OEdème pulmonaire

Il peut exister sous deux formes bien distinctes : 1° sous la forme aiguë, 20 sous la forme chronique. La seconde, consécutive à d’autres maladies; la première, ayant son existence propre indépendante de toute autre affection.

I. OEdème de forme chronique ou passive. 1° A la partie postérieure de la poitrine, dimmution du chiffre de l’inspiration et de l'expiration, qui augmente à mesure que l’on descend vers les parties déclives des poumons, où l’œdème est toujours plus prononcé. La diminution de l'inspiration est proportionnellement beaucoup plus considérable que celle de l’expiration, qui n’est guère sensible qu’au lieu de maximum de l’œdème. A leur plus haut degré d’abaissement, ces deux bruits peuvent être représentés parlechiffre 1, ou 172, commun à tous deux.

20 Caractère humide des bruits respiratoires , bien sensible surtout là où les deux bruits n’ont pas subi encore une diminution très considérable. Ce caractère d’humidité n’est point mêlé à celui de viscosité.

30 Râle bulleux, humide, vésiculaire, à bulles fines, distinctes, assez arrondies, se succédant assez régulièrement et sans précipitation, pas toujours égales entre elles , faciles dans leur développement, peu nombreuses, laissant la sensation d’une humidité non visqueuse, se produisant dans les parties déclives.postérieures des poumons, et coexistant avec l'inspiration seulement.

4 Un peu de bronchophonie dans les cas les plus prononcés.

5° Un peu dediminution du son fourni par la percussion.

6° Un peu de diminution de la vibration vocale.

Ces caractères morbides. occupent ordinairement les parties postérieures déclives des deux poumons ou d’un seul, et peuvent se transporter alternativement de l’un à l’autre, ou même en avant et en bas, suivant le mode du décubitus du malade.

Lorsqu'une congestion sanguine passive se joint à la congestion séreuse, comme dans la plupart des cas où il y a obstacle à la circulation dans le cœur ou dans les poumons , ce sont les mêmes caractères, à cette seule difiérence que le caractère humide de la respiration tend à passer au degré de viscosité, et que le râle décrit précédemment est ordinairement à bulles plus humides et plus volumineuses.

II. OEdème de forme aiguë ou active. Un homme, dans la force de l’âge, entra en 1836, à la salle Saint-Léon (1), pour un œdème actif et douloureux des membres inférieurs ; l'œdème disparut, et tout-à-coup se manifestèrent tous les accidents cérébraux qui surviennent à la suite des infiltrations ‘brusques et considérables de la pie-mère. Les accidents se dissipèrent et furent remplacés par une très grande gêne dans la respiration, qui survint brusquement et augmenta avec une très grande rapidité; l’hydrophlegmatie qui s'était jetée sur le poumon, s’étendit du côté de la trachée, du larynx et puis de la bouche; l’inspiration et l'expiration devinrent sifflantes, la langue acquit un volume énorme, les parties molles du col devinrent le siége d’un engorgement et d’une tension considérable ; cet engorgement était blanc et fort douloureux. Cependant, ces accidents se dissipèrent encore, et on commençait à espérer pour la vie du malade, lorsque tout-à-coup sur-

(1) Service de M. Andral,

vinrent tous les symptômes d’une péritonite foudroyante. Le malade succomba rapidement à ces derniers accidents, et nous constatâmes, à l’autopsie, la justesse de notre diagnostie : nous avions, en effet, considéré la maladie comme un œdème aigu , qui s’était porté alternativement sur le tissu cellulaire des membres inférieurs, de la piemère, des poumons, de la trachée, du larynx, de la bouche, de la langue et des régions sous-péritonéales. Pendant que l’'hydrophlegmatie ‘était fixée sur le poumon, nous recherchâmes les signes d'auscultation qui pouvaient exister, et nous constatâmes les suivants :

1° Diminution de l'inspiration et de l'expiration, à un degré assez élevé pour que leur chiffre fût descendu à 2 pour l’inspiration , à 1 pour l'expiration, dans les parties inférieures postérieures de la poitrine ; à mesure qu’on s’éloignait de ce point, l'inspiration et l’expiration reprenaient leur chiffre normal, et offraient au delà, en avant surtout, le caractère supplémentaire. |

2° Caractère humide, un peu visqueux comparativement à l'œdème passif. |

3° À peine, dans les fortes inspirations, une ou deux bulles du râle de l’œdème passif, maisavec développement plus difficile et plus incomplet de ces bulles.

4o Obscurité sensible du son.

50 Bronchophonie.

6° Diminution de la vibration vocale.

Ces caractères existaient seulement dans les parties postérieures et déclives de la poitrine. Ils diminuaient et dis-paraissaient à mesure qu’on s’éloignait de ces parties.

L’altération organique du poumon, constatée au moment de l’autopsie, c’est-à-dire à une époque où elle devait avoir beaucoup diminué, consistait dans une densification du

DANS CHAQUE MALADIE DE'L'APPAR: RESPIR. 283 intime de ce tissu avec une sérosité comme un peu visqueuse : c'était une sorte d’engorgement blanc.

6 III. Congestion sanguine active des poumons.

Occupé depuis long-temps d’études cliniques sur Fauscultation , je notais avec soin les résultats qu’elle fournis- sait sur chacun des nouveaux malades qui entraient dans les salles , puis je suivais attentivement les changements qui survenaient dans les bruits de la respiration. Je remarquai ainsi un certain groupe de symptômes, qui attira mon attention par la constance et la régularité avec laquelle les caractères morbides qui le composaient se trouvaient réunis entre eux : ces caractères étaient différents de ceux décrits par Laënnec ; ils variaient seulement pour leur degré de développement. Je cherchai à découvrir à quelle lésion ils correspondaient. Je les vis d’abord apparaître comme premiers symptômes dans quelques cas de pneumonies qui se développèrent sous nos yeux. Ils précédèrent ceux que Laënnec a donnés comme caractérisant le premier degré de la pneumonie; ils en furent comme les avant-coureurs. Jeles rencontrai ensuite, absolument les mêmes, chez quelques individus entrés dans nos salles pour un état de pléthore sanguine générale et de congestion sanguine du cerveau ou de quelque autre viscère. Ils disparaissaient assez facilement . Chez cette dernière classe de malades, sous l'influence d’une déplétion sanguine générale. Ils semblaient quelquefois alterner avec les signesde la congestion cérébrale; ils disparaissaient avec les symptômes de grande pléthore sanguine du malade. Des sujets qui avaient présenté de leur vivant ce groupe de symptômes étant venus à mourir, on vit qu’il existait une différence entre

les caractères anatomiques qui y correspondaient , et ceux qui étaient en rapport avec les signes du premier degré de la pneumonie. Ainsi, l'anatomie pathologique, la marche de l'affection, ses symptômes généraux, la régularité et la constance des caractères morbides qui composaient les signes locaux , le développement consécutif assez fréquent de pneumonies, tout prouvait qu’ils appartenaient à une affection spéciale , et que cette affection était une congestion sanguine du poumon, analogue à celle qui a lieu sur Je cerveau et sur tous les systèmes de l’économie ; congestion non pas semblable à celle qui a lieu dans les parties déclives des poumons, quand un obstacle quelconque est apporté à la circulation pulmonaire, mais congestion essensiellement active, résultant d’une surabondance sanguine , d’une augmentation de l'énergie des forces circulatoires , et d’une direction vicieuse subie par ces forces.

