DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE PULMONAIRE À SA PRÉMIÉRE PÉRIODE

I. Laënnec s'était exagéré deux choses : d’une part, la curabilité de la troisième période de la phthisie; d’autre part, l'incurabilité de la première période de cette affection. L'influence que les travaux de ce grand maître ont exercée sur notre siècle a été telle, que, sur ces deux points comme sur beaucoup d’autres, on a accepté de confiance ce qu’il avait dit, cherchant partout des faits confirmatifs, et ne se

Lips 59 M: Es PRES

doutant pas même, le plus souvent, que FORCE pût fournir des preuves en sens inverse. |

Laënnec convient qu’ilest au pouvoir de la médecine « de ralentir le développement des tubercules, de suspendre leur marche rapide, mais non pas, dit-il, de leur faire faire un pas rétrograde » (1). Ailleurs il prétend que la phihisie pulmonaire au premier degré est absolument incurable, « parce que la nature ne fait que dés efforts contraires à la guérison, et que l’art n’en peut faire que d’inutiles : les tubercules crus tendent essentiellement à grossir et à se ramollir. » Laënnec appuie son opinion sur les observations de Bayle, qui, dit Laënnec, « prouvent suffisamment que l'idée de ja possibilité de guérir la phthisie au premier degré est une illusion. » Ainsi, les observations de Bayle, etc., les efforts inutiles de l’art, la tendance des tubercules à grossir et à se ramollir, sont les seules preuves alléguées par Laënnec pour établir l’incurabilité absolue de la première période de la phthisie pulmonaire.

Qu'on lise avec attention les observations contenues dans l’excellent ouvrage de Bayle, et on sera étonné, d’après cette assertion de Laënnec, de n’y trouver nulle part la preuve de l’incurabilité de la première période de la phthisie pulmonaire. Les éléments premiers, indispensables à la solution de cette question, le diagnostic de cette première période , : la connaissance des causes de la maladie , et un sage traitement hygiénique et thérapeutique, loin de s’y trouver : réunis , n’y existent que très. incomplets, quelques-uns même pas du tout; ils sont incomplets chez tous les malades; ils manquent en tout ou en partie chez un grand nombre d’entre eux. Comment dès lors pouvoir conclure que ces observations prouvent lincurabilité de la phthisie pulmonaire à sa première période? Nulle part, il est vrai, M on n’y rencontre la preuve de la curabilité de cette affec-

(1) Auscult. médiate, édit, de 1837, vol. 2, p. 98.

À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 931 tion ; mais peut-il en étre autrement, quand nulle part on n’y trouve les conditions dans lesquelles celte curabilité pourrait se développer ? Encore peut-on dire que dans plusieurs des observations de Bayle on trouve, comme témoignage de la curabilité des tubercules à l’état de crudité, quelques-unes des circonstances anatomiques que j’invoquerai un peu plus loin en faveur de cette opinion. Il en est des autres observations publiées sur la phthisie pulmonaire, qui sont à ma connaissance, comme des observations de Bayle: elles ne prouvent nullement l’incurabilité de la première période de la phthisie; elles ne sont même point aptes à fournir cette preuve.

« Les tubercules tendent toujours à grossir et à se ramollir; la nature ne fait que des eflorts contraires à leur guérison, » a dit Laënnec; mais les tubercules sont des corps inorganiques; ils n’ont pas d'existence qui leur soit propre ; ce n’est pas dans eux-mêmes qu’ils puisent leur tendance à grossir et à se ramollir, c’est dans les conditions générales de la constitution du sujet et dans les conditions locales des poumons. A-t-on jamais Connu assez complétement les deux ordres de causes qui influencent cet état local et général ? a-t-0n jamais combattu leur influence et leurs effets d’une manière assez satisfaisante et pendant un temps suffisant, pour qu’on puisse prononcer sur l’incurabilité absolue de la phthisie à sa première période? La raison de cette incura- bilité ne serait-elle pas plutôt dans les hommes qui Pont admise que dans la maladie elle-même? On ne pourra prouver que la maladie est incurable par le fait même de sa nature, que lorsqu'on aura rempli vainement toutes les conditions qui pourraient établir sa curabilité; or, a-t-on jusque-là rempli ces conditions, dont les premières sont, comme je le disais précédemment, la connaissance exacte des causes locales et générales de la maladie, le diagnostic de la première période établi sur des signes positifs, ‘entin l'emploi,

dès cette première période, d’une thérapeutique en rapport ayec la connaissance des causes et de la nature de l’affection ? Évidemment non, Qu’on détruise donc les conditions

locales et générales qui favorisent le développement suc- ”

cessif et ensuite le ramollissement des tubercules, et leur

tendance à se développer et à se ramollir cessera par cela même, et ils seront alors réduits à la condition de corps étrangers déposés au milieu d’un tissu vivant, et ils en subiront la conséquence. Or, cette conséquence sera, très probablement , dans un certain nombre de cas, la soustraction moléculaire de ce corps étranger par la voie de l’absorption. Je dis probablement, pour n'avoir pas l'air, aux yeux du lecteur, de rien préjuger ; mais nous allons voir, un peu plus loin, que la chose est en effet, chez un certain nombre de malades, comme je la suppose. Or, cette soustraction moléculaire du corps étranger sera l'effort salutaire fait par la nature pour s’en débarrasser; seulement, pour que cet effort aboutisse à cette soustraction moléculaire au lieu d’aboutir à la suppuration éliminatrice des tubercules et des parties qui les environnent, il faut placer les poumons et l'organisme tout entier dans des conditions telles que les tubercules n’y puisent pas une tendance à se développer et à

se ramollir. Ainsi donc, on n’a point acquis le droit de dire « ’ P

que les tubercules constituent une maladie incurable par elle-même, et que la nature n’est capable que d'efforts contraires à leur guérison. Il est à croire, au contraire, que rien, dans la nature de la matière tuberculeuse, ne s'oppose à ce qu’elle soit reprise par l’absorption, pourvu qu’on ait fait cesser les conditions locales et générales qui en provoquent sans cesse le développement et le ramollissement. C’est donc à cela que doivent tendre tous nos efforts.

Mais l’art est-il impuissant à atteindre ce but et à placer l'organisme dans les conditions favorables à l'exercice de l'absorption moléculaire dont je parlais tout à l'heure? C’est

À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 933 ce que l’on a prétendu : « l’art, a-t-on dit, ne peut faire que des efforts inutiles. » Où sont les fondements d’une doctrine aussi décourageante ? A-t-on demandé à l’art tout ce qu'il pouvait fournir, pour être en droit de le frapper ainsi de nullité? A-t-on bien rempli les conditions exigées dans la circonstance dont il s’agit? Par exemple , les représentants de cette doctrine ont-ils établi sur des bases solides le diagnostic des tubercules encore crus et peu : nombreux, afin d'appliquer à cette époque de la maladie et non pas à toute autre le traitement convenable? Ce traitement a-t-il été encore sagement réglé sur la connaissance exacte des causes locales et générales de la maladie; a-t-on fait des essais nombreux, soutenus, qui prouvent l’impuissance d’un traitement basé sur les conditions précédentes? Personne n’oserait répondre oui ; personne n’a donc le droit d’accuser l'impuissance de l’art. … Mais les hommes d'expérience ne mettent pas en doute que l’art, entendu de la sorte, ne soit capable de prévenir l’action des influences locales et générales qui provoquent le travail de tuberculisation et qui favorisent le développement consécutif des tubercules déjà formés, ne doutent pas que l'art ne soit capable de modifier profondément l’organisme malade et de le faire rentrer, chez un certain nombre d’individus, dans des conditions telles, qu’aucun tubercule nouveau ne prenne naissance, et que les tubercules ariciens restent stationnaires. Les partisans eux-mêmes de l’incurabilité ne peuvent faire autrement que d’admettre ce fait, et ils l’admettent formellement. Or, placer l’organisme dans de telles conditions, c’en est assez pour que les tubercules, - réduits à l’état de corps étrangers dont rien n’influence le développement, puissent être repris par un travail d’absorption moléculaire. D'ailleurs , n’a-t-on pas vu qu’à l’aide de nos recherches il devient possible, chez un certain nombre de malades, de reconnaître la phthisie ayant même

que son élément local ne soit effectué ; or, cela étant donné, ne voit-on pas, comme conséquence au principe précédent, qu’une sage thérapeutique appliquée à cette époque préviendra lé mal au lieu d’avoir à l’arrêter dans sa marche?

C’est donc sans y être autorisé par des preuves suffisantes, que l’on a admis : que la phthisie pulmonaire à la première période était incurable de sa nature ; que l’organisme n’était capable que d'efforts contraires à sa guérison, et que l'art, de son côté, n’en pouvait faire que d’inutiles. On n’est donc pas en droït de dire : que la phthisie pulmonaire au premier degré est absolument incurable, et que c’est une illusion que de s'arrêter à la pensée de la possibilité de sa guérison (1). Plus bas, j'espère, j'irai plus loin, et je démontrerai que la curabilité de la première période de la phthisie est admissible en principe, et qu’elle l’est en à fait chez un certain nombre d'individus.

IL. On trouve assez rradiémitios occasion, dans les hôpitaux de Paris, d'ouvrir des individus phthisiques au premier degré, qui Cnt suecombé à toute autre affection que la phthisie. Voilà ce que présentent leurs poumons sous le point de vue de la question qui nous occupe.

