ARTICLE VI

RAPPORT PHYSIOLOGIQUE ET MORBIDE ENTRE LES BRUITS ET LES MOUVEMENTS RESPIRATOIRES.

J'ai fait quelques recherches, les unes physiologiques, d’autres cliniques, d’autres manométriques, dans le but de déterminer : 1° les rapports morbides et physiologiques qui existent entre les bruits et les mouvements respiratoires; 2 la force d'aspiration et celle de pression dépensées pour l’accomplissement de l'inspiration, de l’expiration et de chacun des actes respiratoires qui en dépendent; 3° dans le but de rechercher quelques-unes des conditions de production des mouvements vibratoires de la poitrine. Ces recherches sont bien loin de porter sur tout ce qui se rapporte à chacune de ces questions : j’ai eu pour but seulement d’en éclaircir certains points : ; et parmi les résultats obtenus, je vais prendre ceux qui ont été les plus con- Stants. Les uns s’appliquent à la séméiologie, les autres au mécanisme de production des bruits physiologiques et morbides de l'appareil respiratoire.

19 Expériences physiologiques.

Le 13 décembre 1836, je faisais, avec M. Piorry, quelques expériences sur les animaux vivants, à propos de l'opération de l’empyème dont la question occupait alors beaucoup l’Académie. Nous profitâmes de cette circonstance pour examiner les mouvements de locomotion exécutés par les poumons pendant l'inspiration et l’expiration.

Un lapin de taille moyenne, exécutant de forts mou: vements, jouissant d’une bonne énergie vitale, fut assujetti sur le dos. Après une incision médio-sternale, on Jui disséqua rapidement la peau des régions thoraciques, et on la rejeta sur les côtés, Les muscles pectoraux enlevés , les parois thoraciques ne se trouvant plus formées que par les muscles intercostaux et les côtes, on put voir , à travers leur transparence, ce qui se passait dans la poitrine , un corps blanc montait et descendait successivement, comme par un mouvement d'expansion et de resserrement : c'était le poumon ; nous cherchämes avec soin à analyser ses mouvements.

La respiration de l’animal était calme; on eût dit qu'il était étranger à l'expérience.

Inspiration. Pendant l'inspiration, les parois thoraciques s’écartaient deleur axe central; la cavité thoracique s rar dissait dans tous les sens; et dans le même moment, comme sous la même influence de dilatation , on voyait le poumon subir, dans toute sa masse, un mouvement d'expansion général , son tissu devenir turgescent, le bord qui Circonscrit sa base et sa lame antérieure s’enfler et exécuter une véritable locomotion par expansion. Pendant cette locomotion , la surface du poumon frottait contre la plèvre , et le bord qui circonscrit la base de l'organe se transportait à un demi-pouce au moins (dans l'état de respiration ordinaire) au delà du point où il se trouvait au commencement de l'inspiration. |

Cette expansion s’opérait par un mouvement bref, rapide, très régulier, mais successif malgré sa rapidité ; surtout par un mouvement facile, sans effort; mouvement toujours le même, variant tout au plus fous le degré de son expansion.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIÏRE. 127

Ce glissement ou frottement des deux surfaces séreuses l'une contre l’autre était. sans bruit ; nous nous en assurâmes par l’auscultation.

ILnous sembla, dans cette expérience, que le poumon suivait (mais suivait immédiatement , sans intervalle ) le mouvement d'expansion des parois thoraciques et de retrait des organes abdominaux, plutôt qu’il ne paraissait avoir la force de déterminer, par sa propre expansion, cet écartement des parois thoraciques de leur axe central. Ces deux mouvements étaient simultanés, et comme produits à la fois par la même cause.

Expiration. Le mouvement de retrait du poumon, c’esta-dire l’expiration , succédait sans intervalle marqué au mouvement d'expansion. On voyait les lames des poumons s’affaisser, perdre leur turgescence, revenir sur elles-mêmes par une élasticité douce, facile, rapide, régulière et successive sans saccades. On les voyait, par un mouyement combiné d’affaissement et de locomotion en sens inverse que précédemment, remonter au point d’où elles étaient parties au commencement de l'inspiration. Nouveau frottement pendant ce temps-là, entre la surface du poumon et la plèvre costale, mais frottement sans bruit comme le précédent. |

Nous répétâmes l’expérience sur un autre lapin , en ne laissant aux parois (horaciques que le moins d’épaisseur possible, afin de rendre leur transparence plus parfaite. Il nous fuf encore plus facile cette fois d'analyser les mouvements alternatifs d'expansion et de resserrement des poumons. Les phénomènes étaient absolument les mêmes : seulement, la poitrine se trouvant ouverte d’un côté, et l'animal étant sous l’imminence de l’asphyxie, la dilatation de la poitrine et des poumons était plus ample, et la loco-

motion expansive de son bord inférieur était d’un pouce au moins , au lieu d’un demi-pouce. Malgré cette expansion plus forte, ce frottement plus large entre les deux surfaces séreuses , l’auscultation ne donnait encore qu’un résultat négatif. |

Ainsi, 1° expansion avec locomotion du poumon pendant l'acte inspiratoire, affaissement avec locomotion du même organe pendant l'acte expiratoire ; 2° rapport direct entre le degré de cette locomotion et le degré d’essoufilement de l’animal: 3° rapport direct entre l’étendue des mouvements thoraciques et l'étendue de la locomotion pulmonaire; 4° dans tous les cas, glissement sans bruit dans l’état normal, des deux surfaces séreuses l’une contre lautre. La durée et l'intensité des bruits respiratoires augmentent en raison directe de la fréquence et de la difliculté de la respiration. On entrevoit déjà comme conséquence de ces faits : qu’il y a rapport direct entre l'intensité et la durée des bruits respiratoires, et l'étendue des mouvements soit pulmonaires, soit thoraciques.