Quelques faits de pratique se trouvent liés à la connaissance de cet état morbide : 1° dans un certain nombre de cas, elle permet de reconnaître la pneumonie avant la mantfestation des symptômes qui caractérisent la période regardée par les auteurs comme le premier degré de cette maladie; par là elle conduit au traitement préventif de la pneumonie; 2° elle fait connaître la cause de cet état , parfois très inquiétant, de dyspnée, de vague oppression, de sentiment de malaise de la poitrine, d’étouffement, d’excitation et de trouble circulatoire général, dans lequel se trouvent un certain nombre de malades, sans qu’on sache précisément, dans l'état actuel de la science, à quelle pensée s'arrêter sur la nature de leur affection ; 3° cette étude est un fragment de l’étude générale, encore trop peu faite, des congestions sanguines actives des différents viscères de l'économie.

J'ai recueilli avec détails l'observation de 23 malades atteints de l'affection que je décris : ce sont ces 23 observations, analysées dans toutes leurs parties, qui mont servi de base pour tracer l’histoire de la congestion sanguine active des poumons. Je vais me borner ici à exposer les faits généraux qui composent cette histoire, me proposant de publier ailleurs un Mémoire complet sur ce sujet.

Étiologie.

1° Age. La période de la vie comprise entre 17 et 25 ans est celle qui paraît prédisposer le plus à la congestion sanguineactive des poumons, celle au moins quia fourni le plus grand nombre de nos malades. Si on compare ce résultat à celui qu’ont obtenu les auteurs dans leurs statistiques de l’hémorrhagie pulmonaire et des affections de poitrine, on trouve qu’il existe une liaison intime, sous ce rapport, entre ces trois mouvements morbides : mouvement congestionnel], mouvement hémorrhagique, mouvement de travail Organique. L’harmonie est parfaite entre l’âge d'élection auquel chacun d'eux se développe : l’époque de la congestion est celle qui commence, celle des hémorrhagies vient ensuite, et plus tard celle des formations organiques. C’est bien là, en effet, l’ordre pathogéniquele plus généralement cbservé et reconnu. On conçoit, par ce rapprochement, de quelle importance pratique peut devenir le diagnostic de la congestion sanguine active des poumons.

90 Sexe. L'influence du sexe , Si réellement elle est pour quelque chose dans,le développement de la congestion . sanguine des poumons, paraît venir des fonctions utérines. Chez trois de nos malades, la congestion pulmonaire avait apparu consécutivement à une suppression ou à une diminution brusque des règles. |

3° Constitution. La constitution musculeuse, le tempe-

räment sanguin, sont les constitutions organiques les plus avantageuses pour le développement de la congestion pulmonaire active. Cette forme particulière de tempérament lymphatique , de constitution faible, qui coïncide ordinairément avec le développement de la phthisie pulmonaire ; paraît tenir le second rang:

Les professions ne paraissent avoir aucune influence sur le développement de l’affection que nous étudions.

49 Influence de l'hérédité. Chez plusieurs de nos malades, la même pléthore sanguine générale , la même disposition | aux congestions viscérales, cérébrales surtout , faisait partie de l’histoire de leurs parents. -

50 Influence des maladies antécédentes. Un tiers de nos malades avaient eu des fluxions de poitrine; un moindre nombre étaient restés long-temps sujets aux signes de la congestion cérébrale (1° forme de M. Andral). Cette disposition à la congestion cérébrale avait, en général, diminué et disparu , à mesure que s'était développée la disposition à la congestion pulmonaire.

6° Influence des saisons. Chez plusieurs de nos malades, le développement de la congestion pulmonaire active paraît avoir été influencé par les chaleurs atmosphériques ; car le mois de juillet est inscrit pour le chiffre le plus élevé parmi les différents mois de l’année dans lesquels la congestion s’est manifestée. |

7° L’effort long-temps soutenu, l’asphyxie par le gaz acide carbonique, l’exposition trop long-temps prolongée aux rayons ardents du soleil, paraissent avoir été les causes déterminantes de la congestion pulmonaire , chez quatre de nos malades.

En résumé , nous ne trouvons aucune circonstance étiologique dont l’action directe , la généralité, la prédomi-

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR, RESPIR. 287 nance sur les autres soient bien tranchées, aucune cause qui domine, "*

Symptomatologie. 1° Symptômes locaux.

L'auscultation fournit: a, le caractère que j'ai décrit ailleurs sous le nom de caractère humide visqueux. Il s’est présenté chez tous nos malades.

b. Une diminution très sensible des déux bruits respiratoires ; diminution à peu près proportionnelle daus l’inspiration et l’expiration, qui sont descendues, la première au chiffre 4 à 5, la seconde au chiffre 1.

e. Le râle que j'ai décrit (voyez 1°: partie, chap. 15, art. X1 ) sous le nom de râle hurhide à bulles continues.

d: Une toux sèche et légère, qui n’est accompagnée dans aucun point de la poitrine des signes ordinaires de la bronchite.

€. Une faible réSonnance bronchophonique , mais dans les cas seulement où la congestion est ds à un degré élevé.

La percussion, dans les cas seulement où la congestion est un peu considérable, donne un peu d’obscurité dans le son de la poitrine.

La palpation ne fournit que dans des cas fort rares (ceux où la congestion est à son haut degré) un peu de diminution dans la vibration vocale.

Une accélération notable de la respiration et une expression faciale assez marquée de dyspnée se sont présentées chez tous nos malades.

Toutes les fois que la congestion pulmonaire a été sans

| complication actuelle de pneumonie, les caractères constants de l’expectoration ont été les suivants : crachats peu abondants, de couleur blanche, presque aussi aérés

que dans l'état naturel, remarquables par un léger degré de viscosité. Dix-huit fois sur vingt-trois , ils on offert ces caractères.

