HUITIÈME OBSERVATION

Femme âgée de quarante ans. Aucun symptôme d’affection pulmonaire; tumeur dans l’hypocondre droit ; apparition brusque et inattendue d'une expectoration très-abondante. Diagnostic ; Abcès au foie ouiert dans le poumon.

Une femme de quarante ans avait éprouvé depuis quelques mois un sentiment incommode dans la région du foie. Le 5 novembre 1825, il lui survint une douleur dans ce viscère accompagnée de vomissements. Les moyens employés ordinairement en semblable occurrence avalent été suivis d’amélioration, et il ne restait plus au foie qu’une sensibilité anormale qui , après avoir persisté plusieurs semaines, parut enfin s’évanouir. Mais peu de temps après , il survint une récrudescence qui s’accompagna de vomissements et de syncopes. La douleur était si aiguë que la malade ne pouvait garder le lit; mais heureusement cette douleur n’était pas toujours également intense, et sévissait par accès alternant avec des moments de répit assez tolérable. Nonobstant , la patiente affligée , pendant trois mois , de vives et de fréquentes souffrances, avait beaucoup perdu de ses forces. La région hépatique était tendue, sensible au toucher et tuméfiée; le pouls était petit, fréquent et parfois n’offrait aucune altération notable. Vers la fin de décembre, la malade commença à tousser et à expectorer des crachats puriformes. Il y avait environ quatorze jours que cette toux était survenue et que l’expectoration continuait à avoir lieu, en fort petite quantité , quand le 14 janvier la toux acquit plus de violence et s’accompagna de crachats puriformes, dont la quantité s’éleva à environ deux livres. Le 15 du même mois , cette femme en rendit encore à peu près une livre , et les jours suivants une autre livre. Dès lors, la proportion des matières expectorées alla en diminuant par degrés , jusqu’au 25 janvier , jour où la patiente recommença à en rejeter une

Geoffroy, de Théophile Bonnet, de Morgagni, de Lieutand, d’Avisard, de Male, et les articles relatifs anx maladies du foie du Répertoire général des sciences médicales au XIX™' siècle et de la Cyclopœdia of pract. med., etc.

autre livre et autant les jours suivants. Sur ces entrefaites, la tension et le gonflement delà région hépatique avaient sensiblement diminué et s’étaient même presque entièrement dissipés. Cependant la toux persistait et le produit de l’expectoration était toujours puriforme, quoique moins abondant. Du reste, la malade se plaignait d’une grande faiblesse et présentait un amaigrissement considérable. Cet état se maintint pendant plusieurs semaines, offrant toutes les apparences d’une phthisie pulmonaire. Néanmoins l’expectoration vint à diminuer peu à peu, finit même par se tarir tout à fait, et la patiente , après avoir graduellement récupéré ses forces, se trouva rétablie dans les derniers jours du mois de mai.

Abercrombie, après avoir relaté ce fait (i), ajoute qu’on ne doit pas, en semblable cas, fonder le diagnostic sur ce que la matière expectorée se trouve alors mêlée à de la bile, par la raison que les abcès du foie sont ordinairement environnés par une vessie de lymphe coagulée qui s’oppose à toute communication avec les vaisseaux bilifères. Je me permettrai d’opposer à cette allégation , d’abord qu’il est généralement admis dans la science que les parois des abcès hépatiques aigus ou formés rapidement, sont constitués par le parenchyme jécoral lui-même; en second lieu, que l’observation a appris à M. le professeur Rokitansky, que ces abcès, quand ils sont vastes et anciens , renferment toujours du pus mêlé à beaucoup de bile ; et, en troisième lieu, qu’il n’est rien moins que démontré que les abcès chroniques du foie, c’est-à-dire ceux qui se sont développés avec lenteur, et auxquels j’entends appliquer exclusivement ces quelques recherches , soient constamment enkystés ou tapissés par une fausse membrane.

Rien ne prouve évidemment qu’il existait une membrane tapissant l’abcès du foie ni chez M“® Moggi, ni chez Diem, ni chez Marguerite Falconner, ni chez tant d’autres individus qui , en cas analogues , ont expectoré de la bile avec du pus provenant de l’organe hépatique. Mais ce qu’on ne peut guère révoquer en doute, parce que maintes observations l’attestent, c’est que les kystes hydatiques du foie sont susceptibles de s’enflammer, de sup-

(i) Recherches pathologiques sur les maladies de l’estomac, des intestins, du foie, de la rate, du pancréas et des glandes mésentériques. Édimboiirg, 1828.