2° Expériences cliniques.

En effet, si l’on prend un certain nombre d'individus sains, bien constitués, à poitrine bien développée; et qu'on les fasse respirer tantôt plus fort, tantôt moins fort , on constate en général que l'intensité et la durée des bruits respiratoires suivent l’étendue et la fréquence des mouvements thoraciques. Or, comme nous venons de démontrer que ces derniers sont toujours dans un rapport direct avec l'étendue de la locomotion pulmonaire , nous pou- .vons en conclure que chez l’homme, comme chez les animaux, on peut assez bien juger du degré d’expansion el de locomotion du poumon, par les degrés divers d’inten-

sité et d’étendue des bruits respiratoires. En effet, l’anatomie pathologique et-la symptomatologie nous apprennent que les cas de diminution des bruits respiratoires correspondent à des changements organiques tels (1), que le poumon ne se livre plus aussi facilement à l’expansion qui accompagne la pénétration de l’air dans ses vésicules. Dans la respiration supplémentaire ou exagérée, il ya augmentation de l'intensité et de la durée des bruits ; or, cette respiration supplémentaire que nous avons provoquée chez l’animal qui a servi à notre seconde expérience, correspond , comme nous l’avons vu , à une exagération des mouvements pulmonaires et thoraciques. En général , on peut dire qu’il existe entre ces trois faits : 1° intensité et étendue des bruits respiratoires, 20 fréquence et étendue des mouvements thoraciques, 30 degré de force expansive et locomotrice du poumon, une liaison tellement intime que les dérangements de l’un réagissent nécessairement sur-les autres , et que dès lors on peut, par ceux de ces dérangements que l’on voit ou que l’on entend, apprécier ceux qui ne peuvent être reconnus directement pendant la vie du malade. C’est ainsi que les mille variétés dont se composent les bruits morbides de la respiration, et les modifications qu’ont éprouvées les mouvements thoraciques, peuvent nous conduire à la connaissance des plus petits changements organiques subis par le poumon.

(1) Telles sont la plupart des maladies organiques des plèvres , des poumons, des bronches, de la trachée et du larynx. Par exemple, dans les cas de rétrécissement du larynx , de la trachée, ou dans les cas d’engouement du poumon, on juge très bien, par le degré de diminution des bruits respiratoires , le degré du rétrécissement laryngé ou de

l'engouement pulmonaire. Ce moyen d'investigation fournit quelquefois des données précieuses au pronostic et au traitement.

Mais, en pathologie, la liaison entre les trois faits que je viéns d'exposer est loin d’être aussi générale et aussi absotue qu’en physiologie. Il est vrai que le plus ordinairement on voit les trois faits précédents être diminués à la fois (1), où augmentés à la fois (2), et cela dans un rapport proportionnel ; mais quelquefois ils cessent de se correspondre, se séparent, se décomposent et: se combinent de diverses manières.

C’est ainsi que l'expansion pulmonaire , que la duréé et l'intensité des bruits normaux ayant beaucoup diminué, lés mouvements thoraciques sont quelquefois exagérés ét comme convulsifs ; exemple : tous les cas dans lesquels il ÿ a un obstacle mécanique à la pénétration de l'air dans le système bronchique , soit par le gonflement de la müqueuse , soit par toute autre cause; exemple : certaines affections nerveuses des organes respiratoires (asthme nerveux), dans lesquelles, malgré les mouvements convulsifs de respiration auxquels se livre le malade, l'air ne paraît point pénétrer dans les vésicules : alors, en effet, les bruits respiratoires ne sont point entendus, ou ne le sont que très faiblement. | |

C’est ainsi que les mouvements thoraciques et pulronaires étant diminués , les deux bruits respiratoires , au lieu d’être diminués aussi, comme le veut la règle générale, se séparent l’un de l’autre, de telle sorte que l’un des deux

(4) Dans la pleurésie avec épanchement , dans le pneumothorax, dans les cäs de fausses membranes fort antiénnes et fort épaisses autour d’un poumon, dans l'hépatisation aiguë ou chronique d’une grande partie de là masse de l’un des poumons, dans la tuberculisation des sommets de ces organes, etc., l’intensité et la durée du bruit inspiratoire et quelquefois da bruit expiratoire sont\beaucoup diminuées, ainsi que re mouvéments thoraciques et l'expansion du poumon.

(2) Exemple, la respiration exagérée.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 131 seulement est diminué, et l’autre, au contraire, augmenté. C’est ce que l’on observe dans la phthisie pulmonaire et dans l’emphysème, où il y a diminution de Finspiration, et augmentation de l’expiration.

C’estainsi que, dans des cas assez nombreux, les mouvements thoraciques se décomposent comme les bruits; que le mouvement d'inspiration est diminué et celui d’expi- . ration augmenté; tel est le cas de l’emphysème pulmonaire. J'ai déjà dit que, chez des malades atteints d’emphysème pulmonaire à un haut degré, on constatait facilement, à l’aide d’une montre à secondes , que la durée du mouvement inSpiratoire était à celle du mouvement expiratoire comme 1 est à 4 ou à 5.

C’est ainsi que dans la première période de la phthisie pulmonaire, etc.,on voit coïincider avec uñé diminution de l'expansion pulmonaire et du bruit inspiratoire, une dimimution des mouvements partiels de la poitrine, les mouvements de totalité restant à peu près les mêmes. La cage thoracique tout entière continue à se soulever et à s’abaisser, comme si elle était composée d’une seule pièce ; mais les mouvements par lesquels les côtes se rapprochent ou s’éloignent sont beaucoup moins marqués.