Le point de côté, où douleur pleurétique , n’est pas un symptôme propre à la congestion pulmonaire sanguine aCtive : dans les cas où nous l'avons observé, il appartenait seulement aux pleurésies ou pleuropneumonies qui compliquaient cette affection. A

Au contraire, il est un signe qui paraît lié essentiellement à l'existence de la congestion ; c’est le sentiment de gêne et d’étouffement qu’éprouvent les malades. Cette sensation est fort pénible pour eux; elle les tient dans un état d'inquiétude , de demi-anxiété, qui augmente leur oppression et l’état d’agitation générale qu’ils présentent. Tantôt cette sensation a eu son siége au niveau même des points occupés par la congestion, tantôt son siége a été tout autre. Au reste, elle diffère totalement de la douleur pleurétique connue sous le nom de point de côté.

On arrive assez facilement, au moyen de ces signes, à circonscrire l’espace dans lequel existe la congestion pulmonaire. Toutefois, la limite entre la portion saine et la portion malade n’est jamais abrupte. Ce n’est que graduellement , à mesure qu’on s'éloigne du centre de l’engorgement sanguin, que la respiration revient à ses caractères normaux; à quelque distance de là, et dans le reste de l’étendue des poumons, elle offre le caractère puérile.

20 Symptômes généraux.

Animation de la face, coloration vive de toute la peau , expression de plénitude sanguine, chaleur générale très prononcée, mais chaleur non fébrile: tel était l'aspect général de la plus grande partie de nos malades. Dans {ous

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 289 les cas où la congestion sanguine active des poumons existait à son état de simplicité, on remarquait, au lieu de fièvre , un état d’excitation générale assez prononcé.

D’après nos observations, le siége électif de la congestion serait le tiers moyen de la région postérieure des poumons: elle peut d’ailleurs se développer sur tous les autres points de ces organes : nous l’avons vue se montrer au tiers supérieur, au tiers moyen et au tiers inférieur de la région antérieure. Le siége de la congestion peut varier dans le cours de ses diverses périodes; elle peut s’étendre, diminuer, se transporter sur un autre point, revenir à son siége primitif, etc. Mais jamais nous n'avons vu que ces changements, non plus que le siége primitif de l’affection , fussent influencés par le décubitus du malade: jamais nous ne l’avons vue se développer telle que je ia décris chez les malades alités depuis long-temps, tombés dans cet état d’anémie qui dispose aux congestions passives ou hypostatiques. Rien de fixe pour l'étendue qu’elle peut occuper.

Diagnostic propre. 1° Toutes les fois que se trouveront réunis le caractère humide et visqueux , le râle humide à bulles continues, l’abaissement du chiffre de l'inspiration surtout , de l'oppression, une expectoration blanche, muqueuse , aérée, un peu yisqueuse, une sensation distincte d’étouffement, un état général de pléthore sanguine plus ou moins marqué, avec absence à peu près complète d'état fébrile, on pourra être assuré qu’il existe une congestion pulmonaire sanguine active dans la partie des organes pulmonaires où se font entendre les premiers de ces signes. |

20 Ce diagnostic serait maintenu, lors même qu'il v 197?

296 ENSEMBLE DES BRUITS OBSERVES aurait état fébrile, soit que cet état fût expliqué, ou qu’il ne le fût pas, par l'existence d’une complication.

30 jl suffirait derecueillir d’une manière distincte le.taractère humide visqueux, le caractère d'abaissement du chiffre des deux bruits respiratoires, de linspiration surtout, et le râle humide à bulles continues, pour être sûr encore de l'existence d’une congestion sanguine active des poumons. Mais au delà de cette limite, on ne pourrait point, je crois, avoir la certitude physique du diagnostic que l’on porterait.

Diagnostic différentiel. — 19 D'avec le premier degré de la pneumonie. La congestion sanguine active des poumons n'étant quelquefois qu’un état préparatoire au premier degré ( des auteurs) de la pneumonie, qu ‘ane première période de cette affection, on conçoit qu’au point de contact de ces deux états morbides, il ne serait plus possible de les distinguer , ni par leur symptomatologie , ni par leur anatomie pathologique. Mais au degré type ou à peu près type de chacun, on les distingue par la différence entre le râle humide à bulles continues et le râle crépitant primitif, par l'absence d’état fébrile et le caractère humide visqueux qui se remarquent dans la congestion , enfin par la différence des crachats. | |

20 D'avec la bronchite aiguë capillaire à sa première période. La diminution de l'inspiration et de lexpiration est moins grande dans le catarrhe que dans la congestion. Sonrâle est différent du râle humide à bulles continues ( v. art, 11, ch. 2); le caractère visqueux et humide de la congestion y est remplacé par du caractère de sécheresse el de dureté ; quelques râles sibilants se font entendre çà et là; il y a absence d’expectoration et état fébrile très mar-

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 991 qué. La congestion sanguine active est rarement double : elle peut exister dans tous les points de la poitrine: la bronchite capillaire est toujours double; ses signes n’existent ordinairement qu'aux parties postérieures et inférieures de la poitrine, Ce diagnostic différentiel devient fort difficile dans quelques cas : en effet, Ja bronchite capillaire intense s'accompagne souvent d’une congestion sanguine considérable des parties postérieures déclives des poumons (1); dans ce cas, les signes de l’une et de l'autre affection se combinent , et on parvient le plus souvent à les soupçonner toutes deux. 4 la seconde période de la bronchite, les signes différentiels entre les deux affections sont nombreux: on a l'absence de diminution des bruits respiratoires, la différence des râles , la localisation des signes de la congestion et la généralité des signes de la bronchite, la marche différente des deux affections.

30 OEdème passif des poumons. Le siége exclusif dé l’œdème pulmonaire passif à la base des poumons, son existence dans les deux côtés à la fois, l'influence qu’exerce sur lui le décubitus, les caractères du râle qui l’accompagne, l'absence du caractère visqueux, les circonstances dans lesquelles il s’observe, suflisent à le distinguer de la congestion.

4° Quant à l'œdème aigu du poumon, son diagnostic différentiel d'avec la congestion doit être fort difficile : l'absence du râle humide continu, la marche spéciale de l'affection, la manifestation de l’ bydrophlegmatie sur d’autres points que le poumon , Sont les seuls signes différentiels sur lesquels on puisse compter. Mais on ne doit pas

(1) Autopsies faites dans la période aiguë d’un Gatarrhé pulmonaire compliqué de pneumonie de l’un des poumons,

oublier que l’œdème aigu des poumons est une affection fort rare, et que le plus souvent elle s'accompagne defièvre, tandis que la congestion sanguine est assez fréquente el apyrétique quand elle est simple.

5o Congestions sanguines active el passive des poumons. — Parallèle entre les deux. L'une obéit aux influences physiques et reste soumise au mode de décubitus et à la déclivité des parties ; l’autre ne subit que la loi du trouble organique momentané qui s’est emparé de la circulation et qui à dirigé son mouvement sur le poumon ‘plutôt qu’ailleurs.

