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consécutifs à des empoisonnements par la morphine. Nous en avons, tout récemment, observé un cas :

Homme 52 ans, couché salles t-Denis, no 42, emphysémateux . albuminurique, attaques d'asthme subintrantes, Morphinomane. À propos de plusieurs accès d'asthme, il arrive à prendre une série de piqûres clandestines. Il en prend environ une par heure, pendant plusieurs Jours. Mort le 30 janvier.

AUTOPSIE. — Emphysème, quelques noyaux tuberculeux anciens. Insuffisance tricuspidienne. Reïins très malades.

Pancréatite hémorrhagique : le pancréas extrêmement malade est rouge de sang : il s’écoule à la coupe une sérosité sanguinolente. Pas d'hématome péritonéal.

EXAMEN HISTOLOGIQUE (n° 144). — Glande extrêmement altérée, à peine reconnaissable, assez mal conservée du reste : infiltration sanguine sur toute la coupe. On ne reconnaît les acini que sur les bords, encore sont-ils extrêmement dégénérés. Globules blancs abondants au pourtour de l’hémorrhagie et entre les acini restants.

Expérimentalement, on est arrivé, par un certain nombre de corps chimiques, à reproduire des pancréatites hémorrhagiques :

Chlorure de zinc. — TuiroLoix cite l'exemple suivant, terminé par la mort subite comme le sont certains cas cliniques :

« Des chiens auxquels nous injections quelques gouttes de chlorure de zinc déliquescent dans le canal de Wirsung moururent de la façon suivante : ils sortaient généralement de leur sommeil chloroformique, geignaient sans cesse, tentaient de se lever, puis, tout à coup tombaient morts. A l’autopsie, le pancréas n’était plus représenté que par un caillot noirâtre. Il avait totalement éclaté. La dissection montrait une oblitération complètes des gros vaisseaux qui accompagnent le canal de Wirsung ».

Tous les agents chimiques violents ne déterminent pas de lésions analogues : nous n'avons pas obtenu de pancréatites hémorrhagiques par injection intraglandulaire ou intracanaliculaire d’alcool ni d’al-

cool naphtolé.

Hrava (1) ditavoir, de même, employé sans résultat le perchlorure de fer et le nitrate d'argent.

On ne peut invoquer la coagulation du sang par ces agents car les acides, eux aussi, sont des coagulants énergiques. Ils créent néan-

moins des pancréatites hémorrhagiques.

(1) Hzava, Comm. au congrès de Moscou, Gaz. heb. méd. et chin., 1897

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Acide chlorhydrique. — HLAvA, dans le but d’étayer une théorie personnelle sur la cause de ces pancréatites, a injecté, d’une part du suc gastrique acide contenant 2 et 4 pour 1000 d’HCI, d’autre part, de l’acide chlorhydrique à 2, 3, 6 pour 1000. Dans ces deux cas, il obtint une infiltration hémorrhagique du pancréas, et des nécroses adipeuses très étendues, autour du même organe, dans le tissu adipeux de l’épiploon et dans celui du mésentère. :

On n’observe aucune de ces lésions après les injections de suc gastrique neutralisé, pas plus qu'après les injections du mélange des acides butyrique, lactique et acétique (1,5 de chaque pour 1000).

HLava en déduit une théorie très spéciale où la cause de la pancréatite hémorrhagique est attribuée au reflux du suc gastrique acide dans le canal de Wirsung. Ge serait l'acide chlorhydrique de l’estomac qui déterminerait la pancréatite hémorrhagique.

Sans retenir l'explication, nous retiendrons l’expérience, comme

une preuve de l'effet toxique dans la genèse des pancréatites hémor-

rhagiques.

C. — Pancréatite hémorrhagique diastasique. — Ferments (papaïine). — L'étude des agents-si particuliers qu'on appelle -

ferments, sans soupconner, en rien, ni leur structure ni leur mode d'action, doit prendre place ici. Nous avons vu déjà que par l’injection dans le canal de Wirsung, de papaïne (ferment que nous avons pris pour type de notre étude) nous avons pu reproduire une magnifique pancréatite hémorrhagique, ayant tué notre chien au bout de 26 heures, par inondation sanguine du péritoine.

Le pancréas était complètement transformé en un caillot : on entrevoyait à peine la forme des lobules : la section montrait, dans toute l'épaisseur, une masse de sang. L’extrémité horizontale de l'organe présentait seule quelques lobules infiltrés de sang, mais encore reconnaissables.

Ge que nous avons pu réaliser avec la papaïne, on pourrait proba-. blement le réaliser avec la trypsine même. Nous avions dû injecter une certaine quantité de ferment. Peut-être une hypersécrétion de trypsine, la secrétion d’une trypsine plus active rendent-elles compte de certains cas cliniques ?

A A at

D. — Pancréatite hémorrhagique toxinique. — D’autres agents chimiques, se rapprochant beaucoup des ferments, en tous cas aussi peu connus qu'eux, les toxines peuvent donner naissance aux pancréatites hémorrhagiques.

Nous rappellerons, notamment, les résultats obtenus par nous avec la toxine diphtérique (Voir 1" partie, ch. LD).

Ces hémorrhagies ne s’observent guère spontanément après injection sous-cutanée ou vasculaire de la toxine. Les bactériologistes qui se sont occupés si passionnément de cette toxine, depuis le magnifique travail de Roux et YERSIN, n'ont rien signalé du côté du pancréas. Les hémorrhagies s’observent surtout du côté des glandes surrénales, puis de l'intestin.

