COURBURES VARIÉES DES CÉPHALOTRIBES

sèment eût été tel qu'à la fm du broiement les cuillers eussent complètement dérapé. Cet accident serait certainement survenu dès les premières tentatives de traction.

Je fis avec le hasiotribe droit une seconde série d'expériences dans lesquelles le rétrécissement était plus marqué. Les dimensions du diamètre antéro-postérieur étaient de 0,06. Le fœtus dont je me servais, était moyennement développé, la tête toutefois était bien ossifiée.

Avant l'expérience les diamètres céphaliques étaient :

Diamètre occipito-fronlal 11 c, 2

— bi-mastoïdieii . 8 c. 5

— bi-pariétal 8 c. 9

La tôte fut disposée comme dans les expériences précédentes ; elle n'était ni fléchie ni défléchie et l'occiput était tourné à gauche et directement en dehors. Ici il ne pouvait être question d'appliquer les cuillers de l'instrument suivant le diamètre antéro-postérieur du bassin ou suivant un de ses diamètres obliques, car la tête faisait une saillie fort sensible au-devant du bord supérieur du pubis. J'introduisis donc les cuillers de l'instrument aux extrémités du diamètre transverse. Mais j'eus beau les enfoncer profondément et porter les manches de l'instrument en arrière, je ne pus saisir qu'un très faible segment de la base, la prise se faisait presque tout entière sur la voûte. Le résultat fut aussi mauvais que possible et certainement un céphalotribe eût complètement glissé pendant le broiement.

Dans ces expériences, je pus voir que la rectitude des cuillers entraînait encore un autre inconvénient. Pour atteindre la base sur une hauteur suffisante, il était nécessaire d'introduire très profondément les cuillers ; leur écartement était alors tel que leurs extrémités faisaient de chaque côté de la tête une saillie marquée qui eût certainement blessé la paroi utérine.

Les céphalotribes sans courbure pelvienne peuvent donc être appliqués suivant le diamètre antéro-postérieur ou un des dia-

COURHIIRE Pr:i.VIEN.\E DU CKIMIAI.OTIIIKK :i|

motros oblifjiios du iKXSsin, sans que la rcctihidc des cuillors soit un inronvriiicnt. Quand on appliVfnc rinslrumcnt aux cxtrùmitùs du dianioti'i; tmnsversci, on court gi'and ris({U(! do ne saisir que la partie de la base qui s(î trouve près du promontoire. Cet inconvénient s'accentue de plus en plus à mesure que la tête est plus élevée. Avec ces instruments, la saillie faite sur les côtés de la tête par les extrémités des cuillers très profondément introduites, est très marquée et par suite fort dangereuse.

Il est bon que le céphalotribe présente une certaine courbure suivant son bord. Telle est la disposition qu'on trouve dans la plupart des instruments ; le premier de tous, le céphalotribe de Baudelocque la présente,

La courbure des céphalotribes suivant leurs bords est très variable. Dans l'instrument de Baudelocque (1836), l'axe des cuillers fait avec celui des manches un angle de 40'\ Tel est également le degré d'inclinaison des cuillers pour les céphalotribes de Breit et de Kilian ; celui de Schœller a une courbure moindre puisque l'angle est de 30*^ ; la courbure est moindre encore dans l'instrument de Huter fds ; l'angle est seulement ici de '25'^. Par contre, dans beaucoup de céphalotribes, la courbure est plus accentuée : dans celui de Bailly, l'angle formé par les cuillers et l'axe des manches est de 42'^. Il est de 50'^ dans les instruments de Depaul et de Tarnier, de 55° dans celui de Martin, de 60° dans ceux de Ghet et de Valette.

