée avait environ un pouce de longueur sur six lignes de largeur, et trois ou quatre d'épaisseur inégale. Des tuyaux bronchiques de. la grosseur d’une plume de corbeau, ou un peu plus volumineux, se terminaient dans le tissu cellulaire, dont Ja couleur blanche * contrastait singulièrement avec la teinte grise du tissu pulmonaire, et qui était évidemment une cicatrice. » Cette lame blanchâtre cellulaire n’était, comme on. le voit, autre chose qu’un des éléments de l’altération complexe. que la pleurésie amène à sa suite et que j'ai décrite. précédemment; et cependant, Laënnec ne craint pas de. dire, à propos de cette lame, qu’elle était évidemment une cicatrice de caverne ; et cependant, il cite cette observation et Li suivante, qui est exactement dans le même cas, comme «des exemples remarquablés de cicatrices de cayernes PAIE, » (3).
(4) Auscült. méd. , , éd. ‘de 1837, 2€ vol. D: 129. (2) Idem , p. 133:
(3) Act méd., éd. de 1837, p. 129, vol. 2.
À $A TROISIÈME PÉRIODE. 911 Exemples bien plus remarquables des erreurs dans lesquelles nous entraîne une conviction anticipée sur un sujet quelconque d'observation ! Beaucoup d'hommes très consciencieux, beaucoup d’esprits supérieurs ne sont pas exempts de quelques égarements momentanés de cette nature: on en trouve la preuve en plus d’un endroit des ouvrages de Laënnec. |
Devant un examen approfondi, son Ébséerätion XXV (4). ne nous offre , de même que la précédente, dans celui des deux poumons qui lui sert de preuve et qu’il a fait dessiner (2), que les suites d’une pleurésie chronique tellement évidente, que tout en fait foi dans l'observation, et les antécédents, et la symptomatologie, et le titre même de lobservation, et enfin l’anatomie pathologique.
On se convaincra également , à la lecture de son observation XXVIIT (3), qu’il donne gratuitement comme un éxemple de caverne tuberculeuse guérie par la formation d’une cicatrice pleine et solide, qu’il s'agissait tout simple ment d’un catarrhe pulmonaire chronique. Rien ne prouve qu’il existait chez ce malade une phthisie pulmonaire ; encore moins qu’il existait une caverne, car cette observation date d’une époque antérieure à la découverte de l’auscultation. Le jugement que je porte sur cette observation paraîtra d'autant plus raisonnable, que Bayle, qui s’en est servi dans son ouvrage, l’a inscrite sous le titre suivant : « Catarrhe pulmonaire chronique que simulait la phthisie pulmonaire (4). |
Rien ne prouve, dans son observation XIX (5), que les excavations qu'il a rencontrées dans les poumons soient:de nature tuberculeuse, car il n’y avait dans ces organes au-
(1) Id. p.135.
(2) Auscult.méd., éd. de 1837, 3° vol., pl 18 fig. Ne (3) Auscult. méd, édit. de 1837. 2e" vols}: 154.
(4) Recherches sur la phthisie ; p. 411 observ. 54. (5) Auscult. méd., éd. de 1837, vol. 2, p. 102.
cune trace de tubercules, et rien, dans l’histoire antécédente du malade, ne met en droit de penser qu’il ait jamais eu destubercules, pas même de la prédisposition à la phthisie. L’anatomiepathologique, rapprochée de lasymptomatologie, nous apprend, d'autre part, que des excavations de diverse nature, et complétement étrangères à la phthisie tuberculeuse, peuyent se montrer dans les poumons. J'ai dit précédemment que de petites excavations, évidemment non tuberculeuses , pouvaient se creuser. dans l'épaisseur d’une fausse membrane ou d’un des prolongements de fausse membrane qui s’enfoncent dans les sillons de la surface des poumons; il peut s’en former autour de concrétions calculeuses déposées dans le tissu pulmonaire lui-même; une caverne peut succéder à la gangrène d’un lobule du | poumon, j'ai observé une caverne mélanique; enfin, on rencontre quelquefois, sur les poumons d'individus qui n’ont jamais été tuberculeux , des excavations plus ou moins. grandes et isolées : nous en avions dernièrement un fort bel exemple sur une femme âgée, morte au n° 17 de la salle Sainte-Marthe , d’une affection organique du cœur (1).
Rien ne prouve que les cavernes du malade de l’observation XX (2) fussent en voie de cicatrisation, ainsi que Laënnec le suppose. On ne peut établir cette opinion sur les caractères anatomiques offerts par l’autopsie de ce malade, et aucun renseignement n’existe sur la marche antécédente de la maladie, sur la symptomatologie, ni sur l’état de la poitrine HS MENE l'entrée du malade à l’hôpital, antérieur à sa mort, qui eut lieu six jours après son entrée.
L'observation XXI est tout aussi peu probante que les autres, sous le point de vue de la question que Laënnec cherche à prouver.