19 Dans le plus grand nombre d’entre eux, des tubercules crus et frais, c’est-à-dire non desséchés, sont déposés çà et là au milieu du tissu pulmonaire dans lequel on peut à peine saisir quelques légers changements anatomiques, par exemple, une teinte un peu plus vasculaire et un peu plus de densité réunie à un peu moins de souplesse ; cela est surtout autour des tubercules réunis en groupes. Ou bien, on trouve des tubercules épars au milieu d’un tissu parfaitement sain. | ;

20 Quand les tubercules sont réunis en groupes, que ces groupes sont nombreux et que leur date paraît être plus

(1) Auscult. médiate, édit. de 1837, vol. 2 ; PrJ0e |

À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 7 934 . ancienne, le tissu pulmonaire qui environne chacun de ces groupes est bien manifestement comme infiltré d’un liquide séro-sanguinolent, qu’on ne peut en exprimer, parce qu’il est en petite quantité et qu'il est en quelque sorte demiconcret. L’infiltration de ce liquide donne au tissu pulmopaire une teinte fauve pâle , unie à moins de souplesse et à plus de densité de ce tissu.

39 Si ces groupes de tubercules peu bre ou ces tubercules épars, sont trouvés chez un sujet qui depuis long-temps n’avait donné aucun symptôme de phthisie, que l’on n’avait aucune raison de croire phthisique, chez lequel, selon «toute apparence, l’éruption de tubercules que l’on observe avait une date déjà un peu ancienne , la teinte du tissu pulmonaire contre lequel apprient les tubercules est d’un fauve plus pâle, d’ane souplesse encore moindre que dans le cas précédent, et d’une densité plus marquée. Il semble que ce tissu soit infiltré desérosité seulement, mais d’une sérosité devenue concrète. En un mot, à l’époque dont je parle, ce tissu représente , tout autour des tubercules et surtout des petits groupes de tubercules, ure substance pâle, un peu dure, légèrement saillante au-dessus de la surface de la coupe, et dont la densité, assez marquée tout autour des tubercules, diminue graduellement à mesure qu'on s’en éloigne, et cesse à quelques lignes de là. 4: Chez d’autres malades, cette couche de tissu pulmonaire circonvoisine aux tubercules, et surtout aux petits groupes de tubercules, est trouvée plus dense, plus dure, d’une teinte d’un blanc sale foncé, un peu grisâtre ou même mêlée de quelques points de matière noire. Les petits rameaux bronchiques qui pénètrent dans cette couche de tissu pulmonaire sont rétrécis ou entièrement oblitérés , et l'air n’arrive plus qu’à une certaine distance des tubercules ainsi circonscrits. | 5 L’épaisseur de cette couche de tissu pulmonaire induré

est ordinairement proportionnelle au nombre des tahéroitss qu’elle circonscrit et au degré de densité, c’est-à-dire d’an- cienneté qu’elle a acquise. Elle offre quelquefois plusieurs lignes d'épaisseur, et même davantage à l’époque que suppose la description précédente; elle est quelquefois fort

épaisse autour des groupes de tubercules, surtout quand les #

tubercules qui forment ces groupes laissent entre eux quelque intervalle. parce qu’alors les diverses couches d’induration se confondent les unes avec les autres; elle est presque toujours très mince autour des tubercules oies

6° Si, en même temps qu’on fait les remarques précédentes sur le tissu pulmonaire circonvoisin anx tubereules , on examine ceux-ci, on voit que la matière qui les forme, d'humide, graisseuse et résistante qu’elle était dans le tissu pulmonaire sain, est un peu desséchée, à peine graisseuse ; et comme un peu friable quand le tissu pulmonaire qui l'entoure a subi les premiers degrés des changements que je viens d'indiquer. On voit qu’elle devient de plus en plus sèche et plus friable à mesure que le tissu pulmonaire qui l'entoure est lui-même plus induré, et que cette induration représente une couche plus épaisse.

7° Si bien que, chez d’autres malades, l’ensemble des changements que je décris présente les caractères suivants:

1° couche plus ou moins épaisse de tissu pulmonaire trans-

formé en une masse dure, comme fibreuse, criant un ‘peu sous le scalpel, d’une teinte blanc sale, un peu grisâtre, d’un blanc plus pur et d’une densité plus grande dans sa partie immédiatement en contact avec les tubercules, diminuant de densité et s’infiltrant de matière noire à mesure qu’on s'éloigne de ces derniers, et se confondant graduelle-

ment, au-delà, avec un tissu pulmonaire simplement induré !

et infiltré de beaucoup de matière noire, surtout quand la masse d’induration que je décris est près de la surface du poumon. 2° On trouve quelquefois, tout-à-fait au centre de

A SA PREMIÈRE PÉRIODE. 937 cette masse, d’autres fois dispersés çà et là dans son épaisseur, des noyaux plus où moins régulièrement arrondis de matière sèche, friable, plâtreuse, d’un blanc sale, qui s’écrase facilement sous le doigt en formant une sorte de pâte sèche, mais qui renferme encore assez de matière animale pour communiquer au doigt un reste d’onctuosité et pour graisser encore un peu le papier décollé sur lequel on la fait chauffer. Quelquefois cette matière est devenue plus dure encore, plus sèche, plus dépourvue de matière animale; elle est alors comme crayeuse. 3° Les rameaux bronchiques s’oblitèrent au niveau de l’induration fibreuse que je viens de décrire, et, assez souvent, offrent en deçà un peu de dilatation. Autour de cette masse indurée, ou dans son voisinage, se trouvent quelquefois des tubercules frais, comme je les ai nommés précédemment; ou bien, autour de la masse. d'induration que je viens de décrire, on ne trouve dans le poumon aucune trace de tubercules frais ou anciens, ramollis ou non.

En effet, la présence de tubercules crus ou ramollis, quel-. quefois l’existence de cavernes tuberculeuses, attestent, chez un certain nombre de malades. la nature tuberculeuse de cette matière aujourd'hui sèche et plâtreuse. Tout semble prouver que cette matière appartient à une première éruption tuberculeuse qui était en voie dé guérison quand une autre éruption est venue surprendre le malade. Quelquefois même, quand on a recueilli avec beaucoup de détails les antécédents des malades, et quand on rapproche, - sous le rapport de leurs dates approximatives, les lésions anatomiques et la symptomatologie, quelquefois, dis-je, on découvre un rapport assez exact entre telle éruption tuberculeuse et telle série de symptômes qui ont eu lieu à une certaine époque. Chez les malades dont les poumons présentent, sans autre trace de tubercules, ces masses d’induration qui renferment dans leur centre, ou épars dans

938 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE, leur épaisseur , des noyaux de substance plâtreuse, d’autres raisons autorisent à croire que cette substance est un reste de matière tuberculeuse décomposée par l'absorption : 1° la similitude parfaite de ces masses d’induration et de cette substance plâtreuse dans les cas où des tubercules crus ou ramollis, épars dans les poumons , attestent leur nature, comme dans les cas où ‘ce témoignage n’existe pas ; 2° l’enchaînement successif qui réunit les divers degrés d’altération que j'ai décrits précédemment, et qui conduit pas à pas l’observateur, depuis le moment où le tubercule est encore frais , jusqu’à celui où il s’est transformé dans la matière plâtreuse ou crayeuse indiquée ci-dessus ; 3° la différence qui existe entre la matière crétacée primitivement sécrétée par le poumon, et la substance plâtreuse que j'ai décrite: la première, d’une dureté presque pierreuse, agglomérée en petits grains très durs, composant des masses informes, toutes couvertes d’aspérités, que la simple pression entre deux doigts ne peut parvenir à écraser, dont la: poudre n'offre rien d’onctueux au toucher, et qui ne graisse pointle papier ; la seconde, sèche, mais malléable, facile à écraser sous le doigt, laissant au toucher une sensation de mou et d’onctueux, graissant un peu le papier sur lequel on la chauffe , ou bien se réduisant facilement, par la simple pression, en une poudre crayeuse, enfin présentant la forme

arrondie et le volume ordinaire des tubercules ; 4° l'analyse

comparative, faite par M. Thénard (1), de la matière tuberculeuse et de la matière plâtreuse dont il est question , analyse qui montre que la composition de cette dernière est la même que celle du tubercuie, sauf la matière animale qui a disparu en tout ou en partie par voie de résorption ; 5° enfin, la marche ordinaire de la résorption des corps étrangers emprisonnés dans nos tissus, marche fixe, par laquelleles parties les moins solides et les plus animales de ces corps sont tou-

(1) Anatomie pathologique d'Andral, t. 1, page 417. :

8 QT

FAR À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 939 jours enlevées avant les parties solides et inorganiques. Mais Supposons que quelquefois on puisse prendre pour de la matière tuberculeuse dégénérée ce qui ne serait qu’une matière calcaire primitivement sécrétée dans les poumons, cette erreur ne peut porter que sur un très petit nombre de cas , et la conséquence à laquelle conduit l’ensemble des autres cas n’en existe pas moins; cette conséquence , que je vais développer, est la possibilité de la guérison des tubercules crus des poumons par voie de transformation plâtreuse ou de dessiccation de là matière tuberculeuse, mode de guérison qui d’ailleurs ne se manifeste que chez les malades placés dans certaines conditions.

