DES MEMBRES , LEUR MARCHE , LEUR TRAITEMENT

SoMMaIRE. — Atrophie des membres en général. — Troubles de la sensibilité. — Contracture -— Hypertrophie du pannicule souscutané. — L'avenir du membre atrophié, quel est-il? — Persistance souvent indéfinie de l’atrophie. — Défaut de rapport entre

lP’atrophie du membre et sa force. — Atrophie à répétition. — Atrophies d’origine spinale produites par des lésions périphéri-

P 8 P P P perit ques. — Nature. — Traitement.

Il convient actuellement de jeter un coup d’œil d’ensemble sur les atrophies des membres dent nous avons séparément éludié les divers éléments. C’est par là, que nous terminerons ce travail, et les considérations générales qui vont suivre lui serviront de conclusion.

Chez les animaux, comme chez l’homme, dans les cas expérimentaux comme en clinique, l’atrophie musculaire parait l’accompagnatrice obligée de l’atrophie osseuse. Nous avons déjà donné les raisons physiologiques qui nous paraissent dominer ce fait. Mais en clinique, ne voyonsnous pas, les mêmes affections produre l’une ou l’autre de ces atrophies et l’on peut d’ailleurs, résumer cette étiologic, en peu de mots, en disant que toutes les inflammations d’origine traumatique ou spontanée, ainsi que les mutilations du squelette ou des parties molles articulaires sont

susceptibles de produire l’amoindrissement des membres, en frappant d’atrophie le système osseux ou musculaire. L’inertie fonctionnelle, le sujet étant dans les conditions d'âge que nous avons mentionnées, joue un grand rôle et agit aussi sur les deux systèmes.

S'étonnera-t-on de ce que, quelquefois, le système musculaire seul est atteint ? Mais l’abolition du mouvement, frappe tout d’abord les organes actifs de la locomotion, c’est-à-dire le système contractile. En second lieu, il y à une question de structure, qui nous semble importante. N’est-il pas naturel, que le processus regressif ait une évolution plus lente et se manifeste, cliniquement du moins, bien plus tard dans les os, que dans les muscles ? Dans ceux-ci la moindre perturbation nutritive se traduit par un trouble, plus ou moins accentué des fonctions, au l'eu que, même chez l'individu en voie de développement, il faudra des mois avant que la croissance ait manifesté, par une modification de longueur, Patrophie osseuse. Que sera-ce donc chez l’adulte et le vieillard ? Chez eux, les actes dénutritifs, outre qu’ils seront bien plus lents, ne se traduiront que par des modifications qui se passent dans l'intimité des tissus et ne seront appréciables que sur la table d’amphithéâtre.

L'atrophie musculaire se présente quelquefois avec un cortége de symptômes d'ordre nerveux : c’est ainsi que, dans les fractures on a signalé des dysesthésies cutanées : mais dans ces cas, la possibilité de déchirures des filets nerveux par les fragments vient compliquer les choses. I] en est de même dans les luxations ou les entorses (voir une des observations de la thèse de Darde.) Dans un cas d’arthrite, nous avons rencontré une zône anesthésique

remarquable. Dans un autre cas, où l’atrophie ne peut s’expliquer que par la théorie réflexe, nous avons trouvé une contracture tellement notable, qu’elle paraissait à elle seule le symptôme prédominant, Voici ces deux observations,

Osservarion XLIII. — Arthrite chronique du genou. — Atrophie musculaire considérable. — Troubles sensitifs.

Antoine Ottin, 33 ans, entre à St-Sacerdos, n° 35, le 7 juin 1882, pour une arthrite chronique du genou gauche, datant de 9 ans, n'ayant jamais causé de douleurs, n'ayant jamais forcé à interrompre la marche ; le malade n’a jamais eu de bandage. Les culs de sac du genou sont distendus, la synoviale est épaissie, les mouvements sont limités. On est tout d'abord frappé de la disparition du triceps crural ; on sent par la palpation , le fémur, comme s’il était souscutané. On prend les mensurations suivantes :

Mollet à 25 cm. au-dessus de la malléole externe.

Cotéisant ne AM EN D RnIn

malade AN Re OO Cuisse à 16 cm. de l’épine iliaque

COTES AIDE 60 mn

Ma la le RES O2 Cuisse à 25 cm. du même point.

COS MEN AT D nm

— malade. 44 An 1418 01—

On sent nettement le relief du couturier. Les muscles se contractent tous, même letriceps qui est très atrophié. Il y a, lorsqu'on électnise le vaste interne, une zone d’anesthésie cutanée qui siége versle tiers inférieur de la cuisse ;le vaste interne lui-même, se contracte, mais faiblement. Il en est de même à la jambe.