RECHERCHES ET ORSERVATIONS

purer, et que le pus qu’ils recèlent ou qui en sort , est quelquefois évidemment chargé de bile (i). En preuve de cette assertion, je peux citer, entre autres faits, l’histoire d’un cas rare d’abcès hydatique au foie, contenant quarante livres de pus, consigné dans les Annales de médecine d’Omodei , par feu Placide Portai , professeur de chirurgie et d’obstétrique à Palerme ; l’observation communiquée à l’Académie royale de médecine de Paris, en 1841, par M. Jules Pelletan, et intitulée : « Kyste hydatique du foie ouvert dans la plèvre et de là communiquant avec les bronches; fistule hépato-pleuro-bronchique »: un matin, l’auteur fut très-surpris de trouver son malade entouré de cinq à six crachoirs qu’il avait remplis d’une expectoration de consistance semi-purulente, et présentant une couleur jaunâtre tout à fait semblable à celle de la bile , et une saveur amère très-prononcée (2); le cas d’une femme, âgée de vingt-trois ans, qui me présenta, à la nécroscopie, un vaste kyste au foie renfermant des acéphalocystes et du pus et qui s’était ouvert dans la cavité pleurale du côté droit, à travers une perforation du diaphragme : je rencontrai des débris de ces corps vésiculaires teints d’une couleur jaune-orangée semblable à celle qu’offrait la bile contenue dans la vésicule du fiel. Le charbonnier dont le docteur William Cox a publié l’observation dans un journal médico-chirurgical , avait dans le foie un kyste volumineux à parois épaisses, adhérent en un point à la vésicule du fiel , qui renfermait un fluide bilieux et de la matière biliaire. Enfin, M. le professeur Cruveilhier, dans les réflexions qu’il a ajoutées à l’observation relative à deux kystes acéphalocystes du foie, consignée dans la troisième livraison de son Traité d’anatomie pathologique , pense que la présence de la matière colorante de la bile et même d’une bile concrète , dans le kyste fibreux d’enveloppe , et l’aspect rugueux des parois , sont le résultat de l’accroissement du kyste , graduellement distendu par le développement des acéphalocystes, et qu’alors les rameaux hépatiques qui se rencontrent dans les parois, étant peu susceptibles d’obli-

(1) Bulletin de l'Académie royale de médecine de Paris ; tome V, page S80.

(2) J’ai eu récemment occasion de constater ce fait à l’ouverture du cadavre d’une femme, dont le grand lobe du foie était le siège d’un vaste kyste hydatique suppuré, ouvert dans les^bronclies. ( Juillet 1846.)

tération , sont peu à peu attaqués, entamés et versent, dans la poche, le liquide qu’ils contiennent.

Au surplus , il peut arriver que les cavités creusées dans le foie , renfermant des acéphalocystes , soient dépourvues d’une membrane tapissante. M. le professeur Andral, dans le tome IV de sa Clinique médicale, fait mention d’un abcès hydatique dont les parois n’étaient revêtues que d’une simple couche de pus concret, au-dessous duquel se trouvait le parenchyme hépatique , devenu plus rouge et plus friable que de coutume ; et tout récemment le docteur Ormerod , à l’ouverture du corps d’un individu mort d’un abcès du foie compliqué d’inllammation de la veine porte, a rencontré, à la partie convexe du lobe droit du foie, un large foyer qui, à son ouverture, donna issue à une demi -pinte d’un liquide jaune- orange , trouble et extrêmement fétide; cet abcès communiquait avec plusieurs autres plus petits, situés à gauche du premier ; aucun d’eux n’avait de limites exactes; autrement dit, la matière glanduleuse leur servait de parois (t).