Aumilieu de ces irrégularités apparentes au principe général qui enchaîne et qui domine les trois faits 1° de l’étendue et de la force desmouvements thoraciques, 2° de l’expansion locomotrice du poumon, 30 de la durée et de l’intensité des bruits respiratoires, on peut encore saisir entre cesirrégularités et le fait anatomique dont elles dépendent, des rapports qui les ramênent plus ou moins à notre principe ; ainsi: 1° dans l'emphysème pulmonaire et la première période de Ja tuberculisation des poumons, nous voyons les deux temps des bruits respiratoires, de même

132 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES que les deux temps des mouvements thoraciques, éprouver des altérations en sens inverse, de telle sorte que l’un des temps est augmenté et l’autre diminué ; mais il y a entreles bruits et les mouvements ce rapport , que les altérations dans les bruits et dans les mouvements thoraciques sont les mêmes; l'inspiration est diminuée et l'expiration augmentée. Les mêmes changements se font remarquer dans les mouvements pulmonaires : en effet, si l’on ouvre la poitrine de chevaux atteints de la pousse , on voit le mouvement d’affaissement ou de retrait de leurs poumons être beaucoup plus lentet plus prolongé que le mouvement de dilatation, devenu lui-même extrêmement faible. 9° L'accord parfait entre ces trois circonstances , mouvements thoraciques, mouvements des poumons, durée et intensité des bruits respiratoires, n’a lieu, eten effet ne peut avoir lieu, que lorsque les changements subis par le poumon sont de nature à agir sur ces trois faits dans le même sens et à peu près au même degré; ainsi, dans l'épanchement pleurétique considérable, dans le pneumothorax, dans lhépatisation de toute la masse d’un poumon , les parois thoraciques arc-boutées en dedans par l’'épanchement de liquide ou de gaz, ou par le corps solide dans lequel le poumon se trouve converti, ne peuvent se mouvoir que très diflicilement , et ne présentent presque plus de traces de ieurs mouvements partiels; l'air ne pénétrant plus dans le tissu pulmonaire , les mouvements et les bruits du poumon n’ont plus lieu ou ne se font que très imparfaitement. 3°Si, au contraire , les mouvements thoraciques persistent ou s’exagèrent malgré la diminution des bruits, et selon toute apparence, des mouvements du poumon, c’est que la cause qui détermine ces désordres est de nature à agir sur les uns et non sur les autres : tel un gonflement de la mem-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 133 brane muqueuse bronchique, un resserrement de nature quelconque des canaux respiratoires, qui empêche ou diminue la pénétration de l'air , par conséquent les bruits et les mouvements pulmonaires , et qui n'apporte aucun obstacle aux mouvements thoraciques. C’est ainsi, qu’en tenant compte de tous les éléments de la question, on peut le plus souvent remonter de l'effet à la cause : c’est ainsi que ce désaccord accidentel entre deux phénomènes ordinairement liés entre eux par des caractères semblables (l'intensité et la durée des bruits respiratoires , la force et l'étendue des mouvements thoraciques\, au lieu de la confusion qu’il semble apporter au premier abord, est au contraire un moyen qui nous est donné pour descendre dans l'analyse et la juste appréciation des faits. Si on voulait toujours prendre la peine d’exarniner avec attention les diverses questions dont se compose un diagnostic, et sion voulait chercher les rapports des faits entr’eux , on rencontrerait certainement beaucoup moins de ces cas devant lesquels on se récuse. 4° Les mouvements de totalité de la poitrine résistant plus long-temps que les mouvements partiels à l’obstacie commun qui leur est opposé, si les premiers persistent et que les seconds aient cessé ou au moins beaucoup diminué, on sera en droit de penser que la cause physique qui détermine cette altération des mouvements est moindre que si les mouvements de totalité et les mouvements partiels avaient cessé tout à la fois. En effet, dans Cedernier cas, on a affaire à un épanchement très considérable d’air ou de liquide dans la plèvre, ou bien à une fausse membrane fibro-cartilagineuse très épaisse, qui emprisonne le poumon dans toute son étendue; dans le premier cas, au contraire, on a affaire aux mêmes affections, mais à un degré beaucoup moins élevé , ou bien à un emphysème médio-

134 PHÉNOMÈNES SONORES MORBIDES cre, où à une tuberculisation du sommet des poumons.

On peut distinguer, dans les mouvements de la poitrine comme dans les bruits respiratoires, l’intensité ou la force, la durée ou l'étendue. Les mouvements, comme les bruits, peuvent être altérés dans ces deux qualités à la fois, qu dans l’une seulement, ou dans chacune d’elles en sens inverse. Dans le pneumothorax, les mouvements sont diminués d’un côté, presqu’abolis de l’autre , sous le double rapport de la force et de l’étendue. Dans la paeumonie de tout un poumon, dans la pleurésie récente avec un épanchement médiocre, ils sont diminués d’étendue seulement, et quelquefois augmentés d'intensité. Dans l’'emphysème pulmonaire, le mouvement d'expiration est beaucoup augmenté de durée et diminué d'intensité.

Les mouvements partiels ont quelquefois beaucoup diminué, tandis que les mouvements de totalité restent les mêmes ou plus souvent encore ont augmenté. Cela a lieu toutes les fois que des adhérences entre le poumon et la plèvre, un léger épanchement, une induration tuberculeuse ou autre des sommets des poumons, déterminent une dyspnée assez grande, tout en n’apportant qu’un obstacle physique médiocre aux mouvementsthoraciques.

