LA PERFORATION EST INSUFFISANTE

iico de la perforation se; trouva obturé l't toul, (M'ouicmeiil de matière cérébrale cessîi : je poursuivis péniljiejrK^nL le broiement et je vis peu à peu la peau qui recouvrait les parties latérales de la tête et la région frontale être soulevées par la matière cérébrale qui fusait sous elle, ainsi (jue le montre la figure 13 qui est la reproduction d'une photographie que nous fîmes M. Bonnaire et moi à la fin de cette expérience.

Fig. 14. — Le bord supérieur répond au côlé où se trouvait la face.

En examinant le diagramme, on voit combien, grâce à ces saillies, qui étaient fort dures, la tête avait conservé de grandes dimensions (fig. 14). Le diamètre instrumental mesure en effet 5 cent. 2 ; le diamètre qui lui est perpendiculaire est au contraire, notablement agrandi puisqu'au lieu des dimensions de 94 millimètres et 83 millimètres qui représentaient la longueur des diamètres bi-pariétal et bi-mastoïdien au début de l'expérience, il ne mesure pas moins de 11 cent. 7. L'agrandissement de ce diamètre est, pour la plus grande partie, dû au soulèvement de la peau par la matière cérébrale et nous savons que les saillies ainsi créées étaient irréductibles ; les diamètres parallèles au diamètre instrumental, étaient très longs, car du côté convexe de l'instrument, l'épaisseur de la tête était de 7 cent. 7 au niveau

46 DE LA CÉPIIALOTRIPSIE

du plan répondant au diagramme et même un peu plus grande au-dessus ; de l'autre côté, ce diamètre mesurait 6 cent. -4.

Il est certain qu'une tête aussi volumineuse n'eût été extraite qu'avec de grandes difficultés pour peu que le rétrécissement du bassin eût été un peu notable ou que le bassin eût été asymé tique, avec réduction de la moitié droite par laquelle eût dû être extraite la partie volumineuse de la tête.

Il faut donc que l'orifice de la perforation soit non seulement large, mais qu'il soit tel que, sous l'influence de l'affaissement des os de la voûte, il ne puisse s'occlure pendant le broiement. A cet égard, les orifices circulaires, faits avec l'alesoir par exemple, et sur le corps même d'an os de la voûte sont préférables , et il est avantageux que la perforation ne soit pas faite dans le plan suivant lequel s'exécute le broiement.

Gela dit, étudions les effets de la compression exercée sur les diff'érents diamètres de la tête fœtale, suivant qu'elle se présente fléchie (présentation du sommet) ; nettement défléchie (présentation de la face) ; à demi défléchie (présentation du front) ou qu'elle arrive dernière au détroit supérieur après l'expulsion du tronc.

DU BROIEMENT FIE LA TÊTE DAiNS LE CAS DE PRÉSENTATIOrs" DIT SOMMET

Quand la tète se présente par le sommet, les cuillers du céphalotribe peuvent être appliquées aux extrémités :

A, du diamètre occipito-frontal ;

B, d'un diamètre transversal soit : a bi-zygomatique ;

h bi-mastoïdien ;

G, d'un diamètre oblique, de l'apophyse mastoïde d'un côté à l'apophyse zygomatique du côté opposé, ou d'un diamètre voisin de celui-ci.

DES RESULTATS DOlNiNES PAR L APPLICATION DU CEPHALOTRIBE AUX EXTRÉMITÉS DU DIAMÈTRE OCCIPITO-FROINTAL

Le résultat du broiement diffère, suiA^ant c^ue la tête est niodérément ou très fléchie. Pour la clarté de ce qui va suivre, nous étudierons successivement ces deux hypothèses.

La tête est 'modérément fléchie. — Afin de déterminer le résultat de la compression du crâne praticpiée dans ces conditions, nous avons fait plusieurs expériences.

La première c]ue nous rapportons et que nous aA^ons instituée avec le concours de M. Bonnaire, nous a montré le résultat qu'on pouvait obtenir quand le broiement suffisant pour enfoncer la voûte, n'aA^ait pas été assez complet pour détruire la base, et de voir, pour ainsi dire, le premier temps de la céphalotripsie faite suivant le diamètre occipito-frontal.