Il n’y a peut-être pas chez l’homme de viscère où l’on rencontre plus fréquemment des acéphalocystes que dans le foie ; les kystes qui les enveloppent s’ouvrent quelquefois spontanément au dehors, ou même à l’intérieur dans le bas-ventre, dans l’estomac, dans les intestins, dans les cavités pleurales, dans les bronches, ou en même temps dans la poitrine et dans les bronches , dans le poumon , etc. , etc. M. Piobert Garswell a eu occasion d’observer un kyste purulent du foie qui contenait un grand nombre d’hydatides. La communication du kyste avec les bronches avait d’abord eu lieu ; il y succéda une expectoration jaunâtre qui fut attribuée à de la bile passée dans les voies respiratoires à travers une perforation. Bientôt après , il se déclara des symptômes de pleurésie, d’épanchement pleurétique et de pneumo-thoraux; lésions dont la nature ne fut bien comprise qu’après la mort. Le diaphragme était perforé d’une seule ouverture, à l’endroit où il recouvrait un kyste de six à sept pouces de diamètre , contenant un liquide jaune puriforme et des hydatides. L’ouverture dont était percé ce

(i) Nourelle Encyclorjruphie des sciences médicales. Bruxelles, octobre 1816 ; page 297.

RECHERCHES ET OBSERVATIOÎSS

diaphragme, assez large pour admettre le doigt indicateur, communiquait avec un foyer creusé dans le lobe inférieur du poumon, lequel adhérait légèrement à ce muscle. Dans le fond de ce foyer se rencontraient divers orifices, dont quelques-uns , assez étroits , communiquaient avec les bronches, tandis que les autres, plus larges, conduisaient dans la cavité pleurale. Ce foyer contenait de Tair, un liquide jaune séro-purulent, et un grand nombre d’hydatides de différentes dimensions. Le poumon était fortement comprimé , et la plèvre revêtue de lymphe coagulable.

Dans le premier volume des communications médicales de Londres, on lit la description de l’ouverture d’un cadavre où Ton rencontra un kyste considérable qui en renfermait plusieurs autres plus petits. Le kyste commun était attaché au foie et au péritoine et passait à travers une perforation du diaphragme; de là il s’épanouissait, contractait des adhérences avec la plèvre et le médiastin , remplissait presque toute la cavité gauche de la poitrine et communiquait, en divers endroits, avec les poumons qui étaient ulcérés. Si le sujet avait vécu encore quelque temps, il est possible que les hydatides eussent été expectorées, puisqu’une des ouvertures du kyste dans les poumons était assez grande pour admettre une plume d’oie. Dans la substance du foie, qui pesait seize livres et demie, se trouvait un autre kyste volumineux. Dans le journal médico-chirurgical d’Édimbourg, il est question d’un fait semblable à celui que je viens de rapporter; on trouva, à l’autopsie, un kyste immense qui occupait toute la cavité abdominale et adhérait au mésentère. Ce kyste était extraordinairement distendu, et renfermait trente-cinq pintes d’hydatides , dont beaucoup surpassaient en volume les plus grosses oranges.

Dans les deux cas susmentionnés on avait soupçonné, pendant la vie, qu’il s’agissait d’une ascite ordinaire et on avait fait des tentatives inutiles pour extraire le liquide par la paracentèse. Le docteur Collet relate dans le second volume des Transactions du collège des médecins de Londres un exemple analogue, dans lequel les hydatides, logées dans le foie, furent rejetées par l’expectoration. La malade, âgée de trente-sept ans, se plaignit d’abord d’un abattement d’esprit et d’une oppression dans l’acte respiratoire; symptômes qui furent suivis d’un léger œdème aux malléolés.

