NEUVIÈME OBSERVATION

Femme adulte; — Abcès du foie ouvert dans les bronches, qui a simulé une vomique pulmonaire. Guérison.

« Mon cher Collègue,

« Cette lettre (i) a pour objet de vous faire part d’un cas qui me paraît fort singulier.

« Antonia Kighi, demeurant dans le castel de Pomarance et que vous avez eu occasion de visiter avec moi, il y a quelques jours, quand vous passâtes par ici, est une femme maigre, assez jeune, qui avait un peu de fièvre et présentait, dans l’hypocondre droit , une tumeur considérable qui s’étendait vers Testomac, en soulevant les fausses côtes correspondantes. Cette tumeur offrait une grande dureté et fut prise , par moi et par vous , pour une tumeur dépendante du foie. Elle se maintint dans un état stationnaire, quoique je l’eusse fait recouvrir d’un cataplasme composé de feuilles fraîches contuses de ciguë. Le docteur Burroni qui fut consulté par la malade, crut à propos de substituer à mon cataplasme un grand emplâtre de ciguë. On continuait à faire usage de ce dernier topique, et la tumeur semblait être devenue plus souple et moins dure , quand hier soir , une heure et demie après le coucher du soleil, il lui survint tout à coup une toux violente et incessante, et à la suite de beaucoup d’efforts, elle commença à rejeter par la bouche, en quelques instants, une humeur aqueuse dont le goût était salé, l’odeur aigre et fétide, et dont la quantité s’élevait au moins à

(0 Celle leltre, traduite de l’ilalien, me fut adressée du Castel de Pomarance, en Toscane, le 18 septembre 1834, par SI. le chirurgien Luigi Cercignani.

trois pintes. La toux, loin des’alléger, sévissait avec une intensité croissante, et cette humeur paraissait s’opposer à rintroduction facile de l’air dans le poumon, car on entendait, pendant l’inspiration, un bruit de râle, et dans cette circonstance les quintes de toux s’exaspéraient , comme cela arrive dans la coqueluche. Cet état persista jusqu’à une heure après minuit, la malade continuant à expectorer, quoique en moindre quantité, une humeur aqueuse, mêlée de matières denses, puriformes et de petits fragments globulaires, analogues à des morceaux de poumon. Quoique je soupçonnasse que la violence de la toux était due à la présence dans les bronches de matières dont rien ne pouvait calmer l’action irritante qu’elles produisaient sur ces conduits, nonobstant je fis administrer, par cuillerées à café, une mixture composée d’une once d’eau de fleurs d’oranger et de dix gouttes de laudanum liquide de Sydenham, dans l’intention d’alléger les quintes de toux. La malade, après avoir pris la moitié de la dose du remède, parut peu à peu se trouver mieux , les accès étant devenus moins forts qn’auparavant.

« Dans le courant de la nuit, ainsi que pendant ce jour où je vous écris, elle a toujours sommeillé et n’a pas eu de quintes violentes; mais elle a continué à tousser et à expectorer des matières concrètes. La tumeur de riiypocondre droit est diminuée et est devenue flasque. L’humeur rejetée offrait une couleur perlée, avec une nuance de jaune-verdâtre; elle était séreuse et contenait quelques petits fragments ou corpuscules, des espèces de flocons qui la faisait ressembler, lorsqu’elle était répandue par terre, â du lait légèrement caillé; elle avait une couleur blanchâtre et elle était un peu visqueuse,

« Pendant que la malade était harcelée par la toux, elle avait des envies de vomir , éprouvait même des vomissements composés d’une humeur aqueuse analogue â celle que l’on rend après avoir bu trop d’eau. Elle ne faisait souvent aucun effort pour vomir ; il lui suffisait d’ouvrir la bouche pendant quelques secondes pour que celle-ci vînt â se remplir d’un flot de liquide aqueux. Lui ayant demandé si, dans ces circonstances, elle vomissait réellement, elle m’a répondu négativement et en affirmant qu’elle sentait la matière liquide venir du canal de l’air. Dans la soirée, elle m’a dit, en outre, que quand elle inclinait le tronc en avant, comme on fait pour ramasser

so

quelque chose par terre , la gorge et la bouche se remplissaient de celte même matière; mais comme celle attitude était toujours suivie du même effet et provoquait des menaces de suffocation et une toux déchirante , elle s’en abstenait pour ne pas les renouveler.

