CARACTÈRES MORBIDES DU BRUIT EXPIRATOIRE

I. Aliérations par augmentation. | 1° Les modifications de l’expiration sont d’une haute imporlance en diagnostic; aussi ne craindrai-je pas de les ex-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 109 poser avec détail. Du chiffre 2 qui est le représentant de son intensité et de sa durée normales, l’expiration peut s'élever jusqu’au chiffre 20; son maximum d’augmentation est donc bien plus considérable que celui de l’inspiration. Entre le chiffre 2 et le chiffre 20, se trouvent compris un grand nombre d’intermédiaires, qui, tantôt se rapportent à des maladies différentes , tantôt à des périodes - diverses d’une même maladie. Dans certaines affections, par exemple dans l’emphysème et la phthisie pulmonaires, on peut voir l'expiration passer successivement par toutes ces phases d'augmentation.

2° On peut établir en fait général : que la modification par augmentation du bruit expiratoire porte à la fois et également sur sa durée et sur son intensité. Les faits exceptionnels , en petit nombre , que je trouve dans mes notes, se rapportent à une augmentation de la durée de l'expiration, l'intensité restant normale. Cette circonstance pourrait induire en erreur, si l’on ne considérait pas isolément ces deux qualités du son : l'intensité restant la même, et l'esprit ayant plus de tendance à s’y arrêter , en négjligeant la durée, on pourrait croire alors que le bruit expiratoire est normal ou à peu près tel. |

Il faut prendre garde de ne pas prendre pour un changement absolu survenu dans l’expiration ce qui n’est qu'un changement dans le rapport proportionnel entre elle et l'inspiration. Il arrive quelquefois que, l'expiration restant la même, l'inspiration est beaucoup diminuée; accoutumée à entendre le bruit inspiratoire beaucoup plus développé que le bruit expiratoire, l'oreille est choquée d’entendre ce dernier égal ou même supérieur au premier ; et, ne songeant point à l'appréciation de l’état absolu de ces bruits, elle attribue quelquefois à une aug-

mentation de l'expiration ce défaut de rapport, causé seulement par une diminution de l'inspiration. Le fait que je cite est assez rare : on évitera l’erreur à laquelle il expose , en se rappelant quelles doivent être les conditions absolues de l'intensité et de la durée de ces bruits.

3° J'ai cherché avec soin, depuis quelques années, dans quelles circonstances se produisait l'augmentation de l'expiration ; les résultats auxquels je suis arrivé sont les suivants ; |

Elle a lieu sous deux formes différentes: 1° avec conservation du rapport normal entre l'inspiration et l’expiration; % avec destruction de ce rapport. Dans le premier cas , le bruit de l’inspiration a augmenté d’une quantité proportionnelle à celui de l’expiration ; dans le second, le bruit inspiratoire est resté à son chiffre normal ou bien a diminué tandis qu’une élévation successive s'est manifestée dans le bruit expiratoire. La respiration éxagérée est un exemple du premier cas: on trouve le second dans la première période de la phthisie pulmonaire et dans l’emphysème. Le premier est très fréquent ; il indique une altération éloignée du point où sont entendus les caractères normaux dont il est question ; le second, auquel se rattache un pronostic beaucoup plus grave, est réservé à un petit nombre de circonstances , et acquiert par là une assez grande valeur diagnostique. La valeur diagnostique qui s'attache à l'augmentation de l'expiration avec trouble du rapport normal entre elle et l'inspiration , augmente en raison directe du degré de développement du phénomène: elle est très grande quand l’augmentation de l'expiration est considérable , l'inspiration étant diminuée: elle est beaucoup moindre quand l'augmentation de l’une est peu marquée, et la diminution de l’autre faible ou tout à fait nulle. L’em-

