PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES DE. L'APPAREIL RESPIRATOIRE

ARTICLE PREMIER

Principes généraux qui régissent les bruits respiratoires morbides:

On peut diviser en deux classes assez naturelles les phénomènes sonores morbides de l'appareil respiratoire :

(1) Laënnec. Auscult, médiate ; édit de 4837. Vol 1, p. 887,

1° ceuxiqui ne sont que des modifications des phénomènes sonores normaux ; 2° Ceux qui, sans préexistence sous aucune forme, se sont développés de tous points, par suite de certaines altérations organiques , comme le tintement métallique, le bruit de frottement pleurétique, etc.

Toutes les modifications que peuvent subir les phénomènes sonores normaux de la respiration se trouvent comprises dans les quatre. séries, suivantes : 1° Modifications par augmentation ; 2° par diminution ; 3° par cessation; 4° par perversion.

Cette quadruple division, puisée.dans la clinique , dans l'observation immédiate des sens, est applicable aux phénomènes sonores de tous les autres systèmes de l’économie, et particulièrement à ceux da système circulatoire.

Les modifications par perversion établissent une sorte de passage entre les bruits morbides qui ne sont que de simples modifications des bruits normaux, et les bruits morbides non préexistants, qui se sont développés de toute pièce ; c’est ainsi que le tintement métallique de l’hydropneumothorax appartient à cette dernière classe, en même temps qu’il vient se ranger à la suite des altérations du timbre, qui sont de la première.

Les râles, considérés par Laënnec comme des bruits étrangers à la respiration, ne sont réellement, comme je l'ai fait voir à propos de mes expériences sur l’éponge (voyez page 21), que des modifications de certains caractères normaux des bruits respiratoires : les râles humides, un développement graduel du caractère humide jusqu'aux formes visqueuse et bulleuse ; les râles secs, un développement du caractère sec, depuis le simple degré de froissement ou de craquement, jusqu'aux degrés les plus élevés du ton grave et dufton aigu.

On trouve dans la Clinique médicale de M. Andral 1) la pensée d’une division assez semblable à celle que je propose’: « Au lieu d’être modifié seulement daris son intensité, dit-il, le bruit respiratoire peut l'être dans'sa nature» Seulement il n’insiste pas sur ces modifications its dont est susceptible Za nature des bruits respiratoires.

Les modifications dans le sens de l'augmentation ou de la diminution’ne portent point sur la nature même des bruits inspiratotre et expiratoire; elles intéressent seulement leur intensité et leur durée. Il en résulte qu’un bruit inspiratoire ou expiratoire peut être modifié plus ou moins profondément dans $on intensité et dans sa durée, sans avoir en aucune manière changé de nature. Les changements de nature appartiennent seulement à la série des modifications :par perversion. Cette perversion des bruits respiratoires peut porter ou bien sur le timbre, ou bien sur le caractère doux, facile, etc. , ou bien sur le caractère sec ou humide, ou enfin sur lérhythme. Les modifications par perversion sont donc tout à fait différentes de celles par augmentation et diminution. La modification par cessation n est que le dernier degré de la HOUREAON par diminution.

La modification de perversion des bruits inspiratoire et expiratoire peut coexister avec des modifications d’augmentation ou de diminution; par exemple , dans la première période de la phthisie pulmonaire, où l'inspiration est augmentée d'intensité , l'expiration augmentée de durée; l’une et l'autre dures, sèches , et accompagnées du caractère bronchique. D'autre part, chacune de ces modifications peut exister seule, aussi bien qu’elles peuvent se trouver réunies toutes ensemble. C’est ainsi que dans la

(1) 3e édit., L 4, p. 657,

respiration dite supplémentaire , les modifications d’augmentation sont les seules qui existent, Remarquons, cependant, qu’en général il est rare, de ne rencontrer dans les bruits morbides de la respiration qu’une seule série de modifications ; il est ordinaire de les voir combinées ensemble en plus ou moins grand nombre, comme dans l’emphysème pulmonaire, la pneumonie, la phthisie, et la plupart des autres maladies des poumons. Leurs combinaisons sont extrêmement variées ; on ne peut citer à ceipropos aucun privilége général bien fixe. | |

