RÉFLEXIONS
(Maximum. . 41,2 i Minimum . . 38,4
| Maximum. 124 '(Minimum. 88
La courbe thermique nous présente deux phases bien distinctes. La défervescence relative du début, puis une élévation considérable à la fin. La première moitié de la courbe répond au développement de l'éruption; la seconde correspond à la fièvre de maturation. Nous disions tout à l’heure défervescence relative, à cause du chiffre élevé représentant la température minima (38,4). La fièvre secondaire commence ici le 19 avril, sixième jour de l’éruption, huitième jour de la maladie. Cette fièvre a une influence considérable sur la température ; il n’y a qu’une seule rémission le 22, mais elle est de courte durée ; le soir môme, nous notons 41° 2, dix heures avant la mort qui arrive le 23 avril, douzième jour de la maladie.
Le pouls offre, sous le rapport de la fréquence, deux périodes de tout point comparables aux phases thermiques, déclin correspondant à l'éruption, puis élévation graduelle quand arrive la maturation. Il a, du reste, quelques caractères particuliers que nous montrent bien clairement les tracés sphygmographiques.
N° i. 15 avril, deuxième jour de l’éruption : faible tension, pouls dicrote ; plateau en rapport avec l’altération athéromateuse des artères.
Nous observons cette même forme avec de légères nuances dans l’élévation de la ligne verticale jusqu’au 18 avril.
Tracé n° 2. Forme nouvelle avec plus de tension et absence de dicrotisme. Elle reste la même jusqu’au 21 avril; elle est alors un peu modifiée et telle que l’indique le tracé n° 3, pris le 22 avril.
RÉMISSIONS
EXACERBATIONS
Dates.
Jours.
Pouls.
Pouls.
Avril.
Rémissions. Exacerbations.
Tempér. j Max. 40°, 10e et 11e jour, rectale. | Min. 38.4, 7e et 8e jour.
Tempér.
rectale .
Pouls. . .
| Max. 41°2, 11e jour, j Min. 39, 6e et 7e jour, j Max, 424, 10e jour.
I Min. 88, 5e jour.
Observation XIY (Salle Saint-Louis, n° 14).
Variole confluente. — Mort pendant la fièvre secondaire.
Mailleret (Louis), 26 ans, maçon, né dans la Corrèze, entre le 5 décembre, salle Saint-Louis, n° 14. Tempérament sanguin, constitution forte ; vacciné.
Ce garçon est malade depuis le 1er décembre. 11 eut les sym-
ptômes ordinaires de l’invasion variolique, mais sans grande violence. Eruption le 3 décembre.
Le 3. A son entrée, nous constatons une éruption variolique des plus confluentes à la face et sur les membres, cohérente sur le tronc ; le cœur bat régulièrement ; il n’y a pas de signes stéthoscopiques anormaux à noter.
Le 6. Le gonflement facial commence.
Le 7. Salivation modérée.
Le 8. Les pustules blanchissent.
Le 9. Embarras gastrique très-marqué ; constipation opiniâtre depuis le 1er décembre. Huile de ricin, 16 gr.
Le 10. Plusieurs garde-robes ont été obtenues; gonflement des mains et des pieds. Les pustules varioliques de la face laissent suinter un ichor jaunâtre qui se concrète pour former une couche ayant l’aspect de gros miel .
Le 11. Intelligence un peu obtuse.
Illico avec alcool, 50 gr.
Le soir, agitation assez forte, la langue est toujours humide. L’éruption a une coloration un peu livide.
Le 12. Même état.
Le 13. Nuit mauvaise; agitation telle, qu’on est obligé de lui mettre la camisole de force. — Nous constatons un souffle systolique à la pointe du cœur avec de légers froissements périodiques.
Le malade meurt à onze heures du matin.
Autopsie. — Les lésions cardiaques ont encore ici une complète évidence. L’endopéricardite est manifeste.