Nous nous sommes servi de ce céphalotribe à courbure périnéale que nous avions fait construire par Dubois et dont nous avons parlé plus haut. Sur une table, nous plaçons un fœtus qui avait vécu dix jours et dont la tête était bien ossifiée. Les diamètres de la tête étaient, au début de l'expérience

Diamètre occipito-frontal 110 mil.

— mentonnier , . . . 120 —

— • bi-pariélal 88 —

— bi-temporal 82 —

Après avoir fait une perforation de la voûte du crâne avec le craniotome de Blot, je place les deux cuillers de l'instrument aux extrémités du diamètre OF, l'axe des cuillers étant perpendiculaire au plan de la base. Au moment où commençait le broiement, la base était bien saisie; la cuiller droite embrassait le nez et le menton dans sa fenêtre. Le broiement commence et peu à peu, à mesure que la matière cérébrale s'écoule, l'occipital, puis les pariétaux s'affaissent, sont déprimés par la cuiller gauche et pendant que la voûte s'effondre, les parties de la face en rapport avec la cuiller droite s'encastrent dans la fenêtre de celle-ci. (Voyez fig. lo.)

Gomme dans les autres expériences oii nous avons eu recours à ce céphalotribe, le résultat fut incomplet et les cuillers restèrent assez écartées. Le résultat obtenu peut se résumer en un seul mot : affaissement de la voûte du crâne. Le diagramme (fig. 10) donne une idée exacte des dimensions de la tête. Le diamètre bi-zygomatique est de 8 cent 5; le diamètre transverse maximum qui est dû à la saillie que fait sur chaque côté la partie inférieure de chaque pariétal est de 10 cent. 4. Enfin le diamètre instrumental maximum du nez à l'occiput est de 5 cent 5. Les saillies latérales sont peu volumineuses, puisque l'une mesure seulement 5 cent. 3, tandis que la plus volumineuse qui répond au bord convexe de l'instrument mesure 6 cent. 5.

Le résultat a été plus complet dans l'expérience suivante

MÉCANISME 49

que j'ai fuito avoc M. Boniuiiru al qui iiioiili-c ce qu'on peAit obtunii' dans ces cas. Nous plaçons sui- la ta 1)1(3 un

Fig. 15.— Broiement suivant le diamètre occipito-frontal avec un céplialotribe à courbure périnèale. Maximum du résultat qui a été obtenu.

fœtus dont la tête repose sur le côté gauche ; avant l'expérience, les diamètres de la tête étaient :

Diamètre occipito-frontal H"^ ïnil-

— occipito-mentonnier 121 —

Diamètre bi-pariétal 85 mil.

— bi-mastoïdien 75 —

Après avoir fait la perforation sur la fontanelle bregmatique, en nous servant du perforateur de Blot, nous appliquons les deux branches du céphalotribe de Bailly aux extrémités du diamètre occipito-frontal de telle sorte que la

Fig. 16. — DiagBajnj»^ df;/aatçtefœi tale représentée page précédente. La partie j^'r^^W " supérieure- Té.pond à l'occiput.

branche! droite soit appliquée sfir la face et la croise obliquement de l'apophyse orbitaire.ilu côté gauche au côté droit du maxillaire inférieur. Le bec de la cuiller s'avançait môme à un centimètre et demi au-dessus du menton. Pendant le broiement que je fis rapidement et sans pause, la tôte ne subit aucun déplacement et finalement le résultat fut tel que la figure 17 le représente.

Le diagramme 18 représente les dimensions de la tôte prise suivant un plan passant par les yeux. On voit que l'aplatissement a été fort marqué, puisque la sailhe la plus volumineuse répondant à la partie droite de la tôte, a seulement une épaisseur de 5 cent. 9 tandis que le diamètre instrumental est de 4 cent. ^.