Les altérations que j'ai décrites précédemment occupent à peu près exclusivement le sommet des poumons. Quelquefois on les trouve dans des points plus où moins éloignés du sommet. Dans des cas plus rares encore, on trouve pour toute trace de tuberculisation un seul ou deux tubercules, logés dans l’épaisseur du sommet du poumon, ou bien fort éloignés de leur siége ordinaire d'élection. Chez quelques malades, la transformation fibreuse du tissu pulmonaire autour d’un noyau de substance plâtreuse est placée très près de la surface du poumon ; dans ces cas, on remarque ordinairement un peu de dépression et de froncement de la partie correspondante de cette surface; comme je l'ai démontré dans l’article précédent, ce froncement et cette dépression sont le résultat de la pleurésie partielle qu'avait provoquée, par son trop grand voisinage, le noyau tuberculeux sous-jacent. '

En traçant le tableau des transformations successives qu'éprouve la matière tuberculeuse , je me suis arrêté à ce: moment où elle se trouve réduite en une substance plàtreuse. Voyons maintenant ce qu’elle devient à partir de ce moment : Ici, comme précédemment, pour saisir l’ordre de succession des phénomènes, 1l faut rapprocher entre eux

940 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE, plusieurs résultats d’autopsie, et réunir ainsi les anneaux épars de la chaine.

8° On trouye ‘quelquefois, chez le même malade, au milieu d’une même masse d’induration fibreuse, ou de plusieurs de ces masses éparses dans différents points du sommet des poumons, plusieurs noyaux de matière plâtreuse , dont les uns sont assez volumineux et encore incomplétement desséchés, dont les autres, très petits, sont tout-à-fait réduits en une substance crayeuse. Il en est de tellement petits qu’ils égalent à peine le volume d’une petite tête d’épingle, et qu'ils marquent à peine au milieu de la masse de tissu fibreux qui les environne; il faut quelquefois couper dans bien des sens cette masse fibreuse pour rencontrer ce dernier reste de substance tuberculeuse devenue ‘plâtreuse ou crayeuse. Enfin, chez d’autres malades, quelquefois chez le même, on voit, à côté des altérations précédentes, une masse de tissu fibreux qui ne renferme plus rien dans son intérieur; tantôt ce tissu est tout-à-fait homogène, tantôt on trouve à son centre, ou dans quelque autre point de son épaisseur, une très petite fronçure qui sembie témoigner de l’accomplissement tout récent encore de la période précédente. Il y a presque toujours rapport direct entre le degré de sécheresse et de dureté du noyau central de substance crayeuse ou plâtreuse, et la petitesse de ce noyau, et le degré de densité et d'épaisseur du tissu fibreux circonvoisin. On trouve plus souvent chez des malades séparés que chez un même malade la série des altérations et des transformations précédentes.

90 Les masses fibreüses qui ont servi à envelopper la matière tuberculeuse et à favoriser ses transformations successives, paraissent susceptibles, après l'entière disparition de la matière tuberculeuse, de disparaître ellesmêmes insensiblement par voie de résorption , comme nous avons vu que disparaissent de la surface du poumon les

épaisses lames, d’abord albumineuses, puis fibreuses et fibro-cartilagineuses, que la pleurésie y a déposées. En effet, on trouve quelquefois, chez le même malade, dans le même poumon ou bien dans les deux poumons, plusieurs masses fibreuses dont les unes renferment encore dans leur épaisseur les noyaux de substance plâtreuse dont j'ai parlé, et dont les autres, entièrement débarrassées de cette substance, offrent un volume disproportionné à celui des précédentes. Les très petits noyaux de substance fibreuse que l’on rencontre dans les poumons d'individus qui ont autrefois éprouvé des symptômes plus ou moins graves du côté de la poitrine, semblent, au moins chez un certain nombre d’entre eux, devoir appartenir à la série des transformations précédentes, dont elles seraient un degré plus avancé. Je ne prétends pas, comme l'avait fait Laënnec pour la cicatrisation des cavernes, que tous les noyaux de substance fibreuse que l’on rencontre dans les poumons,

soient autant de restes de la résorption des tubercules. Beau-

coup peuvent avoir été déposés là primitivement ; plusieurs

de ceux qui existent près de la surface du poumon peuvent

être un résultat d'anciennes pleurésies, ainsi que je l’ai démontré dans l’article qui précède celui-ci ; mais on ne peut contester que, parmi le nombre assez grand des sujets sur les poumons desquels on retrouve ces noyaux de substance

fibreuse , il n’en soit au moins quelques-uns chez lesquels

tout semble prouver, et tout prouve en effet, que ces noyaux

ne sont qu’un degré plus avancé de la série des transforma-

tions précédentes, ne sont que la dernière trace du travail de résorption d’un ou de plusieurs groupes de tubercules :

les symptômes observés chez le malade quelques, années auparayant, la marche consécutive de la maladie à laquelle appartenaient ces symptômes, les antécédents du malade,

l'énorme disproportion entre le volume de ces petits noyaux de substance plâtreuse et l'épaisseur de la couche fibreuse

942 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE , qui l’enveloppe, quelquefois la coincidence de ces altérations spéciales avec une éruption de tubercules plus où moins récente, autorisent cette Opinion ; la grande fréquence des tubercules, la rareté des sécrétions fibreuses primitives des poumons , le siége de noyaux d’induration fibreuse dont il s’agit, la série des transformations précédemment exposée, dont ces noyaux fibreux semblent former un des derniers anneaux , l’analogie du travail de résorption qui s'opère sur des portions de fausses membranes anciennes encore plus dures et plus étendues , sont autant de raisons qui confirment cette opinion. Ce reste de noyau fibreux peut lui-même diminuer graduellement et finir par disparaître. Dans ce cas, une dissection attentive du tissu des poumons fait reconnaître que ce tissu a en quelque sorte éprouvé une traction vers un point plus ou moins profondément situé, et que ce point est l’aboutissant comme centre de quelques petits vaisseaux et de quelques rameaux bronchiques qui se terminent là en cul-de-sac. Quelquefois c’est le petit noyau de matière crétacée qui, à cause de sa dureté, semble avoir résisté le plus zu travail d’absorption , car il reste presque seul au milieu du tissu pulmonaire qui est seulement un peu induré tout autour. Sa

Tout observateur accoutumé aux recherches d'anatomie

pathologique à constaté souvent les faits que je viens de rapporter ; tout esprit non prévenu est presque nécessai-

rement amené à les considérer comme une succession les

uns des autres, à les ranger dans l’ordre suivant lequel je viens de les exposer, à reconnaître dans cet ordre les dates successives de leur manifestation , leur dépendance les uns des autres, et, dès lors, à les interpréter, au moins chez un certain nombre de malades, dans le sens où je l’ai fait, Les observations de M. Carswel (1) sont, sous ce point de vue,

(4) Clarck, Traité de la consomption. Citation, page 129, 135.et suiv,

Si re

à ne

À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 943 tout-à-fait conformes aux miennes; il en est de même de la plupart des travaux d'anatomie pathologique publiés depuis Laënnec. Ce résultat est forcé, parce que les faits qu’il s’agit de constater sont assez fréquents et assez évidents pour que les hommes qui cherchent à se mettre à l’abri de toute

prévention s'accordent sur leur existence et sur les circonstances qui leur appartiennent. Souvent on constate des faits tels qu’ils sont, et les préventions ne se manifestent que dans leur interprétation : c’est ce qui est arrivé à quelques observateurs et à Laëénnec en particulier. En lisant les belles descriptions d'anatomie pathologique qu’il a faites, on reconnaît dans plusieurs de ses passages les mêmes faits que je viens d’exposer. Je puis en rappeler ici quelques-uns : 1° En parlant des cavernes en cicatrisation, il dit (1) : « Elles contiennent fréquemment du phosphate calcaire terreux et humide. Plus souvent encore le tissu pulmonäire est infiltré de la même substance, plus ou moins sèche et mêlée de matière noire, dans les points occupés précédemment par des tubercules. Quelquefois on trouve de petits tubercules peu nombreux, produits d’une éruption primitive, dont quelques-uns sont crus ou ramollis à divers degrés, et d’autres plus ow moins complétement détruits par l'absorption, et remplacés par du phosphate calcaire à l’état terreux ou ostéo-pétré, qui semble avoir été exhalé à mesure que la matière tuberculeuse était absorbée. » On voit que Laënnec, entraîné en quelque sorte par l'évidence des faits, oublie qu’il a dit (page 98) que « les tubercules tendent toujours à grossir et à se ramollir, et que la nature ne fait que des efforts contraires à leur guérison. » Il ne s’aperçoit pas qu'après avoir admis l’incurabilité de la phthisie pulmonaire, il reconnait ici sa curabilité de la manière la plus positive. Ces contradictions s’observent assez fréquemment chez les hommes de bonne foi, parce qu’il est des

(1) Auscult. médiate, édit. de 1837 , vol. 2 , p. 144, 145,

944 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE, moments où leur esprit, dégagé de ses préventions ordinaires, n’obéit qu'à l'évidence des faits, et oublie que les conclusions qu’il en tire dans ce moment sont différentes de celles qu’il en a tirées quand il était dominé par ses préventions. 2° En plusieurs endroits, Laënnec autorise la pensée que les tubercules isolés ou réunis en groupes peuvent disparaître par absorption, et par leur transformation en matière blanche, friable, plâtreuse ; il va même jusqu’à admettre ce mode de disparition pour la matière tuberculeuse qui a subi un commencement de ramollissement. Peut-être même est-on en droit de douter que, dans le fait qu’il cite aux pages 120 et 124 (1) en preuve de cette dernière opinion, la matière tuberculeuse ait jamais subi un commencement de ramollissement ; car rien ne prouve que les tubercules fussent déjà arrivés à ce degré, car il est au moins douteux que la matière tuberculeuse qui a déjà subi un commencement de ramollissement puisse passer à l’état sec, friable et plâtreux. Laënnec admet à la page 124 que l'absorption de la matière tuberculeuse et sa conversion en une substance sèche et plâtreuse, peuvent avoir lieu indépendamment de la formation préalable d’une couche de tissu fibreux autour du tubercule. 3° J’ai démontré, dans l’article précédent, que les froncements de la surface du poumon et les noyaux fibreux que Laënnec considérait comme des traces de la cicatrisation d’anciennes cavernes, n’étaient presque toujours que le reliquat d'anciennes pleurésies. Mais àdmettons avec Laënnec que, dans un certain nombre de cas, ces noyaux et ces froncements fibreux soient des effets directs de l'affection tuberculeuse des poumons, nous aurons au moins tout autant de raisons de les rattacher au travail de résorption des tubercules crus que de les considérer , avec Laënnec, comme des cicatrices de cavernes. En effet, je viens de dire qu’un noyau de sub-

(1) Auscultation médiate; édit, de 1837, 2 vol., p. 120, 124.