L’une se développe dans les circonstances les plus asthéniques de l’économie, et ne se montre que dans les parties déclives du poumon ; l’autre se développe essentiellement dans des conditions sthéniques, el peut avoir son siége sur tous les points de ces organes.

L'une est lente à se produire; elle reste long-temps sta tionnaire, elle ne se résout qu'avec la plus grande peine. L'autre est ordinairement brusque dans son inyasion , rapide dans sa marche et dans sa résolution, quand elle est traitée convenablement.

Des congestions sanguines actives de quelques viscères, du cerveau surtout, accompagnent souvent la congestion active des poumons et presque jamais la congestion passive de ces organes.

L'une a pour causes toutes les circonstances qui jettent dans lasurex citation les mouvements circulatoires; l’autre, toutes les circonstances qui affaiblissent ces mouvements.

La congestion pulmonaire active est à la congestion pulmonaire passive ce que la congestion cérébrale ordinaire est à la congestion cérébrale qui se produit lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose au retour du sang par les jugulaires. La congestion active paraît être essentiellement

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 993 artérielle , la congestion passive essentiellement veineuse, et cela pour les poumons comme pour le cerveau.

Elles diffèrent par leurs symptômes locaux comme par leur aspect général. Dans la congestion passive, le râle entendu est groset très humide ; il ressemble au râle muqueux ordinaire ; il a lieu dans l'inspiration et l'expiration; le caractère humide des bruits respiratoires a quelque chose de plus grossier; on dirait que la respiration s’accomplit au milieu d’un liquide bourbeux; la percussion donne ordinairement un son très obscur; la vibration vocale cest nulle dans ces points; on y entend quelquefois un peu de caractère bronchique, qui tient à un commencement de splénisation ; l'oreille, appliquée près de la bouche du malade, entend le râle bulieux fin que j'aidécrit ailleurs souslercn derâle bacco-pharyngien ; il y a absence du sentiment particulier d’étouffement que j’ai décrit à propos de la congestion active; l’expectorationesttout-à-fait catarrhale, ou bien quelquefois d’une teinte rouge brique toute particulière. Invasion. Chez six de nos malades atteints de congestion pulmonaire active, l'invasion a été brusque, rapide, comme est ordinairement la congestion cérébrale ; c'était le coup de sang du poumon , comme la congestion cérébrale est le coup de sang du cerveau : oppression subite et considérable , sentiment d’étouffement et de dyspnée, sentiment de pléthore sanguine, symptômes 1ocaux ordinaires, puis état général de malaise, d’agitation, de fatigue. Mais la maladie n’a débuté ainsi que lorsqu'elle était dégagée de toute complication. Dans le plus grand nombre des cas, les symptômes de la congestion ont paru au bout de quelques jours de Pétat de malaise précédent. Chez d'autres malades, plusieurs congestions sanguines viscérales existaient à la fois: on les avait vues pendant

quelque temps sc dominer alternativement les unes les autres ; mais, après plusieurs alternatives de ces mouvements fluxionnaires, les signes de la congestion pulmonaire avaient apparu àleur tour et avaient acquis, aux dépens desautres, une persistance et une prééminence marquées.

Formes, marche, durée. La congestion pulmonaire sanguine active se présente sous deux formes principales, et sa marche varie dans chacune d'elles: 1° dans l’une, le mouvement flaxionnaire est appelé dans le poumon par le travail organique qui s’y forme. Dans ce cas, le mouvement fluxionnaire est fixe, lent, successif, comme la cause qui le détermine. 2° Dans l’autre forme, au coniraire, Où rien ne retient dans le poumon le mouvement fluxionnaire, où il ne reconnaît de loi que l'espèce d’ataxie momentanée dans laquelle se trouve jetée la circulation, il est brusque, rapide, inconstant, se transporte par bonds d’un point à un autre; en un mot, il porte avec lui le caractère du désordre d’où il est né.

La durée de la congestion sanguine active des poumons est en général subordonnée à la forme sous laquelle se montre l'affection. Elle est comprise entre dix ou quinze jours, quand la congestion est de seconde forme el qu’elle est dégagée de toute complication; d’une durée beaucoup plus considérable, et extrèmement variable, quand il existe une complication quelconque, surtout une affection organique du poumon.

Terminaisons. L'observation permet de reconnaître à la congestion pulmonaire active trois modes de terminaison: 19 j'hémorrhagie, 20 la pneumonie, 3° la résolution. Le raisonnement, en s’autorisant de l’analogie, pourrait faire admettre un quatrième mode, les formalions organiques consécutives; mais, dans l’état actuel de la science , il ne

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 295 serait permis de prononcer ui sur les formes nisur la nature de ces altérations organiques, que nous n’admet- ‘tons d’ailleurs que comme possibles.

1° La congestion hémorrhagique peut se produire sous deux formes différentes: tantôt elle éclate au milieu du tissu pulmonaire, qu’elle rompt comme elle ferait du cerveau , c’est là l’apoplexie pulmonaire; tantôt elle se résout en une exhalation sanguine à la surface des bronches, c’est là l’hémorrhagie bronchique. Tantôt aussi elle réunit les’ deux effets à la fois; cela a presque toujours lieu dans Papoplexie pulmonaire.

20 La congestion pulmonaire sanguine active ne se termine pas nécessairement par une pneumonie quand on l’abandonne à sa marchenaturelle, comme peut-être on serait disposé à le croire: la pneumonie est seulement un de ses modes naturels de terminaison; il paraît même être le plus fréquent, car il s’est présenté 11 fois chez nos 23 malades. Il est présumable que la paeumonie.est toujours précédée par les signes de la congestion sanguine active, et que si on n’a point encore décrit ces signes, cela tient autant à ce qu'on est rarement appelé à assister aux premières phases de la maladie, qu’à la délicatesse de ces signes et à l'habitude d’auscultation qu ‘ils réclament.