(1) Je publierai ailleurs cette PR qui est FORAARE sous
beaucoup de rapports. :
| (2) Auscult, méd., éd, de 4837, p. He Ds "
Ainsi, voilà détruites successivement les preuves cliniques et anatomiques sur lesquelles Laënnec établit l’opinion que les cavernes peuvent se cicatriser, que la phthisie peut guérir complétement par ce moyen, et que les cas de guérison de cette nature sont extrémement fréquents. Parmi les faits qu’il a cités à l'appui, ilen est qui ont une certaine valeur et sur lesquels je vais revenir. Les altérations anatomiques qu’il cite en preuve de cette opinion appartiennent à une affection tout-à-fait étrangère à la phthisie pulmonaire, à la pleurésie; les observations qui lui ont
fourni ces faits anatomiques appartiennent en effet à des
individus atteints autrefois de pleurésies et qui en offraient encore les traces; d’ailleurs, au lieu d’être, comme il le croyait, des histoires de phthisie pulmonaire , elles ne sont pour la plupart que des histoires de pleurésie, de catarrhe chronique, ou d’excayations pulmonaires que rien ne prouve
être de nature D rcuieuse, que rien ne prouve Fe en voie
de cicatrisation. | 49 J'ai déjà exposé un grand nombre de raisons , toutes anatomiques, qui démontrent que les froncements de la
surface du poumon, et les prolongements fibreux de diver-
ses formes qui pénétrent dans les sillons de la surface du
poumon , ne sont pas des cicatrices de cavernes; mais il est
encore d’autres raisons, les unes puisées à la même source, les autres ailleurs, qui démontrent l'erreur de Laënnec. Ces altérations, ai-je dit, sont toujours placées à peu de distance de la surface de l’organe; et, en effet, toutes les prétendues cicatrices de cavernes qu'a citées Laënnec ont exactement ce même siége. Il n’a pas cité une seule cicatrice pleine et solide qui eût lieu dans le centre du poumon, et cependant on sait que le siége central des cavernes est certes bien assez commun, pour qu’il dût se trouver au moins quelques exemples de cicatrisation de cavernes centrales, parmi les cas de cicatrices extrémement communs qu’il dit avoir observés. : | M
914 DE LA CURABILITÉ DE LÀ PHTHISIE, Les froncements de la surface des poumons et les indura-
tions sous jacentes, que Laënnec considérait comme des traces de cicatrices de cavernes, ont souvent lieu sur des
points de la Surface des poumons vis-à-vis desquels il est
rare de trouver des cävernes, comme par exemple vers la base et vers les lames antérieures : une disproportion choquante existe entre le chiffre de Hétiuénes des unes et des autres dans de pareils siéges.
Si l’on prenait pour des cicatrices de cavernes, et de lors
pour des exemples de guérison complète de la phthisie pulmonaire, tous les froncements et toutes les lamés fibreuses correspondantes que présentent les poumons des cadavres, on pourrait à juste titre se rassurer beaucoup sur la prétendue incurabilité de là phthisie pulmonaire , et prononcer, sans risque de se tromper, que cette affreuse maladie est immensément plus fréquente qu’on ne le croit,
et que, mémie à sa troisième période, elle est une des maladies de poitrine dont les guérisons sont les plus i faciles et les plus nombreuses. En outre de tous les cas de pleurésie
qui produisent ces effets et qui ne sont point äaccompagnés de tubércules, il est bien peu de tuberculisations des sommets » des poumons, même à l’état de crudité, qui ne Soient accom-
pagnées des altérations que je viens de décrire comme des résultats dela pleurésie et que Laënnec considère comme des cicatrices de câvernes. Ainsi, pour être conséquent avec luimême, Laënnec aurait pu dire qu ’il n’étäit que bien peu de phthisiesdans lesquelles on n’eût vu une où plusieurs cicatrisations de cavernes S’opérer pendant le cours de leur durée. D'ailleurs, il est étonnant que Eaënnec ait pu admettre
comme si fréquente, et dès lors comme si facile, la cicatrisation , l’adhérence de deux surfaces muqueuses, adhé- :
rente et cicatrisation qu'il savait étre si difficiles à obtenir dans tous les cas où la chirurgie à lieu de les tenter. Les cavernes pulmonaires ne sont pas dans de meilleures condi-
À SA TROISIÈME PÉRIODE. Fa 915 tions de cicatrisation que les conduits fistuleux dont lés chirurgiens ont tant de peine à obtenir la cicatrisation ; dans l’un et l’autre cas, c’est une membrane muqueuse à l’intérieur, et une couche de tissu rétractile à l'extérieur. Pourquoi donc la cicatrisation serait-elle très facile ‘et très fréquente dansle premier cas, très difficile'et souvent même impossible dans le second cas? Les chances de cicatrisation sont même plus défavorables pour les cavernes pulmonaires que pour la plupart des conduits fistuleux; car on ne peut employer ‘sur ‘elles les moyens de provocation aux adhé- ‘rences qu’on exerce sur les autres; car üuné matière puriforme sécrétée dans leur intérieur, où dans les bronches