Les inventeurs de ces divers instruments ne donnent guère les raisons qui leur ont fait choisir tel ou tel degré de courbure; cependant, ce n'est pas chose indifférente et la courbure pelvienne de l'instrument n'est pas un des facteurs qui contribuent le moins à modifier sa technique et le résultat de l'opération. Il est aisé de s'en assurer par l'expérience : supposons que le fœtus se présente par le sommet, fléchi ni défléchi, en position transverse et que la tête soit située d'aplomb au-dessus du détroit supérieur. Si, pour la saisir, nous ap-

pliquons un céphalotribe droit, nous savons que l'instrument n'atteindra que la partie de la tête qui se trouve voisine de l'arc postérieur du bassin et que si nous introduisons très profondément les cuillers de manière à rendre plus assurée la saisie de la base, leurs extrémités feront de chaque côté une saillie plus ou moins grande suivant le degré d'écartement des cuillers, la profondeur à laquelle elles sont introduites, suivant que la courbure céphalique est à rayon plus ou moins grand.

Supposons que l'instrument restant en place, nous puissions le courber à volonté suivant son bord antérieur, les conditions de la prise effectuée par les cuillers seront modifiées. €elle-ci se trouvera reportée de plus en plus en avant et plus la courbure sera prononcée, plus la pression exercée par la partie recourbée des cuillers tendra à s'exercer parallèlement à la base du crâne. En même temps, la saillie formée par les cuillers sur les parties latérales s'atténuera et bien que la surface de la prise soit égale, le bec des cuillers recourbées pourra ne pas s'écarter de la tête sur laquelle il reste appliqué. Si cependant cette courbure était poussée à l'extrême et si la portion recourbée était fort longue, le bec pourrait déborder en avant la tête fœtale et exercer une pression dangereuse sur la paroi antérieure de l'utérus.

Cela dit, on conçoit aisément que la façon dont la tête sera saisie variera suivant la direction qu'on donnera aux manches de l'instrument, et la profondeur à laquelle les branches seront enfoncées. Ce sont là choses aujourd'hui bien établies. L'instrument étant introduit, plus on porte l'extrémité des manches en arrière, plus le bec des cuillers est porté en avant mais aussi plus les parties qui débordent l'arc antérieur du bassin auront chance d'être atteintes; la prise exercée par la partie recourbée des cuillers tend alors à se faire parallèlement au plan du détroit supérieur. Quand on a donné aux manches une certaine direction, la hauteur à laquelle peuvent atteindre les cuillers dépend de la profondeur à laquelle elles sont introduites. Mais comme la paroi pubienne du pelvis

est beaucoup moins haute que sa paroi sacrée, plus Ja partie des cuillers voisine de l'articulation sera rapprocluk'. du pubis et plus, pour un égal degré d'introduction, la partie de l'instrument située au-dessus du détroit supérieur sera considérable.

En somme, bien tenir la racine des cuillers près du pubis et porter les manches en arrière, voilà quel est le secret pour atteindre des parties fœtales très élevées et exercer une prise sur les régions de la tête fœtale situées au-dessus et en avant du pubis. Mais, ainsi que nous l'avons dit, en donnant une telle direction à l'instrument, la prise exercée sur la tête fœtale a une tendance à devenir de plus en plus parallèle au plan du détroit supérieur. Le résultat variera donc beaucoup suivant l'angle que fait le plan de la base du crâne avec ce détroit.

Pour être fixé sur ce point, j'ai fait une série d'expériences à la Maternité, au mois de novembre 1880. Je me servais d'un bassin rachitique dont le détroit supérieur aplati mesurait 5 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur.

La tête d'un fœtus à terme étant placée au-dessus du détroit supérieur, en OIGT, sans inclinaison latérale, ni flexion exagérée, j'appliquai les cuillers d'un céphalotribe à courbure de Levret aux extrémités du diamètre transverse, je plaçai l'articulation près du bord inférieur du pubis et portai les manches bien en arrière ; le résultat fut différent suivant que les cuillers étaient plus ou moins profondément introduites. Si elles étaient peu enfoncées, elles atteignaient difficilement la base et pendant le broiement celle-ci, quelque fût le soin avec lequel elle était fixée, avait une grande tendance à s'échapper hors des cuillers de l'instrument. Quand l'introduction était bien profonde, les cuillers étaient entièrement placées sur la base et le résultat du broiement était excellent.