Deux fois, chargé SR NAME par M. Andral du service des salles St- Léon et St-Michel (hospice de la Pitié), j'ai pu faire l'expérience suivante, aussi innocente pour les malades que concluante pour la question dont il s’agit. Deux malades , à peu près de même force, de même constitution, d’un âge presque le même, entrent à l'hôpital ; on constate chez tous les deux les signes de la congestion pulmonaire ; on fait constater ces signes aux personnes

296 RNSEMBLE DES BRUITS OBSERVÉS qui suivent la visite, et l’on décide que l’un des deux malades sera saigré largement, et l’autre mis tout simplement à l'usage d’une tisane adoucissante. On a annoncé par avance que probablement les signes de la congestion auront le lendemain disparu chez le premier, tandis que chez le second ils se seront transformés dans les signes de la pneumonie. Le lendemain, en effet, celui des deux malades qui avait été saigné n'avait presque plus aucune trace des signes notés la veille; tandis que tout le monde put constater, chez celui qui avait été abandonné à la marche naturelle de son affection, les signes d’une pneumonie (râle crépitant , respiration bronchique, crachats rouillés, etc. ). Une seconde occasion se présenta de répéter la même expérience, dans des conditions à peu près semblables: elle obtint exactement le même résultat. Parmi les personnes qui suivaient la visite, celles qui avaient l'habitude de l’auscultation constatérent elles-mêmes une différence bien sensible entre les symptômes de la congestion et ceux de la pneumonie qui succéda à la congestion. I! fat facile, chez ces deux malades, d'arrêter la pneumonie qui venait de se développer sous nos yeux. On conçoit sans peine les avantages que peut fournir à la pratique la connaissance des signes et de la marche de la congestion sanguine active des poumons. Dans ceïles de nos observations où la congestion sanguine active s’est transformée en pneumonie, c’est en général vers le septième jour de l'existence de Ja congestion que cette transformation a eu lieu.

3° La congestion sanguine active des poumons est une maladie à part, indépendante de tout autre, ayant sa marche, sa durée, ses symptômes, ses modes de terminaison à elle. Sa terminaison par résolution a été la plus fréquente dans nos observations; elle se produit par une dé-

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 297 gradation successive et une disparition graduelle des symptômes que j’ai exposés précédemment. Cette dégradation et cet ordre de disparition sont les suivants : les bulles du râle humide continu deviennent plus humides, pius volumineuses, plusrares; puiselles disparaissent. Le caractère humide de la respiration devient de moins en moins prononcé, et s’efface. Le chiffre des bruits respiratoires augmente de plus en plus ; il dépasse bientôt sa limite normale, et la respiration prendle caractère exagéré là même où elle était diminuée. Les phénomènes fournis par la palpation et la percussion disparaissent les donnee ceux que fournit l’auscultation, les derniers. .

Pronostic. Il ne se rattache à la congestion sanguine active du poumon aucun pronostic fâcheux, quand elle est simple. Ce pronostic devient assez grave si elle circonscrit une pneumonie et si elle s'accroît en étendue dans le même sens où la pneumonie a exécuté son envahissement successif, parce que cela indique une tendance à ce que l'envahissement de la pneumonie continue toujours. Chez un malade atteint de phthisie pulmonaire, son apparition trop fréquente, surtout sa trop grande persistance dans le même siège, doivent faire craindre les hémoptysies, et d’ailleurs autorisent à penser que le travail organique du poumon est devenu tout à la fois et plus grave et plus rapide. Si elle se renouvelait plusieurs fois.dans les régions antérieures et supérieures de la poitrine , et si le soupçon de phthisie était inspiré par d’autres circonstances, elle pourrait faire présumer qu’un travailde tuberculisation tend à s'établir dans ces parties ou a déjà commencé à le faire.

Anatomie pathologique. Les véritables caractères anatomiques de la congestion pulmonaire sanguine active son

encore à rechercher. Une mort imprévne, accidentelle, aü milieu d’une congestion active des poumons, peut seule les fournir , et cette mort doit nécessairement se faire longtemps attendre. Une de nos malades succomba à une pneumonie de marche très rapide qui avait été précédée, dans chacun des points qu’elle envahit successivement , par les signes de la congestion pulmonaire active : nous avions noté avec soin, avant la mort, les points dé la poitrine où s’entendaient les signes de la congestion, et les signes du premier ou du deuxième degré de la pneumonie; à l’autopsie, nous comparâmes les caractères anatomiques de ces différents points et le résultat de la comparaison fut le suivant “

Portion congestionnée. Portion enflammée.

1° Surnageant au liquide dans 19 S’enfonçant rapilequel on la plonge. en se tenant dement au fond de moitié dedans, moitié hors de l’eau.

l’eau.

9° Compressibilité et non friabilité. N’offrant de friabilité, c’està-dire de facilité au déchirement, que celle qu'occasionne laugmentation en densité; car, après en avoir exprimé beaucoup de

20 Incompressibilité et friabilité.

sang par un lavage prolongé el

une compression méthodique,

cette friabilité disparaissait. 30 Impossibilité d’aræ Possibilité de lui rendre river à ce même résul-

par le lavage et parla compression tat.

presque toute sa flaccidité, sa

résistance, son élasticité et son

yolume naturels.

4° Sang liquide, non purulent, un peu épais, peu coulant, s’échappant par la compression en assez grande quantité; d’un rouge assez prononcé et divisé en deux parties, l’une moléculaire, formée de parties colorantes tenues en suspension au milieu de l’autre partie restée liquide.

5° Sorte de demi-mollesse, de demi-flaccidité.

.6° Rougeur assez vive, avec présence de bulles d’air en quantité notable.

7° Absence complète de granu-

4° Liquide comme sanio-purulent fourni en très petite quantité par la compression; altération bien sensible, sorte d'organisation ,

‘ sorte de solidification

du sang épanché ou exhalé.

5° Fermeté , résistance, solidité.

6° Rougeur sombre, comme un peu fauve, avec privation Ccomplète d'air.

7° Granulations rou-

lations. geâtres, comme char-

| nues, très distinctes.

Il n’y avait d’ailleurs aucune ligne absolue de démarcation entre l’une et l’autre partie; une dégradation insensible des caractères précédents conduisait de l’une à l’autre.

L'’anatomie pathologique qu’on vient de lire dans la première colonne ne peut pas être considérée comme devant servir de type à la congestion sanguine active des poumons, parce qu’elle doit nécessairement se ressentir du voisinage de la pneumonie et de la fusion graduelle de leurs caractères anatomiques réciproques. J'insiste sur celte remarque, afin de prévenir les objections qui pourraient êlre faites à ces caractères anatomiques. | Nature intime de la maladie. Un des éléments les plus

capables de faire juger de la nature intime de la congestion pulmonaire à l’état de simplicité, c’est l'absence complète de tout élément phlegmasique. C’est ce qui fait sa facilité si grande à apparaître et à disparaître , sa durée si courte dans quelques circonstances , sa marche si rapide et si capricieuse, par exemple lorsqu'elle alterne avec des congestions sur d’autres viscères. Dans les conditions de simplicité que je suppose, la maladie est exprimée par une modification dans le mouvement, plutôt que dans la matière; c’est-à-dire , dans la force motrice qui communique au sang son impulsion et sa direction naturelles, plutôt que dans l'organe qui reçoit le sang, ou dans le sang lui-même. Que la direction vicieuse de la force motrice vienne à cesser, ou bien qu’elle se transporte sur un autre viscère , et aussitôt le premier rentre dans son état naturel. Ce n’est que dans le cas où cet abord de sang dans un même tissu se répéterait trop fréquemment, qu’il pourrait entraîner dans sa texture et dans ses fonctions des changements organiques plus ou moins profonds. A l'appui de ce que je viens de dire sur l’absence de l'élément phlegmasique dans la congestion sanguine active, on peut citer la différence que présente le sang des saignées faites dans le cas de congestion sanguine active compliquée de pneumonie, ou dans les cas de congestion absolument simple: chez les premiers, il s’est toujours présenté recouvert d’une couenne assez épaisse ; chez lesseconds, il n’y en avait aucune trace, et le sang offrait seulement ce large caillot solide, résistant, baigné d’un peu de sérosité , qu’il offre ordinairement chez les malades d’un tempérament très sanguin, que des accidents de pléthore sanguine et de congestion cérébrale engagent à se faire saigner.