Péricarde. — Son feuillet pariétal est parsemé de petites élevures blanches assez saillantes réunies en groupes ou disséminées , mais abondantes surtout dans le cul-de-sac supérieur. Le feuillet viscéral nous offre de larges taches laiteuses au niveau des ventricules. Au contraire, sur les oreillettes l’exsudât est uniformément répandu, généralisé et plus épais. En disséquant la membrane séreuse , on peut voir que les épaississements lui sont propres, la couche musculaire paraît saine à leur niveau.
Endocarde. — Il *>st épaissi et opaque dans les cavités auri-
culaires. Au niveau des deux orifices auriculo-ventriculaires, il y a de nombreuses traînées blanches demi-transparentes.
Valvules. — Les valvules mitrales et aortiques sont boursouflées près de l’insertion des cordages du cœur , leur teinte est opaline. Celles du cœur droit sont normales.
Analyse.
Courbe thermique. — Elle débute par la chute relative des premiers jours de l’éruption, puis survient une courte période d’état à faibles rémissions; enfin le dixième jour de la maladie commence l’élévation de la courbe en rapport avec l’apparition de la fièvre secondaire. L’ascension est rapide , presque continue, puisqu’il n’y a qu’un léger plateau du 10 au 11 décembre; le treizième jour elle atteint le chiffre de 42° une demi-heure avant la mort du malade.
Le pouls a varié comme la température , ses oscillations lui sont exactement comparables.
Le tracé 1 donne une idée de sa forme quelques heures avant le début de la fièvre secondaire, le 10 décembre au matin.
Rémissions. Exacerbations.
Dates .
Jours.
Pouls.
Déc.
Rémissions.
Tempér. (Max. 42°, 13e jour, rectale. ( Min. 38.4, 7e jour.
Pouls 1 Max. 128, 13e jour, louis... j Mi,,. 76, 7* jour.
Exacerbations .
Tempér. < Max. 41°6, 12e jour, rectale. I Min. 39, 6e et 7e jours.
Pouls 1 Max- 1 [2> 12C j°ur- ' ' ' I Min. 84, 6e et 7e jours
Variole confluente (Observ. XV, Saint-Louis, n“ 19).
Variole confluente. — Guérison. — Erysipèle intercurrent. — Mort.
Joseph Pomarède , 20 ans , maçon, né à Paris, entre le 7 novembre salle Saint-Louis , n° 14.
Tempérament sanguin. Constitution moyenne.
Ce jeune homme ne croit pas avoir été vacciné. Nous trouvons au bras droit des traces fort douteuses de vaccine. Il est malade depuis le 3 novembre. Le 10 octobre il avait pris le lit et la chambre d’un varioleux. Il semble donc qu’il y ait eu vingt-huit jours d’incubation.
Le 3 novembre , il éprouve du malaise et de la rachialgie avec troubles gastriques sans diarrhée ni vomissements.
L’éruption apparaît le 5 novembre.
Le 7 , à l’entrée , nous constations une éruption papuleuse très-confluente sur la moitié supérieure du corps, discrète sur l’autre moitié. Taches ombrées des plus évidentes sur la paroi abdominale et sur la poitrine. Hypertrophie indolente des ganglions cervicaux épitrochléens et inguinaux. Appétit, constipation, langue normale.
Le 8. Éruption confluente dans toute la cavité buccale et l’arrière-bouche, salivation des plus abondantes , léger gonflement de la face, vésiculation régulière.
Le 9. Fièvre secondaire.
Le 10. La sialorrhée, qui les jours précédents pouvait être estimée à plus d’un litre, semble diminuer en même temps qu’augmente le gonflement du visage. La pustulation est régulière et bien développée.
Le 12. Le gonflement facial s’arrête. Tuméfaction notable des mains. Quelques pustules se cornent autour du nez. Salivation très-réduite. Glycosurie légère, traces d’albumine dans l’urine.
Le 14. Mains très-tuméfiées. Les pustules ont l’aspect de gouttelettes de cire vierge. La dessiccation continue à la face, elle commence sur le reste du corps ; constipation rebelle.
Le 15. Dessiccation complète à la face. Selles abondantes. La salivation est faible.