Dans de tels cas, le précepte donné par les auteurs est fort bon. Porter les manches en arrière, introduire très profondément les cuillers, tel est le secret du succès.

Mais quand la base ne se présente plus d'aplomb au détroit

supérieur, soit qu'il y ait asynclitisme avec engagement plus profond du pariétal postérieur, soit qu'il y ait flexion et position postérieure du sommet, le résultat n'est plus aussi bon. Les figures 10 et 11, montrent combien est différent le

Fig'. 10. — Situation des cuillers du céphalotribe sur les parties latérales de la base du crâne, quand les manches sont portés en avant.

résultat suivant que l'on porte plus ou moins en arrière les manches de l'instrument.

Dans le premier cas (fig. 10) le fœtus se présentant en 0 S les manches du céphalotribe furent portés assez en avant, les cuillers sont appliquées sur les côtés de la base. Sans

EKFETS DE LA COURBURE PELVIENNE :!;;

modifior la profondeur à laquello les cuillers sont, introduites on porte peu à peu les manches en arrière ; 1(; bec des cuillers s'incline en avant et graduellement la prise devient moins favorable, finalement on a le résultat représenté figure 11.

Fig. 11. — Situation des cuillers sur les parties latérales de la tète quand on porte les manches du céphaloLril^e en arrière.

Un efîet analogue serait produit s'il y avait un asynclitisme postérieur accentué comme cela est si fréquent. La figure 12 indique le résultat que nous avons obtenu dans une expérience oii nous avions simulé une telle situation de la tête, et dans le cours de laquelle nous avions porté les manches du céphalotribe très en arrière , expérience faite à l'hôpital Tenon, le 7 décembre 1888 (fig. 12/.

CEPHALOTRIBES A COURBURE PERINEALE

Il faut donc modifier la direction des manches d'un instrument dont la courbure est connue suivant l'inclinaison de la base, et M. Tarnier a écrit avec raison : « Presque tous les accoucheurs recommandent aussi de porter fortement le manche du céphalotribe en arrière, du côlé du

Fig. i2. — Situation des cuillers du céphalotribe sur la tête, quand il y a asynclitisme prononcé, et quand les manches de l'instrument sont portés en arrière.

périnée, pour que les cuillers puissent se porter en haut et en avant, car on sait que lorsque le bassin est vicié, l'angle sacro-vertébral fait une saillie cjui repousse la tête vers le pubis sur lequel elle appuie. J'ai reconnu qu'il ne fallait pas exagérer ce précepte; j'ai même remarqué que lorsqu'il avait été très rigoureusement suivi, la voûte du crâne seule avait été écrasée. Je m'explique cet insuccès en pensant que dans la plupart des cas de rétrécissement prononcé, le fœtus doit être pelotonné, de telle sorte que la voûte du crâne répond à la paroi abdominale antérieure,

CÉPIIAF.OTRIBES A COIJUBURP: PÉUINÉAr.K r

pendant que la base et le cou regardent en arrièr(.', du cùU'i de l'angle sacro-vertébral ; aussi, dans une céphalotripsie, après avoir introduit très profondément les cuillers, je 1(îs laisse assez volontiers près du promontoire, et j'ai souvent réussi du premier coup à broyer la base du crâne et les premières vertèbres cervicales. Mais il serait irrationnel de poser des préceptes absolus, car les rapports du fœtus avec le contour du bassin ne sont pas toujours les mômes. On devra donc, avant l'opération, chercher à reconnaître oii se trouve la base du crâne ; on y arrivera souvent en combinant le palper au toucher... On dirigera ensuite plus sûrement les cuillers pour broyer la base du crâne. »

Même en ayant présente à l'esprit cette règle, il n'est pas toujours possible d'obtenir un bon résultat avec les céphalotribes à forte courbure pelvienne. La prise exercée sur la base se fait parallèlement à celle-ci et quand on procède au broiement, les cuillers glissent et ne saisissent que la voûte. C'est ce que nous avons observé dans l'expérience dont la figure 10 représente le premier temps.