voisines, s'oppose constamment à leur oblitération ; car air qui y cireule sans cesse et la pression atmosphérique intérieure y apportent incessamment un ‘obstacle encore plus puissant ; car, enfin, ‘elles sont entretenues par une profonde altération de tout l’organisme ‘et par dés désordres ‘locaux qu'il est tout-à-fait impossible de détrüire à cette époque de la maladie; or, plusieurs des circonstances défavorables que je viens de ‘citer n'existent pas dansle cas de conduits fistuleux. La malade ‘que je citais précédemment, morte en 1838 aun° 17 de la salle Saïnte-Marthe, portait dans le’ sommet du poumon gauche une caverne régulière, capable de contenir une grosse noix; un tissu dense , fibreux, essentiellement rétractile:, formait la paroi de cette caverne, tapissée à l’intérieur par'une muqueuse, et en communication avec le système bronchique; aucune trace de tubercules n’existait dans lès poumons, aucune trace de cachexie tuberculeuse ne se faisaitremarquer chez
- cette malade ; cette caverne existait depuis fort long-temps ; pendant une année entière j'ai eu cette maladé sous les yeux; pendant plusieurs années d’autres médecins l'avaient observée assidûment, et cependant, malgré tant de circon= stances favorables au resserrement graduel et à la cicatrisa-
916 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE , | tion de cette caverne, on n’a jamais surpris la moindre diffé- À rence. qui pût faire soupçonner une tendance au resserrement et à l’oblitération, On peut juger par cet exemple | combien doit être diflicile la cicatrisation des en pulmonaires. :
En supposant que tous les cas de froncements de la sur- # face du poumon et de lames ou de masses fibreuses sousjacentes étaient des cas de cavernes cicatrisées et de phthisie pulmonaire complétement guérie (lorsqu’aucune trace de tubercules ne se trouvait autour de ces prétendues cicatrices), Laënnec a dû nécessairement admettre, ou bien que toute l'affection tuberculeuse, chez ces malades, se . trouvait concentrée dans une caverne, ou bien que les à tubercules, les uns crus, les autres ramollis, qui. “envi- ; ronnaient la caverne, ont disparu par voie d'absorption; or, dans un cas il se trouve en contradiction avec les faits, dans l’autre avec lui-même : les cas dans lesquels toute l’affection tuberculeuse du poumon est concentrée dans une - caverne sont en effet fort rares, et incapables de représenter la grande fréquence des froncements de la surface du poumon sans présence de tubercules dans son intérieur; d'autre part , Laënnec lui-même dit (1) « que les tubercules crus 1 tendent essentiellement à grossir et à se ramollir » et que « l’idée de la guérison de la phthisie pulmonaire au premier degré est une illusion. »
Mais voilà suffisamment démontrée l’erreur échappée à … un homme qui, dans ses beaux travaux , allia à un si haut degré le calme et la sévérité de l'observation à l'activité et D la pénétration de l'esprit. |
50 Voyons maintenant, parmi les faits ports par Laénioe à l'appui de son opinion, ce qui reste en faveur de la pos= sibilité de cicatrisation des cavernes et de la cure absolue de la phthisie pulmonaire à sa troisième période.
(1) Auscult, méd. , cd, de 4837, 2° vols, p.78. si. 4
à | LP À SA TROISIÈME PÉRIODE. 917 Son observation XXIII (1) est le seul fait anatomique un peu probant dont on puisse se servir pour démontrer la tendance au resserrement des excavations tuberculeuses. Encore ne peut-on que soupçonner, à l'aspect un peu sec de la matière tuberculeuse qui était contenue dans l’excavation (figurée planche IL, figure 4), que celle-ci était en voie de resserrement; encore pourrait-on croire, avec quelqu’apparence deraison, sur la description qu’en donne Laënnec (2), que cette excavyation n’est point une caverne tuberculeuse régulière, tapissée par une membrane muqueuse, creusée au milieu du tissu pulmonaire, mais seulement une de ces excavations tuberculeuses qui se creusent quelquefois dans l’épaisseur d’une fausse membrane, dont on a dû voir des exemples pour peu qu’on ait l'habitude des recherches anatomiques, et qui, ici, aurait pris naissance dans l’épaisseur d’une fausse membrane interlobaire, ou bien dans l’épaisseur de l’un des pro- ‘longements que j’ai décrits précédemment. Pour rendre juge . mon lecteur, je le prie de lire avec attention l’observation de Laënnec , que je ne puis citer ici à cause des longueurs dans lesquelles cela m’entraînerait ; il y reconnaîtra probablement la justesse de mes remarques. D’après cela, quoique paraissant établir la tendance à la cicatrisation de certaines excavations tuberculeuses, ce fait ne peut point servir à démontrer la cicatrisation, ni même la tendance à la cicatrisation des cavernes ordinaires de la phthisie pulmonaire, c’est-à-dire des cavernes creusées au milieu du tissu du poumon.