Si on se sert du basiotribe, un résultat analogue est

MÉCANISME

obtenu, ainsi que j'ai pu robscrvcr dans une, cx-ix-i'icncc (pic j'ai faite à l'hôpital Lai'iboisièrc, au mois d(3 juillet 1884'. Ln fœtus, que je disposais comme tians les cas précédents,

u il

Il É

Mi'

Fig. 17. — Application du céphalotribe Bailly aux extrémités du diamètre occipilo-fronlal.

avait vécu deux jours. Il était bien développé et les diamètres de- la tête mesuraient avant l'expérience :

Diamètre occipito-frontal 112 mil.

— bi-pariéta] S.'î —

— bi-mastoïdien 82 —

La perforation ayant été faite sur le bord supérieur du pariétal gauche vers la partie moyenne de la suture sagittale.

une branche fut appliquée sur l'occiput, tandis que l'autre répondait à la partie médiane de la face. Je procédai lentement (fi^'. 19) au broiement et la matière cérébrale fut presque complètement évacuée ; une fois le broiement achevé, la voûte crânienne était effondrée, appliquée contre la base du crâne, les parties osseuses répondant à la cuiller droite étaient brisées et la tête avait la forme d'un disque mesurant 9 cent. 8 de largeur, 4 cent. 1 au niveau du diamètre ins-

Fig. 18. — Diagramme de la tête fœtale représentée ligure 17.

trumental, tandis que les dimensions maxima (iig. ^0) étaient de 4 cent. 2 à gauche de l'instrument et de "5 cent. 5 à droite.

Nous ne rappellerons pas ici d'autres exemples de broiement pratiqué suivant ce diamètre, bien que nous ayons multiplié avec M. le docteur Bonnaire les expériences, afin de bien étudier le mécanisme suivant lequel la réduction des dimensions de la tête était obtenue ; nous avons pu aisément nous rendre compte du mode d'action de l'instrument ainsi appliqué.

Le premier effet produit est l'enfoncement de l'occipital dont la portion verticale s'infléchit sur la partie horizontale, grâce à la mobilité qui résulte de l'articulation de Kerkring, dont Budin a montré l'importance en obstétrique, à des

MECANISME

traits de fractures siégeant plus ou moins en avant sur les parties latérales du trou occipital. (Voyez fig. '21.) L'occipital entraîne avec lui les pariétaux dont le bord supérieur s'infléchit en dedans. Par ce mécanisme toute la partie postérieure de la voûte crânienne vient s'appliquer contre la base.

Ce premier temps effectué, commence le broiement de la base ; suivant la puissance de l'instrument, suivant aussi la disposition et la forme des cuillers, la réduction de la base est plus ou moins aisée ; elle s'obtient par pénétration des cuillers dans les os de la face et par fractures généralement transversales siégeant sur le rocher ou en arrière et qui permettent une application plus parfaite de la voûte contre la base. La figure précédente 15 peut déjà rendre compte de ce mécanisme, mais si vous jetez un coup d'œil sur la figure 22 qui est la reproduction exacte d'une expérience que j'ai faite à la Maternité, vous saisirez facilement cette série de phénomènes. Ici basiotripsie mais le résultat eût été le même avec un céphalotribe, ainsi que j'ai pu m'en assurer, du moment que l'application des cuillers est bien faite aux extrémités du diamètre occipito-frontal.

La tête se trouve réduite en un disque dont les deux faces sont déprimées par les cuillers de l'instrument ; les saillies sont relativement peu volumineuses sur la partie qui répond à la face du foetus. Il n'en est généralement pas de même sur l'autre côté où les saillies sont très marquées, car elles sont dues au phssement des os de la voûte dont la partie moyenne a été seule enfoncée par l'instrument. (Voyez fig. 21 .)