A SA PREMIÈRE PÉRIODE. 945 stance fibreuse se forme autour des tuberculés ou des groupes de tubercules qui sont soumis au travail de résorption que j'ai exposé précédemment , et j'ai établi également que ce noyau de substance fibreuse survivait quelquefois à la disparition complète de la matière tuberculeuse. Le procédé employé par la nature est le même, toutes les fois qu’un corps étranger quelconque est déposé au milieu de nos tissus ; seulement la résorption du corps étranger n’est pas toujours possible. D’autre part, la résorption d’un groupe de tubercules autour duquel s’est développée une épaisse couche de tissu fibreux peut, tout aussi bien que le resserrement d’une cavité sous-jacente, avoir déterminé un peu de dépression'et de froncement de la surface du poumon ; car la même dépression , les mêmes froncements se produisent à la surface d’un sein cancéreux qui ne renferme aucune excavation , et qui est seulement le siége d’un travail continuel de composition et de décomposition morbides. 4° La brusque oblitération des bronches ou des vaisseaux qui se trouvent autour des masses ou noyaux fibreux du poumon , semble à Laënnec (1) une preuve puissante que ces noyaux de substance fibreuse sont des cicatrices de cavernes. Mais on a vu, par l’exposé anatomique que j'ai fait précédemment, que les mêmes circonstances s’observent autour des indurations fibreuses qui environnent des groupes de tubercules en voie derésorption. Là encore, comme on le voit, un assez grand nombre des faits cités par Laënnec comme des cas de cicatrices de cavernes pourraient tout aussi bien se rapporter à la guérison de la première période de la phthisie. Il en est ainsi, par exemple, du fait dont il a donné un dessin, fig. 3, pl. IT, vol. 5. 5° À propos du malade de son nav atr 0 XXI (2), Loc ubl dit qu’il Y avait des tubercules épars çà et là dans le poumon gauche,

(1) Aicultation médiate, édit. de 1837, 2 vol., p.126. (2) . p. 114.

946 DE LA GURABILITÉ DE LA PHTHISIE, et.que, dans le poumon droit, on voyait une concrétion calcaire enfermée dans une caverne.et engagée dans la bronche qui, s’ouvrait dans cette excayation. Laënnec cite:ce fait comme exemple de,caverne tuberculeuse en cicatrisation: Il, ajoute.que-plusieurs autres concrétions calcaires sembla+ bles à la précédente étaient parsemées dans le tissu pulmonaire, auquel elles. adhéraient,intimement, Mais alors il ne peutse défendre d'admettre ;, pour être-conséquent.avec luimême, que ces dernières concrétions étaient autant de tubercules,,crus.dégénérés. Or, admettre ce.fait, c’est reconnaître, la ur de.guérison.de.la phthisigné à. sa À cu période.

Les recherches .de. M. grenier ste, Rate à. pes et «comme. .une chose, prouvée » (1) la guérison du premier degré de,la.phthisie pulmonaire par la transformation de la matière-tuberculeuse en.une substance calcaire. Ia suivi chez ARBRE malades, la RS mation ÉaGsessivé, des fur ce Sp il en 1 cite. un à que je < crois . A « sir individu, Après avoir présenté, quelques années avant sa mort, tous.les signes, rationnels de la phthisie: pulmonaire, de celle, que produisent or dinairement les tubercules, guérit cependant. A l'ouverture de son corps, on.ne trouva pas de tubercules dans les poumons, mais: à. leur place existaient, vers.le sommet de ces organes, ..des concrétions. crétacées. 2. L'observation, qu'il donne àda page 387 de.sa Clinique (2) # comme exemple de cicatrisation. de cayernes,.me parait. rentrer tout- à-fait dans l'ordre de faits que. j'expose en ce: moment : « Les deux poumons étaient remplis de tubercules Crus,ou ramollis ; de plus, le.sommet du poumon droit était, dur. et rugueux à dl’ extérieur, comme déprimé. Incisé en,ce: point, son tissu pr ésenta plusieurs masses noires, au Centre

(1) Auscultation médiate, édit: de 1837, t. 2, p.311. a (2) Clinique méd., 2e édit. t. 2, p. 387. | Dé D

+A SA PREMIÈRE PÉRIODE. 947 desquelles existaient des tubercules de consistanceplâtreuse. De grosses bronches venaient de différents points converger vers cet endroit; et, au moment où elles plongeaient dans la ‘substance mélanique, leur calibre se rétrécissait brusquement, leur cavité s’effaçait, et elles semblaient se transformer en cordons ligamenteux. » Jai déjà fait voir que: cette dilatation des bronches dépendait de l'effort latéral de l'air en-decà de lobstacle,, et que cette brusque oblitération des canaux bronchiques se présentait toutes les fois qu’ils rencontraient une, masse fibreuse dans les poumons. On a vu que ce fait pouvait se présenter, même dans les cas où Por était certain que jamais il m’avait existé de cavernes.

On voit, par les citations queje viens de faire, par les. recherches d'anatomie pathologique que j’ai exposées précédemment, que Bayle:a fait erreur quand il a dit, [à propos de la phthisie pulmonaire au premier degré, que rien ne révèle une tendance à ce qu’elle se termine par la guérison (1). Sion veut prendre la peine de lire les raisons sur lesquelles ii appuie son option de l’'incurabilité (2) de la première période de la phthisie pulmonaire, on verra combien peu il était autorisé, Pan de: Rae ee à admettre cette opinion. | |

Le tissu fibreux qui se: dei PA des mléseuts devenus le siége d’un travaldexésorption, joue un grand rôle, selontoute apparence, dans là disparition successive de la matière tuberçuleuse. Parlefait dela rétractilité dont il jouit, ce tissu tend continuellement à:se resserrer sur‘lui-même ; cette propriétés’exerceiciavee bieri plus d’avantageque dans les cas de caverne, parce qu'elle w’est Contrariée ni par la pres- -sion-qu’exerce l'airde chaque inspiration, ni par(là sécrétion puriforme qui s'opère. à l’intérieur de:toutesilesexcavations: fistuleuses et qui est un obstacle puissant à lepr cicatrisation.

(1) Bayle. Recherches sur la phthisie, P' 416, | w :, aq à nc D

LEA 'HDELIGL LS

(2 Ibid, p. 416 à 418. | AS HOME Wat) gi

On sait que la compression des tissus morbides favorise leur résorplion ; or, ne peut-on pas présumer, dans le cas quinous occupe, que la compression incessante exercée sur la matière tuberculeuse par la couche fibreuse qui l’enveloppe, favorise sa dessiccation, sa transformation terreuse et enfin sa résorption ? On est bien un:peu-en droit de penser que cette couche fibreuse agit en comprimant, quand on connaît la grande puissance de rétractilité de ces tissus (1), quand on assiste , comme nous l’avons fait précédemment,au rapetissement graduel du noyau tuberculeux ,: et, enfin, à sa disparition ; Sans qu'il reste de vide.

Il est facile de concevoir comment se forme ce tissu fibreux , sorte de tissu inodulaire qui environne , sous forme de couche plus ou moins épaisse, les tubercules en voie de résorption : 1° l’irritation que cause la présence de ces petits corps étrangers détermine, comme cela a lieu partout où se montre cette cause , la sécrétion d’une sérosité plastique, la même probablement que celle qui (dans les cas de ce genre) se dépose dans les mailles du tissu cellulaire ordinaire, la même que celle qui se répand sur la surface de la plèvre enflammée ; ou bien, le léger obstacle à la circulation que cause la présence de ces corps étrangers amène, d’une manière passive , l’'épanchement de cette sorte de lymphe. Cette dernière cause ne peut être mise en doute, car on sait que dans la phthisie aiguë (2) il se produit une infiltration séreuse plus ou moins considérable du: tissu pulmonaire, qui, le plus souvent, est pour beaucoup dans les symptômes d’asphyxie que présentent les malades atteints de cette forme de la phthisie ; 2%quoi qu’il en soit de l’action isolée ou réunie de ces deux ordres de causes, la sérosité sécrétée s’épanche autour des corps étrangers :

(1) Commié’le prouve ce qui se passe à la surface d’un poumon recouvert dans un point par une fausse membrane épaisse et fibreuse.

(2) Lorsque subitement une grande quantité de tubercules vient infiltrer le tissu pulinonaire.