Reste l'observation XX VII (3) dans laquelle est rapportée l'histoire fort curieuse d’un Anglais ‘qui, selon toutes les apparences, a guéri d’une phthisie pulmonaire au troisième
(1) Auscult. méd., édit, de 1837 , 2e vol. , p. 449. (2) Auscult. méd. ; éd. de 4837 , 2° vol, p. 420. (3) Auscul. méd. , éd, de 1837, vol, 2, p. 150.
ne
degré. Mais tout en admettant chez ce malade, comme bien établies, et l'existence et la guérison d'une phthisie pulmonaire, nous ne savons trop comment cette guérison a pu
s’opérer, et rien, dans le fait lui-même, ne peut autoriser à à
dire que c’est par la cicatrisation des cavernes ; car on n’a pas même constaté chez ce malade l’existence de cavernes pulmonaires, attendu que les examens qui ont précédé la guérison ont été faits à une époque antérieure à la découverte de l’auseultation, et que le malade était vivant quand Laënnec a publié son observation. Ainsi, des deux seules observations de Laënnec qui peuvent servir à la discussion, l’une, quoique prouvant la possibilité de la guérison de la troisième période de la phthisie (1), ne prouve point directement la possibilité de cicatrisation des cavernes tuberculeuses creusées dans le tissu pulmonaire; l’autre, quoique prouvant jusqu’à un certain point la tendance que cer. taines excavations tuberculeuses ont à se rétrécir, laisse
beaucoup de doute sur la possibilité de cicatrisation des.
cavernes tuberculeuses creusées au milieu du tissu pulmo=
naire; chez l'une, il y a absence de la preuve anatomique ,
la seule que l’on puisse admettre à propos de cette dernière:
question ; chez l’autre, la preuve anatomique est douteuse. 6° La conclusion générale qui ressgrl naturellement de tout ceci , est: 1° que la phthisie pulmonaire à sa troisième pé-
Le
riode est susceptible de guérison, sans qu’on puisse dire
d’une manière bien précise comment cette guérison s’effectue ; 2° que ces cas de guérison, au lieu d’être « extrêmement communs » (2) comme le disait Laënnec et comme le supposaient ses doctrines, sont au Contraire extrêmement rares, eu égard à la fréquence de la phthisie ; 30 que la possibilité de
cicatrisation compiète des cavernes tuberculeuses creusées
(1) Encore, aucun signe physique n’ayait-il prouvé qu’elle en füt réelle ment à la troisième période.
(2) Auscult. méd. , éd. de 1837 , 2° vol., p. 455.
Le
au milieu du tissu pulmonaire , et la possibilité de guérison de la phthisie par ce moyen, reste encore un fait à démontrer; 4° que la tendance des cavernes au resserrement et à V’oblitération , quoique rendue probable par différentes rai- Sons (1), n’a pas encore reçu de. preuve anatomique directe; 5° que, dès lors, en admettant comme positifs et comme très communs ces deux ordres de faits seulement possibles, Laënnec a Commis une grave erreur, et que cette erreur vient : «a de ce qu'il a pris pour des cicatrices de cavernes des altérations qui témoignent seulement de l'existence antécédente d’une pleurésie ; b de ce qu’il a pris pour des cavernes tuberculeuses des excavations d’une tout autre nature ; c de ce qu'il a pris pour des cavernes tuberculeuses creusées dans le tissu pulmonaire ce qui n’était que de simples excavations, tuberculeuses ou non creusées, dans lépaisseur d’une fausse membrane ou d’une dépendance de fausse membrane ; denfin, de ce qu’il a admis que ces cavernes étaient en voie de cicatrisation , tandis que rien n’autorisait cette opinion; 6° que la guérison de la troisième période de la phthisie pulmonaire paraît , dans l’état actuel de la science, avoir lieu plutôt par voie de conversion des cavernes en fistules, que par voie de cicatrisation de ces cavernes; 72 que les seuls cas de phthisie à la troisième période qui paraissent susceptibles de guérison , sont ceux dans lesquels le dépôt tuberculeux , borné primitivement à une partie très limatée du poumon, s’est fondu presque tout entier ou en une seule et même caverne, ou bien en deux cavernes rapprochées l’une de l’autre. La grande rareté de ces cas explique la rareté plus grande encore de la guérison de la phthisie pulmonaire à sa troisième période,
Aux pages 149 et 150 (2), Laënnec dit quelques paroles
(4) Et en particulier par la propriété de rétractilité du tissu fibreux
qui concourt à la formation de leurs parois.
. (2) Auscult, méd., éd. de 1837, vol. 2.