On est frappé de la différence qui existe entre la peau et le tissu sous-cutané des deux côtés. Sur le membre malade, les plis sont au moins deux fois plus épais que du côté sain, de sorte que, par

l’aspect général, on ne se rend pas un compte bien exact du degré d’atrophie.

C'est à un cas typique d’atrophie musculaire dans lequel

il semblait que le triceps crural surtout eut disparu. Sans doute il était très atrophié et on sentait nettement le fémur, à peine entouré en avant et sur les côtés d’une mince couche de muscles. Toutefois il nous serait difficile de dire si l’atrophie était plus marquée sur lui que sur les fléchisseurs. Le premier aspect était en faveur de cette idée ; mais nous croyons qu'il faut ici se défier des illusions, ei nous ferons remarquer la situation plus antérieure que postérieure qu’occupe le fémur dans la cuisse, puisqu’en avant et en dehors, il n’est recouvert que par le triceps et le couturier, au lieu qu’en arrière sont rejetés tous les muscles fléchisseurs. Il ne s’agit pas, croyous-nous, de savoir si relativement à leur masse les extenseurs sont plus frappés que les fléchisseurs : le muscle est plus volumineux, l’atrophie y est plus considérable; mais sur quoi il importerait d'être fixé, c’est sur la nature de la lésion atrophique, sur le degré d'intensité qu’elle présente. Quoiqu'il en soit, cette observation nous semble des plus intéressantes, à cause de l'énorme atrophie, uniquement d’ordre réflexe, des troubles de la sensibilité et enfin de la prédominance du tissu adipeux sous-cutané.

Ogservarion XLIV.— Arthrite traumatique du poignet, très légère. — Contracture musculaire. — Atrophie.

H. Masse, 13 ans, entre le 19 mai 1882. Antécédents rhumatismaux. Il y a trois semaines, coup violent sur le poignet gauche, vive douleur; cependant, il se sert encore. toute la journée, de sa main; mais le lendemain, les mouvements des doigts deviennent impossibles ; ils sont retenus dans l'extension, rapprochés les uns des autres ; le pouce est dans l’adduction forcée, et son extrémité vient toucher l'extrémité supérieure du 4* espace interdigital. Ces doigts, immobilisés par la contracture, sont complétement inca-

pables de mouvements actifs. Ils sont allongés, accolés les uns aux

autres et donnent à la main une forme conique. Les mouvements passifs, même limités, arrachent au malade, des cris de douleurs ; les mouvements de flexion et d'extension du poignet sont diminués. En somme, il y a iupossibilité absolue de se servir de la main. On trouve un point douloureux à la pression, sur la partie médiane dorsale du carpe.

On prend les mensurations suivantes :

Avant-bras à 10 cm. de l’apophyse styloïde du cubitus.

Côté Saint PIC hRTmS = malade st nur STE A 18 cm. du même point.

Côtésan sr 20 nm shine he +5 6 If Bras, à 15 cm. au-dessus de l’olécrâne.

COTÉES AIN MP 0? l'E malade MEMOIRE

La contracture a très vite cédé au massage. Au bout de 8 ou 10 jours, le malade quitte l'hôpital, ayant repris l’usage de sa main. La région carpienne est toujours un peu douloureuse. L’atrophie

ne s’est pas modifiée.

On a dit que, dans les atrophies qui nous occupent, on trouvait ordinairement une hypertrophie du pannicule souscutané. (Landouzy, Vergnes) et que l’on ne pouvait pas, à la simple vue, juger du degré d’atrophie des masses musculaires. Rien n’est plus vrai et nous avons, pour peu que les cas, fussent anciens, bien souvent trouvé ce symptôme ; nous n’avons cependant pas cherché à apprécier par la mensuration des plis cutanés, le degré de cette hypertrophie, à cause de la facilité avec laquelle on peut faire des erreurs, en voulant être trop exact. Mais il n’en est pas moins vrai que chez nombre d'individus atrophiés, nous avons pu le constater. (Obs. d’Ottin). Sur l'interprétation qui en a été donnée, nous ferons quelques remarques ; avant d’invoquer

un phénomène hypertrophique réflexe, qu’on veuille bien nous permettre la comparaison suivante: prenez un manchon de caoutchouc, introduisez dedans un eylindre : plus il sera gros, plus aussi la couche élastique qui le recouvrira sera mince. Or la peau, éminemment élastique, et la couche qui la double, ne jouent-elles pas là un rôle purement passif et n’est-ce pas seulement l’effet de la distension qui produit le phénomène. Dans les cas de distension extrême de la peau, dans les kystes ovariques, la grossesse de la paroi abdominale, ne diminue-t-elle pas d’épaisseur, et cependant personne encore n’a songé à voir un phénomène atrophique, au moins quand cet état n’est que transitoire ?

