CHANGEMENT DU RAPPORT NORMAL ENTRE L'INSPIRATION ET L'EXPIRATION

Les altérations d'augmentation et de diminution dés bruits inspiratoire et expiratoire, après avoir été con-

(4) Emphysème et phthisie pulmonaires.

(2) Pleurésie avec épanchement ; fausses membranes anciennes ; : pneumonies .

(8) Pleurésie avec épanchement ; pneumothorax:

sidérées sous le rapport des changements absolus qu’elles apportent dans chacun de ces deux bruits pris isolément, doivent l’être sous le point de vue du changement qu’elles détérminent dans ces bruits comparés entreux, c’est-à-dire dans le rapport naturel de ces bruits. Déjà nous avons fait pressentir en plusieurs endroits l’importancé, comme signes diagnostiques et pronostiques , des troubles de ce rapport; ce 4 mérite encore quelques considérations.

Les bruits inspiratoire et expiratoire sont absolument semblables, avons-nous dit, quant aux caractères qui fondent leur nature: seulement, ces caractères sont plus tranchés dans l'inspiration que dans l'expiration’; quant à léur intensité et à leur durée, les bruits respiratoires sont dans'le rapport de 2 à 10. Le rapport entre l'intensité et la durée de ces bruits peut être altéré de deux manières, sur chacune desquelles j’ai appelé l'attention à la page 115 : d’une part, l'intensité etla durée de chacun des deux bruits, qui sont dans l’état normal exprimées par le même chiffre, peuvent l'être dans l’état morbide par un chiffre différent ; d'autre part, le rapport de 2 à 10 entre le bruit de l’inspiration et celui de l'expiration peut être changé. Les deux bruits, primitivement identiques quant à leur nature, peuvent se séparer entièrement l’un de l’autre sous ce rapport. C’est ainsi que, dans la première période de la phthisie pulmonaire, on voit tout à la fois : 1° du caractère bronchique à un faible degré se manifester dans l'expiration sans qu’il en existe encore dans l'inspiration; 2° le bruit inspiratoire être diminué de durée en même temps qu’il est quelquefois augmenté d'intensité; 3° l'expiration s'être élevée du chiffre 2 au chiffre 10, et l'inspiration s’être abaissée du ehiffre 10 au chiffre 2 ou 4. Dans ce dernier

cas, comme on le voit, l’inspiration et l’expiration se sont constituées dans un état tout-à-fait opposé à l’état normal, sous le rapport de l'intensité et de -la durée de leur bruit. Mais ce changement peut encore aller plus loin , car le bruit expiratoire peut s'élever jusqu’à 20 et le bruit inspiratoire descendre jusqu’à 1. Dans l’emphysème pulmonaire à un très haut degré, j'ai plusieurs fois constaté, avec une montre à secondes , que, la totalité des bruits et des mouvements respiratoires durant 5 ou 6 secondes, une seule était employée par letemps et le bruit de l'inspiration, et les 4 ou 5 autres par le mouvement et le bruit expiratoires. Mais ce rapport morbideentre la durée des mouvements de l’un et de l’autre bruit ne se rencontre que dans l’emphysème porté à un très haut degré.

Ilest assez rare que des changements importants soient : survenus dans un bruit de la respiration , sans que l’autre ne s’en ressente et ne présente quelque modification sous tel ou tel rapport. Sous ce point de vue, on reconnaît, quand on approfondit l’ensemble des faits que j'ai recueillis à ce sujet, quelles altérations de l'expiration marchent bien plus rarement isolées, et dès lors sont plus graves que celles de l'inspiration. Toutes les fois que des altérations de timbre ou des râles bruyants se font entendre, ces bruits rendent beaucoup plus difficile, et quelquefois impossible ou inexacte, l’appréciation du rapport entre l'inspiration et l'expiration : c’est ce qui arrive, par exemple, dans l’emphysème pulmonaire compliqué de catarrhe , dans la phthisie pulmonaire en passage d’une période peu avancée à une autre plus avancée. Alors on perd l'avantage diagnostique que fournissait cette appréciation, mais ce signe est remplacé par ceux qui sont venus le masquer.

Dans la pleurésie et la pleurodynie, on voit souvent, ai-je dit, l'inspiration devenir brève, brusque, saccadée , convulsive, tandis que le bruit expiratoire reste à peu près normal. Il peut en être de même pour les caractères dur, sec et humide. Dans la tuberculisation des poumons encore peu avancée, c’est surtout l'inspiration qui est devenue dure, rude, froissée. Cependant, certains malades, dont les poumons étaient recouverts d’une épaisse fausse membrane, m'ont offert de leur vivant le caractère dur, rude, plus marqué dans l'expiration. Le caractère humide que présentent les bruits respiratuires dans la congestion sanguine active et séreuse des poumons eêt plus marqué dans l'inspiration que dans l’expiration. Le fait général qui ressort des considérations précédentes est celui-ci : le pronostic qui s'attache à l'existence d'un trouble du rapport normal entre l'inspiration et l'expiration est d'autant plus grave , que ce trouble porte sur un plus grand nombre des rapports que j'ai indiqués.