990 … DE LA CURABILITÉ DE LA PATHISIE ,
fort justes qui confirment la dernière proposition ou conclusion que je viens d’énoncer : « On ne doit pas, dit-il, perdre toute espérance dans les cas de phthisie pulmonaire à la troisième période dans lesquels la percussion et l’auscultation indiquent que la plus grande partie du poumon
est encore perméable à l'air. » Plus loin il ajoute, comme
corollaire, que des symptômes généraux graves sont d’un moins fâcheux augure quand ils coexistent avec les signes d’une caverne très étendue, parce qu’on peut alors les attri-
buer aux efforts de la nature pour l’évacuation de la matière
tuberculeuse; tandis que, dans le cas opposé, il n’y aurait qu'un grand nombre de tubercules qui pût déterminer des symptômes généraux graves, avant que leur ramollissement fût assez avancé pour produire des cavités ulcéreuses. M. Andral a publié dans sa Clinique médicale (1), sous letitre Cicatrisation des excavations tuberculeuses du poumon, une série d'observations fort importantes pour le sujet que nous traitons , et qui réclament une lecture attentive. Elles représentent à peu près complétement l’état actuel de la science sur cette question. On y trouve à la fois ce qu’il y a de certain, de probable et de douteux, soit dans le sens du oui, soit dans le sens du non. Au milieu des erreurs, que nous venons de combattre, on y trouve souvent la preuve même de ces erreurs. 40 On n’y voit nulle part réunies la preuve anatomique et la preuve symptomatique de la cicatrisation des cavernes. On n’avait pas constaté, à une époque plus ou moins antérieure à la mort, les signes physiques de cavernes pulmonaires ; on n'avait pas constaté la diminution successive de ces signes: et les désordres trouvés à l’autopsie ne peuvent pas}, d’une manière irrécusable , être attribués à une tendance des cavernes tuberculeuses à la cicatrisation , : ou bien à cette cicatrisation déjà effectuée. Le premier de ces deux éléments , la symptomatologie , est indispensable à
(1) Clinique méd. , 2°éd,, 2ewol, , p. 381. ds
üne bonne solution de la question ; on en a la preuve, quand onlitdans une de ces observations (1): « Qu'un homme paraissant phthisique au dernier degré , et qui succomba deux jours après son entrée à l'hôpital, n'avait dans les poumons que des tubercules crus ou ramollis. » Il est fréquent d’observer les signes rationnels du troisième degré de la phthisie chez des sujets qui, à l’autopsie, ne présentent que des tubercules entièrement crus ou à peine un peu ramollis. Les circonstances anatomiques capables d’aider à la solution de la question, sont donc les seules que nous trouvions dans ces observations. 2 Or, parmi ces circonstances, il en est qui Fe parlent pour , il en est d’autres qui parlent contre l'opinion de l'auteur. Voyons-les successivement.
19 Une cavité de peu d’étendue (2), ou quelquefois deux petites cavités communiquant entre elles par une sorte de trajet fistuleux (3), se rencontrent dans le sommet de poumons qui sont parsemés de tubercules crus, de tubercules ramollis ou de cavernes ; ces cavités peuvent dès-lors être prises pour d’anciennes cavernes tuberculeuses. 29 Une bronche s’ouvre dans ces cavités (4), et le calibre de cette bronche est disproportionné à l’étendue de la petite excavation qui‘la reçoit; ce qui fait supposer que cette excavation a eu autrefois plus d'étendue qu’elle n’en a aujourd’hui (5). 3° Ces cavités correspondent à une dépression et à un froncement de la partie correspondante de la surface du poumon: ce qui fait penser que cette dépression et ce froncement sont le résultat du mouvement de retrait auquel ont obéi les parois de la caverne, mouvement auquel aurait obéi aussi la partie correspondante du poumon (6). 4, Une cavité de peu d’étendue , remplie par une matière purulente, recevant une
(1) Clinique méd. 2e édit., 2e vol. Observ. G., p. 387.
{2) Observ. À, p. 382.
m (3) Observ. B, p. 383; —(4) Observ. À ct B ,p. 382, et383, — (5) Page 383. — (6) Observ, A etB, p. 883.
922 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE, Jarge bronche , existait dans le lobe inférieur du poumon
droit d’un individu qui, d’ailleurs, ne présentait aucune
trace de tubercules ; cette cavité pourrait être prise pour une caverne tuberculeuse provenant de la fonte d’un tubercule unique et en voie de cicatrisation (4). 5o Un poumon, contenant des tubercules à divers degrés, présente dans l’un de ses lobes supérieurs une masse cartilagineuse pleine vers laquelle se dirige une grosse bronche qui s’oblitère tout-à-coup à son niveau; on est conduit à penser que cette masse cartilagineuse est la cicatrice pleine d’une caverne à laquelle se rendait la bronche aujourd’hui oblitérée, comme cela avait lieu dans les cas précédents (2).