Le disque formé par la tête aplatie a une largeur plus

Fis. 19. — Basiotripsie pratiquée suivant le diamètre OF.

il s'agissait d'une

grande que celle de la tête avant l'opération. Cet agrandissement est en partie dû à l'écart ement des os de la face, mais il est pour la plus grande partie, attribuable à l'étalement des os de la voûte qui sont reportés en dehors par suite de l'aplatissement de la voûte. (Voyez fig. 15.) On conçoit aisément c[ue le degré d'aplatissement de la voûte, que la compressibilité des saillies existantes varient notablement suivant que l'évacuation de la matière cérébrale a été plus ou moins complète. Nous ne reviendrons pas sur ce point. Dans les expériences qui précèdent, nous avons soigneusement placé les cuillers des instruments aux extrémités du diamètre 0 F et nous avons veillé à ce qu'elles ne se déplacent pas. Il nous est pourtant arrivé que, malgré tous nos soins, la cuiller appliquée sur l'occiput glissait un peu sur le côté de la tête; ce fait s'est produit notamment dans l'expérience dont le résultat est figuré figure 21. Par suite de ce glissement, les deux saillies latérales deviennent inégales, et la différence est d'autant plus grande que le déplacement a été plus prononcé. 11 est déjà bien difficile d'empêcher cet accident de se produire, quand l'application de l'instrument est bien réguHère, car dès que l'écaillé de l'occipital s'est légèrement déprimée la cuiller rencontre la résistance opposée par la colonne vertébrale et glisse sur les parties latérales, dont la solidité est moins grande ; mais pour peu que les cuillers n'aient pas été appliquées exacte-

Fig. 20. — DasiuLripsie l'aiLe suivant le diamèlre occipito-frontal.

La tête est broyée. A droite se trouve le diagramme de la tête.

MKCAMSMI>:

ment aux extréniii/'s du plan sa*^'iUal d(î la IcLc, il dcvicnil inévitable et il s'accentue d'autant plus que 1(^ rapprocluînient des cuillers est plus avancé. Dans ce cas, un segmeni paiTois

Fig. 21. — Basiotripsie pratiquée suivanL le diamètreOF. Labranche, qui avait été primitivement exactement appliquée sur l'occiput, a subi un léger déplacement. La partie postérieure do la voûte du crâne est enfoncée.

très petit de la base est saisi et broyé; la masse formée par la tête est très irrégulière et on peut rencontrer de réelles difficultés pendant l'extraction. Quand on a recours au basiotribe, le glissement des cuillers n'est que partiel. Nous

avons pu nous assurer, en faisant des expériences avec le céphalotribe, que les cuillers pouvaient se déplacer à un tel degré, que finalement un petit fragment de la voûte ou

Fig. 22. — Rasiolripsie pratiquée suivant le diamèlre occipito-frontal. La voùle est enfoncée. Le broiement de la base est commencé.

dans quelques cas même un simple morceau du cuir chevelu se trouvait saisi entre les cuillers. Cet accident qu'on observe surtout quand on emploie des instruments à branches

étroites, ost la cause de bien des échecs dans des inlivrventions qui sem])laienL régulièrement conduites.

La tête est plus fléchie. — Dans la série d'expériences que nous venons de rapporter, la tête était peu fléchie, si bien que le premier efTet du rapprochement des cuihers était l'encastrement des parties saillantes de la face dans la fenêtre de la cuiller, en même temps que s'enfonçait l'occiput. Ce double effet ne se produisait pas sans un certain degré de déflexion.

Si la tête est plus fléchie le résultat n'est plus le même ; la cuiller qui est apphquée sur l'occiput rencontre une surface plane, tandis que celle qui est située du côté de la face répond à la saillie formée par le front, mais ne s'appHque pas immédiatement sur la face. Le premier effet produit par le rapprochement des cuillers est alors l'exagération de la flexion, la cuiller placée sur l'occiput s'applique très étroitement sur les tissus de la nuque, tandis que celle située du côté de la face ne comprime que le frontal qu'elle enfonce et qui lui offre ainsi que les pariétaux un plan incliné sur lequel elle glisse.

C'est ce que nous avons observé dans deux expériences que nous avons faites par le céphalotribe de Tarnier et de Bailly; nous rapporterons seulement la première que nous avons instituée avec le concours de M. Bonnaire et dans laquelle ce déplacement a été bien net.