La coexistence de ces diverses séries de bruits RE ne nuit point à l'isolement de chacune d'elles par l’analyse. Il est telle maladie, la phthisie pulmonaire, par exemple, à la fin de sa première période, qui peut en pré- . senter un très grand nombre réunis, -sans que l’un d'eux nuise à l’existence, à la marche, à l’évidence et à l’analyse des autres : il suffit de mettre de l’ordre dans l’examen qu'on en fait; de concentrer alternativement, comme je l'ai dit ailleurs, son attention auditive sur les uns et sur les autres, et chacun d’eux apparaît avec la valeur qui lui est propre, et vient apporter sa part distincte, son tribut j au diagnostic. |

Chacun des modes d’altération des phénomènes sonores physiologiques qui viennent d’être passés en revue peut porter isolément sur une seule qualité du son, ou bien en embrasser plusieurs à la fois. Par exemple, dans. la première période de la phthisie pulmonaire , on voit assez souvent l'inspiration avoir subi une augmentation dans son intensité , et au contraire une diminution dans sa durée ; tandis que l'intensité et la durée de l'expiration ont, toutes deux à la fois, et toutes deux également, subi une modification d'augmentation, Les altérations de perversion

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE: 79 peuvent porter seulement sur le caractère doux et facile, comme dans l’emphysème pulmonaire: ou bien, comme dans la phthisie , porter aussi sur le timbre des bruits.

Les Caractères normaux des. bruits de l'inspiration et de l’expiration peuvent être altérés d’une manière fort différente, ou même tout à fait en sens inverse. Dans la première période de la phthisie pulmonaire, on voit l'inspiration être diminuée quant à sa durée, et l’expiration augmentée sous le même rapport. Dans la même période de la même affection , le bruit inspiratoire n’a encore subi que des altérations d’intensité et de durée, ou tout au plus une perversion de son caractère doux et moelleux , quand déjà l'expiration fait entendre en outre.des altérations de timbre. Mais plus tard ces altérations de timbre envahissent aussi Le bruit inspiratoire. En général , aussitôt que, sortant des conditions physiologiques de l'organe on entre dans la pathologie, on voit les bruits d'inspiration et d’expiration, liés entre eux jusque là par un rapport proportionnel, par des caractères identiques quant à leur nature, se séparer l’un de l’autre et faire cause à part. C’est ainsi que la durée de l'inspiration diminue. considérablement dans l’emphysème pulmonaire, tandis que la durée et l’intensité de l'expiration augmentent beaucoup. Tant que les bruits respiratoires n’ont pas subi d’altération dans leur nature intime, l'inspiration et l'expiration conservent entre elles leur rapport proportionnel ; mais ce rapport cesse du moment qu'il y a eu perversion des caractères qui constituent la. nature intime de ces bruits ; et alors l'inspiration. et l'expiration se séparent : chacune présente des modifications qui lui sont propres ; chacune exige une étude à. part; chacune fournit au diagnostic une série de signes précieux. |

Sous le nom de bruit respiratoire répeux, M. Hirtz (1) a réuni plusieurs des caractères morbides que je décris isolément. Dans une autre partie de cet ouvrage (Voyez 2° part, chap. vu, art. 1), je chercherai à ramener à leurs éléments primitifs les caractères morbides que comprend ce nom collectif. $ f

Les causes productrices des diverses modifications des bruits normaux que nous venons de passer en revue sont de plusieurs ordres ; mais elles se résument dans ces deux classes : 1° Causes physiques ou mécaniques; 2° causes dynamiques ou nerveuses. Les causes physiques ont leur siége, tantôt dans l’organe même d’où part le bruit morbide, tantôt à son voisinage. Dans le premier cas, elles dépendent des changements anatomiques survenus dans la disposition primitive de l'organe ; dans le second cas, elles tiennent aux conditions de conductibilité de son qui l'entourent. Les altérations dans le sens de l'augmentation et de la diminution sont souvent dues à ce dernier ordre de causes ; au contraire, les altérations dans le sens de la perversion n’en dépendent jamais. En général, les changements survenus dans les caractères qui fondent la nature du son reconnaissent, pour causes , des changements dans la texture et surtout dans la densité de l’organe. Ces mêmes circonstances déterminent aussi des altérations d'augmentation, de diminution et de cessation; mais d’une manière moins exclusive, ainsi que.nous venons de le voir. Les causes dynamiques ou nerveuses, tantôt sont concentrées sur les organes respiratoires, comme dans certaines espèces d’asthme; tantôt se lient à un état dynamique ou nerveux général de l’économie. Ces causes produisent essentiellement les altératiôns de rhythme, lorsque