« Au demeurant, cette femme continue à être affligée de fièvre lente , et de temps en temps elle expectore avec facilité des matières blanches, présentant une teinte jaunâtre, qui ne sont plus liquéfiées comme cela avait lieu d’abord quand l’abcès s’est ouvert, mais forment des agrégats.

« Je vous envoie cette relation afin que vous me fassiez connaître votre opinion sur l’endroit où cette tumeur avait son siège. Quant à moi, il me paraît qu’elle était située dans le thorax , de manière à refouler en bas le diaphragme et à déjeler en dehors les fausses côtes correspondant au foie, viscère que je ne crois pas directement affecté, etc., etc.

« Votre affectionné serviteur et ami ,

« Taugi Cercignam. »

Voici la réponse que je fis à fauteur de cette lettre :

« Mon cher Confrère ,

« Chez votre malade il existait des symptômes qui semblaient devoir exclure une maladie des poumons ou des plèvres , et il y en avait d’autres qui faisaient croire à une lésion spéciale du foie.

« Je vais tâcher de faire ressortir et de signaler les uns et les autres pour en apprécier la valeur diagnostique.

O AntoniaRighi, avant le 17 septembre 1854, n’avait offert aucun phénomène morbide de nature à faire soupçonner une affection essentielle des viscères renfermés dans le thorax. Elle ne présentait, ni difficulté de respirer, ni anhélation, ni douleurs dans la poitrine, ni toux, ni expectoration, etc.: quand j’eus occasion de la visiter, avec vous, fexploration attentive de cette cavité, par la percussion et l’auscultation , nous confirma alors dans fidée que les organes respiratoires fonctionnaient librement et se trouvaient dans fétat normal. Seulement la malade était assez émaciée, avait un peu de fièvre et présentait une tumeur très-volumineuse dans la

région hypocondriaque droite. Cette tumeur qui s’étendait vers l’estomac, en soulevant les fausses côtes correspondantes, d’abord dure, rénitenle, lisse et arrondie à sa surface, se ramollit graduellement par la suite et devint plus souple et plus flexible.

« Tout à coup, dans la soirée du 17 septembre, il apparut une toux quinteuse, violente et incessante qui, à la suite d’une grande dyspnée, de râle trachéal et bronchique, de menaces de sufibcations , etc., s’accompagna de l’expectoration de plusieurs pintes de matières aqueuses, d’une couleur perlée, offrant une teinte de jaune verdâtre, une saveur salée et une odeur aigre et fétide. Dans le courant de la nuit et le lendemain, l'expectoration diminua, et les crachats rendus se composaient d’une substance séreuse, mêlée de matières denses, piiriformes, tenant en suspension des flocons caséiformes et visqueux , de petits fragments organiques qui ressemblaient à des débris d’un viscère parenchymateux , etc.

« Pendant la durée de ces phénomènes morbides , la malade se sentait soulagée, son état était évidemment amélioré, et la tumeur qui siégeait dans l’hypocondre droit, était diminuée et devenue très-flasque [il tumore e diminuito ed è moUo affloscifo , suivant vos propres expressions). Or, la tumeur dont il est ici question, est celle située dans la région hypocondriaque droite et qui appartenait au foie, d’après l’opinion unanime des praticiens qui ont visité la patiente.

« Cependant, quoiqu’elle occupât la place dévolue au foie dans la cavité abdominale, et qu’elle débordât les fausses côtes adjacentes de plusieurs travers de doigt, vous présumez présentement qu’elle était due à une vomique, développée dans les parties inférieures du poumon droit, et dont le contenu, à travers une perforation des bronches aurait pénétré dans ces conduits pour être ensuite évacuée au dehors par l’expectoration.