Le 17. Sueurs profuses. Alimentation. Le lendemain la dessiccation est complète et générale. Chute de quelques squames.
Le 19. Nous constatons un début d’endocardite. Souffle assez rude à la pointe au premier temps.
Le 21 . Le bruit systolique est plus intense ; il est possible de constater quelques légers frottements péricardiques. — 2 gr. de bromure de potassium.
Le 20. La plus grande partie des squames a disparu. Otorrhée droite légère. État général moins satisfaisant. Endopéricardite plus forte.
Le 27. On donne d’heure en heure au malade quatre pilules de 0,01 centigr. d’extrait de veratrum viride. Le soir, légère épistaxis , vomissements abondants produits par le médicament.
Le 28. Un érysipèle apparaît au visage au niveau de la paupière gauche.
Signalons en passant ce fait que le malade a pour voisin un jeune homme atteint d’érysipèle facial spontané.
Sous l’influence du veratrum viride, le malade a un vomissement très-abondant après la quatrième pilule.
Les jours suivants l’érysipèle gagne le nez et les joues.
Le 29. Gonflement douloureux de l’épidiclyme du côté droit.
Le 30. Une partie de la face est envahie par l’érysipèle. Les ganglions préauriculaires sont tuméfiés et douloureux.
Le lendemain, la rougeur et la tuméfaction érysipélateuse ont diminué. On cesse d’administrer l’extrait de veratrum viride.
3 décembre. L’érysipèle a totalement disparu; l’état général est bon.
Le 4. Nuit mauvaise ; céphalalgie, douleur vive de l’œil droit, qui est rouge et larmoyant. Diarrhée peu abondante ; fièvre intense.
Prescription : 4 pilules de veratrum viride à prendre une toutes les deux heures.
Le soir, vers six heures, cet homme meurt subitement.
Autopsie. Elle ne nous révèle rien d’anormal du côté de l’encéphale ou de ses enveloppes.
Les poumons sont très-congestionnés à leur bord postérieur et emphysémateux.
Les reins sont également hyperémiés.
Le cœur est assez volumineux; il offre des signes évidents d’endopéricardite.
Le feuillet viscéral du péricarde est d’une teinte louche ; il est épaissi sur toute sa surface.
Les valvules mitrale et sigmoïdes (de l’aorte) sont tuméfiées, opaques et d’un blanc mat assez uniforme.
L’endocarde offre un grand nombre de traînées laiteuses, dans les ventricules près des valvules; dans les oreillettes, la teinte opaline est uniforme.
Les autres viscères sont sains.
Analyse. Ce fait est fort remarquable; nous en signalerons les points principaux. Ce sont : les symptômes bénins de l’invasion, l’abondance si grande de la salivation, l’érysipèle intercurrent et la mort subite.
Courbe thermique. Elle donne une idée exacte de la maladie. Elle commence au stade d’éruption ; elle nous montre la chute ordinaire des premiers jours.
Le huitième jour survient la fièvre de maturation ; elle est modérée, avec quelque petite rémission. Le thermomètre ne monte pas au delà de 40°8 ; puis survient le déclin, rapide d’abord, puis rémittent. La fièvre n’a pas pour cela cessé, car ce malade a toujours une température de 38° au moins.
Du 17 au 18 novembre, petite exacerbation causée par l’alimentation.
Du 25 au 26. Élévation brusque; l’invasion de l’érysipèle est nettement décrite par la courbe; la chute est cette fois encore rapide au moment de l’apparition de l’exanthème, mais elle est incomplète ; l’érysipèle a marché.
1" décembre. La défervescence est grande et brusque ; la température rectale, qui la veille était de 40°G, s’est abaissée à 37°8 ; il y a donc un écart de près de 3 degrés.
Du 3 au 4. Nouvelle élévation de 38°4 à 40°G, au milieu d’un état général relativement satisfaisant , quand l’érysipèle de la face semblait éteint; puis le malade meur tsubitement dans un état fébrile exagéré.
Que s’est-il passé, comment a succombé ce malheureux?
