DEUXIÈME PARTIE

Nous croyons devoir, tout d’abord, examiner séparément les atrophies des muscles et celles des os. Nous terminerons par quelques considérations générales sur l’état du membre atrophié, comprenant ainsi dans une étude synthétique le processus atrophique qui, d'ailleurs, marche presque toujours parallèlement dans les deux systèmes.

CHAPIRRE PREMIER

ANTIRIOPPE DE SO NEURSICIUNL AMTRR MES

SOMMAIRE : l° Atrophie dans les arthrites; Atrophie aiguë; Influence de la variété d’arthrite. — 2° Atrophie dans les luxations et entorses. — 3° Atrophie dans les fractures : adultes et enfants. — 4° Atrophie dans les ostéites etles ostéo-arthrites. — 5° Atrophie dans les ankyloses. — 6° Atrophie après les amputations. — 7° Atrophie après les résections articulaires.

ATROPHIES MUSCULAIRES DANS LES ARTHRITES

Rappelons la thèse de Valtat ; rappelons la rapidité de l'invasion qui, suivant cet auteur, se fait du 8’ au 15° jour. Dans l'observation suivante, on trouvera un de ces exemples d’atrophie rapide, aiguë (J. Paget) qui a, dans les phénomènes consécutifs de rétablissement des fonctions, joué un grand rôle.

OnservarTion I, — Arthrite suppurée du coude, d'origine puerpérale. Fonle aiguë des masses musculaires.

Geneviève Serponney, 39 ans, tisseuse, entre le 25 oct. 1880, salle St-Pierre. n° 5.

Le 1° nov., fausse couche: le 3, frisson, le 7 ou le 8, début d’un état général grave, invasion de l’arthrite du coude gauche, impotence complète. Le 15 nov., ouverture des abcès au niveau de l’épicondyle.

Le 30 nov., résection du coude. La seule particularité à noter est la suivante : les muscles sont petits, comme amincis, de teinte feuille morte, pâles. On avait, d’ailleurs, constaté une atrophie musculaire très notable, les contractions étant à peine senties.

L'impotence était toujours complète.

Suites très simples, les plaies étaient à peine cicatrisées, qu’on faisait électriser quotidiennement les muscles du bras et de l’avantbras, Néanmoins, le retour des fonctions est long à se faire, et ce n’est que le 27 janvier qu’on constate des mouvements actifs, encore bien peu énergiques : cependant, on sent déjà la contraction, on la voit en électrisant L’articulation nouvelle présente des mouvements de latéralité assez étendus.

20 mars 1880, On sent bien nettement les saillies osseuses nouvelles, les mouvements latéraux ont bien diminué, les muscles sont toujours atrophiés, néanmoins, elle peut se servir utilement de son

bras.

Il eut été intéressant de compléter cette observation par examen histologique des muscles atrophiés et par une constatation de l’état actuel de la malade aussi l’avonsnous recherchée, mais sans succès. Il est probable cependant que son membre à repris suffisamment de force pour être utilisé dans les usages journaliers ; habitant Lyon elle fut venue demander à la clinique les moyens d'améliorer son état. Ce n'en est pas moins un exemple frappant de cette fonte aiguë des masses musculaires, qui aboutit en

peu de temps à une inertie complète et c’est surtout à ce titre que nous publions cette observation.

Malgré la diversité des cas rapportés par Valtat (arthrites aiguës, traumatiques, tumeurs blanches etc.), cet auteur a eu principalement en vue l’hydarthrose aiguë du genou. Nous n'avons pas eu l’occasion d'observer des cas analogues : ceux qui nous sont tombés sous les yeux étant déjà anciens, où bien l’hydarthrose étant elle-même symptomatique d’une fracture. Nous n’avons donc pas pu vérifier si, comme il l’affirme, la période atrophique était précédée d’une phase de paralysie; mais nous n’hésitons nullement à l’admettre en présence des observations concluantes qu'il rapporte. Faisons seulement remarquer que l’appréciation de ces faits est quelquefois difficile en présence de la douleur qui, à elle seule, peut bien suffire quelquefois à empêcher les mouvements du membre. Quoi qu'il en soit, l’arthrite suffit pour provoquer l’apparition de l’atrophie.

