CARACTÈRES MORBIDES DU BRUIT INSPIRATOIRE

Î. Altérations par augmentation.

1° Le bruit inspiratoire étant dans l’état normal repré- senté par 10 pour son intensité et pour sa durée, ce chiffre est un point fixe, au-dessus et au-dessous duquel on peut construire une échelle de graduation, pour les modifications de diminution comme pour celles d’augmentation. Celles de diminution descendent jusqu’à zéro, où elles prennent le nom de cessation : cette première échelle comprend 10 degrés. On peut faire la seconde égale à la première, en prenant 10 degrés au-dessus du chiffre 10, et représentant par 20 le maximum d'augmentation du bruit inspiratoire, Entre ïes deux extrêmes, il existe assez de degrés pour qu’on puisse exprimer par des chiffres successifs tous les intermédiaires possibles entre la cessation du bruit inspiratoire et l'extrême de son augmentation. Plus loin, nous ferons la même chose pour le bruit expiratoire.

Toutes les modifications de durée et d’intensitéde ces bruits - se trouvent ainsi exprimées en un langage exact, bref, facile à tout le monde, et qui a l'avantage de représenter laconiquement à la pensée le degré de l’altération physique de l'organe; car dans le plus grand nombre des cas graves (et ce sont là ceux qui importent le plus au praticien), le chiffre qui exprime le degré de la modification symptomatique représente aussi assez exactement le degré de l’altération anatomique. Dans la première période de la phthisie pulmonaire, par exemple , on voit l'expiration subir une augmentation successive de sa durée et de son intensité, et passer du chiffre 2, qui est son chiffre normal, aux chiffres 4, 8, 12, 15, 18 et 20, et ces chiffres successifs mesurer assez bien les progrès que fait en même temps la maladie.

2° La durée de l'inspiration n’est jamais augmentée, indépendamment de son intensité; ainsi, dans la respiration dite supplémentaire, l'augmentation porte à la fois sur l'intensité et sur la durée de l'inspiration et de l’expiration. Il peut se faire, au contraire, que la durée restant la même, ou diminuant, l’intensitéaugmente ; cela se rencontre dans la tuberculisation du sommet des poumons.

30 Une excitation nerveuse momentanée , une circonstance physique telle que l’anhélation, enfin des circonstances organiques, peuvent déterminer cette augmentation de l'inspiration: je ne dois parler ici que de celle que produit ce dernier ordre de causes. L’exaltation de l'inspiration n’est jamais un effet direct de telle ou telle altération organique des poumons; elle ne se produit pas dans le lieu même de l’altération , mais dans le point voisin resté sain. C’est cette partie restée saine qui supplée à l'impossibilité de fonction de celle qui est devenue malade : suivant quela partie malade est plus ou moins étendue, ‘plus ou moins altérée, la

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 87 partie saine augmenteet d'effort et de bruit: de làles degrés divers de la respiration supplémentaire. Si cette exaliation des bruits respiratoires a lieu dans une partie tout-à-fait séparée de la partie malade (1), le bruit respiratoire, tout exalté qu'il est, reste parfaitement pur, et l’augmentation porte également sur l'intensité et sur la durée; c’est le cas de la respiration supplémentaire ordinaire. Mais, si la portion de poumon restée saine se trouve placée tout à côté de la portion affectée, ou bien emprisonnée entre des lobules malades , ce voisinage imprimera certains caractères spéciaux à cette exaltation des bruits respiratoires : ainsi l’augmentation portera surtout sur l’intensité, et certaines modifications de perversion seront venues s’y joindre; alors, en effet, les phénomènes sonores morbides se seront constitués dans un état complexe, dans un état mixte, à cause des deux sources qui les auront fournis. Par exemple, dans la tuberculisation de la partie centrale du sommet des poumons, les bruits morbides qui s’y produisent se combinent ‘avec les bruits seulement exagérés de la partie périphérique, et le résultat est un bruit d'inspiration beaucoup augmenté d'intensité, diminué ou non de durée, une expiration augmentée sous les deux rapports, l’une et l’autre accompagnées quelquefois de timbre bronchique , et toujours du caractère de dureté et de sécheresse. Cette explication étant donnée sur l'augmentation du bruit inspiratoire, on conçoit que ce caractère doit se présenter dans un très grand nombre de cas différents. Il suflit de dire, d’une manière générale, que ces cas seront ceux où une portion du poumon sera chargée de suppléer à l'impossibilité fonctionnelle de l’autre.

* (1) Comme, par exemple , en avant, la pneumonie étant en arrière;

ou bien dans le poumon droit, l’épanchement pleurétique étant à gauche.

4 Les caractères physiques de cette augmentation du bruit inspiratoire sont ceux de l'inspiration normale , mais exagérée. Un peu plus loin, je ferai une étude plus spéciale de la respiration supplémentaire, et j'en exposerai la marche ordinaire et le diagnostic différentiel (voy. art. vin }.