La syncope nous parait certaine, car au moment de la mort, il a pâli tout à coup; en quelques instants, il avait cessé de vivre.
Mais dans quelles conditions s’est développée cette syncope? Nous allons l’examiner. 11 y avait chez cet homme un état aigu évident; la température élevée du matin, la forme du pouls, le malaise général, semblent indiquer l’invasion d’une affection intercurrente, d’une nouvelle poussée d’érysipèle, par exemple, que l’on pourrait encore localiser à la face, en raison des douleurs vives de la région de l’œil droit.
Quoi qu’il en soit, il y avait chez lui un état paralytique des vaisseaux artériels, que rend évident le tracé sphygmographique n° 3. La tension vasculaire fait complètement défaut, l’impulsion du cœur est telle que la ligne verticale ou d’ascension est de 2 centimètres. Il y a là évidemment un désordre paralytique qui devait aboutir à l’arrêt complet des contractions cardiaques.
Mais pourquoi cette paralysie ? Est-elle le résultat de l’affaiblissement du malade éprouvé par deux affections graves? Nous 1 ignorons; la voyant naître pendant un -mouvement fébrile intense, nous sommes lout disposé à en voir là l’origne, sans aller au delà de ce phénomène capital.
Skoda, depuis 1863, a signalé des états paralytiques des muscles papillaires dans la fièvre typhoïde, causant des désordres cardiaques plus ou moins graves, pouvant aller jusqu’à la mort. Nous voyons donc qu’il en est de même dans la variole, au moins d’après notre observation ; mais alors la paralysie se généralise à tout le muscle cardiaque.
Nous signalerons, en terminant l’étude thermique de ce fait, un point intéressant et bien anormal. Chez ce malade, la température axillaire pendant la fièvre de maturation et le déclin a le plus souvent été supérieure à la température rectale ; la différence a été quelquefois 6 dixièmes de degré.
bu pouls. Ses oscillations sont les mêmes que celles de la température; comme cette dernière, il nous donne une idée exacte de la fièvre secondaire et de l'affection intercurrente. Nous ferons remarquer quelques nuances dues à l’action de
l’extrait de veratrum viride; ce médicament est administré le 27 novembre, vers midi; le pouls qui, avant l’ingestion de l’extrait, était à 92, tombe le soir à 72 ; les jours suivants, l’exacerbation sérale est supprimée par cet agent, les chiffres du matin et du soir sont semblables.
Sa forme est représentée parles tracés 1, 2 et 3.
N° 1. — 8 novembre, au matin, avant le début précis de la fièvre secondaire.
N° 2. — 11 novembre, tracé correspondant à cette fièvre.
N° 3. — 4 décembre, forme du pouls, quelques heures avant la mort. La paralysie des vaso-moteurs est ici nettement indiquée par les deux lignes des pulsations.
RÉMISSIONS. EXACERBATIONS
Dates. Jours. Pouls. T. R.
Pouls.
Nov.
•JS 7
Déc.
1er
Tempérât, i Max. 40°6,
jour.
Tempér.
Exacerbations.
1 Max. 40°6, 13e jour.
rectale. . . ) Min.
29e jour.
rectale.
j Min. 38, 30e jour.
t, , Max ,
jour.
Pouls... j
; Max. 120, 13e jour.
Pouls ) Min.
29e jour.
! Min.
68, 26e, 27e et 28e jours,
est continue, ascendante. La température est très-élevée (Roger), llirtz signale une moyenne de 40° 2 à 42.
La température s’abaisse quand survient l’éruption, à moins que celle-ci ne se fasse en plusieurs temps.
Les symptômes thoraciques et abdominaux (catarrhe bronchique, diarrhée) se montrent avec des températures très-élevées.
Une anomalie dans le stade ascensionnel peut faire prévoir une affection anomale.
Nos observations semblent faire ressortir les faits suivants dans le déclin.
L’éruption s'achève avec une température élevée (observation 10 et 1 1). Il y a une sorte de période d’état où nous constatons les maxima du pouls et de la température.