Nous n’oserions donc pas attribuer à ce fait la même origine que les auteurs qui l'ont signalé. Nous savons bien que, dans l’atrophie musculaire progressive on ne l’a pas encore constaté; mais cette absence d’hypertrophie, dans une affection qu’on localise actuellement dans la moelle n’est-ce pas une raison de plus pour ne pas voir un phénomène d’ordre nerveux, là où ne voyons qu’une conséquence mécanique de l’état atrophique des organes sous-jacents.

Les membres, une fois atrophiés, quel avenir leur est réservé ? Si nous consultions nos observations nous affirmerions que l’atrophie est permanente et définitive dans la plupart des cas. Nous ne voulons cependant pas être aussi absolu en présence des résultats publiés par MM. Lefort et Valtat.

Nous croyons qu'il faut faire des catégories dans les cas : l’âge, le traitement, nous paraissent devoir entrer en ligne de compte.

Déjà nous avons pu vérifier l’assertion de Gosselin et Lejeune et constater la disparition de l’atrophie consécutive

aux fractures simples des enfants. En serait-il de même pour les fractures compliquées ? la longueur du traitement, les désordres des parties molles, l’inflammation etc., sont déjà des raisons pour que cette atrophie soit plus considérable. Nous n’avons cependant aucun fait à citer, car dans l'observation de Marie Gidrol, l'articulation du coude était intéressée, puisqu'une demi-ankylose existait encore.

Nous croyons donc que, dans les premières années de la vie, si la cause qui a produit l’atrophie a été légère et de peu de durée, si les fonctions du membre ont été intégralement récupérées, l’atrophie pourra finir par disparaitre. Muis si l’affection a été grave, si elle a nécessité un long traitement, une longue inaction, si surtout le squelette a été arrêté dans son développement, l’atrophie au contraire sera durable et persistante.

À côté des observations dans lesquelles la gravité de l’affection est suffisante pour justifier ce que nous avançons, nous rapporterons d’ailleurs le cas suivant où une simple entorse a laissé de bien longues traces.

OBSERvVATION XLV.— Entorse tibio-tarsienne datant de 27 ans. — Atrophie musculaire.

M. C. D., 63 ans, s’est fait une entorse tibio-tarsienne gauche, il y a 27 ans. Un mois de repos au lit. Massage. Actuellement : Mollet, à 23 cent. au-dessous du bord supérieur de la rotule, Coté PET SEE 0 0292) me — «malade, 1... 1,269 1—

Pas de différence de force appréciable,

Des os plus courts, moins lourds, demandent pour les mouvoir des muscles plus courts aussi et moins forts. A plus forte raison chez les réséqués, où, nous l’avons montré déjà, l’os ne reprend jamais ses dimensions primi-

tives, les organes contracules seront-ils atrophiés. On dirait une espèce de proportion qui s'établit entre les organes actifs et passifs de la locomotion.

Chez l'adulte, on peut faire les mêmes remarques, quoiqu’à vrai dire les considérations relatives aux dimensions longitudinales des os aient moins d'importance. La question du traitement intervient ici activement. Les porteurs d’arthrites anciennes, de vieilles ostéites n’ont été que bien peu traités au point de vue de l’atrophie. Leur membre leur sert, plus où moins ; mais s’ils sont moins forts, ils n’ont jamais songé à porter remède à cette gêne, qu'ils attribuent à leur maladie seulement; le membre est malade, il maigrit, cela est naturel. Mais qu’on assiste au développement de l’atrophie pendant le cours d’une arthrite aiguë, d’une hydarthrose du genou, par exemple : que l'électrisation des muscles soit faite pendant un certain temps d’une façon régulière, qu’on applique les courants continus, suivant la méthode de Lefort, il est en effet très possible que l’atrophie disparaisse complètement — le fait est rare — mais en partie et s’atténue de façon à n'être plus qu’une gêne relative. Il ressort de ceci, que nous croyons les vieilles atrophies muscalaires incurables, en ce sens du moins que jamais la musculature du membre ne reprendra son volume primitif; mais nous ne nions nullement la possibilité d’une amélioration par la guérison de la maladie première, par le retour des fonctions et le traitement méthodique du membre atrophié.

Il est d’ailleurs un fait que nous avons maintes fois signalé déjà ; c’est la disproportion qui existe souvent entre la force du membre et son atrophie. Il est extraordinaire de voir des réséqués du coude par exemple — c’est dans les résections du

membre supérieur surtout que la chose est frappante — qui ont un membre excessivement amaigri, en fuseau, la main très sensiblement moins volumineuse, se servir très “utilement pour tous les usages de la vie de leur membre opéré ; dans ce cas, la mobilité est grande et les muscles ont, par conséquent, la plus importante partie de leurs fonctions à remplir; les mouvements antéro-postérieurs de l'avant-bras ont à peu près leur étendue normale. Ces malades, dont les saillies cubitales néo-formées exubérantes, font encore mieux ressortir l’atrophie, sont quelquefois susceptibles de porter à bras tendu des poids relativement fort lourds. Dans cette catégorie de faits, nous rappellerons l'histoire de Jeannette Verney , qui en présentait un beau type. Membre très amaigri, saillies osseuses volumineuses au coude, conservation de toutes les fonctions du membre qui s’exécutaient très librement et suffisaient aux usages journaliers, tel était l’état de la malade. Tous les muscles étaient très atrophiés, sans doute, mais il n’y avait aucune paralysie et la différence dans la force était seulement en rapport avec la diminution du volume et peut être du nombre des fibres musculaires.