Il est fort rare de voir cesser complétement sous linfluence d’une affection des plèvres, les mouvements detotalité de la poitrine, et je ne crois pas qu'aucune affection

des poumons soit capable d’amener cet effet. Chez un malade de la salle St.-Louis (hôp. de la Charité), chez lequel nous avions constaté par la mensuration une dilatation de près de deux pouces du côté droit de la poitrine , causée par un épanchement pieurétique très considérable , les mouvements de totalité de ce côté de la poitrine étaient encore bien sensibles, et cependant cette dilatation est une

‘ des plus considérables que l’on ait observées; il n’y avait presque plus aucune trace des mouvements partiels.

Les altérations de durée et d'intensité des bruits respiratoires , sont les seules qui soient liées par un rapport bien évident avec les altérations des mouvements thoraciques; encore doit-on remarquer que ce n’est qu'à leurs degrés un peu élevés, et à la condition d’être constantes dans leur production, que les altérations de l'intensité et .de la durée des bruits et les altérations des mouvements thoraciques sont réunies entre elles par des rapports un peu intimes. Hors ces deux conditions, une influence seulement nerveuse suffit à troubler les mouvements thoraciques, sans que les bruits soient sensiblement modifiés, ou sans que leurs modifications, si elles existent, correspondent à aucun changement organique des poumons. Mais, dans cette circonstance , les modifications éprouvées par les mouvements thoraciques porteront plutôt sur le rhythme que sur la durée et la forcé de ces mouvements. D’ailieurs, il est fort rare que les rapports morbides, que nous avons établis précédemment entre les bruits et les mouvements respiratoires , soient assez exactement simulés par une simple influence nerveuse, pour qu'on risque de s’y méprendre. Cette méprise serait d'autant plus difficile, que l'influence nerveuse n’est capable de modifier les bruits respiratoires que sous le rapport de leur rhythme, de leur durée et de leur intensité , tandis que le plus grand nombre des altérations organiques des plèvres et des poumons leur font subir d’autres altérations auxquelles on pourrait les reconnaître.

Quand on pratique l’auscultation immédiate, l'oreille appliquée sur les parois thoraciques, sent les mouvements en même temps qu’elle entend les bruits thoraciques. Quel-

quefois même, si l’on n’y prend garde, il arrive que l’on confond ces deux sensations en une seule, que l’on n’apprécie que les mouvements (d’autant plus que les bruits sont diminués ), que l’on rapporte cette sensation de tact à la sensation qui occupe le plus ordinairement celle d’audition, et que l’on appelle bruit ce qui n’est que mouvement. J'ai vu souvent des personnes assez habituées à l’auscultation confondre ainsi, dans un moment d’inattention, ces deux choses ensemble, et prononcer que les bruits respiratoires sont conservés, tandis que, dans le fait , ils sont beaucoup diminués.

3° Expériences manométriques.

Une heureuse occasion se présenta dernièrement de faire des expériences manométriques sur la respiration. J'avais pratiqué la trachéotomie, dans les salles de M. Andral, à une fille de 26 ans, portant, depuis plus de quatre années, une maladie fort grave du larynx(1).A l'époque où je l’opérai, la malade était réduite à une aphonie complète, à une asphyxie imminente et à un haut degré de marasme. M. Andral voulut bien me laisser la direction de cette malade. Sous l'influence du traitement local (2) et général auquel je la soumis , elle revint graduellement à un très bon état de santé et d’embonpoint, et rentra à peu près complétement dans les conditions naturelles de la voix et de la respiration. À cette époque elle portait encore sa canule;

(1) Selon toute apparence (telle est aussi l'opinion de M. Andral), cette affection était une induration chronique du tissu cellulaire sousmuqueux du larynx, On constatait, par le cathétérisme, un rétrécissement très considérable de ce canal. |

(2) Le traitement local que j'ai employé consiste surtout en des injections d’un liquide caustique, que je poussais immédiatement dans l’inté-

sieur du larynx, par l'ouverture fistuleuse de la trachée, au moyen d'un petit appareil en verre fabriqué exprès.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE: 137 je l'avais laissée en place par précaution, tout en loblitérant avec un liége afin que la respiration se fit exclusivement par le larynx (1). Les choses en étaient là depuis un an , quand je commençai sur cette malade quelques expériences manométriques.

On sait en quoi consiste le manomètre: de M. fase Latour. Get habile physicien en a fait deux. — L’un est à colonne de mercure, destiné à mesurer les pressions plus fortes ; il est composé d’un tube de verre recourbé de manière que ses deux branches soient ramenées au parallélisme. Les ouvertures de ces branches sont libres, et la colonne de mercure, qu’on a introduite dans le tube, sou- -mise dans l’une et l’autre branche à la même pression atmosphérique , occupe le même niveau dans les deux. L'une de ces deux branches étant adaptée à l'ouverture de la trachée, la colonne de mercure qui y est contenue monte pendant l'inspiration, à cause du vide qui s’y produit, descend pendant l'expiration , à cause de la pression qui s'établit ; et,comme le tube est gradué, on mesure ainsi le degréde force de l'inspiration et de l’expiration.—L’'autre manomètre est à colonne d’eau, composé d’un tube à large diamètre arrondi à l’une de ses extrémités, ouvert par l’autre, et occupé par de l’eau distiliée jusqu’à la moitié environ desa hauteur. Un tube capillaire est plongé dans l'intérieur du tube précédent, au milieu de l’eau qu'il contient; l’eau se met de niveau dans le petitet dans le grand tube , mais monte un peu plus haut dans le petit, à cause de sa

(4) Depuis que ces expériences ont été faites, la canule a étéenlevée, et j'ai cherché à oblitérer la fistule de la trachée, Quo'qu’elle durât depuis plus de deux ans, une simple suture, faite sur les bords ravivés de la fistale, a sufli pour atteindre complétement le but désiré, J'ai pré-

senté cette malade à l’Académie de médecine, avant et après l’oblitération de la fistule,

138 PHÉNOMÈNES SONORFS MORBIDES

capillarité; elle forme ainsi une petite colonne qui monte ou descend, suivant que c’est l’inspiration ou l'expiration qui s'exerce sur le petit tube adapté à l’ouverture de la trachée. L’échelle de graduation, gravée sur le tube, permet, comme dans les cas précédents, d'apprécier les divers degrés de pression et d’aspiration auxquels est soumise la petite colonne d’eau.