du
6° Chez plusieurs autres sujets, offrant ou non des tuber- 4
cules, des bronches volumineuses venaient brusquement
s’oblitérer et se perdre dans une lame plus ou moins épaisse | de tissu fibreux ; on peut vouloir interpréter ce fait dans le
même sens que le précédent, ayec cette différence que dans le dernier cas la cicatrice est linéaire et plate, au lieu d’être volumineuse et pleine (3). 7° Du tissu fibreux ou fibrocartilagineux peut, à l’exemple de toute autre production morbide , être déposé primitivement dans le tissu pulmonaire ; on le distingue du tissu fibreux ou fibro-cartilagineux qui sert à former les cicatrices de cavernes à ces deux carac-
tères : a qu’il a son siége dans les espaces interlobulaires,-au
lieu de l'avoir dans le lobule lui-même: b qu'aucune bronche ne vient y aboutir comme dans les cas précédemment Cités (4. 80 Au-dessous d’un froncement de la surface d’un poumon rempli de tubercules, existait une masse solide, recevant à sa périphérie de grosses bronches dont la cavité s’effaçait brusquement, et contenant à son centre un
noyau de substance plâtreuse ; ce noyau de substance plàä-
treuse n’était-il pas formé par de la substance tuberculeuse;
(3) Observ. E , p. 386, — (4) Observ.F, Pi 386.
desséchée au milieu d’une caverne en voie de cicatrisation (1)2 9° Lorsque aucune trace de tubercules ne se rencontre autour des lames ou masses du tissu fibreux qui sont prises pour des cicatrices de cavernes, c’est que probablement la phthisie consistait dans les seuls tubercules qui ont formé la caverne cicatrisée ; cette limitation de la phthisie à un ou deux tubereules a dû être une circonstance favorable
à la cicatrisation de la caverne (2).
T'elles sont les raisons pour qui ressortent des observations et de l’analyse de M. Andral. Voyons les raisons contre ; les numéros sous lesquels je vais les inscrire correspondront aux numéros précédents.
19 L'existence de tubercules à divers degrés dans les poumons où ont été rencontrées les cavités décrites dans les observations À et B (3), la circonstance de bronches volumineuses qui s’y ouvrent ou bien qui vont, en s’oblitérant brusquement, se confondre avec le tissu fibro-cartilagineux qui forme paroi à ces cavités, sont, il est vrai, des raisons de penser que ces excavations étaient autrefois des cavernes tuberculeuses:; mais elles ne sont pas des preuyes absolues de la nature tuberculeuse de ces cavités. Les cavités tuberculeuses sont plus fréquentes, ilest vrai, dans les poumons, que les cavités de toute autre nature; mais le petit nombre de cas que l’on cite de cavernes tuberculeuses en cicatrisation est assez en rapport avec le petit nombre de cas où des cavités de nature non tuberculeuse se rencontrent dans les poumons. D'ailleurs, les Caractères anatomiques des cavités citées chez les malades A et B comme des cavernes en cicatrisation, étaient tout-à-fait semblables aux caractères anatomiques des cavités rencontrées dans les poumons de la malade H (4); or, chez cette malade, tout se réunit pour faire penser qu’il n’y avait pas
(1) Observ. G, p. 387. — (2) Page 390. — (3) Pages 382, 383. — (4) Page 388.
PA À w 5. 8 Le ’ es EE # 994 DE LA CURABILITÉ DE LA PATHISIE , |
chez elle affection tuberculeuse, et que les altérations rencontrées dans ses poumons se rapportaient à une tout autre
nature que la nature tuberculeuse : son âge (50 ans); Pab-
sence de toute trace de tubercules; l’existence d’une cavité
occupée par une concrétion cartilagineuse hérissée d’aspé-
rités, libre dans cette cavité, que M. Andral lui-même con-
sidère comme une masse de cartilage détachée du pou-
mon (1); l’existence d’autres cavités toutes semblables mais %
vides ; la présence, dans d’autres parties du poumon, de petites masses cartilagineuses semblables à la précédente, mais encore adhérentes au tissu pulmonaire € nvironnant ; la
communication de toutes les petites cavités précédentes
avec de grosses bronches, par lesquelles les cavités qui étaient vides s'étaient sans doute débarrassées des petites
masses cartilagineuses qui (probablement) les avaient occupées autrefois, de-la même manière que tendait à le faire la cavité qui était encore occupée par une masse Cartilagineuse ; la forme hérissée de cette masse de cartilages, forme que prennent ordinairement les corps durs qui disparaissent graduellement au milieu de nos tissus, est une nouvelle raison d'admettre l'interprétation précédente. Tout, comme on le voit, tend à prouver que, chez cette malade, l'affection des poumous n’était pas de nature tuberculeuse, et qu’elle
consistait seulement en une sécrétion cartilagineuse dont le
produit était le siége d’un travail d'élimination. 2° La communication des cavités trouvées dans les poumons des malades À et B avec le système bronchique, ne peut être une preuve que ces cavités aient été autrefois des cavernes tuberculeuses, puisque, chez la malade H, exempte d’affection tuberculeuse, des cavités qui ne servaient qu’à l'élimination de masses cartilagineuses communiquaient aussi avec de grosses bronches. Ainsi, établissons bien ce fait : que la communication d’une cavité pulmonaire avec le système bron-
(1).Page 388.