Ici les manches avaient été portés en avant et introduits aussi profondément que possible cependant les cuillers sont parallèles à la base, pendant le broiement, elles ont glissé sur la voûte qu'elles ont seule saisie. Cet inconvénient eût été évité si la courbure de l'instrument eût été moins prononcée.

S'il est donc bon que le céphalotribe présente une courbure pelvienne, il n'est pas avantageux que celle-ci soit aussi accentuée que celle qu'on trouve dans la majorité des instruments et la présence d'une forte courbure n'est pas toujours la première qualité que doit présenter un céphalotribe. Pour éviter les inconvénients d'une courbure exagérée, on peut recourir à des céphalotribes à courbure périnéale, qui sont, en quelque sorte, des instruments droits, dont les cuillers, grâce à la courbure spéciale de l'instrument, peuvent être portées assez en avant pour exercer sur le crâne une prise utile même quand le rétrécissement est notable et

38 CÉPHALOTRIBES A COURBURE PERINEALE

la tête fort élevée. Nous possédons un certain nombre d'instruments ayant cette disposition ; tels sont, par exemple, l'ancien forceps de Goutouly, le céphalotribe de Huter fils ; plus récemment, MM. Tarnier, Bailly ont doté d'une semblable courbure les instruments qu'ils ont imaginés. J'ai moimême fait construire en 188:2 par M. Dubois, un céphalotribe à courbure périnéale aux cuillers duquel j'avais donné une grande longueur et que j'avais courbé de telle sorte que le bord antérieur des cuillers présentât une certaine concavité. J'eus l'occasion d'appliquer à deux reprises cet instrument sur la femme et avec succès, mais je l'abandonnai bientôt, car je pus me convaincre expérimentalement que cette double courbure de l'instrument nuit à la puissance de broiement. Mieux vaut conserver au céphalotribe la courbure de Levret, mais au lieu de l'exagérer, revenir à des courbures faibles ainsi que le conseillait déjà Schœller qui avait bien jugé des qualités que doit remplir un bon céphalotribe, quand il imaginait son instrument à courbure faible, mais à cuillers fort longues.

Je serais fort embarrassé de déterminer, par un chiffre précis, l'angle que l'axe des cuillers doit faire avec celui des manches, mais des recherches expérimentales que j'ai faites, je crois pouvoir conclure que la courbure de la grande cuiller du basiotribe, qui est très faible, est suffisante. Elle permet, en effet, d'atteindre la base suivant son plan sagittal, même quand celle-ci déborde le pubis ; elle est assez marquée pour que le résultat soit bon quand il y a asynclitisme antérieur ; d'autre part, elle est assez fciible pour que, même dans les cas oh il y a asynclitisme postérieur, la base puisse être utilement atteinte.

Pour être bon, un céphalotrilje doit donc remplir les conditions suivantes : avoir de longues cuillers, fenêtrées, assez larges pour avoir une bonne prise sur la tête, assez longues pour pouvoir atteindre la face et présentant une courbure céphahque et une légère courbure pelvienne. Avec des instruments différents les uns des autres comme ceux que nous

CÉPHAl/JTHlBES A COlJfllUJHl^] l'KIUM-lAI.I'; .;li

vt'noiis d'ùtudier, qu on uiiiploio dans dos condi Lions aussi variables, les résultats obtenus ne peuvent être comparables, quel que soit le soin avec lequel les opérateurs modiCicnt leur manuel opératoire suivant le céphalotribe qu'ils emploient. Telle est en partie la cause des divergences qui existent entre les auteurs sur la valeur de cet instrument.

DE LA VAniATIO>' DANS LES RÉSULTATS OBTEINUS AVEC LE CEPHALOTRIBE SUIVAINT LE DIAMÈTRE DE L\ TÈTE QUI A ÉTÉ SAISI ET BROYÉ

Utilité de bien connaître le mode de résistance des divers diamètres de la base du crâne. — Utilité de la perforation.