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR. RESPIR. 301 Thérapeutique. Étudiée sous le rapport de. son traitement, la congestion puimonaire sanguine active offre des indications fort différentes suivant qu’elle est simple ou compliquée. Elle présente encore des différences remarquables dans le résultat thérapeutique, suivant la nature de ses complications.

1° La saignée générale est le meilleur moyen thérapeutique qu’on puisse employer dans les cas de congestion pulmonaire sanguine active à l’état de simplicité : c’est celui qui nous a le mieux réussi. Il a sufli quelquefois d’une saignée pour la dissiper, d’autres fois il en a fallu deux. La congestion peut reparaître à plusieurs reprises, malgré la déplétion sanguine pratiquée. Dans le plus grand nombre des cas, quand l'affection est tout-à-fait simple, il suflit du repos, de quelques légers adoucissants à l’intérieur, de quelques bains de pieds sinapisés , pour la dissiper en un temps fort court, dont la moyenne, chez nos malades, a été de 6 à 7 jours. Les signes de pléthore générale et d’excitation qui existaient chez les malades traités de cette façon se sont dissipés en même temps que les signes de de la congesiion pulmonaire ; tout rentre graduellement et assez rapidement dans l’ordre; et cependant, le simple traitement adoucissant que je viens d'indiquer n’a pas diminué la masse du sang ; son influence semble s'être exercée sur le mouvement dont ce liquide est agité. C’est là une nouvelle raison de penser que la congestion pulmonaire, comme les autres congestions viscérales, consiste essentiellement dans un trouble particulier de Ja circulätion du sang, sans altération ni de celiquide ni destissus sur lesquels s'établit son mouvementfluxionnaire. L'augmentation de la masse générale du sang favorise beaucoup, selon toute apparence, le développement des conges- .

tions partielles; mais par elle-même, isolée de la cause précédente , elle n’est capable de produire que la congestion générale uniforme, c’est-à-dire l'état de pléthore sanguine ; ét en effet ceux de nos malades atteints de conges: tion, chez lesquels ce tempérament était très prononcé, nous ont tous présenté cet état de pléthore générale. Mais les congestions partielles peuvent très bien avoir lieu sans augmentation de la masse du sang; le trouble dans lequel ont été jetés les mouvements circulatoires, et leur concentration sur un même point, suflisent à leur production. On se rappelle qu’à propos de l'étiologie de la congestion, j'ai dit qu’elle se manifestait-surtout chez les individus à tempérament très sanguin, mais qu’elle pouvait aussi se développér chez des iedividus placés dans des conditions tout-à-fait différentes. |

9° Lorsque la congestion pulmonaire vient à se compliquer de pneumonie, ou d’une autre affection, le traitement appartient à cette dernière, et dès-lors il devient inutile d’en parler.

Les limites de cet ouvrage ne me‘permettent de donner que deux observations de la congestion pulmonaire sanguine active : on les trouvera à la fin de ce chapitre (Voyez page 327 ). |

$ V. Congestion sanguine pulmonaire passive.

Voyez l'exposé symptomatique que j'en ai fait précédemment { à la page 299) , à propos de la congestion sanguine active.

DANS CHAQUE MALADIE DE L'APPAR RESPIR. 303 $ VI. Apoplexie pulmonaire.

Il est très rare que la congestion pulmonaire sanguine aclive n’accompagne pas l’apoplexie pulmonaire. Dans ce cas, les signes de la congeslion se retrouvent tout autour du noÿau d’ apoplexie ; et l’on constate alors les signes Suivants :

1° Diminution considérable des deux bruits respiratoires dans un espace fort limité. Dans quelques circonstances ’ celle diminution va presque jusqu’à la c. ssalion comp'èle.

2° Tout autour de cette partie peu étendue, signes de la congestion pulmonaire active; un peu plus loin et dans tout le reste de l'étendue de la poitrine, caractère supplémentaire de la respiration, d'autant plus prononcé que l’on se rapproche davantage des limites de la partie malade.

3° Obscurité très grande ou quelquefois matité du son, au niveau de la partie de la poitrine où l’on a constaté la cessation ou la diminution considérable des bruits respiratoires. |

4 Résonnance bronchophonique de la voix dans la même partie. Queiquefois la diminution de la vibration vocale est sensible, mème dans un espace aussi peu étendu.

Q° Coloration hémoptoiïque de l’expectoration.

6° Sensation d’ étouffement, de gêne considérable de la respiration.

7° Quant au râle crépitant, que Laënnec a dit exister au niveau du noyau apoplectique, et au râle muqueux, qu’il à dit être entendu vers la racine des bronches, j'avoue que , chez plusieurs malades qui nous ont présenté à l’autopsie un ou plusieurs noyaux d’apoplexie pulmonaire, jé mai trouvé les râles muqueux et crépitant décrits par Laënneé

que peu de temps après la production de l’hémoptysie, et que je les ai vus disparaître avec les dernières traces de celle-ci; ce qui ferait penser qu’ils appartiennent bien plus à l’hémoptysie qu’à l’apoplexie pulmonaire. Si, à la même époque, on approche l'oreille de la bouche du malade, on entend le râle bucco-pharyngien dont j'ai parlé ailleurs.

G VII Pneumonië.

On peut reconnaître deux formes principales de la pneumonie : la pneumonie aiguë et la pneumonie chronique.

I. Pneumonie aiguë. Tantôt elle est lobulaire ; c’est la forme qu’elle affecte le plus souvent chez les enfants. Tantôt elle occupe uniformément une masse plus ou moins considérable de tissu pulmonaire.

Dans ce dernier cas l’auscultation donne les symptômes suivants : |

4° À son premier degré, diminution des bruits inspiratoire et expiratoire, qui se trouvent réduits aux chiffres 4ou 2et 1; au second et au troisième degrés, cessation complète des bruits respiratoires normaux , qui sont remplacés par des altérations de timbre.