(1) Thèse inaugurale, Strasbourg, août 1836, p. 19.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 81 les conditions dynamiques. locales ou générales, se conservent régulières dans leur mode de production; mais exagérées ou rabaissées, elles se bornent à provoquer l'augmentation ou la diminution de l'intensité et de la durée des bruits normaux. On conçoit qu'il est d’une grande importance pratique de bien connaître ces différentes causes possibles des bruits anormaux , et de s’habituer à démêler quelle est la part de l’une ou de l’autre dans leur production. En effet, un pronostic très grave s’attache aux bruits produits par quelques-unes d’entre elles, tandis que les mêmes bruits, produits par un autre ordre de causes, ne supposent aucune gravité. Telles sont les alté-

rationsd’intensité et de durée des bruits respiratoires dues à des causes organiques, et les mêmes altérations dues à une influence seulement nerveuse. Souvent aussi, le diagnostic et le pronostic deviennent tout à fait différents , Suivant que les modifications observées dans les bruits normaux sont dues aux conditions nouvelles de conductibilité des parties circonvoisines de l’organe où les bruits se produisent, ou bien que ces modifications se ratta- .Chent à des changements survenus dans l'organe luimême.

Ces diverses causes de modifications des bruits normaux peuvent d’ailleurs, ou bien se manifester isolément, ou bien se combiner entre elles sous différentes formes, de manière à compliquer beaucoup le problème et à en rendre la solution quelquefois fort difficile. Dans ces cas complexes, ce n’est que la grande habitude de ce genre d’analyse , la comparaison souvent répétée des mille formes sous

. lesquelles la clinique montre chaque jour cet ordre de phénomènes, et le souvenir de nombreux rapproche: ments faits entre la symptomatologie et l'anatomie patholo-

gique, qui péuvent amener à l'appréciation assez exacle de la valeur des bruits observés. |

Les modifications par perversion des bruits respiratoires sont plus graves que les modifications par augmentation ou diminution ; c’est-à-dire, qu’en général , elles annoncent un état plus fâcheux de l’organe. En effet, ainsi que nous venons de le voir, elles ne se produisent qu’à la suite d’un changement dans l’état physique des poumons, tandis que l’augmentation et la diminution de l’un où l’autre des bruits respiratoires peuvent, dans certaines limites, appartenir à un simple trouble fonctionnel momentané. Ce fait étant important, j’ai mis beaucoup de soin à le constater. |

Parmi les modifications de perversion, celles qui portent sur le timbre du son entraînent avec elles un pronosticplus grave. En effet, c’est à cette classe qu’appartiennent le caractère soufflant , le caractère bronchique , le caractère caverneux , le caractère amphorique, le tintement métallique ; et on sait que chacun de ces phénomènes se rattache à de graves lésions des organes pulmonaires. La perversion du caractère doux, facile, moelleux, vient ensuite ; en effet, c'est surtout dans l’'emphysème pulmonaire, et plus encore dans la phthisie à sa première période, que se montrent les caractèresde dureté, de rudesse, de gêne, dans la production des bruits respiratoires. Je placerai en troisième ligne la perversion du rapport normal entre l'inspiration et l’expiration , parce que cette altération peut se rencontrer dans des cas assez variés. Enfin ; viennent en dernière ligne les caractères d'humidité et de sécheresse, parce que ces caractères peuvent dépendre de circonstances physiques assez passagères, comme la plus ou moins grande quantité de sang ou de sérosité qui en-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 85 goue un poumon, le SE ou moins d’activité de la sécrétion bronchique.