lequel ne tarda pas à se dissiper. Il y succéda bientôt une toux violente accompagnée d’une grande dyspnée et de l’évacuation par la toux d’unphlegme cru et visqueux, et ensuite d’hydatides qui, dans le courant de six mois et à diverses époques, furent expectorées au nombre de cent trente-cinq. La grosseur de ces hydatides variait entre celle d’un pois et celle d’un œuf de poule ; elles étaient toutes rompues et leur éjection n’avait été accompagnée, ni suivie de l’expulsion d’aucune humeur aqueuse. La patiente avait présenté un gonflement à l’ombilic, qui dépendait évidemment d’une collection de liquide. Tout l’abdomen était tuméfié et faisait éprouver à la main de l’explorateur la sensation de plusieurs masses distinctes. Cependant, par la suite , on ne reconnaissait plus ces masses et la maladie paraissait tendre à la guérison. Un autre exemple du même genre a été inséré en 1785, dans le volume VP du Journal médical de Londres. Une dame dans le cours d’une maladie, qui l’affligea plus ou moins pendant trois ans, expectora plusieurs centaines d’hydatides, dont beaucoup étaient déchirées. Parmi celles-ci il y en avait un grand nombre qui devaient avoir été grosses comme des œufs de poule. Celles qui n’étaient pas rompues, n’étaient pas plus grosses qu’une noix de muscade. On crut que cette malade était atteinte d’hydropisie et d’une affection du foie. Quoi qu’il en fût, elle se rétablit parfaitement. A l’occasion de la transsudation de la bile à travers la membrane d’enveloppe des foyers purulents du foie, j’ai parlé d’une femme de vingt-trois ans dont cet organe était le siège d’un énorme kyste, rempli d’acéplialocystes , qui avaient, en partie, pénétré dans la cavité droite de la poitrine à travers une large perforation du diaphragme. M. le docteur Husson a présenté à l’Académie royale de médecine de Paris, le 24 août 1824, une quantité considérable de débris d’hydatides, provenant du foie et rendues par l’expectoration, ainm -que les pellicules corrompues et fétides rejetées en même temps que des crachats purulents, par Biem, Ces fragments membraniformes^n’étaient-ils pas aussi des débris d’acéphalocystes qui, développés dans un kyste purulent du foie, s’étaient frayé un passage jusque dans les bronches, d’où ils avaient été expulsés au dehors?

La matière purulente expectorée par les individus chez lesquels des abcès du foie se sont ouverts dans les poumons, est assez souvent sanieuse, san-

guinolente , contenant des petits fragments putréfiés du parenchyme hépatique, d’une couleur briquetée, d’un aspect analogue à de la lavure de chair, à du marc d’huile , ou à de la lie de vin , matière que Morand regardait comme formée par la pulpe vasculeuse du foie détachée par flocons (i), et qui répand quelquefois une odeur insupportable , ainsi que cela s’est présenté chez la dame Moggi, chez le malade du docteur Müller, de Wurzhourg ; chez le soldat dans les volontaires de Birmingham , atteint d’un abcès au foie, ouvert à travers le diaphragme dans les poumons et qui se termina heureusement par l’éjection du pus par les voies respiratoires (2); dans le cas lu à l’Institut, en 1808, par Portai, chez un homme de quarante à cinquante ans (vu par Lieutaud), lequel portait un énorme abcès du foie, qui occasionna la mort, (le pus s’était frayé un passage du côté du poumon d’où il en sortit par l’expectoration cinq à six pintes ,dune couleur semblable à celle de la lie de vin et d’une odeur insupportable ; chez Ml le docteur Balmas , lui-même , ainsi qu’il appert de l’histoire de sa maladie consignée dans le traité des maladies du foie de M. le professeur Bonnet. Mais dans la plupart des cas où le pus des apostèmes du foie présente les qualités que je viens de mentionner , n’y a-t-il pas lieu de penser que les foyers purulents sont dépourvus, en totalité ou du moins en partie , d’une membrane tapissante, et que le parenchyme du viscère glanduleux est, jusqu’à une certaine distance de leurs parois périmétriques , affecté d’un ramollissement pultacé ou déliquescent; d’une espèce de fonte purulente;

(1) Quand on reçoit cette matière dans le temps de l’opération, dit Morand, {Mémoire sur les abcès du foie), on serait tenté de croire qu’il n’y a point du tout du pus proprement dit; mais si on la laisse déposer dans un verre, on verra au bout de quelques heures , le pus blanc et léger surnager, une autre matière rougeâtre, plus épaisse et plus pesante, occupant le fond du vaisseau. Si l’on verse le pus par inclination, et qu’on examine séparément cette matière du fond, en y mêlant un peu d'eau claire, on y reconnaîtra des lambeaux de la substance du foie, que les anciens appelaient parenchyme. On y verra la pulpe vasculeuse de ce viscère, détachée par flocons, aussi sensiblement qu’on la reconnaîtrait dans une poire ou une pêche macérée dans l’eau et préparée à la façon de Riiysch : plusieurs lotions emportent les grumeaux de sang et les ramifications de vaisseaux restent.