L'expérience fut faite le !23 octobre 1884 sur un fœtus étendu sur une table de telle sorte que la tête reposait sur le côté droit. La disposition était donc analogue à celle qu'on aurait rencontré si l'opération avait été pratiquée sur une tête fléchie se présentant en OIDT.

Les diamètres étaient, avant le début de l'expérience :

Diamètre occipilo-frontal 113 mil.

— occipito-metitonnier 12o —

— bi-temporal 75 —

La perforation ayant été pratiquée avec l'instrument de Blot, j'appliquai les cuillers aux extrémités du diamètre occipito-frontal. La figure i23 représente avec exactitude la dispo-

Fig. 2o. — ('èphalulripsie sur une têle plus flùchie.

sition réciproque de l'instrument et de la tête. Pendant le broiement, je vis peu à peu la branche qui était appliquée sur le front tellement glisser qu'à la fin de l'expérience son extrémité répondait seulement à la racine du nez. D'autre part, malgré tous mes efforts pour maintenir les deux cuillers de l'instrument aux extrémités du diamètre occipito-frontal, je

ti:te niEN fij-xiitk

vis la branche qui répondait à l'occipuL glisser on avant et se fausser au point de ne plus répondre aux tissus fœtaux que par son bord convexe. A la fm de l'expérience la tête très fléchie, était saisie ainsi que le représente la figure 24.

Fig. 24. — Le broiement est effectué : le céphalotribc a glissé en bas.

La voûte était le siège d'une longue fracture d'avant en arrière; elle était affaissée contre la base qui elle-même présentait une fracture analogue, due moins à la compression vraie exercée par les cuillers du céphalotribe qu'à une sorte de section produite par le bord convexe de la branche gauche. La cavité crânienne n'était que partiellement vidée

puisqu'elle contenait encore 150 grammes de matière cérébrale. La voûte enfin faisait de chaque côté de la branche droite une saillie assez volumineuse, puisque le diamètre antéro-postérieur au niveau de la saillie droite était de 64 millimètres et de 49 au niveau de la saillie gauche. En glissant sur la racine du nez, la cuiller gauche avait produit un véritable enfoncement de la face et sous l'influence de la traction exercée sur la glabelle par le bec de la cuiller, la face s'était pour ainsi dire pliée de telle sorte que la longueur du diamètre bi-malaire était seulement réduite à 4 centimètres. Dans ce cas, le diamètre transverse de la tête ne s'était pas notablement accru, puisque, mesuré au-dessus des pavillons, des oreilles il mesurait seulement 9 centimètres. Par contre, le diamètre vertical s'était un peu allongé et le diamètre allant de l'occiput au maxillaire était de 142 millimètres. Malgré le glissement de l'instrument le résultat n'eût donc pas été mauvais, mais il suffit de regarder la figure 24 pour comprendre que sous l'influence des premières tractions exercées sur les manches le céphalotribe eût dérapé; le résultat final eût donc été fort médiocre. Il eût été tout à fait mauvais si la tête au lieu d'être à demi fléchie l'avait été complètement. Pendant le broiement, la cuiller appliquée sur le front se fût bien plus déplacée et la face eût été indemne. (Voyez fig. 25 et 26.)

Ce glissement de l'instrument dans le sens de l'axe des cuillers n'exclut pas le glissement en avant ou en arrière que nous avons vu exister dans le cas oii la tête est peu fléchie. Bien au contraire, le défaut de prise solide sur la face la rend encore plus marquée. Dans l'expérience précédente, il a été peu accentué, mais il s'est produit malgré les efforts que nous avons faits pour l'empocher. Si les conditions artificielles créées par l'expérience ne s'étaient pas rencontrées ici et s'il se fût agi d'un fait de praticjue ce dérapement eût certainement été tel que la prise fût devenue presque nulle, ainsi que nous l'avons observé dans l'expérience suivante.

L'TiNSTRUMENT GLISSE 61

Le fœtus dont je me servais était volumineux et pesait 3/150 gi-ammes, sa tête était bien ossifiée. Avant le début de l'expérience les diamètres céplialiques tMaient :

Diamètre bi-temporal 8 c.