À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 949 qui en ont provoqué: la sécrétion, et forme une couche plus ou moins épaisse suivant le degré d'irritation produit par les tubercules, ou le degré d’obstacle qu’ils opposent à la circulation : c’est ainsi que cette couche est toujours extrêmement légère autour des tubercules isolés, et beaucoup plus considérable autour des groupes de tubercules, surtout quand ces groupes sont nombreux ; 3° d’abord fluide, cette sérosité, concrescible et animalisable comme célle qui s’épanche dans l’intérieur de la plèvre et qui forme les fausses membranes, subit successivement les mêmes changements que sur la surface de la plèvre, et communique au tissu pulmonaire qu’elle infiltre une densité de plus en plus considérable. À mesure que la couche d’induration fibreuse qui enveloppe les tubercules se développe, elle devient pour les parties qui entourent une cause nouvelle d'irritation , un obstacle à la circulation, et elle trouve ainsi en ellemême les raisons de son accroissement successif en étendue et en densité; plus tard, de même que ces épaisses couches fibreuses ou fibro-cartilagineuses qui emprisonnent certains points de la surface du poumon, elle se résorbe graduellement et se convertit en un tissu filamenteux et celluleux qui se confond avec le tissu pulmonaire, ou bien qui disparaît ; 49 cette sécrétion séreuse , plastique , autour des tubercules, tourne à l'avantage du malade quand il n’y a que fort peu de tubercules dans le poumon, parce que, alors, la transformation de cette lymphe plastique en tissu fibreux , et les conséquences heureuses de la formation de ce tissu fibreux autour des tubercules, ont le temps de se produire ; c’est pour cela que le mode de guérison que je viens d'exposer ne se montre que dans les cas de phthisie où les tubercules se développent lentement, et où il n’en existe qu’un très petit nombre. Ce dépôt de sérosité plastique autour des tubercules, et la couche fibreuse qui: en résulte , peuvent être considérés comme des efforts tentés par la na

950 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTHISIE, ture pour la guérison de. la maladie. Mais cette même :sécrétion de sérosité concrescible devient une cause de mort dans la. phthisie aiguë, à cause de l’instantanéité et, de l'abondance de sa production, instantanéité et abondance déterminées par le grand nombre de tubercules qui ; Subitement, sont.venus envahir toute la: masse des poumons (phthisie asphyxique). "! to

On sait que, lorsqu'un tissu. ou un Sera de sa À conque reste de toute part plongé.dans un milieu. où les fluides affluent facilement, il tend continuellement à s’accroître sk À s’imbiber de nouveaux liquides qui peuvent concourir à son développement ou quelquefois à son ramollissement. On sait que lorsqu’un corps étranger.est en.contact immédiat avec: un tissu parenchymateux , il provoque autour de lui un travail d'élimination ; c’estce travail qui, dans la phthisie pulmonaire , entraîne LA formation des cavernes, Mais on sait éga'ement que cette influence d’irritation cesse lorsque le corps étranger est isolé du tissu parenchymateux par une couche épaisse de tissu fibreux; on sait qu’isolé par un kyste, le produit morbide tend à se dessécher et à se détruire. Le premier travail de Ja nature, quand un corps étranger quelconque menace un tissu par sa présence, est de sécréter autour de lui un milieu dense et ré- . sistant, qui isole l’un et protége l’autre; si, ensuite, elle ne peut réussir à faire disparaître le corps étranger par. la voie de absorption, elle le tient emprisonné dans : cette sorte de poche dont elle angmente successivement l'épaisseur. Or, c’est là ce qui se passe dans le cas Où quelques tubercules seulement, ou bien un, deux ou trois groupes de tubercules ontété déposés dans le poumon; mais ici les conditions sont meilleures, Car la résorption peut, être complète. Si Ja cachexie tuberculeuse est assez faible ou assez heureusement combattue , pour que la tendance à è l'augmentation de volume et au ramollissement qu’elle imprime aux tubercules

A SA PREMIÈRE PÉRIODE. : 951 déjà formés ne soit que très faible ou:tout-à:fait.nulle; alors les efforts.faits par lanature pour l'isolement et la résorption: du produit morbide. ne sont pas-neutralisés et: dominés-par les mouvements en sens, inverse, alors le: malade guérit. Ainsi, on voit que, dans certaines conditions, la nature, loin de ne faire, comme le disait Laënnec, que des-efforts contraires à la guérison des tubercules à l’état.cru, en fait au contraire de très puissants.et de très salutaires. Mais il faut la placer dans. les conditions favorables àson action ; de là ce grand. principe. : que la première chose à faire dans le traitement de, la première période de la phthisie est de combattre par l’ensemble des moyens hygiéniques et thérapeutiques que nous. avons indiqués, l’état morbide général du malade, et de prévenir ou de combattre attentivement les causes qui déterminent ou qui entretiennent cet état,de même que celles qui, par leur action directe sur les poumons, tendent à favoriser ou.à précipiter la marche naturelle des: tuhercules. Aussi, le. plus ordinairement, on ne trouve. les traces anatomiques: (précédemment indiquées) de la guérison de la phthisie pulmonaire au premier degré, que chez les malades. dont: la santé s’est conservée bonne depuis long-temps, et qui, depuis plusieurs années, n’ont point été exposés aux causes de la phthisie pulmonaire. Si les malades existaient depuis long-temps dans des, conditions opposées d'hygiène. et de. santé, on trouve ordinairement, autour des altérations qui attestent le travail de résorption d’une ancienne et première. éruption , des tubercules frais, crus ou ramollis , appartenant à une éruption secondaire , plus ou, moins récente ; preuve remarquable des rechutes fâcheuses nr s’exposent les individus qui ont eu autrefois quelques symptômes de la phthisie pulmonaire et qui croient, parce que ces symptômes se sont dissipés, être entièrement guéris de leur affection et pouvoir recommencer un régime de vie souvent trop peu hygiénique; preuve du puissant intérêt

qu'ont les malades de ce genre à ne jamais cesser de s’entourer des soins que j'ai recommandés dans le chapitre précédent. Que d'individus qui ont succombé à une deuxième-et troisième éruption de tubercules, auraient vécu très long-temps ou même seraient entièrement guéris, s’ils avaient suivi plus exactement et avec plus de constance le précepte précédent. On peut , avec Laënnec , établir en fait « qu’il est très rare qu’un malade suécombe à une premièré attaque de phthisie, à une première éruption de tubercules » (1). Ce fait, aujourd’hui incontestable, donne au praticien de très grandes espérances de succès dans le traitement de la première période de la phthisie, par cela même qu’il nous est possible de reconnaître la maladie dès Sa première éruption, dès sa première attaque.

La possibilité de guérison de la première période de la phthisie pulmonaire , par le mode que je viens de développer, ne peut donc plus faire l’objet d’aucun doute. On peut formuler ainsi ce mode de guérison : dans certaines circonstances données, une couche plus ou moins épaisse de tissu fibreux se forme graduellement autour du noyau tuberculeux; ce noyau, isolé de toute part, soumis à la résorption de la matière animale qui concourt à le former, se flétrit et se dessèche ; au bout de quelque temps ;‘il ne reste plus que la partie solide, calcaire, sous forme plâtreuse ou crayeuse. Cette matière plâtreuse est soumise aussi, quoique plus lentement, à un mouvement de résorption ; elle finit souvent par disparaître tout-à-fait ; la couche fibreuse environnante, qui à suivi, ou peut-être Core par son mouvement de retrait, la diminution successive et la transformation du noyau tuberculeux, représente, quand ce noyau a disparu, une masse pleine; le même travail de résorption qui a fait disparaître la matière tuberculeuse s'exerce, se continue sur» Jà couche fibreuse qui servait d’enveloppe à celte matière,

(1} Ges exceptions sont fournies par les cas de phthisie très aiguë,

A'SA PREMIÈRE PÉRIODE. 953 et, au bout d’un temps plus ou moins long, cette couche fibreuse disparaît elle-même. Quelquefois, les derniers restes du noyau tuberculeux ont survécu au kyste fibreux qui l'environnait, et se retrouvent alors au milieu du tissu pulmonaire sous forme d’un grain de substance plâtreuse: Le fait de la survivance du noyau tuberculeux à la couche fibreuse qui l’environne, se remarque surtout quand le travail de guérison s’est opéré sur un tubercule isolé; le fait; plus général, de la disparition successive du noyau tuberculeux d’abord , ensuite du kyste fibreux qui l’enveloppe, s'observe ordinairement quand le travail de résorption s'exerce sur un groupe de tubercules,

Parmi les observations qui m'ont servi à établir le mode précédent de guérison de la première période de la phthisie, la suivante m’a paru résumer assez bien les principaux faits ‘anatomiques de la question.

Jacques Théol, âgé de 46 ans, d’une constitution très robuste, d’un tempérament sanguin prononcé, d’une taille élevée, faisant le métier de inarchand en plein air, fut admis le 20 janvier41835 à l’Hôtel-Dieu, n° 1 de la salle Ste-Martine, (service. de MM. Jadioux et Piédagnel). Rien ne faisant supposer que ce malade eût des tubercules dans les poumons, on négligea de prendre l’histoire de ses antécédents. A la suite d’imprudences répétées, ilavait été pris d’une pleuro-pneumonie double, qui, malgré le traitement actif auquel on le soumit, marcha avec une si grande rapidité que le 22 au soir le malade était mort. L’autopsie ne fut faite que 44 heures après la murt. Une hépatisation grise occupait la base des deux poumons; le reste de l’étendue du poumon droit était le siége d’une hépatisation rouge et d’une congestion péripneumonique; cette congestion occupait aussi le reste du poumon g gauche ; du liquide albumineux était épanché dans les plèvres. |

Sar le sommet du poumon gauche, se ; remarquait une fronçure blanchâtre de quelques lignes de largeur, plus

longue que large, produite par un reste de tissu fibreux qui avait entraîné dans $a rétraction les parties voisines deula surface du poumon, et qui cachait au-dessous de lui des plissements séparés par dés sillons dans lesquels il envoyait quelques légers prolongements fibreux. Ces plissements et; cés sillons étaient le résultat de la rétraction dans laquelle là petite plaque de tissu fibréux avait entraîné les parties de la surface du poumon sur lesquelles elle $’insérait. On voyait converger vers là circonférence de cette petite plaque: fibreuse une foule dé petits filaménts , qu’on réconnäissait pour être des vaisseaux de nouvellé formation oblitérés, et dont quelques-uns, faciles à distinguer à la loupe, rampaient,

flexueux, sur la surface de là fronçure du Rp E (Voyez :

fig. 1°° de la planché placée à la fin de ce volume).