« Mais si, dans ce cas, il y avait eu une vomique considérable formée dans la partie inférieure du poumon droit , comme vous le soupçonnez , on aurait dû, conjointement aux signes locaux et généraux qui concouraient à révéler l’existence d’une maladie du foie, noter et observer du moins quelques symptômes susceptibles d’en faire pressentir le développement, et parmi ces phénomènes morbides se seraient certainement rencontrées des anorma-

RECHERCHES ET OBSERVAITONS

lités fonclionnelles de l’organe souffrant. Au lieu de cela , avant l’époque où l’humeur recelée vint subitement à faire irruption dans le poumon et dans les voies aériennes et fut rejetée au dehors par l’expectoration, la malade n’avait eu ni toux, ni expectoration, ni dyspnée, ni gêne ou douleur dans la poitrine, laquelle soumise à l’exploration n’avait présenté aucun signe physique de lésion intérieure. En outre tandis que l’éjection avait lieu par les voies respiratoires , l’organe hépatique devint moins volumineux et moins dur, plus flasque et plus souple, parce qu’à mesure que l’humeur, contenue dans le foyer qui s’y était formé , venait à être rejetée au dehors, en passant, sans doute, à travers une perforation accidentelle survenue au diaphragme, les parois de l’abcès se rapprocbaient , tendaient à s’agglutiner, à se cicatriser, et le foie affecté récupérait petit à petit les dimensions et les formes qui lui sont propres, etc., etc. »

Quelque temps après je fus informé que cette femme s’était parfaitement rétablie.

A l’appui des faits et des raisonnements que j’ai invoqués pour prouver que les abcès du foie qui s’ouvrent à travers le diaphragme, dans les poumons ou les bronches, sont susceptibles de guérison, je rappellerai, parce que ce sont, à mon avis, des vérités sanctionnées par l’observation et l’expérience, et généralement admises de nos jours dans la science, que :

1“ Parmi les blessures, les solutions de continuité, les pertes de substance, les abcès qui intéressent le foie, il en est qui sont curables ou susceptibles de guérison (i) ;

2" Qu’on ne doit réputer absolument et nécessairement mortelles que les

(i) Les abcès du foie, enseigne M. le professeur Rokitansky, guérisseni après que le pus a été éliminé par l’une des voies que l’expérience et l’observation ont fait connaitre, ou bien aussi indépendamment, alors que la matière purulente a été absorbée plus ou moins parfaitement, après qu’une membrane cellulo-vaseulaire s’est développée sur les parois de l’apostème. Les parois du foyer s’appliquent l’une sur l’autre et se joignent ensemble sous la forme d’un sillon calleux. Il n’est pas rare qu’un reste de pus demeure ici endurci en une concrétion caséiforme qui se consolide finalement et est entourée par le tissu cicatrisant. 11 en résulte une dépression ou un affaissement du parenchyme a l’endroit occupé par l’ancien foyer purulent, et si celui-ci s’étendait à la jiéripbérie de l’organe, un retrait cicatrisé recouvert du péritoine sous-jacent épaissi.

Suivant Joseph Frank, l’on guérit ordinairement, en Europe, plus facilement les inflammations du foie que celles des autres viscères, et les blessures de cet organe ne sont pas absolument mortelles.

blessures du foie qui sont profondes, accompagnées de solution de continuité ou de rupture des gros vaisseaux qui parcourent ce viscère, des conduits hépatiques ou de la vésicule du fiel, et celles qui occasionnent une violente inflammation dans l’organe lésé.

D’après tout ce qui précède, je crois être suflisamment autorisé à tirer les conclusions suivantes :

1“ Les abcès du foie qui se sont ouverts dans les bronclies à travers le péritoine, le diaphragme, la plèvre et le poumon sont susceptibles de guérison ;

2° Cette guérison est subordonnée à certaines conditions éventuelles, parmi lesquelles on peut comprendre la formation d’un conduit fistuleux qui de l’apostème hépatique se rend et s’abouche dans une ou plusieurs ramifications bronchiques par une sorte d’inosculation accidentelle;

o° La bile en nature, des calculs biliaires, voire même des acéphalocystes ou des lambeaux de ces corps vésiculaires, qu’on a vus, en semblables cas, mêlés aux matières expectorées, proviennent quelquefois du foyer creusé dans la substance du foie.