Celle-ci n’est pas seulement cantonnée dans les portions des muscles voisines de l’articulation malade, elle frappe d'emblée les muscles dans toute leur étendue, elle s’y installe, s’y développe et arrive quelquefois à réduire en peu de temps à des proportions excessivement minimes les masses musculaires.

Nous avons toujours constaté sa rapide dissémination, son extension constante à la totalité du membre, car elle frappe aussi au dessus et au dessous des segments où siége l’article malade; et si par exemple, on a affaire à une arthrite coxo-fémorale, le processus atrophique s’étendra constamment jusqu’au pied : de même, si les articulations du tarse ou du carpe sont le siége de l’inflammation, nonseulement les muscles moteurs des orteils ou des doigts,

mais aussi les moteurs de la jambe et de la cuisse, ainsi que ceux de l'avant-bras et du bras en seront atteints.

Dans le cas suivant, observé avec beaucoup de soin, on peut se rendre un compte exact de cette extension et aussi de sa dissémination irrégulière :

OBsERvATION II. — Arihrite chronique suppurée tibio-tarsienne. Atrophie musculaire. Mort de granulie. Autopsie.

Jean Martin, 47 ans, cultivateur, salle St-Sacerdos, n° 9. Il ya 4 ans,chute de 14 pieds de hauteur,sur les talons. Après huit ou dix jours de repos, nécessité par la douleur qu’il ressentait dans le coude-pied gauche, il se remit à travailler, Pendant deux jours, alternatives de repos et de marche ; un traitement énergique par les révulsifs lui permit alors de reprendre son travail, il ne souffrait nullement : il ne subsistait qu'uu gonflement modéré de l’article ; mais il voit depuis quelques mois, l’atrophie s'emparer du membre, ses forces diminuer, son état général devient mauvais, il tousse; il entre à l'Hôtel-Dieu le 22 novembre 1881.

On est tout d’abord frappé de la maigreur squelettique de cet homme, les membres inférieurs surtout sont réduits à rien. Le coude-pied est volumineux, des fistules entourent la région tibio-tarsienne, on trouve tous les signes d’une ostéo-arthrite suppurée. On prend les mensurations suivantes :

Jambe : à 30 cent. de la pointe du gros orteil.

CNÉRERRS NN CRC MIN) - Hivra.

—malades nl 0 — Jambe à 45 cent. du même point.

COLÉTSAIT ER 2 ne

Hmalaide ER 215 —

Cuisse à 35 cent. du bord supérieur de la rotule. COS ÉRNE & à à à à 0 D im Melle MN 00) — Le 13 décembre 1881, le malade succombe à une poussée de granulie aiguë. Pendant son séjour à l'hôpital, des fusées purulentes

étaient produites dans le bas de la jambe : on avait fait l’arthroto-

mie et le drainage de l’articulation tibio-tarsienne. Localement tout allait bien.

Autopsie résumée. — 14 décembre. Il y a un oedème répandu dans la totalité du membre malade qui s'oppose à ce qu’on étudie comparativement l'épaisseur des plis cutanés.

On dissèque avec soin les muscles du membre malade et ceux du membre sain pour les peser comparativement.

Pédieux.

Coté San ner 0 16m.

NA TC 5 — Triceps sural.

COS AD Ne NO cream.

monalade ROTI — Extenseurs des orteils. (Commun et propre).

CORÉANIM E ler DIV cran:

malades. 1.156 — Tibial antérieur. COLIS EN O2 PCT =bmealade..... 54 — Péronniers.