9° Altérations de timbre commençant par le caractère clair, se présentant d’abord à l'expiration seulement, s’étendant ensuite à l’inspiration , et s’élevant par degré, depuis le caractère clair, jusqu’au caractère bronchique le plus prononcé. Pendant la période de résolution de la pneumonie, les altérations de timbre précédentes repassent successivement. dans leur décroissement graduel, par tous les degrés qu’elles ont parcourus dans leur période d’accroissement, et ne disparaissent dans l'expiration qu'après

DANS CHAQUE MALADIE DE L’APPAR. RESPIRe 309 avoir cessé dans l'inspiration, Rapport direct entre le degré de la pneumonie, et le degré de ces altérations de timbre.

3° Râle crépitant primitif apparaissant avec le premier degré; coexistant ordinairement avec les formes les moins élevées des altérations de timbre ; disparaissant avec le.second degré de la pneumonie et les formes les plus éle vées de ces altérations ; coexistant avec l'inspiration seulement; paraissant se changer pendant la troisième période de la pneumonie, au moins dans quelques cas, en un râle murqueux à bulles humides et assez volumineuses, qui ont pour caractère spécial de ne coexister qu’avec l'inspiration seulement ; enfin, à la période de résolution de la pneumonie, et le râle crépitant primitif paraît sous la forme de bulles un peu plus grosses , un peu plus humides, un peu moins régulières, et qui coexistent aussi un peu avec l’expiration.

On sait les autres symptômes. Je citerai entr’autres la diminution et quelquefois la cessation presque complète de la vibration vocale, au niveau des points céctpes par la pneumonie.

Dans la pneumonie centrale, il arrive souvent, quoi qu’en ait dit Laënnec, que tous les signes locaux manquent, et que l’on n’a pour établir le diagnostic que les caractères des crachats et les symptômes généraux. J’ai observé, pour mon Compte au moins 5 à 6 Cas de ce genre. MM. Andral (1), Louis (2), Chomel (3), etc., ont constaté souvent cette absence des phénomènes locaux dans la pneumonie centrale.

Dansla pneumonie lobulaire on constate par l’auscultation:

(1) Auscultation médiate; édit. de 1837 , notes des pages 350, 353. (2) Clinique médicale de la Pitié , année 1836. (3) Dict. de médecine en 21 vol. t. xyvu. p. 227,

1° Une exagération des deux temps de la respiration (respiration supplémentaire), portant beaucoup plus sur Pexpiration que sur l’inspiration. Quelquefois même on constate à la fois, sur le même malade et sur les mêmes points, une diminution du bruit inspiratoire et une augmentation du bruitexpiratoire. Ces caractères diminuent et disparaissent à mesure qu’on s'éloigne du point où existe la pneumonie.

2° L’expiration présente ordinairement un timbre clair, soufflant, quelquefois un très léger degré de timbre bronchique, maisle plus ordinairement les altérations de timbre ne se présentent pas à un plus haut degré.

3° Rarement entend-on çà et là, sur la fin de l'inspiration seulement, quelques bulles éparses st inconstantes de râle crépitant primitif.

La percussion êt la palpation n’indiquent aucun changement dans le son ni dans la vibration vocale.

II. Pneumonie chronique. Beaucoup d’auteurs ont mis en question l'existence de la pneumonie chronique; quelques-uns l’ont admise, mais comme une affection fort rare. M. Andral (1) admet qu’elle est beaucoup moins rare qu’on nele pense. Les observations que j'ai recueillies dans les hôpitaux, les recherches d’anatomie pathologique auxquelles je me suislivré, sont tout-à-fait en faveur de cette dernière opinion.

1° Comme caractères anatomiques, je citerai les indurations chroniques du tissu pulmonaire avec augmentation considérable de sa densité et de sa résistance au déchirement, avec teinte fauve, grisâtre, et tirant sur le blanc sale, que l’on rencontre dans un ou plusieurs lobules du poumon, ou bien dans une partie étendue d’un lobe , et sur-

(4) Auscultation médiate; édit. de 1837, vol. 4, p. 586.

DANS CHAQUE MALADIE DE L’APPAR. RESPIR. 307 tout dans les sommets; je citerai encore cette induration chronique rouge foncé, avec augmentation de la résistance du tissu pulmonaire, sorte de carnification qui s’est développée au sein de ce tissu ; je citerai enfin, avec M. Andral, ces indurations noirâtres qu’on appelle mélanoses, et qui, de même que les altérations précédentes, se retrouvent surtout chez les malades qui ont eu plusieurs fluxions de poitrine.

Gomme symptômes je citerai les suivants: 1° Diminution de l'inspiration , d’autant plus prononcée que l’induration est plus considérable, plus étendue, et qu’elle occupe plus uniformément la masse du tissu pulmonaire qui en est le siége: cette diminution de l'inspiration va quelquefois jusqu’au chiffre 1 ou 2. Expiration d’autant plus augmentée d'intensité et de durée que cette densification est plus considérable, plus étendue et moins uniforme; c'est-à-dire, que l'inspiration est d'autant moins diminuée ; l'expiration d'autant plus augmentée , qu’il se trouve un plus grand nombre de lobules de tissu pulmonaire sains, emprisonnés au milieu des lobules malades: et vice versa. Le bruit expiratoire subit même une diminution notable de son intensité et de sa durée, quand l’induration du tissu pulmonaire occupe d’une manière uniforme toute l’épaisséur d’un lobe du poumon.

. 29 Altérations du timbre, plus fortes à l'expiration qu’à l'inspiration, proportionnelles dans leur degré au degré et à l’uniformité de l’induration pulmonaire ; peu considérables, quelquefois même inappréciables, quand des lobules sains, en assez grand nombre, se trouvent emprisonnés au milieu des lobules altérés ; ces altérations de timbre , sont toujours moins considérables, proportion gardée, que dans la pneumonie aiguë.

3° Caractère de dureté, de sécheresse, de difliculté très grande de production des bruits respiratoires , caractère bien sensible surtout quand aucune altération de timbre n’existe encore.

4° Bronchophonie sensible.

5° Toux bronchique.

6° Transmission plus marquée des bruits du cœur, au niveau de la région où se sont fait entendre les signes

précédents.

70 Diminution plus ou moins sensible du son développé par la percussion.

8° Diminution de la vibration vocale perceptible par la palpation.

90 Quand la pneumonie chronique occupe le sommet du poumon, et qu’elle existe dans une étendue assez considérable pour avoir entrainé avec elle une atrophie sensible de ce sommet du poumon, il peut se faire qu'on observe ‘une diminution de volume du sommet correspondant du thorax, une diminution des mouvements partiels de ce côté de la poitrine, et un affaissement des régions sus et sous-claviculaires.