Je vais maintenant dire un mot, à titre d’essai, sur le diagnostic des abcès du foie, ouverts dans les poumons et les bronches.

Dans la supposition qu’à l’aide d’un examen rétrospectif, ou des signes commémoratifs locaux et généraux, tels qu’ils se trouvent exposés dans les ouvrages classiques de plusieurs auteurs contemporains (i), on soit parvenu à constater, d’abord la préexistence d’une hépatite chronique terminée par une collection purulente dans le foie , et ensuite l’absence d’une alfection primitive, secondaire ou concomitante des poumons ou des plèvres (2), voici, si je ne me trompe, les principaux phénomènes mor-

(1) Portai, Boyer, Abercrombie , MM. Amiral, Mérat, Stokes , Piorry, Fcrrus, P. Bernard, Aug. Bonnet, etc.

(2) Quant au diagnostic différentiel de la ideurésie et de l’héjjatite chroniques , M. le professeur Stokes croit (pie l’indice le moins susceptible d’in(.iuire en erreur, doit se tirer des espaces intercostaux. liorsque le côté droit est dilaté par un fluide , comme dans l’empyème , ces espaces se soulèvenl,seloucet auteur, jusqu’au niveau des côtes, ou bien proéminent en dehors, au delà de leur face externe, et généralement, le côté présente une apparence arrondie lisse, unie. Que si la dilatation est causée par une tumeur solide, comme par le foie augmenté de volume, le contraire a lieu. Dans ce dernier cas, les côtes 4tant comprimées en dedans, sont poussées en dehors, mais les espaces inter-

RECHERCHES ET OBSER\ ATIONS

bides qui se montrent ordinairement et peuvent mettre sur la voie pour reconnaître que l’abcès du foie s’est frayé un passage dans les bronches :

Sans autres signes précurseurs que les suivants : persévérance de l’hépatalgie; douleur pongitive, brûlante et gravative à l’endroit du thorax, voisin du foie, et parfois fluctuation dans le même lieu ; il se déclare brusquement une dyspnée excessive, accompagnée de suffocation imminente, d’anxiétés inexprimables, de râles trachéal et bronchique, de toux fréquente, quinteuse et incessante. En même temps, l’haleine devient infecte (i), et l’on voit instantanément survenir une expectoration de crachats purulents, fétides, nauséabonds (2), âcres, salés, bruns, sanieux, rougeâtres, striés de sang, parfois mêlés de bile diversement colorée, des calculs biliaires, de débris pultacés et corrompus du parenchyme hépatique , d’hydatides ou de lambeaux membrani formes, d’acéphalocystes.

Lors de l’apparition de ces accidents, les symptômes locaux et généraux, objectifs et subjectifs, qui traduisaient la présence d’une collection purulente, dans le foie, diminuent d’intensité, commencent à devenir moins prononcés, tandis que, dans le même temps, il se manifeste une matité insolite dans la partie inférieure de l’un ou de l’autre côté du thorax, (les ahcès du foie pouvant s’ouvrir dans l’un et l’autre poumon (3) ,

costaux maintiennent leur position respective avec elles, et alors le côte ne présente, eu aucune manière, l’apparence lisse et arrondie sus-indiquée. (Rapport de l'hôpital de Dublin, vol. V.) Toutefois , M. le docteur Louis est d’avis que quand il y a coïncidence d’une affection pulmonaire ou d’une maladie pleurale chronique, ce qui se rencontre assez souvent, dans le cas d’abcès du foie, le diagnostic est alors fort difficile.

(1) A l’instant où l’expectoration s’établit, le sujet éprouve absolument la même sensation que s’il avait la bouche remplie d’excréments ; les matières qui sont ensuite expectorées produisent le même effet *a leur passage dans la bouche, pendant un temps assez prolongé. (Dictionnaire abrégé des Sciences médicales, tome IX, page 9.)