COTÉRSA RE AS TANT malades Ne dl —

Au total la différence de poids, de la jambe saine à la jambe malade, est de 220 gram. Quant aux muscles postérieurs, profonds du côté malade ils sont tellement émaciés que la dissection en est à peu près matériellement impossible, cependant on peut dire d’une

manière générale qu’ils sont moitié moins gros que du côté sain.

Biceps.

COR tn OBS ram.

— ualade 0 00 — Demi-membraneux.

Cotérsam mn. 153 gram.

niadee TO Demi-tendineux.

COTÉES T ET nnalade ee oc TL

Droit-interne.

Côté sain. . . . . . 68 gram.

malade, Mr MAT Couturier.

Côté sain es. ere 00, 261 gta nimalidere 206 OMILII.

Adducteurs.

| CO San NC NOT Era roller CR NT ER

Triceps crural COTES (Tan —Mnalade M C2 5 Soit une différence totale de 472 gram. Tous les muscles atrophiés, sont de couleur pâle, jaunâtre, feuille morte, les tendons sont moins brillants, les muscles sont en outre infiltrés de sérosité; du côté sain au contraire, bien que le sujet soit très maigre, les muscles ont une teinte foncée bien normale, L’infiltration ne per-

met pas de se rendre bien compte de la quantité relative du tissu graisseux sous-Cutané.

Par le calcul, on peut constater que l’atrophie de la jambe est de

0,3 par gramme au lieu qu’à la cuisse,elle est seulement de 0 gr. 2.

L’atrophie musculaire, comme on voit, n’a pas la même intensité sur tous les segments du membre, nous croyons au contraire qu'elle va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de l'articulation malade. Nous sommes ici en contradiction avec une des lois posées par Berguien, dans sa thèse: « Dans la coxalgie on trouve toujours » une atrophie musculaire s'étendant à tous les mus- » cles du membre abdominal, cette atrophie est partout » dans le même rapport. » Ceci nous paraît d’autant plus surprenant que dans la même affection, il a posé d'après ses nombreuses recherches cliniques une loi contraire : l’atrophie osseuse, pour lui, est d’autant plus

marquée qu’on s'éloigne davantage de l’articulation coxofémorale ; or, ces atrophies dépendant de causes variées, mais dont quelques-unes sont communes, ayant une marche si comparable sous tant de rapports, on est étonné de la différence qu'elles présenteraient au point de vue qui nous occupe ; aussi Croyons-nous que cette assertion repose sur des erreurs de mensuration. Pour tenir compte de l’'atrophie en diamètre des divers os, il ajoute, dans ses calculs, de la circonférence des membres 0 "® 0 05 : or la circonférence du pied est loin d’être la même que celle de la cuisse, et c’est là, croyons-nous, une cause d’erreur ; il n’a en outre été tenu aucun compte de l’état de la peau, ni de celui du pannicule adipeux sous-cutané. Si nous jugeons d’ailleurs par analogie, nous voyons, que dans les membres amputés, soit chez l’homme, soit chez les animaux, l’atrophie est d’autant moins marquée qu’on examine les muscles plus loin du siége de l’amputation. Nous admettons donc volontiers qu'il en est de même dans les arthrites ; d’ailleurs une des causes de cette atrophie massive réside dans l’immobilité : plus on s’éloignera du siége de la lésion, plus les mouvements reparaîtront. Prenons par exemple les lésions du tarse : il est exceptionnel que la mobilité de la jambe sur la cuisse, à plus forte raison de la cuisse sur le bassin soit entravée : ce sont des lésions à évolution le plus souvent torpide, le malade marche quelquefois fort longtemps avant de s’aliter, et mêrne dans son lit il n’est jamais gêné, pour prendre la position qui lui convient le mieux. Une des causes importantes de ce processus à étiologie complexe faisant défaut, nous ne nous étonnons nullement que l'atrophie soit moins considérable dans les segments éloignés du siége de