physème et la phthisie pulmonaires sont les seules affections dans lesquelles on trouve à un degré élevé l’augmentation de l'expiration avec diminution de l'inspiration ; aussi, ce double caractère a-t-il une: trés grande valeur dans le diagnostic de ces maladies. À ses degrés les plus faibles , on peut le trouver dans toutes les indurations du tissu pulmonaire, dans lé catarrhe pulmonaire aigu , dans la pleurésie avec médiocre épanchement. Dans la phthisie et l’emphysème pulmonaires, ce n’est qu’après avoir passé par ses degrés inférieurs qu’il arrive à ses degrés supérieurs ; mais, à moins d’une densification chronique du tissu pulmonaire, densification qui représente assez bien les conditions anatomiques de l’infiltration tuberculeuse , il ne se manifeste guère sous cette dernière forme que dans les deux affections que je viens d'indiquer. De même que pour l'inspiration , le chiffre qui exprime le degré d'augmentation de l'expiration représente en général assez bien le degré de l’altération anatomique, et l’élévation successive de ce chiffre est l'expression assez exacte de l’aggravation successive de cettealtération. L’autopsie de malades morts à différentes périodes de la phthisie ‘pulmonaire , m’a permis de constater souvent la vérité de ce fait. | Dans la respiration supplémentaire l'expiration subit son altération d'augmentation dans une proportion ordinairement plus grande que l'inspiration ; mais elle reste dans tous les cas bien différente de celle de l’emphysème et de la phthisie pulmonaires; car dans ces derniers cas, l’inspiration est diminuée au lieu d’être augmentée; cette diminution, il est vrai, ne porte souvent que sur sa durée seu= lement. D'ailleurs, dansla première, ces caractères morbides vont toujours en décroissant, où tout au plus restent sta-

tionnaires pendant quelques jours, tandis que dans les secondes ils vont toujours en s’aggravant. Je n’ai jamais vu, dans l’emphysème pulmonaire, l'augmentation de l’expiration suivre une marche rétrograde, et je n’ai rencontré que bien peu de faits de phthisie pulmonaire dans lesquels l'expiration ait semblé, au moins pendant un certain temps, rentrer dans ses limites normales.

L'augmentation de l'expiration est facilement simulée par le bruit qui, pendant le temps de l'expiration ; se produit dans la bouche, le pharynx et les fosses nasales; mais avec un peu d'attention on reconnaît bientôt que ce dernier bruit se produit dans une région éloignée de l'oreille, qu’on peut l’entendre à distance , que le son qui le constitue a un timbre un peu plus clair, un peu métallique , que ce bruit varie d’un instant à l’autre suivant la manière dont le malade respire. Au contraire, celui qui tient à une véritable augmentation de l’expiration donne la sensation de se passer immédiatement au-dessous de l'oreille ; il ne peut être entendu à distance, il se produit uniformément le même, et si son timbre est altéré, on trouve encore une différence appréciable entre le CaraCtère particulier de ces altérations de timbre et le timbre pharyngien, buccal ou nasal dont je parle.

Certains bruits anormaux peuvent également, par leur coexistence avec l'expiration , simuler une augmentation de durée et d'intensité de celle-ci. Tels sont les râles sonores et sibilants qui accompagnent le catarrhe pulmonaire. Dans l’'emphysème pulmonaire , l’augmentation de l'expiration est indépendante de ces bruits ; mais dans le catarrhe simple (bronchite aiguë), elle est plus souvent le résultat de cette coexistence qu’elle n’a d’existence isolée ; j'ai cependant constaté que des individus qui pa-

raissaient n'être atteints que d’une simple bronchite aiguë, sans Complication ni d’emphysème ni de tubercules, offraient un bruit expiratoire prolongé , lors même qu’au- Cun râle sonore ni sibilant n’était entendu : mais tout porte à croire que cette augmentation de l'expiration appartenait à la respiration exagérée. J’ai dit que l'augmentation de l'expiration, accompagnée d’un changement de rapport entre les deux bruits, pouvait aussi être entendue dans les diverses indurations du tissu pulmonaire, de même que dans la pleurésie avec un médiocre épanchement ; mais, dans ces diverses affections, ce bruit anormal n'existe pas d’une manière constante ; on voit tout aussi souvent le bruit L expiratoire avoir subi une diminution proportionnelle à celle de l'inspiration. Aussi, le caractère de constance de l’expiration prolongée et augmentée d’intensité me semble-t-il'‘très important à apprécier. Je l'ai

toujours trouvée constante dans la première période de la phthisie et dans l’emphysème pulmonaire. Jamais je n’ai trouvé à l’autopsie d'infiltration tuberculeuse du sommet des poumons , ou d'emphysème pulmonaire, sans que, du vivant des malades, l’expiration n’eût été entendue augmentée d'intensité et de durée; et toujours j’ai vu ce bruit morbide rester constant dans le cours ordinaire de ces maladies. Elles sont les seules où il se soit montré avec ce caractère de constance ; aussi, tout en avouant que ce bruit peut se présenter dans d’autres affections, je crois qu’il a dans celles-ci une valeur diagnostique particulière. Je reviendrai sur ce sujet à propos du diagnostic différentiel de la première période de la phthisie pulmonaire (2° part., ch.