Mais si les modifications de perversion sont plus graves, elles sont aussi moins fréquentes que celles de simple om mentation où diminution.

Ces dernières, comparées entre lles > Ofirent à peu près la même fréquence ; si l’on met en regard les diminutions de durée de l'inspiration et les augmentations de J'expiration. Leur rang, dans l’échelle de gravité des symptômes, est également élevé, mais moins que pour les altérations de perversion. En effet , avec les diminutions de la durée de l'inspiration , et les augmentations de l'intensité et de la durée de l'expiration, nous voyons coïncider des altérations organiques également graves : d’une part la pleurésie, la pneumonie, toutes les indurations pulmonaires ; d'autre part l’'emphysème et la phthisie pulmonaires. Au contraire, les altérations d'augmentation de l'inspiration et de diminution de lexpiration n’impliquent , En général , aucune gravité. Les modifications de l'expiration, dans le sens de la diminution, n’offriraient quelque importance que dans le cas où il y aurait cessation presque complète, parce que cela supposerait que le bruit inspiratoire aurait cessé aussi presque complétement. Les modifications de Pinspiration dans le sens de l’augmentationsont très fréquentes, mais nous venons de voir qu’elles sont de peu d'importance sous le rapport du pronostic.

La cessation complète des bruits de la respiration est chose beaucoup plus rare qu’on ne le croit : elle suppose une imperméabilité absolue du tissu pulmonaire; où une entière obstruction du larynx, de la trachée ou des bronches. Si l’imperméabilité ou l’obstruction ne sont pas complètes , elle suppose avec elle une très grande faiblesse des

forces respiratoires. Je n'ai guère pu constater l'absence totale des bruits respiratoires normaux , que chez les malades qui nous ont offert à l’autopsie une hépatisation considérable du tissu pulmonaire, ou bien un épanchement d’air ou de liquide porté à un haut degré. Cette absence n’était pas complète chez les malades atteints de rétrécissement du larynx, même dans la période d’asphyxie. La cessation de l'inspiration est plus fréquente que celle de l'expiration. Il est assez rare que l'on ne retrouve pas quelque trace du bruit expiratoire, lors même que celui de l'inspiration a cessé. Un des effets qui accompagnent ordinairement la diminution du bruit inspiratoire est même, en général, l'augmentation du bruit expiratoire. Il n’y a aucun rapport entre la cessation complète et isolée de ce dernier bruit et les diverses altérations organiques dont les poumons peuvent devenir le siêge. Cette disparition absolue et isolée ne peutappartenir qu’à un trouble nerveux des mouvements respiratoires. Nous trouvons ici des faits en apparence contradictoires et cependant bien constatés : 1° On voit le plus ordinairement le bruit d'expiration augmenter, quand celui de l'inspiration diminue; 2° dans les pneumonies et les épanchements très considérables, on observe ordinairement la cessation complète des deux bruits: 3° dans certains cas de pneumonies et de pleurésies portées à un moindre degré, le bruit de l'expiration diminue quelquefois proportionnellement à celui de l'inspiration. C’est surtout le degré de l’hépatisation ou de l’épanchement pleurétique qui règle laquelle des trois formes précédentes est observée.

Les modifications diverses qui viennent d’être passées en revue ne présentent rien de spécial, quant au lieu qu’elles occupent sur l'étendue de la poitrine, On les

voit suivant les affections dont elles dépendent, se montrer dans tous les points où ces affections elles-mêmes peuvent se transporter : c’est sous ce rapport seulement que la considération de leur siége peut offrir quelque intérêt. Ainsi, la diminution de durée de l'inspiration, l’augmentation de l’expiration, le caractère de dureté, de rudesse , de froissement des bruits respiratoires, existentils dans toute l'étendue de la poitrine ou de l’un de ses côtés; on doit penser qu'ils appartiennent à l’emphysème pulmonaire. Sont-ils au contraire localisés sous les clavicules, dans les régions supérieures : il est probable qu’ils dépendent d’une tuberculisation des poumons.

ARTICLE Il.