DE LA SENSIBILITÉ A LA DOULEUR

Est-il besoin de définir la douleur? Nul être vivant ne l’ignore, et si, parmi les êtres vivants il en est qu’une organisation rudimentaire rend impropres à souffrir beaucoup , Thomme a le triste privilège d’une organisation assez délicate pour éprouver, connaître et apprécier la douleur sous toutes ses formes.

En fait, la douleur est une fonction intellectuelle, et l’homme tient le premier rang, aussi bien pour l’aptitude à la douleur que pour toutes les autres facultés intellectuelles.

La nature, qui semble se soucier beaucoup moins du bonheur que de la vie de ses enfants, a placé à côté de Rich^et. 30

DE DA DOULEUR nous cette gardienne infatigable qui nous avertit des dangers. Elle veille sur nos organes et nous empêclie de leur demander des efforts trop lourds pour eux. C’est la sentinelle de la vie : elle nous arrête dans nos excès, et nous châtie sans pitié de nos fautes. Maïs aussi, que de fois dépasse-t-elle le but ? Et ne vaudrait-il pas mieux vivre peu de temps, à l’abri de toute souffrance, que de mener une longue existence empoisonnée par la douleur?

Le médecin doit se donner la noble tâche de combattre la douleur. C’est lâ son principal rôle ; car bien souvent il est impuissant à arrêter les efforts de la maladie. L’organisme épuisé n’est pas une machine qu’un habile mécanicien peut remettre en état, et toutes les ressources de la thérapeutique sont impuissantes à conjurer la mort d’un hydrophobe,d’un phthisique ou d’un cancéreux; mais au moins nous ne sommes pas désarmés contre la douleur et l’expérience de plusieurs siècles nous a légué de précieuses indications: c’est à les connaître, à les mettre en usage que le vrai médecin doit surtout s’appliquer, et on comprendra sans peine quel immense intérêt doit lui offrir l’étude de la douleur.

Cette étude a été faite de tout temps : mais elle a été disséminée partout, et p’est à peine si on peut citer quelques travaux d’ensemble entrepris sur ce sujet (1). Sans

(1) Boissîer de Sauvages. Theorica doloris. Dissertât. Moatpellier, 1757.

Petit (M. Ant.). Discours sur la douleur. Lyon, an VII.

Vivier. Esquissesur la douleur. Th. inaug. Paris, 1851.

Guénéhaud. Du symptôme de la douleur. Ibid., 1853.

Beclercq. Phénomènes de la douleur. Ibid. 1865.

Dieulafoy. Art. Douleur du Dict. de méd. et de <ehir. pratiques, t. XI, p. 678.

nous dissimuler la difficulté du sujet, nous allons essayer de rattacher ce phénomène aux autres fonctions mieux connues du système nerveux (1). »

Nous traiterons d’abord des manifestations et des origines extérieures de la douleur; nous étudierons ensuite les effets de la douleur sur le système nerveux, et succesr sivement les analgésies de cause centrale, les caractères et les causes physiologiques de la douleur.

§ I. — Des signes de la douleur.

La douleur est un phénomène purement central. C’est une perception qui peut exister, même assez intense, sans se manifester par aucun signe extérieur, et que par conséquent il est impossible de doser.

Tous les physiologistes savent que, quand on fait une vivisection, il y aune diversité absolue entre la manière dont les animaux semblent souffrir. Les uns restent immobiles, l’œil fixe, sans s’agiter, sans se plaindre : ils paraissent comme frappés de stupeur. Les autres, au contraire, gémissent ou hurlent, se débattent, ne restant pas un instant sans lutter et chercher à fuir. Chaque incision qu’on fait, chaque déchirement, chaque tiraillement est immédiatement suivi d’un soubresaut qui trouble le résultat de l’expérience.

Il en est de même pour les opérations chirurgicales.

(lyLes thèses soutenues à, la Faculté de médecine, Bilon (an XI), Sarrazin (anXIII), Mengy (1821), Nicod (1822), Bazot (1843), Schnepf (1855), Roussô (1865), Saïd (1869), ne sont (jue pour traiter la question de séméiologie.