Une incision vérticale faite Sur lé milieu de la chasse a rencontré deux noyaux tuberculeux : l’un; beaucoup plus

petit, du volume d’un très petit grain de chénutfe (Voy. fig. 2 et3,F, G, G), presque immédiatement sous-jacent à la

fronçure de la surface du poumon: l’autre, plus gros, du volume d’un petit noyau de cerise, et éloigné du précédent

de plus d’un demi-pouce (Voy. fig. 2, A). La substance du plus gros noyau était facile à reconnaître pour de la matière

tubereuleuse, mais qui déjà avait subi un commencement

de dessiccation. Celle du petit noyau était encore plus dessé-

chée, et consistait en cette substanice plâtreuse, encore un.

peu onctueuse, que j’ai décrite précédemment: Tous les deux étaient entourés d’une couche de tissu fibreux (&@ et B, fig. 2; F; fig. 3) plus épaisse pour le gros noyau que pour

le petit. Autour de cette couche fibreuse, le tissu pulmo-

naire était induré et infiltré de matière noire ; ceci était sur-

tout remarquable autour du noyau 16 plus sec ; le plus petit, le plus rapproché de la surface du poumon. La couche

. fibreuse du plus gros noyau se prolongeait en 8’, fig. 2, en une sorte de queue fibréuse qui, graduellement, se confon-

À SA PREMIÈRE PÉRIODE, ! : 955 dait avec le tissu pulmonaire.-Au point £ de la même coupe, fig. 3, on voyait un tout petit point noirâtre , ‘dur, ‘saillant, du volume d’une petite tête d'épingle, ne paraissant d’abord être autre.chose qu’un point de matière noire pulmonaire un peu indurée, mais qui, incisé sur son milieu , offrait à son centre un petit noyau blanchâtre, formé par la:même substance plâtreuse qui composait le noyau &; seulement, cette. ‘substance, encore plus sèche; méritait le: nom de crayeuse. Autour de ce petit noyau ,le tissu pulmonaire était induré.et infiltré de matière noire; non loin-dé lui, on trouvait en outre trois ponts d'induration (0, 0 , 0, fig..3) ; assez.semblables au précédent, et qui en différaient seulement par l'absence de matière blanche dans leur centre. Enfin, dans différentes autres parties du même poumon, et non loin des points précédemment indiqués, se remarquaient quelques noyaux tuberculeux crus, plus frais, d’une. formation probablement plus récente que.le noyau sr en A; fig. 2 | q!

Les Li noyaux (une A,F, fig. 9: GiyG: fig.

appartiennent évidemment à une ancienne RER # pin ne peut supposer qu’ils soient des tubercules récents : leur dessiccation, leur caractère :plâtreux et crayeux ne peut laisser aucun doute à ce sujet; d’ailleurs, comment. cette fronçure de la. surface du poumon, ces vaisseaux de nouvelle formation déjà oblitérées, cette petite plaque de tissu fibreux déposée sur la fronçure, auraient-ils été produits par un noyau tuberculeux aussi petit que le noyau F, fig. 2 G, G, fig. 3, surtout par un tubercule naissant? cela ne peut être. Il est évident qu’il y avait dans ce poumon deux éruptions tuberculeuses différentes par leur-date : l’une récente, celle que j'ai notée en dernier lieu ; l’autre ancienne, formée par les noyaux A, F,G, E, fig. 2 et 3. Peut-être même le noyau A était-il d’une formation postérieure aux deux autres. Tout concourt à prouver que le noyau F, fig. 2; G, G,

956 DE LA CURABILITÉ DE LA PHTAISIE,

fig. 3, avait été autrefois beaucoup plus volumineux ; je n'en prends pour preuve que là fronçure, le tissu fibreux , et les vaisseaux de nouvelle formation oblitérés qui se remarquaient sur la partie correspondante de la surface du poumon; une pleurésie partielle fort intense avait dû exister là autrefois, produite par le voisinage d’un tubercule; et comment cette pleurésie. intense et les altérations qui l'ont süivie auraient-elles pu être le résultat d’un noyau tubercu: leux aussi petit que celui qu’on observait au moment dé l’autopsie ; évidemment ce noyau avait été beaucoup plus gros, mais il avait diminué successivement par suite du travail de résorption dont il était devenu le siége. Le noyau À, fig. 2 attestait un commencement de ce travail; le noyau E, fig. 3 en attestait une période fort avancée, et probablement que les petits noyaux d’induration noirâtre, sans matière blanche à leur centre, trouvés autour de ce dernier (0, ©, ©, fig. 5), avaient autrefois contenu dans leur intérieur de la matière tuberculeuse qui avait disparu entièrement, laissant comme seule trace de son existence passée un reste du tissu fibreux qui l’avait environnée. En un mot, ces derniers petits noyaux d’induration appartenaient probablement à une période encore plus avancée du travail de guérison de a phthisie pulmonaire au premier degré.

& La phthisie pulmonaire au premier degré peut-elle guérir par la résorption pure et simple de la matière tuberculeuse, sans conversion préalable en une substance plàtreuse ou crayeuse, sans la formation préliminaire d’une couche fibreuse autour d'elle? M. Andral dit (1) « que ce

mode de terminaison n’est encore que probable, tandis que

le mode précédent lui semble prouvé. » Nous n'avons ici aucune preuve directe à invoquer, mais le raisonnement mais l’analogie nous en fournissent plusieurs.

On sait que des glandes tuberculeuses, d’un volume con-

(1) Ausculr, médiate, édit, de 1837, vol. 2 POrT

À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 957 sidérable, au cou , aux aisselles, aux aines, disparaissent quelquefois complétement ; et cela sans suppurer ; cette disparition ne peut être que l'effet d’un travail d’absorption: Rien ne s'oppose donc à ce que les tubercules pulmonaires, qui sont de même nature, dont le volume ést beaucoup moins considérable, puissent être soumis au même travail d’absorption et puissent disparaître de la même facon, surtout au milieu du parenchyme pulmonaire où les fonctions de composition et de décomposition s'exercent avec tant d’activité, où l’on voit la puissance de décomposition faire dis-' paraître, quelquefois en fort peu dé temps, des masses d'induration bien plus résistantes à l'absorption que ne l’est la matière tuberculeuse. Un jeune homme admis, en 1837, à l’hôpital de la Charité (salle Saint-Louis, service de M. Andral), portait, tout le long des parties latérales et supérieures du cou , d'énormes engorgements ganoglionnaires. Au bout de quelque temps de séjour à l'hôpital, quélques-unes de ces glandes si engorgées diminuèrent considérablement. Le malade sortit de l'hôpital, puis y rentra, et vint mourir avec des accidents cérébraux dans le service de M.‘Fouquier. Le chef de clinique de ce professeur, M. Campagnac , eut la bonté de me faire prévenir au moment de l’autopsie ; on trouva que tous les ganglions lymphatiques du cou, et superficiels et profonds, étaient entièrement dégénérés en matière tuberculeuse ; c'étaient ces gangiions qui formaient les tumeurs volumineuses qu’on voyäit à l'extérieur et qui avaient subi depuis quelque temps une ‘notable diminution. La matière tuberculeuse qui les composait était tout-à-fait à l’état cru. Un grand nombre de tubercules globuleux furent rencontrés dans différents orgaties, et, en particulier, dans lé cerveau et dans les poumons. ï | | Su |

L’analogie est plus grande encore entre les ganglions bronchiques devenus tuberculeux et les tubercules ordi-

naires des poumons; or, les observations des auteurs ne:

prouvent-elles pas que. cette forme de la phthisie, qui-se manifeste surtout, chez.les enfants et qu'on nomme: phthisie; bronchique, peut, cesser sans: passer par la période de ra= mollissement, et ; dès. lors, -qu’elle eue Han Ja voie de l'absorption ? née D Hat cois the On lit dans les NS EU a den Gobih (y: ce eee ayons, comme. l'avait fait auparavant le, docteur Jennér,1 : et depuis le docteur Baron, fait naître des tubercules dans: le foie d'un lapin, et nous avons acquis plus tard la certi:

tude, de leur complète Papa Iten par a et l’ex-!

crétion. » Hi

On se rappelle que des, Hide man a et ou ss touts!

autre nature, d’un volume, quelquefois très considérable; : peuyent disparaître complétement sans passer par les pé-: |

riodes de ramollissement et de suppuration ; cela ne peut

être que.par un travail de résorption; or, pourquoi le même.

travail, dans certaines circonstances, données, ne se produirait-il pas sur la matière tuberculeuse comme sur le tissu

squirrheux , comme sur toute autre substance morbide? , On ne peut pas allégue la différence, de nature. de ces produits, puisque, nous avons la preuve, parles exemples précédents. que les tubercules des bronches. et qu cou, sont: quelquefois entièrement repris par l'absorption. : nier

Ce ne peut être encore que, par voie sert que les :

poumons se. débarrassent graduellement de ces indurations chroniques qui succèdent. quelquefois à à l’hépatisatiun, D’é-

paisses couches de. fausses membranes fibreuses fibro-carti-.

lagineuses, et même osseuses , calcaires, ne disparaissent- 0!

elles pas.à la longue de dessus la surface des plèvres? Quelle, raison peut-on : avoir d'admettre que, la matière. tuberculeuse;:, qui est bien moins dure, résiste davantage au travail d’ab-. sorption? D'ailleurs , n’ayons-nous, pas vu. dans le numéro

(1). Encyclopédie de méd. prat;, art, tuberc., cité par Clarck, p. 138.

précédent la matière tuberculeuse. elle-même. disparaître par cette yoie?.Il n’y a de différence entre le premier mode de guérison que j'ai exposé précédemment et celui dont il s’agit , que la formation préliminaire d’une couche de tissu fibreux ; que la résorption des parties. animales. d’abord, puis des parties terreuses restées seules, Un kyste serait-il nécessaire à l'exercice du travail de résorption? Non, puis-, que. la résolution de l'hépatisation, grise. de, infiltration: purulente, etc., s'opère sans cette circonstance... :.