Cet instrument, tout ingénieux qu’il est , ue pouvait pas suffire au but que je me proposais; aussi a-t-il fallu le modifier. Le malade ne pouvait puiser, dans le petit tube capillaire dont nous venons de parler, ou dans le tube du manomètre à mercure, assez d’air pour une inspiration ; dès lors celle-ci ne se faisait plus dans les conditions normales, et le résultat n’eût pas manqué d’être erroné. Tout au plus cet instrument pouvait-il servir à mesurer les pressions de l'expiration, la malade inspirant par la bouche et expirant par le tube. Ces inconvénients ont été évités en plaçant sur la continuité de l’allonge qui fait communiquer le tube manométrique avec la trachée du malade, un large réservoir d’air dans lequel il peut puiser l'air de plusieurs inspirations. Ce réservoir était un large ballon en verre, percé de plusieurs tubulures qui permettaient, dans le cours de l'expérience, de renouveler , au moyen d’un courant, l’air vicié par la respiration de la malade. En construisant un manomètre très long , il m’a été possible, le plus souvent, de me passer du manomètre à mercure. Jai été beaucoup aidé dans ces expériences par un de mes amis, homme de mérite, M. Gavaret, ancien élève de

l’école polytechnique. Quelques autres expériences mano-

métriques, dont je me servirai fort peu ici, ont été faites avec M. Cagniard Latour, qui en a donné un résumé dans

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 139 le Journal de l’Institut (1). Il serait beaucoup trop long d'entrer dans le détail de toutes les observations que j'ai faites à ce sujet; je dois me borner à inscrire ici les résultats constatés par MM. les membres de l’Académie nommés en commission pour assister à mes expériences, J’ai tenu à décrire les appareils dont je me suis servi , afin que chacun puisse répéter ou poursuivre ces recherches manométriques. J’avertis qu’elles demandent beaucoup de précautions, Car de légères différences dans la manière de procéder peuvent faire varier les résultats. On doit surtout s'attacher à ce que toutes les ouvertures de l’appareil soient bien hermétiquement fermées aux points de jonction des diverses pièces qui le composent; on doit veiller à ce que l’air ne s'échappe pas, dans le point de réunion du tube de communication avec la trachée. La présence de la canale ne change pas sensiblement les résultats, cependant il vaut mieux s’en passer; le meilleur moyen est d’employer comme tube de communication entre le malade et l'appareil , une sonde œsophagienne dont la portion évasée reçoit dans son embouchure l’ouverture fistuleuse, et appuie par sa circonférence sur les téguments du col. Quänd on veut comparer entre eux les résultats de quelques expériences, il est important que le malade observe exactement les mêmes conditions dans les divers cas que l’on compare. On doit tenir compte dans les résultats, 1° de l'influence de la capillarité du tube manométrique ; 20 de l'influence de la pesanteur sur le degré d’abaissement que subit la colonne d’eau suspendue un instant au-dessus de son niveau par la puissance de l’inspiration, ensuite abandonnée par elle, et poussée en bas par l'expiration qui suc-

(1) Journal de Pinstitut , décembre 41837 , n° 222, et janvier 1838, n° 223.

cède : l'influence de la capillarité varie avec le diamètre du petit tube; quant à l'influence de la pesanteur , lorsque la colonne manométrique a été élevée par l’inspiration à 20 centimètres de hauteur au-dessus de son niveau, elle descend par la seule influence de la pesanteur à 1 centimètre au-dessous de ce niveau. Desorte que cette influence est à peu près de 1 sur 20, ou de 12 sur 10.

1° Quand la malade respirait par la bouche et par le nez, en même temps que par le tube manométrique, l’influence de pression exercée sur la colonne manométrique diminuait, quoique restant proportionnelle à l'influence plus forte qui avait lieu quand la malade respirait seulement par l'appareil. Ce résultat est tout simple, puisque dans un cas toute la puissance respiratoire était concentrée sur l’atmosphère de l’appareil, et que, dans l’autre, une partie de cette puissance se perdait dans l’atmosphère extérieure.

20 Si on faisait respirer la malade de manière à donner aux bruits-respiratoires le caractère buccal, pharyngien, nasal, les résultats manométriques restaient les mêmes que dans la respiration ordinaire ; d’où l’on peut conclure qw’il n’y à pas une plus grande dépense de forces pour la production de ce mode de respiration.

3 Avec le manomètre à eau modifié comme je l’ai dit, la force d'aspiration exercée par l'inspiration était de 10 centimètres terme moyen, et la force de pression exercée par l’expiration, de 5 centimètres. Nous voyons par là qu’il n'existe pas entre l’inspiration et l’expiration, considérées comme forces motrices, le même rapport qu'entre l’inspiration etl’expiration considérées comme bruits; et que pour l'expiration en particulier, il Y a moins de bruit produit que de mouvement dépensé, comparativement à l’inspira-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. Mie) tion : d’une part, rapport de 10 à 2; d’autre part, rapport de 10 à 5. Cette différence peut tenir au mécanisme différent de production de l'inspiration et de l'expiration, ou peut-être au chiffre trop faible de l'expiration dans notre évaluation approximative du rapport entre le bruit inspiratoire et le bruit expiratoire ; mais comme une évaluation absolument exacte de ce rapport importe peu à la pratique, et que d’ailleurs il serait peut-être fort difficile de l'obtenir, je passe outre. Il suffit que les faits cliniques et anatomopathologiques s'accordent dans le rapport de 10 à 2 des bruits inspiratoire et expiratoire, pour qu’en pratique il soit plus avantageux de s’y tenir.