(2) Lorsque les abcès du foie s’ouvrent dans les poumons, des souffrances aiguës continuent ordinairement à se faire sentir dans le foie. Le malade accuse aussi très-souvent une douleur pongitive, brûlante et gravative à l’endroit du thorax le plus voisin de ce viscère. Quelquefois, on observe une fluctuation au même endroit ; il survient une grande difficulté de respirer, des anxiétés incroyables torturent le patient. La fièvre hectique et l’émaciation augmentent de jour en jour davantage; il se manifesîe des sueurs copieuses, de la diarrhée colliquative, du délire, de l’œdème aux pieds. Le pus qui est rejeté des poumons présente, dans la plupart des cas, une mauvaise odeur et de l’âcreté. (Hallers, Reytrage, et Jos. Cassei,, De Hepatis abscessibus dissertatio ;'ReYoVm\, 1831.)

(3) Stokes. t

avec absence du bruit respiratoire, niais sans souffle tubaire, ni tintement métallique pectoral, ni bruit de succussion, ni dilatation de la poitrine du côté affecté, ni soulèvement des espaces intercostaux. L’oreille appliquée ou le stéthoscope placé sur l’hypocondre droit, font entendre, dans la région du foie (i), un gargouillement métallique jécoral très-prononcé , qui s’étend jusqu’à la base du poumon-, une compression exercée, en ce même endroit, est immédiatement suivie d’une expectoration purulente plus facile et plus abondante (2). Si les symptômes augmentent progressivement en intensité et en nombre, le malade empire d’une manière notable et finit par succomber tôt ou tard miné par une sorte de tabes ou de phthisie hépato-pulmonaire.

Mais quand au contraire succède une amélioration graduellement croissante, lorsqu’on commence à distinguer vers la racine du poumon un râle muqueux qui, petit à petit, vient à se faire entendre vers l’endroit où la matité s’était manifestée en premier lieu, et que ce râle muqueux est ensuite remplacé par le retour du bruit respiratoire et de la résonnance normale de la voix; que le tintement métallique n’est plus appréciable dans la région du foie; cjue la compression de l’hypocondre n’est plus douloureuse ou pénible et ne provoque plus immédiatement ni angoisses, ni dyspnée, ni râles trachéal et bronchique, ni expectoration abondante de pus; que la toux, la difficulté de respirer, les crachats purulents, la fièvre lente avec paroxysme vespertin et sueurs nocturnes partielles, l’émaciation, et la

(1) A moins cependant que îe volume du viscère ne soit pas augmenté d’une manière appréciable, ce qui n’arrive que très-rarement, dans les cas où les abcès sont fort petits et situés dans scs parties supérieures et postérieures.

(2) Avenbrugger en parlant des signes de la vomique purulente ouverte dans la trachée, disait : uSi ad lociim ubi vomica percussionis signa détecta est, volani niamls spuenti impasuen’s, slrepihtm puris manifeste distingues in pectore interna, idque dnni tussiverit œger. n Cette expérience, qui, de l’avis deson illustre commentateur, Corvisart, est aussi convaincante tpCelle est facile à faire, ne pourraitelle pas, avec un égal succès, s’appliquer 'a l’exploration de l’abcès du foie ouvert dans les bronches? Peut-être, en posant la main sur l’hypocondre droit, au lieu correspondant à l’apostème, pendant que le malade tousse pour cracher, sentirait-on aussi alors une espèce de bruissement causé d’une part par l’air pénétrant dans la cavité de l’abcès hépatique, et de l’autre, par la contraction des ramifications bronchiques qui s’efforceraient de délaclierle crachat et de le faire cheminer jusqu’à sa sortie ?

faiblesse générale , diminuent et disparaissent insensiblement , et qu’enfm toutes les fonctions se rétablissent par degrés dans leur état accoutumé, alors il y a lieu de croire et d’espérer que la maladie décline et marche vers la guérison.