“Ænfin, iln’est pas douteux.que les tubercules miliaires qui se développent quelquefois dans lépaisseur. des fausses. membranes pleurétique , péritonéale, arachnoïdienne disparaissent, dans certaines conditions, par la voie, de; l' absorption. Je me suis assuré bien des fois de ce fait dans Les, longues dissections de. fausses membranes séreuses auxquelles je me suis livré depuis quelques années. Aussitôt que Ja fausse membrane, soumise elle-même à un travail de résorption, devient celluleuse, filamenteuse, elle cesse d'offrir des tubercules dans son épaisseur, et les limites, dans lesquelles les grains tuberculeux occupent encore les , parties voisines sont toujours celles de l'organisation dela fausse membrane et de sa conversion en tissu cellulaire ou. | cellulo-fibreux. Or, pourquoi le tubercule résisterait-il davantage dans le tissu pulmonaire que dans le tissu. des fausses membranes? L'activité de fonction bien plus grande qui règne dans le tissu du poumon doit faire supposer, au. contraire, une absorption. bien plus facile et plus rapide dans À ce tissu essentiellement vivant, que dans. Ja substance 8 L peine organisée des fausses membranes. ss

Ilme semble que, par. toutes ces raisons, el malgré. Fab. sence de preuves directes, on est suffisamment autorisé à . admettre comme. upe chose à peu près assurée que , dans * certaines conditions de l'organisme, la matière tuberculeuse . déposée dans les poumons, el encore à l’état. cru, peut fixe,

reprise directement par l'absorption, sans formation préalable d’une couche fibreuse autour d’elle, sans transformation préalable de cette matière en substance terreuse.

40 Mais la matière tuberculeuse à l’état cru peut être expulsée encore par une autre voie, celle de l’excrétion, des organes pulmonaires où elle a pris naissance. On trouve quelquefois, ai-je dit quelque part. les dernières ramifications bronchiques obstruées par de la matière tuberculeuse crue qui, selon toute apparence, y a été déposée primitivement. Ce dépôt primitif de la matière tuberculeuse dans les rimeaux bronchiques, cette sécrétion de tubercules à la surface d’une membrane muqueuse, sont des faits incontestables. Il serait difficile qu’on eût ouvert avec soin un assez grand nombre de poumons tuberculeux sans avoir eu occasion de constater ce fait. On trouve ainsi, chez quelques sujets, des cylindres de matière tuberculeuse qui ont quelques lignes d’étendue et qui sont moulés sur l’intérieur de la bronche qüi les renferme. Il est naturel de penser que, dans les cas de ce genre, la matière tuberculeuse, détachée par la sécrétion de la muqueuse circonvoisine, peut être rejetée du poumon par voie d’excrétion et d’expectoration. Peut-être même les fragments de matière tuberculeuse qui se trouvent mêlés aux crachats de quelques phthisiques au premier degré sont-ils fournis par cette voie. On ne devrait donc pas trop se hâter de considérer comme phthisiques au troisième degré, et de condamner comme tels, les individus qui réndraient ainsi avec leurs crachats des fragments de matière tuberculeuse crue. |

Mais cela ne prouve pas que, dans les cas ordinaires, la matière tuberculeuse soit déposée dans l’intérieur des vésicules bronchiques, et qu’elle doive à ce siége la forme gra nuleuse, arrondie, sous laquelle elle se présente. Les médecins anglais qui ont soutenu cette opinion ne l'ont appuyée | sur aucune preuve concluante; il est bien plus probable,

À SA PREMIÈRE PÉRIODE. 961 ainsi que je l'ai dit ailleurs en m’appuyant de l'opinion de M. Andral, que, dans les cas ordinaires, la matière tuberculeuse est déposée dans les mailles du tissu cellulaire interstitiel des poumons, comme cela a lieu pour les autres organes parenchymateux. Par conséquent, on peut considérer comme très hasardée l’opinion émise par les mêmes auteurs anglais, que l’excrétion qui s’opère dans les cellules bronchiques est une voie ordinaire et fréquente de guérison de la phthisie au premier degré. On est allé jusqu’à croire que les succès:qu’on dit avoir obtenus par l'emploi de l’émétique, sont dus à ce que cette substance facilite l'expulsion de la malière tuberculeuse des vésicules aériennes dans lesquelles on la suppose contenue (1); cette opinion ne repose sur rien. Ainsi, réservons ce mode de guérison du premier degré de la phthisie pour les cas exceptionnels où la matière tuberculeuse a été primitivement déposée dans l’intérieur des ramifications bronchiques. On conçoit aussi que , dans les cas

de ce genre, ce produit morbide puisse être repris dans ces tuyaux par la voie de l'absorption. | J'ai trouvé quelquefois, dans mes recherches sur les poumons de tuberculeux, des bronches assez volumineuses béantes au milieu d’une masse d’induration dont le centre était occupé par un noyau de matière tuberculeuse desséchée, devenue plâtreuse, ou bien convertie en matière calcaire. D’autres tubercules placés autour, les uns crus, d’autres ramollis, faisaient penser que ce noyau calcaire ou crayeux était en effet de nature primitivement tuberculeuse. J'ai vu quelquefois ces noyaux de matière calcaire être engagés dans l'ouverture béante de la bronche qui pénétrait à travers cette masse de tissu induré. Les auteurs ont cité, dans leurs observations, des faits de ce genre. On sait aussi que les malades rendent quelquefois par expectoration de petits grains de matière plâtreuse ou calcaire. Ne pourrait-il pas se faire,

(4) Clark, Traité de la Gonsomption, p. 331 et 332. ô!

au moins dans un certain nombre de cas, que ce fût là un moyen d'expulsion de la matière tuberculeuse crue et desséchée, que ce fût une variété du mode de guérison de la première période de la phthisie que j dans ce moment?

59 Il serait, je crois, difiicile, après la longue discussion qu'on vient de lire, de se refuser à admettre en principe la possibilité de la guérison de la phthisie pulmonaire au premier degré, et de ne pas reconnaître comme fait que cette guérison a eu lieu chez un certain nombre de malades. Les partisans outrés de l’incurabilité ont dit, à propos de quelques cas dans lesquels leurs antagonistes semblaient être autorisés par la symptomatologie à admettre la curabilité de la phthisie pulmonaire, que la guérison des malades cités était elle-même une preuve que ces malades n'étaient point phthisiques , et qu’il y avait eu erreur de diagnostic, attendu, disent-ils, que la phthisie est incurable (1). Mais c’est tourner dans un cercle vicieux, c’est dire des tubercules ce que Boyer disait du cancer, à propos du diagnostic différentiel de cette affection: si la tumeur qguérissait sans récidive, c'est qu’elle n'était pas cancéreuse; si elle repullulait, si elle ne guérissait pas, c'est que sa nature était cancéreuse.

Ainsi, reconnaissons, 1° que , dans certaines conditions locales et générales des poumons et de l'organisme, la phthisie pulmonaire au premier degré est susceptible de guérison, et que des exemples assez nombreux et irrécusables de cette guérison ont été ça et là observés et publiés par les auteurs. 20 Que cette guérison peut avoir lieu detrois manières différentes : a par voie de dessiccation, de transformation terreuse, et d'absorption de la matière tuberculeuse autour de laquelle une couche de tissu fibreux s’est développée ; b par voie d'absorption pure et simple; c par voie d’excrétion. 3 Que le premier mode de guérison ne peut faire l’objet

(1) Bayle. Recherches sur la phthisie p. 427.

d'aucun doute ; 4 que les deux derniers ne peuvent encore être considérés que comme très probables.

On ne peut rien dire de précis sur le temps que le travail de guérison de la phthisie au premier degré, par tel ou tel «mode, met à s’effectuer ; mais plusieurs faits portent à penser que, par le premier mode surtout, ce travail peut se prolonger pendant plusieurs années.