- A SA TROISIÈME PÉRIODE. 995 chique ne peut être une preuve que cette cavité soit un reste de caverne tuberculeuse.—La disproportion entre le calibre de la bronche et l'étendue de la cavité qui la reçoit ne peut prouver que cette cavité, de quelque nature qu’elle soit, ait été autrefois plus grande qu’elle ne l’est actuellement ; parce qu’il est tout naturel qu’une bronche se dilate sous la
- pression incessante de la colonne d’air qui pénètre dans les
poumons; parce que le peu de résistance que présentent dans ce point les parois bronchiques les exposent à une dilatation plus considérable que la cavité à laquelle elles aboutissent, attendu que la coque fibreuse ou fibro-cartilagineuse qui forme les parois de cette cavité , résiste beaucoup plus à l'effort latéral de la colonne d’air de l’inspiration (1). La justesse de cette explication est rendue évidente par l’observation G(2), dans laquelle on voit une grosse bronche se rétrécir brusquement en traversant une intersection fibreuse, et, au-delà, se dilater de nouveau dans
une cavité adjacente. 3° Quant aux froncements de la partie
D ne de la surface des poumons, j'ai nat Rome la pleurésie lice. développée ces ene dans ce sp par le voisinage de la caverne ou par toute autré cause. Ainsi, ces froncements peuvent indiquer que le travail d'élimination qui a entraîné la formation d’une cavité a occasionné une pleurésie partielle dans la partie corres-
pondante de la surface du poumon; mais non pas que l’exea-
vation a diminué d’étendue et a commencé à se cicatriser.
- 4 L'absence de toute trace de tubercules dans l'observation
C (3); la forme oblongue de la cavité trouvée dans l’un des poumons ; les parois de cette cavité formées, d’un côté seulement , par une lame fibreuse tangente à la cavité, tandis que de l’autre elles étaient constituées seulement par le
(1) Voyez Obs, A, Bet G, p. 382, 883 387, — (2) Obs. ee p. 484: — (3) Page 384.
996 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE, + tissu pulmonaire ; la continuité de cette cavité avec un gros tuyau bronchique qui s’y rendait en traversant la lame fibreuse précédente; le rétrécissement considérable de la bronche au niveau de cette lame fibreuse, ‘et sa dilatation‘ endeçà et au-delà ; tout fait présumer que la cavité en question était tont simplement ‘une dilatation assez considérable d’une extrémité bronchique. En effet, on sait qu’un tayau dans lequel un courant circule sans cesse se dilate en deçà et au-delà du point au niveau duquel il est comprimé. Dans tous les cas, cette cavité ne paraît point être de nature tuberculeuse, 5° Dans l’observation D (1) une grosse bronche vient s’oblitérer tout à coup contre une masse cartilagineuse trouvée dans un poumon infiltré de tubereules. « La disposition de la bronche est le seul indice, dit lui-même M. Andral, qui nous conduise à admettre qu’une cavité avait existé là où nous trouvons maintenant une masse cartilagineuse (2); » or, nous avons vu, chez une malade exempte d'affection tuberculeuse (3), que des bronches dilatées se rendaient vers des points du poumon occupés actuellement,
ou qui avaient été occupés par des masses cartilagineuses ;
nous ayons vu que des masses cartilagineuses déposées dans les poumons pouvaient être étrangères à la tuberculisation de ces organes; et, d’ailleurs, n'est-il pas tout naturel qu’une bronche se dilate en deçà du point où elle est oblitérée. 6° Rien ne prouve que les intersections fibreuses, sous forme de lames, qu’on rencontre chez les individus tubereuleux, et à plus forte raison celles qu’on trouve chez les individus non tuberculeux, soient des cicatrices de cavernes; des raisons puissantes , précédemment exposées, doivent | les faire considérer comme un produit de sécrétion primi-
tive, ou comme un résultat d'anciennes pleurésies. Quant aux bronches qui s’y rendaient et s’oblitéraient brusque-
ment à leur rencontre, leur dilatation au devant de ce point
(1) Obs. D, page 385. —(2) Ibid. —(3) Obs. H, page 388.