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Aujourd’hui que la pratique de l’anesthésie s’est généralisée à toutes les opérations, il est rare de voir ces exemples de courage stoïque dont il était fait mention dans la première partie de ce siècle, et aux époques qui Font précédée. On cite le cas d’une femme à qui l’on fit la résection du maxillaire supérieur, et qui, pendant l’opération qui dura près d’une heure, ne fit entendre ni un cri ni une plainte. J’ai vu un cas de courage assez rare pour être mentionné.C’était unhommede45 ans environ,très-énergique et très-résolu, qui voulut se faire enlever sans chloroforme une petite tumeur de la parotide. Il se trouva que cette tumeurs’enfonçaitprofondément dans la glande,etque l’opération qui eût dû être achevée en trois minutes ne le fut guère qu’au bout d’un quart d’heure. Pendant ce temps, il fallut tirailler avec la sonde cannelée et le doigt, et couper avec le bistouri une bonne portion de la parotide et des tissus voisins, et le malade ne poussa pas une seule plainte. Quand ce fut fini, il poussa un soupir de soulagement, mais ce fut le seul signe indiquant qu’il eût ressenti de la douleur.

Dans les accouchements, dans les douleurs intenses comme celles de la colique hépatique ou de la colique néphrétique, il y a encore des différences, mais ces différences sont beaucoup moins accusées. Quelle est la femme qui supporte un accouchement laborieux sans se plaindre? Quel est le malade atteint de crampes douloureuses, d’accès de goutte ou de névralgie, qui supporte la douleur sans contorsions et sans gémissements ?

Pour notre part (ceci est, et ne pourra j’amais être qu’une hypothèse), nous ne croyons phs tant aux différences de coucage qu’aux différences de sensibilité. Il y a certaine-

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ment de grandes variations individuelles dans la résistance à la douleur. Tel qui se lamente s’il est seul, en présence d’une foule nombreuse contiendra ses gémissements : et nous ne voudrions pas qu’on pût nous croire capables de refuser à l’homme le pouvoir de se commander. Mais il y a une limite au-delà de laquelle le courage n’est qu’un vain mot.

Claude Bernard fait remarquer que certaines races de chiens ne sont pas propres aux expériences sur la sensibibilité récurrente : ainsi les chiens de chasse meurent par épuisement nerveux avant qu’on puisse voir la sensibilité reparaître dans les racines antérieures. Dupuytren dit que certains malades étaient pris d’accidents nerveux après de grandes et douloureuses opérations. C’est ce qu’il appelait des hémorrhagies de la sensibilité. Brown-Séquard a remarqué que les hommes et les animaux du Nouveau- Monde supportaient avec plus de courage les traumatismes et les opérations que ceux du vieux continent. On peut se demander si ce sont des différences de courage ou de sehsibilité.

Pour rendre plus claire cette distinction, prenons un animal dont l’intelligence modeste ne semble pas compatible avec des efforts d’héroïsme. Accorder à la grenouille du courage, ce serait faire un abus de langage inexplicable, et émettre une hypothèse pour le moins bizarre. Et pourtant, toutes les grenouilles ne réagissent pas de la même manière à des excitations identiques.Dira-t-on que certaines grenouilles sont courageuses, et que les autres ne le sont pas ? On serait d’autant moins autorisé à le faire que lorsqu’on prend des grenouilles de même taille, de

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même variété, nourries de la même manière, et dans des conditions de température identiques, elles réagissent toujours autant, et il n’y a guère de différence appréciable.En hiver la sensibilité de ces animaux est tellement engourdie qu’on peut pratiquer sur eux toutes sortes de vivisections sans paraître leur faire de mal. En été, au contraire, dès qu’on les touche, elles se mettent à crier. Elles seraient donc plus braves en été qu’en hiver, plus braves quand elles n’ont pas perdu de sang que quand elles ont subi une hémorrhagie? Ne vaut-il pas mieux reconnaître que leur sensibilité est plus vive en été qu’enhiver, et qu’une opération, lorsque leur moelle estanhémiée,est bien plus douloureuss que lorsque leur moelle est intacte?