Quand on consulte les auteurs classiques afin de connaître les règles qu'ils proposent de suivre dans l'application des cuillers du céphalotribe, pour qu'on obtienne un bon résultat, on voit que la plupart se bornent à donner le conseil de placer les branches de l'instrument aux deux extrémités du diamètre transverse du bassin. Quand on procède au broiement après avoir placé ainsi les cuillers, la tête aplatie selon le diamètre transversal du bassin s'allonge suivant le diamètre antéro-postérieur qui est très souvent le plus étroit. Afin d'éviter cet inconvénient, certains auteurs conseillent d'appliquer l'instrument selon un diamètre oblique du détroit supérieur; la tète s'allonge, il est A-rai, suivant l'autre diamètre oblique, mais celui-ci est généralement peu rétréci ou l'est moins que le diamètre antéro-postérieur.

Quelle que soit la règle adoptée, les auteurs proposent de la suivre, sans s'occuper de la présentation et de la position de la tôte fœtale; c'est là une faute.

Si la base du crâne qu'on se propose de saisir et de briser, quand on a recours au céphalotribe ou au basiotribe, était une simple lame osseuse, d'épaisseur égale dans toutes ses parties et de forme circulaire, il importerait peu que la compression s'exerçât suivant tel ou tel diamètre. Le résultat serait toujours identique, pourA'U qu'on eût recours au même instrument; mais elle n'a pas une disposition aussi simple. Formée de pièces osseuses dont la forme et la solidité

RÉSISTA iN'(]l-: Dl'] I.A TKTI-] 41

sont variables, qui sont unies les unes aux autres de J'aeon plus ou moins intime, la résistance qu'elle oppose à l'action des agents broyeurs n'est pas la même, quel que soit le diamètre suivant lequel s'exerce la compr(;ssion. Si tel diamètre est saisi, la réduction sera facile, l'aplatissement régulier, les chances de glissement de l'instrument pendant l'opération seront à leur minimum ; on aura donc de grandes chances d'obtenir un bon résultat. Si tel autre diamètre céphalique, au contraire, est comprimé, le broiement sera plus pénible, parfois incomplet; la tête conservera des dimensions plus grandes, on verra souvent les cuillers de l'instrument se déplacer pendant qu'on procédera à leur rapprochement et finalement n'exercer leur action broyante que sur un faible segment de la base ; non seulement la tête incomplètement démolie aura une forme irrégulière, mais le céphalotribe sera un mauvais tracteur qui glissera dès qu'on exercera sur lui quelques tractions. Ici l'opération aura beaucoup de chances d'échouer.

Il y a donc grand intérêt à ce que l'accoucheur sache quels sont les diamètres céphahques suivant lesquels la réduction de la tête par broiement sera obtenue de la manière la plus complète, car c'est à leurs extrémités et non à celles de tel ou tel diamètre du pelvis qu'il s'efforcera de placer les cuillers. S'il connaît bien le mode de résistance des différents diamètres de la base à l'action des agents broyeurs, il peut, en considérant le résultat obtenu, juger en connaissance de cause de la valeur du broiement comme méthode de réduction du volume de la tête et de celle des divers instruments avec lesquels on peut le mettre en pratique.

Ainsi envisagée , la question de la céphalotripsie nous a paru mériter c[uelques recherches que nous avons faites, en partie, à la Maternité pendant l'hiver 1884-1885 et avec le concours de M. le docteur Bonnaire.

Nous nous sommes proposé spécialement, en faisant nos expériences, d'étudier par quel mécanisme s'obtenait la

42 PElibYJUATlON INSUFFISANTE

démolition de la base, et le degré de réduction obtenue suivant que la tête était saisie dans tel ou tel diamètre. Considérant ensuite les conditions de lapraticjue, nous avons cherché dans quelle mesure le céphalotribe permettait d'obtenir les résultats maxima qu'on pouvait atteindre dans les expériences.

Dans ces expériences, nous avons employé tantôt le basiotribe, tantôt divers céplialotribes ; cela importe peu du reste puisque avec ces deux instruments la réduction des dimensions de la base du crâne est obtenue par un mécanisme, analogue : la pression des deux cuillers appliquées à l'extérieur du crâne.