OBservarTiON XLVI.— Réseclion du coude gauche, pour arthrile suppurée en 1870. Atrophie muscularre. Examen du membre douze ans après.

CL. Benoit, âgé de 17 ans en 1870, a été réséqué du coude gauche pour une arthrite suppurée. Hauteur enlevée, 7 cm., les suites ont été très simples.

13 novembre 1879. — Il porte à bras tendu 10 kil. 500, et cependant, outre la longueur moindre du membre, on constate les atrophies musculaires suivantes :

Epaule :

Côté TS aM MEME MS S5 Emme

= Mopéré DOME

Brès.:

Cotessaines ee 260 mm.

tr Opéréer de. ‘es Le. 2 LON 12e

Avant-bras :

VOL San. ue, tr 970'mmr M OpÉTÉM,A0 27 0.151:0990 2

Les mouvements antéro-postérieurs ont à peu près leur étendue normale. La rotation est un peu limitée. Il se sert aussi bien du bras opéré que de l’autre.

6 juillet 1882. — Il nous écrit, répondant à un questionnaire détaillé : qu’il fait toute espèce de travail, sans douleur, sans fatigue, pendant quelque temps que ce soit : que la flexion et l’extension sont complètes, ainsi que la presque totalité des mouvements du poignet : qu’il peut soulever de terre le même nombre de kilos,des deux bras : que du bras gauche, ül porte à bras lendu, pendant une demi-minutle à une minule, un poids de 17 kil., au lieu qu'il en porte 20 à droite: qu’il travaille la terre, et que, n’était la différence de longueur, on ne se douterait pas qu’il a subi une opération. Enfin on prend les mensurations suivantes :

Bras, à 15 cm. du pli du coude:

(CON. SEdho ae CC L'AIDE as, — opéré . . .:. 180. — Avant-bras, à 15 cm. du pli du coude :

Cotéssatn 27 0m RO DÉT 0 Ogservarion XLVII, — Résection du coude gauche. Atrophie mus-

culaire, Examen du membre sept ans après.

M'"G , âgée de 5ou 6 ans, subit en 1875, la résection du coude gauche. Suites très simples.

3 décembre 1879. — Les mouvements volontaires de flexion sont complets : l'extension, bien que très étendue, est cependant encore un peu limitée. La pronation etla supination se font dans des limites normales.

Toutes les portions du triceps répondent bien à l'excitation élec-

trique. Il en est de même des muscles antérieurs.

Soupe

Elle se sert continuellement de son bras.

6 février 1880.

Bras, partie moyenne :

COTES AN RS 2 SE INODÉrTO LP M Re Da UDitee Avant-bras :

Côté saine RE 210:

21 r0péré. Meut pLs FARODEE

Elle porte facilement 3 kil. à bras tendu ; elle en amène facilement 4 à l’horizontale ; mais ne peut soutenir l'effort.

6 mars 1881. — On ne trouve pas de différence dans la longueur des omoplates.

Moignon de l'épaule :

OOTÉTSANENE OR 20 En inopéréurs Mens T se

On constate que l’extension de l'avant-bras est active : en faisant porter le bras en avant, l’avant-bras fléchi: la main, par conséquent, allant toucher le scapulum, on fait facilement étendre l’avantbras, la main portant un poids de 2 kil. 250.

L’humérus étant appuyé sur une table, elle peut, l’avant-bras étant dans l'extension, le ramener dans la flexion, en portant un poids de? kil. 450. Elle élève à bras tendu 3 kil. 100, mais ne peut pas soutenir l’effort.

23 juillet 1882. — Elle porte à bras tendu 3 kil. 500, elle en élève 4. Du bras droit, elle n’en peut porter que 5.

Dynamomètre :

COS SA ES 24 — EL POÈTE ee NERO ER 18 — Bras, à 11 cm. au-dessous de j'acromion :

COST PNR NEO PTE + VO PÉTER NERO Se Avant-bras, à 15 cm. au-dessus de l’apophyse styloïde du cubitus :

CONS ain DOCUMENT RUSSIE et MNT 0 MO Moignon de l'épaule :

Côté isäin. 2: 008, 2457008350 mimi