— bi-pariétal 9 c.

— occipito-frontal 13 c.

— occipif.o-raentonnier 14 c.

— sous-occipito-bregmalique 9 c. 30

Fig. 23. — Application du céptialotrijjo sur une tête très fiécliic. Le broiement

n'est pas commencé.

La tête fut placée très fléchie dans le mannequin dont le détroit supérieur mesurait seulement 8 cent, dans le diamètre antéro-postérieur ; elle était en OIGT. J'introduisis aussi profondément que possible les cuillers de l'instrument, mais

il me fut impossible de faire pénétrer la cuiller droite audessus du front. La figure 25 représente la disposition de la branche du céphalotribe avant tout début de broiement, au moment oii elle était introduite autant qu'il était possible. Je rapprochai doucement les manches, mais quelque soin

Fig. 26. — Application du cépiialoLribe sur une tête très fléchie, rapprochement des cuillers est complet.

que je prisse de maintenir la tête et de tenir solidement l'instrument, celui-ci glissa peu à peu et finalement, ainsi que vous pouvez le voir sur la figure 20, un fragment de la voûte et un segment de la base fort petits furent seuls saisis. Le ghssement eût été encore plus complet, si le bord de l'occipital n'avait fait une saillie grâce à laquelle les branches

BROIEMENT SUIVANT LE DIAMÈTHE HI-ZYGOMATIQUI^ 0:5

de l'instrument s'étaient trouvées arrêtées; il se fût, en tout cas, achevé dès les premières tentatives cU' traction.

DES RESULTATS DONNES PAR L APPLICATIO>' DU CEPHALOTRHiE AUX EXTRÉMITÉS d'u^ DIAMÈTRE TRANSVERSAL DE LA TÈTE FLÉCHlIi

On peut broyer la tête suivant le diamètre bi-zygomalique; le broiement est alors difficile, souvent incomplet; la tête réduite a une l'orme irrégulière. On peut broyer la tête suivant le diamètre bi-mastoïdien. L'instrument glisse facilement vers l'occiput.

Les cuillers de l'instrument peuvent être appliquées sur les parties latérales de la tête de telle sorte que la base se trouve broyée suivant un diamètre transversal. Le résultat qui est obtenu varie d'une manière fort notable suivant que l'instrument est appliqué aux extrémités des diamètres bi-zygomatique ou bi-mastoïdien.

P/-ise .siflca/it le dlainètre bi-zygoniatique. — Afin d'étudier le résultat obtenu, j'ai fait plusieurs expériences en me servant du céphalotribe et du basiotribe. Dans ces différents cas, les têtes provenaient de fœtus nés à terme et étaient bien ossifiées.

Dans une première expérience que je fis à l'hôpital Lariboisière, le oO juillet 1885, le fœtus employé pesait 4000 gr. Les diamètres de la tête étaient les suivants :

Diamètre occipito-iroiital llo mil.

— bi-mastoïdien 7o —

— l)i-zygomatique 89 —

La perforation fut pratiquée avec l'instrument de Blot dans l'angle postérieur de la fontanelle bregmatique ; après avoir débarrassé la cavité crânienne de toute la matière cérébrale

BROIEMEM SUIVA>T LE DIAMÈTRE BI-ZYGOMATIQUE

qui s'y trouvait contenue et introduit le perforateur, j'appliquai les deux cuillers du basiotribe aux extrémités du diamètre bi-zygomatique. Pendant queje procédais à leur rapprochement, je vis peu à peu la tête s'incliner autour d'un point répondant à l'olive du perforateur ; puis ce mouvement d'in-

Fig. 27. — Broiement suivant le diamètre bi-zygomatique.

clinaison continuant à mesure que le rapprochement des cuillers s'accentuait^ ]a base du crâne se fractura au niveau de l'union de l'écaillé du temporal avec le rocher gauche, et la voûte orbitaire de ce côté se fractura d'avant en arrière; grâce à cette double solution de continuité, le mouvement d'inclinaison put s'achever. Dans ce cas, il ne fut pas nécessaire de développer une grande force pour obtenir la