Les faits prouvent, disent MM. Ferrus et Bérard, que ce mélange (du pus des abcès du foie avec les détritus de son parenchyme) peut avoir lieu, ce qui donne au pus une consistance et un aspect qu’on ne peut mieux comparer qu’à une crème de chocolat étendue, etc. ( Dictionnaire de médecine, art. Foie ( Inflammation du).

(2) Médical and physical journal, etc. ; Obs. du docteur Male.

ainsi que j’ai eu dernièrement occasion de m’en assurer par moi-même , et comme le témoigne une foule de faits (i) ? Et s’il en est réellement ainsi , pourquoi ne serait-il pas permis d’assimiler ces foyers putrides du foie aux vomiques ichoreuses du poumon, décrites par Avenbrugger, aux excavations gangréneuses dont parle M. le professeur Cruveilhier et qu’il considère comme susceptibles de se cicatriser et de guérir (2) ?

Dans le cas où ces idées vinssent un jour à être confirmées par des recherches ultérieures, on concevrait, sans peine, pourquoi, conformément à l’expérience d’Hippocrate, de Celse, d’Arétée et de la plupart des chirurgiens modernes, le pus qui sort des abcès du foie, trouble, infect, contenant des détritus parenchymateux , etc. , doit faire présager un plus grand danger (3), attendu la grave et profonde altération de la texture du foie dont cette sanie est à la fois l’indice et le produit ; tandis qu’il y aurait généralement plus de chances de guérison dans les cas contraires, c’est-à-dire dans ceux où la lésion, moins difficile et plus circonscrite, ne serait pas accompagnée d’un ramollissement piutacé ou ichoreux, d’une fonte du parenchyme glanduleux de l’organe, et n’outrepasserait guère le contour du foyer purulent tapissé par une membrane accidentelle , d’abord couenneuse et inorganique, mais susceptible de s’organiser par la suite, et qui,

(1) LiECTAiii) , Hisl. anat. métl. Haper et Haper r/angrœnosinn. Boyer, Maladies chir., tome VII, page î5So. Jeta naiur. Car., vol. V, obs. 90. Bonnet, ouvrage cité; obs. 2, 3, 11, 13 et 20.

(2) Dans la Revue médicale de Paris, { tome I, page 39 ) , on lit une observation ileM. Jules Cavalier, relativeà un double abcès hépatiquesuivi deguérison. Le maladeétait un paysan, âgé de vingt-six ans, qui présentait une tumeur abcédée dans la région dorsale du côté droit, entre la septième et la dixième côte. Cette tumeur ayant été ouverte, il en sortit , pendant plusieurs semaines, une grande quantité de pus rougeâtre, floconneux, semblable à de la lie de vin. 11 était survenu une fièvre hectique, les forces décroissaient chaque jour davantage, lorsqu’un soir le patient fut saisi d’une suffocation imminente et vint à expectorer une livre de pus, offrant les mêmes qualités que celui qui était sorti de l’apostèmedu dos. Pendant environ trois mois, le malade continua à rejeter du pus par la bouche et à en évacuer par l’ouverture extérieure. Ce fut seulement dix-huit jours après l’époque où le second abcès s’était frayé un passage dans les voies aériennes , que l’expectoration des crachats , semblables à delà lie de vin , et la toux iliininuèrent, pour disparaître bientôt tout à fait. Dès lors, la fièvre et les autres accidents s’amendèrent progressivement. Néanmoins, l’ouverture pratiquée à 1a tumeur du dos continua encore à suppurer pendant quelques mois; puis elle se ferma et la santé se rétablit.

(3) Naumann pense que l’on ne peut espérer la guérison que lorsque le pus est blanc, inodore et ne noircit pas la sonde. Chelius partage cette opinion , déjà émise d’ailleurs par les anciens. {Coin-> pendinm de méd. prat. )

KECHERCHES ET OBSERVATIONS

devenue enfin cellulo-vasculaire, pourrait bien, ainsi qu’il arrive aux kystes cellulo-vasculaires apoplectiques et tuberculeux , aux kystes bydatiques du foie et d’autres parties du corps, à la membrane adventice qui tapisse les cavernes pulmonaires chez les phthisiques, etc., pourrait bien , dis-je , constituer le rudiment d’un néoplasme, d’une véritable cicatrice, en un mot, d’un moyen réparateur déployé par l’organisme tutélaire, pour limiter la maladie et en favoriser la guérison.