Mais avant de rapporter ces recherches rappelons combien le résultat du broiement de la tête est différent suivant qu'on a ou non pratiqué préalablement la craniotomie, suivant que l'évacuation de la masse encéphalique a été plus ou moins complète.

Bien des échecs qui ont été subis par les accoucheurs dans les premiers temps oi^i l'on avait recours à la céphalotripsie sont attribuables à l'absence de cranioclasie préalable; il est probable que si on avait toujours eu soin de ne tenter la réduction de la base du crâne qu'après avoir assuré la réductibilité des os delà voûte, le céphalotribe aurait autrefois rencontré moins d'adversaires.

Depuis les recherches de Hersent ^ tous les accoucheurs sont d'accord pour admettre que la perforation du crâne doit être considérée comme le premier temps obligé du broiement. On sait que, grâce à cette opération préliminaire, l'introduction et le placement des cuillers sont chose plus facile, que l'augmentation des diamètres autres que le diamètre saisi est beaucoup moindre pendant le broiement que s'il n'y a pas eu perforation ; qu'après la perforation la réduction du

' Jlerscnt. Arc/i. gén. de Méck-.cine. IV Série, XVIH. 1847.

NECESSITI': DE LA PEUFOHATION 4::

diamètre saisi est beaucoup plus marquée, qu'ion fin ces bons résultats sont obtenus à leur degré maximum (juaiid la masse encéphalique a été bien complètement évacué. Donc la perforation sera toujours pratiquée avant le broiement et pour assurer l'issue la plus complète possible de la matière cérébrale dilacérée avec l'extrémité du perforateur, on fera l'ouverture du crâne aussi large que possible. On procédera surtout au broiement avec une grande lenteur, l'expérience ayant démontré que l'évacuation de la matière cérébrale se faisait ainsi plus complètement.

Cependant malgré toutes ces précautions, les bons effets de la perforation du crâne peuvent se trouver en grande partie annihilés par le rapprochement des lèvres de l'orifice ; dans ce cas la substance cérébrale restant dans la cavité crânienne se réfugie dans les parties qui n'ont pas été saisies et qui restent saillantes et incompressibles. Parfois la matière cérébrale sous l'influence de la pression à laquelle elle est soumise peut rompre les sutures et fuser sous la peau qu'elle soulève en formant des saillies plus ou moins volumineuses et parfois fort dures. C'est là un accident qu'on observe fréquemment quand on applique le céphalotribe sur la tête dernière après avoir fait une perforation de la base ; dans ce cas la matière cérébrale fuse généralement à travers la suture sagittale ou la fontanelle bregmatique et soulève le cuir chevelu, ce qui n'apporte que peu ou point de gène à l'extraction. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et parfois la matière cérébrale vient fuser sur les parties latérales de la tête en formant sur les bords de l'instrument une saillie dure et parfois assez volumineuse pour que l'extraction du fœtus soit rendue difficile ou même impossibles. C'est ce que nous avons observé dans l'expérience suivante, que nous avons faite avec M. le docteur Bonnaire.

Sur un fœtus à terme, dont la tête était demi-fléchie et placée en 0 I G T le céphalotribe Depaul fut appliqué de telle sorte que les cuillers répondissent aux extrémités du diamètre 0 F.

\k DU CÉPHALOTRIBE

Les diamètres de la tête étaient avant l'expérience :

Diamètre occipito-frontal . 122 niiL

— occipito-mentonnier 139 —

— bi-pariétal 94 ^

— bi-mastoïdien 83 —

La perforation ayant été faite sur la partie moyenne de la

Fiff. 13. — Céplialolripsie pratiquée suivanl le diamètre occipilo-frontal. La matière céréijraie a fusé sous la peau et forme sur les parties latérales de la tête de fortes saillies.

sutm^e sagittale avec l'instrument de Blot, je procédai au broiement. A peine celui-ci était-il commencé et la cuiller appliquée sur l'occiput avait-elle affaissé l'occipital cjue l'ori-