. À SA TROISIÈME PÉRIODE. 927 de rencontre est simplement, comme je viens de le dire, un effet de la pression atmosphérique. 7° On est loin dé pouvoir toujours distinguer le siége lobulaire ou interlobulaire des productions fibreuses des poumons, et la présence où l’ab: sence de bronches qui viennent s’y rendre ne peut être un moyen de distinguer celles qui Sont primitives de celles qui sont consécutives; car une dissection attentive fait reconnaître que des bronches aboutissent aux intersections fibreuses superficielles, qui évidemment ne sont que des suites de pleurésies; car de grosses bronches venaient s'ouvrir chez la malade de l'observation H dans des cavités résultant de l'élimination de masses cartilagineuses primitivés ; car une grosse bronche venait, chez la même malade, s’oblitérer brusquement contre une de ces masses cartilagineuses primitives. 8° Tout en admettant comme prouvé que la substance plâtreuse trouvée dans le poumon du malade de l'observation G soit de la matière tuberculeuse désséchée et en voie de résorption, on n’a aucune raison de penser qu’il existait chez ce sujet nf caverne en cicatrisation. En effet, voilà quelles sont, à ce sujet, les expressions de M. Andral. « Les deux poumons étaient remplis de tubercules crus ou ramollis. De plus, le sommet du poumon droit était dur et rugueux à l'intérieur, comme déprimé ; incisé en ce point, son tissu présenta plusieurs masses noires au centre desquelles existaient des tubercules de consistance plâtreuse (1). » 9° Lorsqu’aucune trace de tubercules ou de cavernes ne se rencontre autour des lames ou masses de tissu fibreux que Laënnec dit être des cicatrices de cavernes, il neserait pas rigoureux d'admettre sans autre preuve que la phthisie consistait, chez ces malades, en un seul ou deux tubercules d’où serait née la prétendue caverne cicatrisée ; en effet, il est bien plus probable que ces lames ou masses fibreuses sont des productions primitives ,
(1) Page 387.
ou bien des résultats de pleurésie ancienne: et, d’ailleurs, les cas où la phthisie pulmonaire consiste As un ou deux tubercules seulement sont trop rares pour expliquer le grand nombre de cas où l’on trouve dans les poumons des productions fibreuses comme celles que Laënnec a appelées des cicatrices de cayernes. 10° Ne pourrait-on pas croire que beaucoup des cavités pulmonaires que l’on a regardées comme des cavernes en cicatrisation n’étaient autre chose » que des dilatations bronchiques , quand on lit les paroles suivantes de M. Andrai (1), à propos d’une malade citée par lui comme un exemple de cicatrisation de cavernes (2) : « Dans ce même lobe, tout à fait au sommet, une bronche considérable se terminait en cul-de-sac au milieu d’un tissu : induré , sans autre production accidentelle. N’y avait-il eu dans ce point que simple dilatation d’une bronche? »
Nous pouvons donc, après ce nouvel examen de faits, maintenir dans tout leur entier. les conclusions que nous avons données précédemment. à
En me voyant ainsi tirer des propres ob Sorvations de M. Andral des conclusions si différentes de celles que lus même en a tirées (3), personne ne s’étonnera que le disciple et l’ami de cet illustre maître, cherche à lesuivre dans la seule voie où il puisse prétendre l’égaler, celle de la vérité et de l’impartialité médicales.
De nos jours, beaucoup de médecins affirment avoir vu des cicatrices de cavernes pulmonaires tuberculeuses. Mais si l’on examine les faits qu’ils citent, on reconnaît que ces prétendus cas de cicatrices de cavernes rentrent dans l’une des conditions que j’ai exposées. L'erreur de Laënnec s’est perpétuée par la cause même qui l'avait fait naître, la prévention : sur de spécieuses apparences, des altérations étran-? gères à la phthisie avaient été prises pour des restes de là cicatrisation des cavernes, et sans discuter l'exactitude de.
(1) Ouvrage cité, page 389, — (2) Obs. H., page 383. — (3) Page 390,
ae
À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 929 ce rapport on s’est appuyé sur lui comme sur un fait démontré. |
De tout cet ensemble de recherches il résulte, comme application à la thérapeutique, que, pour se placer dans la voie la plus favorable à la guérison de la troisième période de la phthisie pulmonaire, il convient de chercher, par l’ensemble des moyens hygiéniques et médicamenteux qui
composent le traitement général que j’ai indiqué, à prévenir la formation de nouveaux tubercules et à détruire la cachexie tuberculeuse générale, en un mot, à réduire la maladie à être locale. Alors, les excavations tuberculeuses des poumons cessant d’être influencées par l'élément morbide général qui tendait sans cesse à les multiplier et à les aceroître , seront réduites à l’état de simples trajets fistuleux. Dans cet état, si tant est qu’elles aient quelque tendance à se rétrécir et à s’oblitérer, on favorisera cette tendance en diminuant autant que possible la sécrétion puriforme qui se fait à leur intérieur. D’après les expériences faites, les vapeurs de chlore paraissent, plus que tout autre moyen spécial, susceptibles de diminuer cette sécrétion : c'est sous
-ce point de vue seulement qu’on peut les considérer comme favorables à la guérison des cavernes tuberculeuses.
ARTICLE III