XVII), et de larespiration exagérée(1re partie, Ch. IL, art. 8).

Il. Æliérations par diminution.

Le chiffre de diminution &e l’expiration est compris

114 PHÉNOMÈNES SONORES. MORBIDES entre 2 et 0; au delà c'est sa, cessation complète. La diminution du bruit expiratoire esf, beaucoup plus rare que la diminution du bruit inspiratoire, attendu que es circonstances qui déterminent celle-ci ont besoin d’être portées à un beaucoup plus haut degré pour donner ieu à la première. G'est ainsi que l’on voit souvent l'inspiration être réduite à.4 ou 5, l'expiration restant encore à 2. Mais si, dans cel état, l'épanchement pleurétique augmente, le chiffre de MAR AAIAN commence à diminuer el à devenir 1 112, 1, 112, jusqu'à 0. Sa diminution est beaucoup plus Fe que celle de l'inspiration ; mais elles se font, en général, dans un rapport proportionnel : pendant que l’une passe de 10 à 5, l'autre passe de2 à1; ainsi de suite. On peut dire, en règle générale ;.que.les affections qui déterminent la diminution de l'expiration laissent exister entre elle et l’inspiration le rapport proportionnel normal de durée et d'intensité; et qu’au contraire, celles qui déterminent l’ augmentation de l’expiration ( exception faite du cas de respiration supplémentaire ) détruisent ce rapport : la pneumonie, la pleurésie avec épanchement, les fausses membranes anciennes autour du poumon, tous les engorgements quelconques un peu considérables du tissu pulmonaire, sont dans le premier cas; l'emphysème pulmonaire , la tuberculisation des poumons sont dans le second. Or, j'ai dit, dans les généralités par lesquelles commence ce chapitre, que toute modification dans laquelle il existe une destruction du rapport proportionnel ertre l'inspiration et l'expiration suppose une altération plus grave , plus ancienne , entraîne un pronostic plus fâcheux que les modifications des bruits normaux dans lesquelles ces bruits ont conservé entre eux . Jeur rapport proportionnel : on voit la preuve de cette pro-

position dans le rapprochement que je viens de faire entre les affections qui correspondent à chacun de ces deux cas,

La diminution de l'expiration porte à Ja fois, dans la. très grande majorité des cas, sur la durée et sur l’intensité de ce bruit.

Toutes les affections qui ont le pouvoir d'imprimer à l'inspiration une diminution simultanée et proportionnelle | de son intensité et de sa durée, entraînent aussi le plus souvent une diminution de l’expiration ; tandis qu’au contraire, lorsque l'intensité et la durée de l'inspiration sont séparées, de manière à ce que l’une soit modifiée dans le sens de l'augmentation , et l’autre dans le sens de la diminution, c’est une altération d'augmentation que subit l'expiration. Nous avons vu qu’il existe, dans les bruits normaux , deux rapports proportionnels: l’un , entre le bruit de l'inspiration et le bruit de l'expiration ; l’autre, entre l'intensité et la durée de chacun de ces bruits pris en particulier. Or, l’étude des bruits respiratoires morbides nous amène à ce principe : que ces deux rapports proportionnels ne se séparent point, et que tous les deux ensemble sont à la fois ou détruits ou conservés. Dans la pneumonie , la pleurésie, la congestion sanguine des poumons, l’apoplexie pulmonaire, l’œdème de cet organe , il y a altération de diminution de l'inspiration et de l'expiration, conservation du rapport proportionnel entre les deux , de même qu'entre l'intensité et la durée de chacun de ces deux bruits. Dans l’emphysème et dans la tuberculisation des poumons , il Y à augmentation de l'expiration, diminution de l'inspiration sous le rapport de sa durée (lintensité fort souvent restant la mème), et par conséquent destruction des deux rapports proportionnels que je viens d'indiquer.

Lorsque survient la période de résolution des affections qui avaient déterminé la diminution de l'inspiration et de l'expiration, on voit l'expiration reprendre son développement normal bien plus rapidement que l’inspiration.