Il. Altérations par diminution.

49Du chiffre 10, l’inspiration peut descendre successivement au chiffre zéro. A la différence du phénomène d’augmentation, la diminution du bruit inspiratoire est un effet direct de l’état physique particulier dans lequel se trouve l'organe respiratoire; aussi, le chiffre de cette diminution exprime-t-il exactement le degré de l'obstacle apporté à l’accomplissement de la fonction : cela s’observe pour les rétrécissements du larynx, de la trachée et des bronches j comme pour les maladies des poumons et des plèvres.

2 Cette diminution porte le plus ordinairement et sur . l'intensité et sur la durée tout à la fois. Elle peut cependant n’intéresser que la durée seulement, comme cela a lieu dans la première période de la phthisie pulmonaire ; mais cela est fort rare, et d’ailleurs cela n’a lieu que dans le cas où une autre circonstance morbide vient altérer à sa manière l'intensité de l'inspiration, et la séparer ainsi de la durée du même bruit. Ainsi, à moins d’altérations organiques complexes agissant sur le bruit inspiratoire en sens divers , la diminution de ce bruit porte à la fois sur l’intensité et sur la durée.

30 La diminution du bruit inspiratoire se produit toutes les fois que, dans un point quelconque de l'appareil respiratoire , il s’est élevé un obstacle à la libre pénétration de l'air dans le parenchyme pulmonaire. Ces cas sont bien nombreux : leur énumération serait une liste presque com-

plète des maladies du larynx , de la trachée, des bronches, des plèvres et des poumons. Elle a lieu dans la pleurésie, dans le pneumothorax et l'hydrothorax, dans le cas de fausses membranes anciennes entourant la surface d’un poumon, dans la pneumonie, dans l’mduration chronique du tissu pulmonaire, dans la tuberculisation, l’apoplexie et l’emphysème pulmonaires, l'engouement séreux ou sanguin des poumons, la bronchite intense accompagnée du gonflement considérable de la muqueuse bronchique; dans les gonflements divers de la muqueuse laryngée, dans les cas de sécrétion pseudo-membraneuse à l’intérieur du système bronchique, etc. On la retrouve encore, en dehors de toute altération organique, dans certaines affections spasmodiques des organes respiratoires.

4 On apprécie très bien par l’auscultation, à la sensation reçue par l'oreille, si l'air pénètre bien avant dans le tissu pulmonaire , et à quel degré se fait l'expansion de ce tissu. Si un épanchement pleurétique considérable com- | prime le poumon, on sent, en quelque sorte, que l'air, après avoir pénétré un peu dans l’arbre bronchique, ne peut pas aller plus loin ; on sent qu’alors il lutte un instant contre l’obstacle qui s’oppose à la dilatation des vésicules, et que, ne pouvant pénétrer dans celle-ci, il fait exécuter au tissu pulmonaire comprimé une sorte de dilatation en masse qui s'accompagne d’un pelit bruit tout particulier. Il n’est pas de mot qui puisse rendre exactement cette sensation ; il faut l’avoir éprouvée : mais il importe beaucoup d’en marquer le degré, afin de savoir où l’on en est de la marche de la maladie. En effet, si l’on suit avec attention la période ue décroissement de la maladie, on sent l’expansion pulmonaire s'étendre de plus en plus, l'air pénétrer à une profondeur successivement plus grande, à me-

90 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES sure que l’épanchement se résorbe, que lobstruction du larynx se dissipe; et en même temps le petit bruit particulier dont je viens de parler, disparaît et est remplacé par le bruit inspiratoire normal. Dernièrement, je pratiquai l’empyème, dans les salles de M. Andral, à deux malades qui portaient depuis long-temps un épanchement pleurétique considérable. Avant l'opération, les bruits respiratoires étaient tout-à-fait abolis. Nous fîmes successivement écouler par la canule une partie du liquide épanché; le reste s’écoula insensiblement par la plaie ; le poumon comprimé reprit graduellement son volume normal, si bien que, chez l’un d’eux, un bruit de frottement pleurétique nous annonça bientôt que la surface du poumon avait repris son contact avec les côtes. Nous suivimes attentivement, à l’aide de l’auscultation, toutes les gradations que subirent, dans leur retour, les bruits respiratoires : nous entendîimes le léger bruit que je signalais tout à l'heure, bruit qui annonce la pénétration incomplète de l’air, et l'expansion en masse du tissu pulmonaire ; nous exprimâmes, par un chiffre successivement plus élevé, le degré de la pénétration de l’air et du bruit qui l’accompagnait, et nous remontâmes ainsi graduellement du zéro, où nous en étions avant l'opération, à un bruit d’inspiration à peu près complétement naturel, qu’on pouvaitreprésenter par le chiffre 8 ou 9. Chez l’un des deux malades, un nouvel épanchement pleurétique survint du côté opposé : on constata, en sens inverse, : la diminution successive du chiffre de la respiration, jusqu’à ce qu’on en fût arrivé à zéro ; alors le malade succomba. Chez des malades atteints depuis longues années d’affection chronique du larynx, auxquels j’ai pratiqué la trachéotomie, le bruit inspiratoire était presque à zéro au moment de l’opération , alors que ces malheureux étaient près de

succomber à l’asphyxie; plus tard, nous avons constaté le retour graduel du bruit inspiratoire à son chiffre normal , à mesure que l’ouverture artificielle créée par le bistouri a permis à l’air de pénétrer dans les poumons, ou bien à mesure que, la guérison du larynx s’effectuant, la dr AA tion s’est rétablie par ses voies naturelles.