Pour les mammifères, et surtout pour l’homme, il y a un élément de plus que chez les batraciens. Cet élément, c’est le courage et la volonté. Quelle est au juste son influence, c’est ce que personne ne saurait dire. Mais il me semble certain qu’en général on ne tient pas assez de compte des variations individuelles de la sensibilité.

Quelle que soit la cause de la douleur, ses manifestations ont à peu près toujours la même forme, et nous pouvons distinguer ses effets sur les muscles de la vie animale, et ses effets sur les muscles de la vie organique. Nous ne parlons, bien entendu, que de la douleur subite, EÎve et aiguë, survenant brusquement et surprenant l’animal ou l’homme en plein repos organique.

Les muscles de la vie animale peuvent se contracter sous l'influence de la douleur. Ainsi, le cri qu’on ne peut retenir, les gémissements, les hurlements plaintifs pendant l’expiration, et surtout le spasme des muscles innervés

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par le facial. Est-ce ou n’est-ce pas un réflexe? et quelle est la part de la volonté dans cette contraction synergique de tout un groupe musculaire? C’est un problème encore insoluble aujourd’hui. Cependant, certains faits tendraient à prouver que c’est un simple réflexe. Ainsi, par exemple, lorsque des malades endormis par le chloroforme subissent une grave opération, il peut se faire que le chloroforme n’ait pas complètement paralysé leur système nerveux ; et à un moment donne, celui qui devrait être le plus douloureux de l’opération, sans que le malade se réveille, on surprend une contraction spasmodique, passagère, rapide comme un éclair, des muscles de la face. Ces malades sont d’ailleurs en un état de résolution presque complète. Dira-t-on qu’ils ont souffert? Leur volonté et leur mémoire ne sont-elles pas entièrement abolies?

Quant aux appareils de la vie organique, ils sont peutêtre plus sensibles à la douleur. Ceux-là sont les véritables agents réflexes de la douleur.

Il y a longtemps déjà que Bichat avait tait cette remarque importante que pour reconnaître si une douleur est fausse ou véritable, il suffit d’explorer le pouls. Mais les expériences des physiologistes modernes ont donné des résultats plus précis. Je ne puis entrer dans tous les détails de cette question fondamentale, mais il est nécessaire d’en dire quelques mots.

Lorsqu’on excite le bout central d’un nerf de sensibilité, on voit entre autres deux phénomènes se produire, l’élévation de tension dans l’appareil circulatoire et la diminution de fréquence sinon l’arrêt (Jes battements cardiaques. ^

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Selon Wundt (1), ce sont les premières manifestations de la sensibilité, et elles ne manquent jamais même quand toutes les autres font défaut. Il y a là un effet réflexe, d’une part sur le muscle cardiaque, d’autre part, sur ces muscles innombrables qui forment la paroi contractile des plus petites artères. La voie centrifuge réflexe pour ces derniers éléments est encore peu connue, tandis que pour le cœur, la voie centrifuge est certainement le nerf vague. En sectionnant le pneumogastrique on n’a plus d’effet cardiaque, et d’autre part, en graduant l’excitation des nérfsde sensibilité générale, on obtient des résultats identiques à ceux qu’on aurait en graduant de la même manière l’excitation électrique directe du nerf vague. Les intéressantes expériences de mon ami François Franck ont porté quelque lumière sur plusieurs points de la question (2). Ainsi il a montré qu’une excitation vive et brusque déterminait toujours un arrêt du cœur et quelquefois un abaissement de la pression carotidienne (3). Sur desanimaux à qui les lobes cérébraux sont enlevés, le réflexe persiste encore, et il est vraisemblable qu’il y a ici simple réflexe sans conscience, c’est-à-dire sans douleur. Si on anesthésie les animaux en expérience, le réflexe ne se produit pas. Mais Franck a bien montré que cette absence de réaction tenait à la paralysie du pneumogastrique qui ne réagissait plus à l’excitation, en sorte qu’on aurait tort de conclure rigoureicsement qn'iX n’y a pas de douleur. A vrai

(1) Grundzûge der physiol. psychol., p. 186.