4 a. Dans l'acte du soupir , l'influence manométrique de l’inspiration augmentait d’un centimètre, celle de l’expiration restant la même.

b. Dans la voix basse, la pression restait la même que pour la respiration ordinaire. À mesure que la voix s’élevait en intensité, l’abaissement de la colonne de liquide augmentait. Elle était à 8 centimètres au-dessous de son niveau dans la voix haute ordinaire, à 22 dans le cri fort.

c. La pression était un peu plus forte dans la parole continue que dans la parole entrecoupée.

d. Elle était beaucoup plus forte, tout étant égal d’ailleurs , dans les tons aigus que dans les tons graves.

e. Dans la voix ordinaire, la pression exercée sur Ja colonne manométrique était de 14 à 16 centimètres.

f. Dans les efforts, comme pour aller à la selle, Ja co- Jonne descendait jusqu’à 56 centimètres.

g. Dans l’éternuement, la pression était bien plus considérable encore, et représentait le maximum de puissance des forces expiratrices.

i. La toux ordinaire fournissait une pression de 40 cen-

timètres ; dans les toux plus fortes, la pression s'élevait de 55 à 60 centimètres. MA,

… Plusieurs conséquences ressortent de ces résultats: 1° la force dépensée dans les actes expiratoires est beaucoup'plus considérable que celle qui est dépensée dans les actes inspiratoires (1).2° Les actes expiratoires présentent entre eux sous ce rapport de nombreuses différences; et si la fatigue qu’en retire le malade se mesure, ce qui est assez logique, sur la quantité de force dépensée, nous sommes en droit de conclure que la voix basse n’est pas plus fatigante pour lui que la respiration ordinaire ; que la fatigue s’accroît en raison directe de l'intensité de la voix, en raison directe de la continuité de son émission, en raison directe de l’acuité du ton sur lequel il parle. 3° Tous les actes expiratoires produits avec le caractère convulsif, comme est l'effort, la toux, l’éternuement, entraînent avec eux une dépense de forces et par conséquent une fatigue, beaucoup plus grandes que pour ceux qui n’ont pas ce caractère. L’éternuement, qui offre le type du caractère convulsif, est de tous les actes expiratoires celui qui exige la plusgrande dépense de forces. Tout le monde a fait sur soimême l'expérience de cesdivers modes et de ces divers degrés des actes expiratoires; or, si on se rappelle les sensations éprouvées dans chacun d’eux, on verra que l’impression qui nous en reste est parfaitement d’accord avec les résultats manométriques que je viens d'exposer. Le plus souvent, en effet, nos impressions sont exactes, mais elles ne peuventavoir pour nousle caractère de vérité, qu’autant qu’elles ont été sanctionnées par l'observation ou l’expérimentation directes. 4° On a le moyen de faire produire au

(1) Il est clair qu'ici je mets à part l'inspiration et l'expiration ordinaires, ‘

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 143 malade une inspiration où une expiration plus ou moins fortes, si on en a besoin pour quelque résultat d’auscultation, en lui faisant produire tel ou tel des actes, dérivés de l'expiration et de l'inspiration , que nous venons de passer en revue. 5° En pathologie, comme en physiologie, il y a une plus grande dépense de forces pour la production des tons aigus que pour la production des tons graves : on sait que les râles sifflants et sibilants se produisent surtout quand le diamètre des canaux bronchiques est diminué par le gonflement de leur membrane muqueuse ; on sait que l’irspiration et l’expiration laryngées sont d'autant plus sifflantes, que le rétrécissement de cette portion des canaux respiratoires est plus considérable; on se rappelle que dans ces maladies la respiration du malade est accompagnée de plus d’efforts; on sait encore que les bruits anormaux du cœur se rapprochent d’autant plus des tons aigus (bruit de scie, de sibilus musical) , que le rétrécissement des orifices est porté plus loin. Aussi pouvons-nous établir en principe général que les bruits anormaux entraînent un pronostic d'autant plus grave, qu’ils présentent le ton aigu à un degré plus élevé ; il est cependant des exceptions à cette règle. 6° On voit, par l'exposé de nos expériences, que, dans les différents actes inspiratoires et expiratoires , les poumons, la trachée et le larynx supportent une pression bien plus considérable | qu’on n’est généralement porté à le penser, puisque cette pression a dépassé, dans quelques cas, de presque toute une atmosphère , la pression qu’ils supportent ordinairément. Cependant la malade n’en éprouvait aucune espèce d’inconvénient, pas même de la fatigue, parce que nos expériences ne se prolongeaient chaque fois qué peu de temps. Si nous rapprochons ces résultats de ceux: -

que fournit l'observation clinique, la conséquence qui se présente, est que les organes respiratoires, tels que les poumons, la trachée et le larynx, peuvent supporter impunément de très fortes pressions quand celles-ci ne sont que momientanées ; qu’il faudrait une énorme pression . pour déterminer la rupture des uns ou des autres; tandis qu'une pression beaucoup moindre, mais continue et long-temps prolongée, pourrait avoir en peu de temps de funestes effets, si elle dépassait d’un chiffre un peu élevé la limite normale. Tel est l’'emphysème pulmonaire, qui ne peut être produit instantanément par les plus grands efiorts auxquels se livrent les ouvriers des ports et des halles (1), et qui succède graduellement à plusieurs atteintes de catarrhe bronchique (2): 1e crois , avec M. Cagniard Latour (3), que la fatigue éprouvée par les joueurs d'instruments à anche est due en partie à ce que les pressions qu’ils supportent pendant leurs efforts d’insufflation , s’exercent non-seulement sur les poumons, la trachée et le larynx, organisés pour d'assez fortes pressions, mais encore sur des organes, tels que les parois buccales , etc., qui ne sont ni habitués, ni destinés à les supporter. 8° Ces grandes pressions, que sont susceptibles de supporter la trachée et le larynx, sont favorables à l’opinion qui assimile la voix à un son d’anche, plutôt qu’à un son de flûte. M. Magendie, à qui ces résultats ont été

(4), L’emphysème traumatique des poumons n’est occasionné ordinairement que par des pressions extrêmement fortes, comme un coup de timon de voiture, la chute d’un corps lourd sur les côtes, une très- . forte insufflation d’air dans la poitrine, etc.

