DANS DIVERSES ASPHYXIES LOCALES

Au point de vue spécial où nous nous plaçons ainsi, cette étude de l’asphyxie locale a donc un grand intérêt; car elle nous montre le rapport intime qu’on peut établir entre tous les phénomènes des anesthésies périphériques. L’anesthésie est toujours précédée de l’hyperesthésie du nerf, et cette hypéresthésie se manifeste par les mêmes symptômes, fourmillements, démangeaisons, douleurs, tous symptômes d’autant plus accentués que le nerf est plus excitable.

Nous pouvons, jusqu’à un certain point, rapprocher de l’asphyxie locale la sclérodermie et les autres gangrènes.

Dans la sclérodermie (1), nous trouvons à peu près les mêmes symptômes subjectifs, diminution de la sensibilité tactile, douleurs lancinantes et fourmillements à l’extrémité des doigts. En géhéral les malades se plaignent de sensations de froid ou de chaleur insupportables, et ces phénomènes coïncident avec l’anhémie relative des parties douloureuses. Il est vrai que l’anhémie est loin d’être le symptôme dominant, et qu’il y a des lésions interstitielles des tissus qui permettent à la plupart des auteurs de classer les sclérèmes et les sclérodermies parmi les altérations trophiques de la peau liées à des lésions du système nerveux central.

Il faut rattacher aux sclérèmes et aux sclérodermies, cette affection épidémique bizarre, d’origine humorale ou

(1) Dufour. Mém. de la Soc, .de biol., 1871, p. 179. — Bail, Charcot, Chalvet. Bull, de la Soc. de biol., 1871, p. 43, — Hallopeau. Note sur un cas de sclérodermie (Ibid.), 1872, p. 85. — Viaud. Sclérème des adultes. Th. inaug. Paris, 1876. —■ Lépiue. Bull, de la Soc. biol., mars 1873.—Bail, Ibid., 1874, p. .318.

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nerveuse connue sous le nom d acrodynie, et dont on a observé quelques cas sporadiques (1). H paraît probable qut Tanbémie locale qu’on observe à l’extrémité des doigts est la conséquence plutôt que la cause des troubles ner veux, et que, par conséquent, cela rentre dans les anesthésies par lésions nerveuses.

Voyons maintenant quels sont les phénomènes nerveux des différentes variétés de gangrènes. L'analyse des troubles sensitifs produits par la gangrène par asphyxie locale, nous permettra d’être plus brefs.

Dans la gangrène, il y a anesthésie complète partout où la circulation ne se fait plus. Souvent même cette anesthésie s’étend au delà des ppints qui sont mortifiés. Entre la zone saine et la zone mortifiée existe une zone suspecte caractérisée par une anesthésie presque complète et qui, au point de vue chirurgical, ne saurait être délimitée avec trop d’attention. L’anesthésie est alors un symptôme d’une très-grande valeur. Que se passe-t-il en effet? Ce que nous appelons mortification n’est autre que la destruction cadavérique, putréfaction ou momification des tissus, et quand nous jugeons qu’une zone est mortifiée parce que la peau est terne et blanche, c est qu elle était mortifiée depuis longtemps; les douleurs et l’anesthésie, peut-être aussi la température de la région, sont les seuls indices de l’existence de la lésion. Si on pique, il

(1) Chomel. Bull, de VAcad. de méd., août 1828. — Rue. Essai sur la maladie qui a régné à Paris en 1828. Th. inaug. Paris, 1829. — Ramhert. Mém. sur Vacrodynie sporadique (Rev. méd. chirur., 1848, t. III, p. 255). — Tholozan. De Vacrodynie dans l’armée d’Orient (Gaz. méd., 1861, p. 647 et suiv). — Bodros. Recueil de Mém. de méd. de chirur. et de pharm. militaires, 1875, p. 428.

DANS DES GANGRÈNES. 145

s’écoule du sang : mais ce n’est pas une preuve que la circulation existe; le sang veineux ne se coagulant pas, alors que la circulation artérielle a déjà cesse.

Lorsque la gangrène survient rapidement, il n’y a que peu de douleurs. En effet, l’anhémie détruit rapidement l’excitabilité nerveuse, et la période d’hyperesthésie est passagère. On peut prendre comme type de ces gangrènes celle qui survient à la suite d’une embolie ou de la ligature de l’artère principale d’un membre. Dans ces deux cas, il y a des douleurs plus ou moins vives, mais qui durent peu et si on n’a pas constaté au début de l’hypéresthésie, c’est que probablement on ne l’a guère recherchée,. D’ailleurs, après la ligature de l’artère principale d’un membre, de la fémorale par exemple, il n’y a pas anhémie absolue, comme on serait tenté de le croire. Le soir même, la circulation collatérale est rétablie, et assez pour qu’on puisse sentir les battements de la pédieuse.

Quand au contraire la gàngrène est lente et progressive, les douleurs sont atroces. Dans la gangrène sénile, par exemple, il y a une induration phlegmoneuse autour des points anesthésiés. Cette induration, dans laquelle les nerfs sont enflammés, est peu à peu envahie par l’anhémie, et l’altération progressive des nerfs cause des douleurs atroces pour deux raisons : d’abord parce que l’anhémie ne s’établit pas d’emblée et qu’il y a une période d’oligohémie plus ou moins longue, mais constante, et précédant l’anhémie, et ensuite parce que les nerfs enflammés sont beaucoup plus excitables que les nerfs sains. Cette vérité est tellement évidente quelle a à peine besoin d’être prouvée. Ne sait-on pas que l’incision d’un Richet.