5 Lorsque l'inspiration est restée diminuée éhidhrit long-temps, et que, par suite de la résolution de la maladie, son chiffre s’élève de plus en plus, il dépasse ordinairement sa limite naturelie, et passe de la diminution à l'augmentation. Mais j’ai constaté que ce fait n’avait lieu que dans les cas où la résolution du poumon hépatisé, au lieu d’être simultanée dans toute l'étendue de la partie malade, était successive et ne s’opérait dans les points inférieurs qu'après s'être accomplie successivement dans les points supérieurs. La partie où la résolution est complète fait entendre une respiration exagérée, jusqu’à ce que la résolution se soit prononcée dans le point voisin ; celui-ci, à son tour, devient le siége d’une respiration puérile, tandis que, dans les points précédents, les bruits respiratoires rentrent dans leur limite naturelle. Ce phénomène n’a point lieu quand la résolution s'opère par un mouvement uniforme et simultané dans toute l'étendue de la portion hépatisée. Dernièrement encore, un malade couché au n° 18 de la salle Saint-Louis (hôp. de la Charité) nous a offert l’occasion de confirmer ce fait général. Il était à la période de résolution d’une pneumonie qui avait occupé toute la partie postérieure du poumon gauche. La résolution s’est opérée successivement dans le tiers supérieur, dans le tiers moyen, et en dernier lieu dans le tiers inférieur. On entendait de la respiration supplémentaire au sommet , quand il y avait encore absence presque totale de respiration à la

92 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES base ; puis, de la respiration tout-à-fait naturelle au sommet, quand elle était supplémentaire dans le tiers moyen, et qu’elle commençait à renaître à la base. On ne saurait croire combien la connaissance des lois qui régissent la marche des bruits morbides donne de confiance à l'esprit et de sécurité au jugement.

6° On a déjà vu, dans les généralités qui précèdent, que la diminution de l'inspiration pouvait être simulée par diverses circonstances étrangères à toute lésion physique du poumon : on évite facilement l'erreur en joignant à l’auscultation les autres moyens d'investigation, qui, en contrô- Jant ses résultats, en font apprécier la valeur. {IL {ltérations par cessation.

*. Le pneumothorax , à à un degré un peu considérable, nous offre le type de la cessation complète des bruits respiratoires; parce que là , aucun bruit accessoire ne vient, comme le caractère bronchique dans la pneumonie, masquer le temps de l'inspiration et de l’expiration, et laisser l'oreille incertaine sur la disparition complète ou incomplète des bruits normaux. Il est certains cas d’épanchements liquides très considérables dans la plèvre, d’emprisonnement du poumon par d'épaisses fausses membranes, d’induration chronique, de carnification du tissu pulmonaire, Où la cessation des bruits respiratoires est complète, sans qu’il intervienne aucun bruit accessoire. Dans les cas de ce genre, le résultat de l’auscultation est tout-àfait négatif : les mouvements de la poitrine se produisent presque aussi étendus que dans l’état normal, du moins les mouvements de totalité; mais un silence complet a remplacé les bruits d'inspiration et d'expiration. Dans ces circonstances, l'expiration subit une annihilation tout aussi

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 93 complète que celle de l'inspiration. Mais au lieu des deux bruits respiratoires normaux, on entend encore dans un certain nombre de cas, sur la fin du mouvement inspiratoire, ce léger bruit sur lequel, un peu plus haut, j'ai appelé l'attention, et qui paraît résulter de l'effort latéral qu’exerce sur le tissu pulmonaire comprimé la colonne d'air qui ne peut pénétrer jusque dans les ramifications bronchiques. Le nom de bruit de compression pulmonaire rendrait peut-être assez bien la sensation qu’éprouve l'oreille. Je n’ai vu aucun cas d’affection du larynx, de la trachée et des bronches, dans lequel il y eût cessation complète des bruits respiratoires : cette négation absolue de bruits respiratoires ne se remarque que dans les moments les plus voisins de la mort. On sait , en effet, que toujours les malades meurent avant que le rétrécissement né soit complet, et que, dans les cas de ce genre, la cause immédiate de la mort est tout autant le défaut d’action nerveuse, que l'impossibilité absolue et physique de la pénétration de l'air dans les poumons.