(2) Je ne prétends pas nier que, dans ces cas, il y ait prédisposilion individuelle au développement de l’emphysème pulmonaire, mais la cause occasionnelle n’en est pas moins celle que j’indique ; au moins, tout porte à le croire, —{3) L'Institut, 6e année, janvier 1838, n° 225.

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 145 soumis, en atiré parti pour sa théorie (1). M. Cagniard. Latour s’occupe de donner des développements à cette pensée, qu’ila communiquée à la Société philomathique (2).

5° En général, il ya rapport proportionnel entte l’expiration qui va suivreet l'inspiration qui vient d’avoir dieu, de même qu'entre l'expiration qui s’accomplit etl’inspiralion qui va se produire: si l’une a été produite au-dessus des limites normales, l’autre s’en ressent. Ce n’est que par un effort contre nature, que l’on peut produire dans ses limites normales l'expiration qui accompagne une très forte inspiration, et vice versà. Ce principe est vrai à la fois pour les bruits, pour les mouvements thoraciques et pour les résultats manométriques. C’est ce qui fait qu’une anhélation , quelque accidentelle qu’on la suppose, ne peut pas cesser brusquement ; il faut que la respiration passe par des périodes successiveset plus ou moins rapides de décroissement. Aussi, quand on fait faire à un malade une forte inspiration qui en augmente le bruit, on est sûr (à moins que le malade ne retienne son expiration) que le bruit expiratoire qui va suivre sera aussi augmenté.

60 Si l’on donne attention au rhythme suivant lequel se produisent les mouvements manométriques, pendant que la respiration s’accomplit régulièrement, on constate que ces mouvements, de même que les bruits auxquels ils correspondent, sont à peu près continus, et non pas composés de saccades. Il y a un point d'arrêt entre l’expiration et l'inspiration , c’est-à-dire entre deux mouvements respiratoires complets ; mais on ne saisit aucun intervalle. assez sensible pour être noté entre l'inspiration et

\ 4) Communication faite par M. Cagniard Latour. (2) Journal de Pfnstitut, 6e année , janvier 4838, n° 223.

l'expiration d’un même mouvement. respiratoire. Mais dans certaines affections où l'inspiration est fort difficile , comme dans l’emphysème pulmonaire et quelques maladies du larynx, une petite pose a lieu entre l'inspiration et l'expiration de chaque mouvement respiratoire. Pour apprécier ce dernier résultat, et quelques autres que je vais indiquer successivement, j'ai soumis à des expériences manométriques un certain nombre de malades atteints de diverses affections du système respiratoire. J'adaptais pour cela au tube d’allonge un entonnoir en verre qui recevait dans sa partie évasée les ouvertures buccale et nasales des malades. On s’arrangeait de manière qu'il n’y eût pas de fuite d’air. J'ai soumis au même mode d’expérimentation des individus sains. C’est du rapprochement de ces divers résultats que sont nés les faits généraux qu’on trouvera sous les numéros qui précèdent ou qui suivent.

7° Si l’on comprime fortement les parois thoraciques de l'individu qui est soumis aux expériences manométriques, on observe que la colonne s’élève moins haut qu’à l’ordinaire pendant l'inspiration, mais qu’elle descend au même degré pendant l'expiration. Ce qui nous autorise à poser ce principe: Que la gêne de fonction des parois thoraciques entraîne une diminution dans la force d’inspiration, sans que la force d'expiration s’en ‘trouve sensiblement modifiée. Si, pendant qu’un aïde observe les mouvements manométriques, on ausculte la poitrine de la personne soumise à l'expérience, le résultat que l’on. observe est tout-à-fait en harmonie avec celui qu’on vient de constater sur le manomètre : le bruit expiratoire est resté normal et le bruit inspiratoire a diminué. N’avons-nous pas dit, en effet, que dans les cas d’épanchement pleuré-

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 147 tique considérable, de pneumothorax, de fausses’ membranes anciennes autour des poumons, le bruit inspiratoire étant beaucoup diminué, quelquefois tout-à-fait aboli, tandis que le bruit expiratoire l'était peu ou pas du tout; dans ces Cas-là, la gêne de fonction des parois thoraciques est produite par la maladie, au lieu de l’être par une compression artificielle, On se rappelle que dans nos expériences sur l'éponge ( pages 27 et 28), nous sommes arrivés à ce principe, que les bruits respiratoires sont en rapport direct avec le nombre des vésicules perméables à l’air etle degré d'expansion de ces vésicules; que le bruit augmente ou diminue, avec l’augmentation ou la diminution de ces deux conditions. Or, les résultats de l'expérience que je viens de citer conduisent au même principe. Ces mêmes résultats portent à penser que ie poumon est passif dans l’inspiration et actif dans l’expiration(1). Cette Opposition entre le mécanisme des deux mouvements respiratoires est une des causes de la persistance du bruit expiratoire, dans les maladies qui déterminent une diminution plus ou moins considérable de l'inspiration.