Certaines conditions de santé, les unes locales, d’autres générales, sont nécessaires pour que le travail de guérison se manifeste et s’opère avec succès : il faut, d’abord, que la prédisposition générale (1), sous l’influence de laquelle s’est effectué le dépôt tuberculeux dans les poumons, ne soit que peu marquée, afin qne ce dépôt soit fort peu abondant , afin que les tubercules déjà formés n’y puisent pas une tendance à augmenter de nombre et de volume et à se ramollir; si cette influence de la prédisposition générale sur le dépôt tuberculeux déjà formé était nulle, on se trouverait sous ce rapport dans les meilleures conditions d’accomplissement du travail de guérison. Il faut, ensuite, qu'aucune cause excitante locale ne vienne favoriser le développement et le ramollissement des tubercules déjà formés, et, à plus forte raison, ne vienne provoquer de nouvelles formations tuberculeuses. Il faut, enfin, qu'mdépendamment de la cessation plus ou moins complète de la cachexie tuberculeuse, le sujet soit, sous d’autres rapports, dans un assez bon état de santé pour que les mouvements organiques salutaires par lesquels doivent se produire la guérison de la maladie générale, la formation d'une couche fibreuse autour des tu-

(1) Je ne suis pas le seul que l’analyse d'observations recueillies avee soin et ayec détails ait conduit à considérer la phthisie comme composée de deux éléments, produits par deux ordres de causes, à deux époques différentes ; on trouvera la même opinion exprimée dans le Traité de la Gonsomption de Clark, et dans l’article Phthisie du Dictionnaire dé medecine et de chirurgie pratiques, article fait par M, Roche.

bercales et la résorption de ces derniers, s’accomplissent facilement. Il faut, surtout, que l'affection soit reconnue à sa première période et, autant que possible, à une phase peu avancée de son premier degré, parce que c’est alors seulement que les principes de thérapeutique que j'ai exposés pourront conduire au résultat que l’on désire. Les conditions de traitement et les chances de guérison seront encore bien meilleures dans les cas où il aura été possible | de reconnaître la phthisie générale, avant qu'elle ne soit devenue phthisie pulmonaire. Mais il faut pour cela que les médecins, pénétrés de la hauteur des fonctions qu’ils exercent, aident les personnes du monde, par de sages avis, vaincre leurs préjugés sur l'hygiène et la médecine: in apprennent que cette belle science, si utile lorsque on sait en bien user, a beaucoup plus de bien à faire en prévenant les maladies qu’en les combattant; que le plus souvent elle est très puissante à leur origine, et que toujours, à mesure que les maladies se développent, son empire s’affaiblit et cesse. Si les hommes comprenaient mieux cette vérité, on les verrait moins souvent, à une époque plus avancée de leurs maladies, fatiguer la médecine de leurs plaintes injustes ou de leur aveugle fanatisme. Toutefois, avouons que la médecine a eu aussi quelques torts. Car, à mon avis, l'opinion, trop légèrement admise, et si généralement répandue, de l’incurabilité absolue de la première période de la phthisie, a fait beaucoup de mal. C’est de là, en très grande partie, c’est du découragement qui en a été la suite qu’est résultée la négligence avec laquelle on laisse écouler la première période de: la phthisie, fort souvent sans chercher à s’assurer de la réalité du mal, quelquefois sans faire aucun effort pour le combattre. En effet, des hommes graves, placés par l'opinion publique à la tête de leur siècle, sont venus dire : que. la phihisie pulmonaire à sa première période est absolument incurable, que rien ne peut l’arréter dans sa marche

A: SA PREMIÈRE PÉRIODE. 965 toujours croissante , que la nature ne fait que des efforts contravres à sa guérison et que l’art n’en peut faire que d’inuiles ; semble même que ces hommes aient voulu prévenir toute espèce de retour sur ce terrible jugement, car ils ont condamné comme une illusion jusqu’à l’idée de la possibilité de guérir la phthisie au premier degré. Justement épouvantées par ces imprudentes paroles, les personnes qu'elles frappaient ont dû considérer comme inutiles les examens et les conseils de la médecine, parce que ces examens et ces conseils, qu’on leur a dit être impuissants à les guérir, ne doivent servir, d’après cette pensée, qu’à réveiller sans cesse dans leur esprit la crainte d’un mal qu’on leur a dépeint comme marchañt toujours avec la mort à’ses côtés. Elles préfèrent vivre dans l’heureuse ignorance qui leur permet de douter, et, puisque rien ne peut les sauver de la mort, elles aiment mieux s’y acheminer tranquillement, les yeux voilés par l'illusion, que de la voir toujours en face et de ne pouvoir l’éviter. Aussi trouve-t-on beaucoup de personnes qui savent être menacées de la phthisie et qui refusent de se laisser examiner ; quelques-unes qui repoussent jusqu'aux conseils, d’ailleurs très sages, qui portent avec eux l'empreinte d’un soupçon ; d’autres qui sauraient très mauvais gré à leur médecin, si, par son insistance à les examiner, par la nature de son examen et par la direction de ses avis, il laissait apercevoir l’ombre seule dece soupçon. Les médecins eux-mêmes, subissant la funeste influence de l’opinion que je combats, ont tellement accepté la pensée décourageante de l'impuissance de leur art, et sont tellement accoutumés à respecter comme un bienfait l'ignorance et l'illusion des malades, que plusieurs n’osent même pas les examiner, dans la crainte de toucher à cette illusion ; ils sont ainsi les premiers à autoriser l'inertie fatale que je signalais tout-à-l’heure. La médecine ne saurait trop s’empresser de sortir de cette voie funeste, et de réparer ses torts à l'égard du monde ; le moyen, c’est de lui

faire voir les choses sous leur véritable point de vue : c’est, ‘d’abord, de détruire dans son esprit cette opinion malheureuse, dans laquelle la guérison de la phthisie est représentée comme impossible à sa première période et eomme fréquente à son dernier degré ; c’est de lui faire bien comprendre que, au contraire , les seules espérances à concevoir sont celles qui se rattachent au traitement de la première période de la maladie; que ces espérances ont plusieurs degrés, qu’elles augmentent à mesure qu’on se rapproche du moment où l’affection a commencé, qu’elles diminuent et disparaissent à mesure qu’on s'éloigne de ce moment; que, dans un certain nombre de.cas, si l’on réclame à temps les conseils éclairés de la médecine, on a lieu de compter sur l'entière guérison de la maladie : ainsi, avant que l'affection ne se soit localisée dans les poumons, quelquefois même, selon Loute probabilité, peu de temps après que cette localisation s’est effectuée, par exemple, dans le cas où l'affection locale consiste dans un petit nombre de tubercules. Au delà de cette époque on ne peut plus espérer que d'arrêter plus ou moins complétement ou de retarder la marche de la maladie ; 1l en résulte que les personnes atteintes ou menacées de la phthisie règlent elles-mêmes, par le degré de leurpromptitude à réclamer les secours de la médecine, le degré de leurs espérances. Pourquoi en effet la phthisie . pulmonaire ne rentrerait-elle pas dans le cas ordinaire des : affections graves, pour lesquelles les gens sensés appellent : le médecin dès les premières atteintes de leur mal? Raison de plus d’en agir ainsi pour la phthisie pulmonaire, puisque, ici, l'espoir de guérison ou de suspension de la maladie dispa- « raît beaucoup plus vite que dans les autres affections, Pourquoi, une fois qu’on aurait fait justice de l’opinion d’incurabilité de la phthisie et du préjugé auquel cette opinion a donné naissance, ne dirait-on pas à cerlains ma= lades : «Vous êtes menacé d'un commencement de phthisie »

A SA PREMIÈRE PÉRIODE. 967 comme on leur dit, « vous êtes atteint d’une fluxion de poitrine, » « mais si vous voulez vous soumettre à tout ce qui est indiqué , nous en triompherons? » Ge serait, chez quelques malades, le moyen d'obtenir ce qu’on n’obtiendrait pas par tout autre langage. Certainement on devrait se garder de parler ainsi à toute espèce de malades; il est des esprits qui seraient dangereusement affectés par ces paroles ; mais, à ceux-là, on inspirerait d’une autre façon la bonne volonté nécessaire à la complète exécution des avis de la médecine; par exemple, en leur disant que la maladie qu’ils ont actuellement, pourrait, dans l'avenir, si elle n’était traitée très sérieusement, entraîner une fâcheuse disposition à la phthisie pulmonaire. Ce langage serait d'autant plus facile à tenir, et persuaderait d'autant mieux , que fort souvent il serait vrai, et que le monde, devenu plus éclairé et meilleur observateur, en aurait chaque jour la preuve vivante SOUS ses yeux.

Cette nouvelle position étant faite et aux malades et aux médecins , résumons en peu de mots les préceptes d’après lesquels doivent être dirigés les efforts que l’on fait pour obtenir la guérison de la première période de la phthisie :

19 Chercher à reconnaître la maladie le plus tôt qu’il est possible, afin d'agir dès une époque peu avancée.

99 Chercher à prévenir, ou à faire cesser, les causes générales et locsles capables de provoquer ou de favoriser le développement et le ramollissement des tubercules déjà formés, ou bien la formation de nouveaux tubercules.

30 Faire rentrer, autant que possible, l'organisme dans ses conditions naturelles , en détruisant, autant qu’on le peut, par le traitement hygiénique et thérapeutique précédemment indiqué, la fâcheuse disposition morbide dans laquelle se trouvent les mouvements organiques; soit que cette disposition morbide tienne à la cachexie tuberculeuse, ou bien qu’elle soit de toute autre nature; favoriser ainsi les efforts

salutaires tentés par la nature pour l'isolement et la dispa-

rition de la matière tuberculeuse FÉDRee dans les poumons ou dans d’autres organes. |

49 Continuer ces soins d’une manière non interrompue pendant très long-temps, pendant plusieurs années, s’il le faut, et ne jamais cesser ceux de ces soins qui constituent la partie hygiénique du traitement.

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