la maladie. Quoiqu'il en soit, elle a, avons-nous dit, une marche envahissante d'emblée, et ce n’est pas là un des moindres arguments que l’on puisse opposer à la théorie de Sabourin ; si la névrite terminale était la cause de cette atrophie, celle-ci se montrerait, tout d’abord, dans les parties de muscles, les plus voisines de l’article malade, puis s'étendrait progressivement aux extrémités opposées de ces muscles, et la continuité de tissu paraissant être nécessaire pour sa propagation on comprendrait difficilement, comment elle pourrait envahir les muscles d’un segment du membre, qui n’ont que des rapports de voisinage très indirects avec le siége primitif de l'affection.

Nous n’avons pas remarqué que la variété anatomique de l’arthrite ait une influence sur le développement initial de l’atrophie, non plus que la douleur; seulement nous nous trouvons ici en présence d’une difficulté qui se représentera souvent dans le cours de cette étude : la complexité des éléments d'interprétation. Une arthrite légère, une hydarthrose aiguë traumatique, par exemple, sera douloureuse au début et peu de jours après apparaîtra l’atrophie; mais cette hydarthrose, si elle est traitée, et elle le sera certainement, à raison même de son acuité, guérira en quelques semaines, par l'emploi des révulsifs, du repos, etc., etc. Quelle différence avec une arthrite chronique, qui débute sourdement, qui souvent échappe, dans les premiers temps, du moins, à l’observation peu attentive du patient ? Et puis, lorsque les symptômes sont devenus clairs et précis, lorsque le malade en arrive à consulter, quelle différence encore dans le traitement! compression, immobilisation rigoureuse dans les bandages, etc., et continuation de ces moyens pendant des mois, parfois des années ; telle est la physionomie générale du traitement.

Qu'on juge de la différence qui existe entre ces deux cas : hydarthrose aiguë traumatique et arthrite chronique. Et puis, comment se terminera cette dernière ? La guérison avec retour des mouvements est d’autant plus rare qu’on ne la recherche que dans peu de cas, souvent aussi l’ankylose sera la fin d’une arthrite chronique, et enfin on sera souvent aussi obligé d'intervenir plus activement et de pratiquer des incisions, de vider des foyers purulents, etc.

D'après le tableau qui précède nous croyons qu'il n’y a pas lieu de s'étonner si les masses musculaires ont plus diminué de volume après une arthrite chronique qu’après une arthrite aiguë. Comme nous le disions, la question est complexe ; nous ne croyons pas que la variété anatomique de l’arthrite ait une influence marquée sur l’atrophie musculaire, ce qui est évident c’est que dans les arthrites chroniques des éléments nouveaux viennent coopérer au même but, ce sont la longue durée de l’affection, la formation des fongosités et du pus d’une part, de l’autre les divers moyens chirurgicaux employés. Quant à reconnaître Ja part qui revient à chacun de ces éléments, cela nous semble à peu près impossible, avec les faits cliniques; qu’il nous suffise d’être bien prévenu et de savoir que si l’arthrite est suffisante pour amener Patrophie, les moyens thérapeutiques aussi y contribuent quelquefois pour une large part.

Nous n’avons pas remarqué que le sexe ait une influence quelconque : quant à celle de l’âge, tout ce que nous pouvons dire c’est que l’atrophie musculaire se rencontre aussi bien chez l'enfant, l'adolescent en pleine eroissance que chez l'adulte ou le vieillard ; il nous serait difficile d'affirmer qu’elle est plus marquée à telle ou telle période

de la vie, quoique à priori il semble, que chez le sujet en voie de croissance, elle doive être plus considérable. Chez lui, en effet, il ne s’agit pas seulement d’une atrophie pure et simple d'organes déjà formés, mais d’un arrêt des éléments anatomiques dans leur développement, à un moment où ils n’ont pas atteint leurs dimensions définitives.