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panari est bien plus douloureuse que ne le serait la section de la pulpe du doigt, et la douleur de l’avulsion d’une dent saine est-elle comparable à celle que produit l’avulsion d’une dent, dont la loge périosto-alvéolaire est enflammée depuis plusieurs jours?

D’ailleurs à côté de la zone gangrenée il y a une zone inflammatoire, et les douleurs propres du phlegmon viennent se joindre aux douleurs de la gangrène.

Pour résumer, nous trouvons comme causes de 1 hypéresthésie de la gangrène dite sénile, l’oligohémie et l’anhémie des nerfs enflammés. Cependant la complexité des formes cliniques est telle qu’il peut y avoir, en apparence comme en réalité, des différences considérables.

Ainsi cette année, j’ai vu dans le service de M. Verneuil deux cas de gangrène sénile qui ont évolué simultanément, mais avec une étonnante diversité d’aspect.

Dans le premier cas (salle Saint-Louis, n“ 60), c était un homme robuste, de formes athlétiques, alcoolique invétéré, (il a dû être enfermé six fois à Bicêtre), qui vit, après une assez longue période de douleurs (oligohémie prémonitoire), apparaître une tache noirâtre au gros orteil. Peu à peu cette tache s’accrut et gagna rapidement tous les doigts de pied. Les points gangrénés étaient absolument insensibles, mais tout autour existait une zone hypéresthésique, au point que le plus léger contact éveillait de vives douleurs. Quant aux douleurs dites spontanées, elles sont intolérables. Depuis que la maladie dure, c’est-à-dire depuis six mois environ, le malade ne peut pas dormir, malgré le chloral et la morphine dont il est abreuvé, deux heures de suite; et pendant le jour, il souffre, dit il, un martyre abominable.

DANS LES ANESTHÉSIES. 147

L’autre cas est celui d’une femme très-âgée, (87 ans) (salle Saint-Augustin, n® 24), qui était entrée pour une lymphangite de la jambe. Cette lymphangite avait pour point de départ une petite excoriation superficielle qui, au bout de quelques jours, devint livide, puis s’agrandit et envahit tout le pied. En même temps l’autre pied se gangréna aussi, lentement, successivement, et peut-être sans grandes douleurs. Je dis peut-être, car je n’ai jamais pu me rendre compte si cette femme souffrait ou ne souffrait pas. Jamais elle ne disait un mot quand on ne lui adressait pas la parole, et lorsqu’on lui demandait instamment si elle souffrait, elle assurait qu’elle souffrait énormément. Mais l’adynamie profonde dans laquelle elle fut plongée jusqu’à sa mort, l’empêchait probablement de souffrir vraiment. Elle devait être comme dans un rêve perpétuel, le rêve des typhiques, par exemple, et dans cet état de stupeur il n’y a pas de réelle souffrance.

Tels sont les cas dans lesquels la douleur est due à la privation ou à la diminution de sang aux abords des nerfs périphériques. Dans des cas plus nombreux, c’est l’afflux de sang qui cause la douleur, et alors la thérapeutique est plus puissante : il est en effet bien plus facile de diminuer l’abord du sang dans une région vasculaire, que de rétablir la circulation d’une région anhémiée. Aussi la saignée, soit locale, soit générale, a-t-elle une action hypoalgésique manifeste dans les congestions locales telles que les phlegmons, les arthrites, etc. Il est vrai de dire que la congestion est loin d’être le principal élément de la douleur, et que les saignées ou les sangsues, si elles modèrent la congestion, ne peuvent agir qu’indirectemeni sur les modifications de tissu qui constituent l’inflammation, et

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qui sont la cause principale de la douleur dans les affections aiguës.

Dans les affections non inflammatoires et douloureuses telles que les névralgies, on a essayé aussi (1) de diminuer l’abord du sang; mais ce moyen paraît être justement abandonné, ainsi que les saignées locales dans le traitement des névralgies. Ici l’indication thérapeutique est tout, et s’il y a congestion intense, la saignée locale est indiquée, quoiqu’elle ne donne pas toujours de succès.

D’après Gubler, chez presque tous les phthisiques parvenus à une période avancée, il y aurait de 1 anesthésie tactile. Il semble que cette perversion dans les fonctions de la peau soit liée à des troubles circulatoires, car, d’une part, on la rencontre dans beaucoup de maladies chroniques où l’hématose ne s’accomplit pas, dans les vieilles maladies cardiaques, et les pleurésies chroniques; et, d’autre part, il y a dans les régions anesthésiques un état de cyanose incomplète, une sorte d’aspbyxie locale qui s’accompagne quelquefois de fourmillements et des premiers signes d’une oligohémie nerveuse périphérique.

Peut-être aussi l’état de dépression du système nerveux central n’est-il pas sans une certaine influence ? Pour l’exercice régulier d’un sens, l’intégrité de l’appareil central récepteur est nécessaire, et il y a lieu de se demander si l’insuffisance de l’hématose porte plutôt sur le système nerveux central que sur les expansions nerveuses de la peau.

Dans l’analgésie hystérique, il arrive très-souvent que

(1) Allier. De la compression des artères dans les névralgies. [Rev. thêrap., mars 1854.)