(2) Travaux du laboratoire de M. Marey, année 1876, p. 221.

(3) Voy. la figure 127 du Mém. de Franck, p, 258.

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dire, il est très-probable que dans l’anesthésie chloroformique complète, il n’y a plus de sensibilité à la douleur. Mais ce qui empêche le réflexe cardiaque de se produire, c’est que le pneumogastrique, qui en est la voie centrifuge, est paralysé.

Nous n’accepterons donc aucunement l’opinion de Vigouroux (!). Selon lui, la sensibilité [serait encore conservée, même après l’abolition de tous les reflexes, et pendant l’anesthésie, la douleur agirait sur le cœur de manière à produire une syncope. Le pouls disparaît au moment de l’opération qui serait le plus douloureux (!), Il ne faut donc pas pousser le chloroforme jusqu’au bout. L’action i-éflexe est une sorte de dérivation à la douleur (!!), et quand cette dérivation est supprimée par l’agent anesthésique, la douleur se porte tout entière sur le cœur dont elle peut arrêter les battements.

Nous n’accepterons pas, non plus, 1 opinion de Koeh qui prétend (2) que la sensibilité des nerfs cutanés disparaît après celle des nerfs des muqueuses. Au contraire, il nous semble prouvé, d’après les nombreuses chloroformisations auxquelles nous avons assisté, que la sensibilité des conjonctives, des narines et de l’anus est celle qui disparaît en dernier lieu.

J’ai fait souvent cette remarque que, chez des individus chloroformés, les deux derniers muscles (après les muscles de la respiration), capables de se contracter étaient l’iris et le sphincter anal. Sur un individu immobile, endormi, plongé dans une résolution complète, l’iris est contracté \

. (1) Comptes-rendus de l’Acad. des sciences-, 1861, p. 202.

(2) Centralblatt für Chirurgie, bov. 1875.

Richet.

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si à ce moment l’opération devient plus douloureuse, il y a immédiatement une réaction du côté de l’iris qui se dilate: en'même temps le sphincter anal se contracte: cependant les battements cardiaques n’ont changé ni de rhythme ni de fréquence. C’est, il est vrai, l’elfet d’une excitation intense, qui devrait être douloureuse ; mais de faibles excitations, non douloureuses à l’état normal, peuvent aussi produire cette dilatation de l’iris. Ainsi, quand l’iris est ainsi contracté,si, dans la sphète du trijumeau et des nerfs delà face, on excite la peau mécaniquement par un léger choc ou de l’eau froide, on voit immédiatement l’iris se dilater: quelquefois même il y a des contractions dans les muscles de la face. Ce ne sont pas des excitations douloureuses, mais des excitations de contact simples, qui provoquent ces réflexes. Quand l’iris n’est plus capable de se contracter, la résolution est complète, et il n’y a plus ni douleur, ni aucun des signes de la douleur: c’est à ce moment qu’il faut cesser les inhalations chloroformiques (j), et il serait dangereux de les pousser plus loin.

Ainsi tous ces actes réflexes ne sont pas à proprement parler des réflexes de la douleur. Ils coïncident avec la douleur, mais ne sont pas produits par la douleur. D’une part, en effet, si on supprime les centres cérébraux, ces réflexes n’en persistent pas moins; d’autre part, ils se produisent avec des excitations faibles, non douloureuses, aussi bien qu’avec des excitations intenses. Il faut toutefois reconnaître qu’il est impossible de savoir d’une manière précise si la douleur est perçue ou ne l’est pas, quand la mémoire et la volonté sont abolies, et que les manifesta-

(1) Budin et Gojne.Arçhives de physiologie, 1875, p. 61.