Le professeur de l’école de médecine de Bordeaux auquel on est redevable d’un traité complet théorique et pratique des maladies du foie, pense que , parmi les moyens investigateurs applicables à la recherche de l’hépatite, l’auscultation ne fournit aucun document positif; il peut, tout au plus, selon lui, en constatant l’existence des maladies des poumons ou de la plèvre, empêcher de croire à une phlegmasie du foie, qui n’existerait pas, (ce qui ne serait, peut-être, pas un service à dédaigner); et quant h la percussion, il est d’opinion que, si elle n’est pas d’une inutilité complète , on en a du moins exagéré les avantages. Je ne sais jusqu’à quel point ces allégations critiques sont fondées, justes, et conformes à l’expérience et à l’observation. Monsieur W sentit, le T novembre 1857,

quelque chose qui lui montait à la gorge et rejeta aussitôt environ six onces d’un pus brunâtre, inodore, mêlé de sang. Il eut une toux légère avec respiration bronchique, voix résonnante, râle crépitant et distinct à la partie inférieure du poumon droit et pectoriloquie (i). Le docteur Peau constata

par l’auscultation, chez madame W G., l’existence de la pectoriloquie

et de cavernes à la base du poumon droit, ou plutôt, comme il aurait dû dire plus exactement, à la partie inférieure de la poitrine du côté droit (2). Le colonel blessé à la bataille de Lutzen offrit â M. le docteur Gendrin , l’hypocondre droit élevé et douloureux à la pression , et cet observateur entendit dans le foie , à l’aide du stéthoscope, un tintement métallique trèsprononcé ; le second des deux malades atteints de phthisie pulmono-hépatique observés par M. le docteur Charrely, avait présenté les signes d’une consomption pneumo-hectique, caractérisée par du gargouillement caverneux , des crachats purulents mêlés à une grande quantité de bile jaune. M. Jules Peîletan remarqua chez son malade que les signes locaux indif[uaient, sous la clavicule droite, un râle de gargouillement prononcé en

(1) Aiig. Bonnet, op. cit.

(2) Idem.

arrière, râle qui semblait s’étendre dans une direction verticale plus prolongée que dans les cas ordinaires (i).

Pour moi, j’ai seulement noté chez Pvosa Scaldarsi (en 1821 ) que la région hypocondriaque droite était insonore ou matte à la percussion, et qu’elle était occupée par une tumeur considérable, douloureuse, lisse, arrondie, qui présentait une fluctuation très-sensible; que la respiration était fréquente, difficile, accompagnée de râles trachéal et bronchique et de gargouillement ; que la poitrine résonnait normalement. En ce qui concerne la dame Moggi, j’avoue que je n’ai conservé, par écrit, aucun souvenir des résultats que j’avais obtenus de lapercussion et de l’auscultation employées. Enfin M. Stokes croit qu’on obtiendra des connaissances précieuses, applicables au diagnostic de l’hépatite, en recourant à la percussion médiate au moyen du plessimètre recommandé par M. Piorry , aux ouvrages duquel il renvoie à ce sujet.

D’après le célèbre professeur anglais que je viens de nommer , M. Stokes, l’existence d’un abcès au foie qui se serait ouvert dans le poumon â travers le diaphragme , est indubitable dans le cas où tous les symptômes, tant constitutionnels que locaux de l’apostème hépatique, étant bien constatés, la maladie vient à s’amender lors de l’apparition d’une expectoration soudaine et abondante de matières purulentes , éjection qui n’aurait pas été précédée des signes d’une affection pulmonaire. Il arrive quelquefois, dans ce cas, qu’une compression faite sur la région du foie est aussitôt suivie d’une expectoration purulente, par suite de la pénétration d’un ffot de pus dans les rameaux bronchiques , ce qui est , selon ce médecin, la principale raison pour laquelle cette terminaison des abcès du foie est si souvent favorable. Quand la matière se fraie une voie dans les poumons, il se manifeste ordinairement une expectoration subite et copieuse de pus , à laquelle succède une diminution notable de l’intumescence du foie. Si de semblables symptômes se montraient, alors qu’il n’existe aucun

(i) Quand le pus(desabccsdu foie) se porte vers les poumons, le son s’obscurcit, le bruit respiratoire diminue à la base du thorax, puis un râle crépitant est perçu; celui-ci devient de plus en plus gros et humide; il se rapprochede l’oreille; on finit par constater un véritable gargouillement quand l’cxcavation qui s’est creusée dans le foie et le poumon, communique avec les bronches. (Guisom.e.)