Dans ces deux observations nous signalerons une fièvre secondaire très-atténuée, courte, précédée d’une défervescence incomplète et suivie de la dessiccation. Elle débute le septième ou le huitième jour. Les observations VIII, IX et XII nous font voir une fièvre secondaire assez violente, présentant ses maxima les neuvième et dixième jours, puis un déclin traînant, correspondant à la dessiccation. Son début ne peut être exactement fixée dans la lre; elle date du septième jour dans l’observation IX.
Le stade ascensionnel de la fièvre secondaire varie de deux à quatre jours.
La défervescence est d’autant plus rapide que le maximum a été moins élevé.
La durée de la fièvre de maturation est d’autant plus courte que la confluence est moindre.
Les caractères sphygmograpliiques du pouls sont distincts suivant le stade.
La fièvre secondaire lui donne une allure toute particulière, le dicrotisme disparaît ou tend à disparaître, malgré une fréquence souvent très-grande.
Pendant la dessiccation, le pouls prend quelquefois une forme anormale qui nous semble résulter d’une altération organique des orifices cardiaques; nous essayerons de le démontrer plus loin.
Forme grave ou mortelle (Observ. XIII, XIY et XY).
Nous n’avons pas assisté au début de l’afFection ; nous ne pouvons donc rien dire d’après nos observations personnelles. Mais il résulte des recherches de Thomas et de Richard Léo que la température est ascensionnelle aussi bien dans les varioles bénignes que dans celles qui sont graves.
Dans la forme grave, l’ascension dure quatre jours à partir du début de la maladie; il se produit à la fin du quatrième jour un abaissement relatif. Nous signalerons cette chute du quatrième jour dans l’observation XIII.
Dans nos trois observations, la fièvre secondaire a commencé du septième au huitième jour.
Dans les deux cas où la température et le pouls ont atteint les chiffres élevés de 41°, 2, 42°, 124 et 128, la mort est arrivée le onzième et le treizième jour.
Au contraire, dans l’observation XY, la fièvre secondaire est modérée, la température atteint le maximum peu élevé 40°, 8, le pouls monte à 120 , et elle se termine le treizième jour. Le malade guérit de sa variole.
Le pouls suit en général les variations de la température. Comme elle, il offre une diminution relative de la fréquence pendant le développement de l’éruption. Il n’atteint pas alors le chiffre physiologique.
La fréquence est grande dans la fièvre de maturation, 92 à
La forme est différente suivant les stades, mais nous n’entendons parler que des deux dernières : l’état et le déclin.
Il n’est pas rare de trouver dans ce dernier des états particuliers en rapport avec une altération des orifices du cœur gauche, insuffisance ou rétrécissement.
Nous devons à cet égard quelques explications. Nous croyons que les accidents d’endopéricardite sont fréquents dans la variole, nous appuyant sur les recherches antérieures aux nôtres,
Labbée. ,,
sur l'expérience de notre cher maître M. Gubler et sur nos observations. Bouillaud, Trousseau, Durosiez, Martineau, ont cité des faits qui nous paraissaient probants.
L’examen des observations que nous avons recueillies démontre que si l’endopéricarde n’est pas la règle dans les formes graves ou de moyenne intensité de la variole, elle est du moins d’une grande fréquence. L’auscultation, l’état particulier du pouls, les autopsies que nous avons faites, nous ont convaincu de la réalité des manifestations cardiaques de cette fièvre éruptive. Nous ne voulons pas ici rechercher leur nature, discuter la question si importante de la cause des bruits de souffle, examiner s’ils sont organiques ou s’il sont dus à des paralysies partielles des muscles papillaires, nous nous contentons d’insister sur la fréquence des lésions inflammatoires des séreuses du cœur, et des bruits anormaux que nous révèle l’auscultation, désirant donner une explication des formes anormales du pouls dans les varioles confluentes ou cohérentes.
Léoasignalé dans le décours delà variole une fièvre tertiaire. Nos recherches peu nombreuses ne nous ont pas permis de vérifier son assertion. Il serait possible d’admettre qu’elle est symptomatique des troubles cardiaques que nous venons de décrire.