7° A mesure que la respiration prend un caractère plus convulsif, on voit la colonne manométrique s'élever de plus en plus, pendant l'inspiration, tandis que pendant l'expiration elle ne descend pas au-delà de ses limites ordinaires. Ce fait esi la contr’épreuve du précédent. Ici les puissances musculaires sont portées à leur maximum d’aclion, ces puissances président d’une manière toute spéciale à l'inspiration, et celle-ci est beaucoup augmentée comme bruit et comme mouvement ; tandis que les puissances expiratrices, qui n’ont subi à peu près aucune influence,

(1) Cette puissance active consisterait, d’ailleurs, UE URS dans l'élasticité des parois vésiculaires.

laissent le bruit et le mouvement d'expiration se produire dans ses limites normales. Dans le cas précédent, les puissances inspiratrices étaient emprisonnées, celles de l’expiration restaient les mêmes, le bruit et le mouvement inspiratoires avaient diminué, le bruit etle mouvement expiratoires persistaient dans leurs conditions naturelles.

80 Mais, dans la circonstance particulière où l'effort inspiratoire est produit convulsivement, comme dans l’emphysème pulmonaire à un haut degré, comme dans certains accès d'asthme, et où l’air ne pénètre pas dans les vésicules pulmonaires, il peut y avoir désaccord entre les bruits entendus et les résultats manométriques : alors, en effet, le bruit inspiratoire est beaucoup diminué, bien que l'influence de l'inspiration sur la colonne manométrique soit beaucoup augmentée. Ce fait peut être rendu sous la forme suivante : Moins l'air pénètre profondément dans le système bronchique, plus l'influence manométrique de l'inspiration augmente, et plus le bruit inspiratoire diminue. On en conçoit facilement la raison. Hors ce cas particulier, et les cas analogues, il y a au contraire, comme nous le verrons plus loin, rapport proportionnel entre les bruits, les mouvements thoraciques el les résultats manométriques. |

Si on expérimente sur un malade alteint de rétrécissement considérable du larynx, ou bien si on observe ce qui se passe pendant le temps où un individu sain respire par une très-petite ouverture de la bouche ou des narines, on trouve le fait précédent sous une forme différente, et on arrive au principe suivant : L'influence manométrique de l'expiration restant à peu près la même, celle de l'inspiration augmente en raison inverse du diamètre des canaux respiratoires. Cette influence augmente beaucoup si ces

DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE. 149 canaux, sont très rétrécis. Les mouvements thoraciques suivent la même loi. | |

L’asphyxie peut avoir lieu : 1° par un obstacle apporté au mouvement des parois thoraciques , les canaux respiratoires restant libres; 2° par un obstacle à l'introduction de l'air dans les vésicules pulmonaires, les mouvements thoraciques restant faciles et devenant convulsifs: or, les résultats sont inverses pour l’un et l’autre cas; là il y a diminution du bruit inspiratoire, avec conservation du rapport proportionnel normal entre le bruit, le mouvement thoracique et l'influence manométrique de l’inspiralion: ici il ya augmentation du bruit inspiratoire avec destruction du rapport précédent. Il n’y a donc pas de principe général qui puisse représenter l’état des bruits, des mouvements respiratoires et leurs caractères dans l’asphyxie en général ; il faut, pour trouver la loi qui régit ces rapports, décomposer cet état morbide dans les formes différentes sous lesquelles il peut se montrer.

9° Si l’on cherche à mesurer sur le manomètre les plus grands efforts dont les forces inspiratrices et expiratrices sont susceptibles dans l’état de santé, et si on exagère séparément les deux mouvements, on constate que les forces expiratrices sont plus puissantes que celles de l'inspiration: si on exagère les deux mouvements à la fois, on observe que les unes et les autres sont à peu près égales: leur accroissement simultané est de trois fois au moins leur valeur ordinaire. On conçoit quelle quantité de forces respiratoires est en réserve pour les cas où leur emploi devient nécessaire. On conçoit que certains malades puissent faire habituellement une dépense très considérable de ces forces sans s’en apercevoir (1).

(1) Tel est le cas de certains individus qui portent depuis long-temps

10° EH y a rapport proportionnel entre la force et l’étendue des mouvements thoraciques d'inspiration et d’expira- tion, et les degrés d’élévation et d’abaissement de la colonne manométrique. Le degré de rapidité de production de ces deux mouvements exerce aussi une grande influence sur les résultats manométriques - cette influence est très faible si ces mouvements sont lents; elle est considérable s'ils sont rapides. La force et la vitesse des mouvements manométriques sont deux choses distinctes , influencées chacune par la force et la vitesse des mouvements thoraciques.

11° L’intensité des bruits respiratoires est dans un rapport direct avec la force des mouvements thoraciques ; leur durée , avec leur lenteur de production réunie à leur force. Ce fait est bon à savoir; il indique les meilleures conditions de respiration, pour obtenir la plus grande intensité possible des bruits normaux ou morbides.

12° Enfin, on peut établir en principe général (1), qu'il y à rapport proportionnel entre les bruits produits, les mouvements thoraciques et les résultats manométriques observés. Soit que l’on produise artificiellement des conditions morbides dans les bruits et les mouvements, soit que l’on analyse ces conditions, chez les malades qui les présentent, les résultats observés sont en rapport avec le principe précédent.

130 Il résulte des expériences de M. Cagniard Latour et de celles qui me sont propres, que les sons à tons graves déterminent les vibrations les plus étendues.

un épanchement pleurétique, et qui répondent que leur respiration est naturelle, bien qu’on compte jusqu’à 30 et 40 respirations.

(4) A l'exception, toutefois, des circonstances mentionnées plus haut.