Quelquefois une bronchite chronique et une toux habituelle, un sentiment intérieur de malaise, d’étouffement, de gêne intérieure de la poitrine, coexistent avec les signes précédents. Rarement, d’après mes observations , existe-t-il un affaiblissement sensible de la constitution et de la santé des malades; plus rarement encore observet-on des symptômes de fièvre hectique, quand la pneumonie chronique, telle que je l’ai décrite un peu plus haut, sous ses trois formes anatomiques principales, est absolument dégagée de toute complication de tubercules ou d'une autre affection.

$ VIT. Indurations chroniques du poumon.

Tout ce que je viens de dire sur la symptomatologie de la pneumonie chronique est parfaitement applicable à toute induration pulmonaire, de quelque nature qu’elle soit, qui présenterait à peu près les mêmes conditions anatomiques. Les signes que j’ai cités étant des signes physiques, on conçoit qu’ils doivent se montrer à peu près semblables; c’est en effet là le résultat fourni par la clinique. Il est seulement certaines formes de ces altérations organiques, telles que linfiltration tuberculeuse et certaines modifications imprimées par la marche de la maladie aux conditions physiques primitives, qui peuvent faire varier les symptômes : tels sont, dans la phthisie, le bruit de froissement pulmonaire, les râles de craquement sec et humide, le râle cavernuleux, le râle de gargouillement, la respiration caverneuse et amphorique.

Le dépérissement du malade, l’existence ou la non existence de sympiômes de fièvre hectique, le dégré et la marche de ces symptômes, dépendent, non plus de la forme, de l’étendue du corps étranger déposé dans le poumon, non plus du fait physique, mais de la nature de l’altération qui constitue ce fait physique , et des dispositions organiques dans lesquelles il surprend le malade.

$ IX. Phthisie pulmonaire.

Les signes de la phthisie aux 9° et 3° degrés sont trop connus pour que je m'y arrête. J’exposerai ailleurs avec détail tout ce qui peut établir le diagnostic de la première période (voyez 2° partie et surtout chap. VI). Je vais ici

me borner à donner un résumé succinct des signes fournis par l’auscultation, la percussion, la palpation, l'inspection et les sensations morbides éprouvées par les malades, en établissant la liaison entre cette première période et les suivantes :

1° Diminution de durée et d’intensité, mais de durée surtout, du bruit inspiratoire; cette diminution pouvant aller jusqu'aux chiffres 4 et même 2.

2° Augmentation de l’intensité et de la durée du bruit expiratoire; cette augmentation pouvant aller jusqu’au chiffre 20.

3° Caractère rude, dur, sec, diflicile, des bruits respiratoires, et surtout du bruit inspiratoire.

4 Altérations de timbre, commençant à apparaître à l'expiration, s'étendant ensuite à l'inspiration, conservant pendant le premier temps une plus grande intensité et parcourant successivement toute la série des altérations de timbre, depuis le caractère clair jusqu’au caractère amphorique.

5° Bruit ou râle de froissement pulmonaire coexistant à peu près exclusivement avec l’inspiration.

60 Râle de craquement sec coexistant avec l'inspiration à peu près exclusivement, et se transformant successivement en räle de craquement humide, cavernuleux et caverneux, lesquels occupent de plus en plus également l'inspiration et l’expiration tout à la fois.

7° Bronchophonie plus ou moins intense.

8° Toux bronchique plus ou moins marquée.

9° Transmission des bruits du cœur à travers les parties du poumon devenues le siége de l’infiltration tuberculeuse.

10° Son plus obscur au niveau de ces mêmes parties. *

Sentiment: de plus de résistance’ au doigt; quelquefois même matité. Ÿ

11° Diminution de la vibration vocale.

12° Diminution des mouyements partiels des sommets de la poitrine ; diminution de volume des sommets des poumons; affaissement des régions sus et Sous-claviculaires.

En général, ces divers symptômes expriment par leurs degrés les degrés divers et successifs par lesquels passent l'infiltration tuberculeuse et le travail de ramollissement des tubercules. Ils sont ordinairement plus prononcés d’un côté que de l’autre, et ont pour siége spécial les sommets de la poitrine , et pour Heu de maximum les régions sous-claviculaires. |

15° Sentiment de gêne intérieure, de difficulté à respirer, de retentissement vocal et tussif fatigant, quelquefois même de picotement ou d’élancement dans la poitrine. Ces caractères morbides sont ordinairement plus prononcés d’un côté de la poitrine, celui ue lequel la tuberculisation est le plus avancée.

Pour les autres symptômes, pour leurs combinaisons diverses entr’eux, etc., etc., voir ci-après mes recherches spéciales sur le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire (2° partie de ce volume).

$ X. Gangrène du poumon.

Parmi les observations de gangrène du poumon que j'ai recueillies dans les hôpitaux, je n’en trouve qu’une seule qui comprenne des détails suffisants d’auscultation depuis l'apparition de la gangrène jusqu’à sa résolution et pendant toute sa durée. Voilà les symptômes que nous observâmes chez ce malade (1) : |

(1) N° 5 de la salle St.-Michel , service de M. Andral, hôpital de la Pitié, année 1836.

19 Quelques jours avant Ja manifestation de l'odeur gangréneuse des crachats et des symptômes généraux de la gangrène, nous constatämes tous les symptômes de la congestion sanguine active des poumons la plus prononcée. Ces symptômes avaient leur siége au tiers moyen de la partie postérieure droite. Quelques traces de ràle sonore et Sibilant vinrent s’y joindre.

% Puis, quand apparurent les symptômes généraux de la gangrène et l’odeur gangréneuse des crachats, les signes de la congestion s’étendirent beaucoup au delà de leurs limites primitives, et en même temps on vit sur la surface où ils avaient apparu et où ils conservèrent toujours leur maximum d'intensité, le caractère humide visqueux augmenter beaucoup, les bulles du râle congestionnel devenir plus | grosses , plus humides et plus nombreuses, la bronchophonie être plus marquée au niveau de cette partie, et des râles sonores, sibilants, mêlés à des râles muqueux, se faire entendre dans le même côté de la poitrine, en avant, et presque pas du côté opposé. Les symptômes furent à peu près les mêmes, tant que l'odeur gangréneuse des crachats, qui était portée’au dernier degré, tant que la couleur rouge brunâtre de l’expectoration et l’état général du malade firent supposer que la gangrène persistait ; ils étaient seulement un peu plus ou un peu moins prononcés ; puis les signes de la gangrène pulmonaire disparurent, et avec eux, graduellement, lentement, tous les phénomènes locaux dont je viens de parler. Ces derniers suivirent dans leur disparition la même marche que dans la terminaison par résolution de la congestion sanguine ative des poumons.