Par l'injection de quelques gouttes de toxine sous la peau de chiens, nous obtenions la mort de nos animaux en 3 ou 4 jours. Le pancréas paraissait malade, mais sans phénomènes très appréciables d'hémorrhagies. Pourtant, au microscope, on observait, parfois, des lésions de nécrose assez avancées par places, parfois aussi une rapide multiplication cellulaire dans les acini et les canaux, et surtout une vasodilatation énorme, avec rupture et présence de petits points hémorrhagiques disséminés dans la glande. |

Si nous substituons à l’injection sous-cutanée, l'injection locale, dans le pancréas même (ce qui revient en somme, à multiplier localement la dose) nous obtenons alors la reproduction rapide (3 à 5 jours) et complète de la pancréatite hémorrhagique, et parfois une véritable inondation sanguine du péritoine, le chien n’ayant pas comme l’homme, au-devant de son pancréas, une arrière-cavité des épiploons qui collecte et enkyste l’hémorrhagie,

En rapprochant ces faits des lésions vasculaires et de l'énorme vaso-dilatation observées après injection sous-cutanée, nous pouvons penser que le mécanisme de la rupture vasculaire se fait par ces lésions et cette dilatation.

Ce que nous avons réalisé avec la toxine diphtérique, poison bien étudié, comparable à lui-même, nous l’eussions obtenu probablement aussi avec d’autres toxines. Il est, pour nous, hors de doute

que le coli-bacille qui produit des pancréatites hémorrhagiques, à la CARNOT

“vérité discrètes, agit par les substances qu’il sécrète, mais qui ne sont encore que bien vaguement connues.

Probablement aussi, les toxines du streptocoque, cet agent si commun d'hémorrhagies, en produiraient elles aussi.

Pourtant toutes les toxines ne produisent pas ces lésions, même

les plus vaso-dilatatrices : telle la tuberculine essayée par nous.

E. — Pancréatites hémorrhagiques infectieuses. — Enfin les infections, générales ou locales, produisent des lésions analogues, et l’on peut dire, qu’au point de vue clinique, les cas d’hémorrhagies d’origine infectieuse sont, de beaucoup, les plus fréquents. Cette infection est ou canaliculaire ascendante, ou générale (sanguine ou lymphatique).

Dès 1894, dans un travail fait avec M.CaRRIN (1),nous avons obtenu, avec le bacille pyocyanique et le coli-bacille des pancréatites plus ou moins aiguës, les unes hémorrhagiques, les autres suppurées. = J'ai repris, depuis, cette question, au point de vue histologique : le coli-bacille est, en effet, particulièrement intéressant, parce qu’on peut reproduire, avec lui, les différentes étapes de l'infection pancréatique : c’est ainsi que, virulent, il produit des pancréatites hémorrhagiques, toujours modérées il est vrai, sans grandes inondations péritonéales : moins virulent il produit des pancréatites suppurées ; peu virulent, des scléroses.

Nous avons insisté sur ces particularités, et relaté nos expériences (Voir ["° partie, ch. 1), nous n’y revenons pas.

Notons pourtant que les hémorrhagies pancréatiques sont, alors, toujours discrètes, localisées : il s’agit, le plus souvent, d’une infiltration de la glande par une sérosité sanguinolente, avec quelques caillots au sein du parenchyme.

Nombre de cas cliniques présentent, d’ailleurs, le même facies.

Hrava (2) à publié, il y a quelques mois, des expériences analogues.Dans deux expériences, il a injecté dans le canal de Wirsung une culture de coli-bacille, en liant ensuite le canal. Dans les deux cas,

* (4) Crarmin et Carnor, Bull. Soc. Biologie, 1894. (2) Hrava, Congrès de Moscou et Gaz. hebd. méd. et chir.,1897,

survint une inflammation, par places, hémorrhagique ; dans un cas même, des nécroses adipeuses, bien que rares, autour du pancréas.

D'après des expériences en cours, HLAvA relate que jusqu’à présent, le bacille de l'acide lactique, le bacille lactique acrogène, les Staphylocoques blanc, doré, le streptocoque, le pneumo-bacille ne lui ont donné aucun résultat positif.

Pour Hrava, l'infection microbienne est secondaire, en clinique, au reflux du suc gastrique dans le pancréas.

Ponricrk, par contre, affirmait, l’année dernière, au congrès de médecine interne, que la pancréatite hémorrhagique est le fait d’un bacille spécial. Cette spécificité ne paraît pas exister. Elle est, du reste, en désaccord avec tous les enseignements récents de la bactériologie : le microbe de Ponfick n’est vraisemblablement, qu'un colibacille.

Nous croyons, d'après nos expériences et celles des auteurs cités, que le coli-bacille, le pyocyanique, le bacille de Læffler, leurs produits solubles etc. sont capables de provoquer des pancréatites hémorrhagiques. Tel microbe est, du reste plus apte que tel autre à les produire, Telle race d’un même microbe est plus spécialement hémorrhagipare. C’est ainsi que la culture de coli qui, surtout nous a donné des pancréatites hémorrhagiques, était très virulente et provenait du sang du cœur recueilli, aussitôt après la mort, dans un cas de purpura humain.

Au point de vue clinique nous croyons également à l’origine infectieuse d’un grand nombre de pancréatites hémorrhagiques. Mais nous faisons toutes nos réserves sur la valeur des preuves que l'on en peut donner. C’est ainsi que la présence du coli-bacille dans le pancréas, même pendant la vie, ne prouve rien. Car après toute lésion de l'organe, l'infection ascendante secondaire est la règle. On vbserve souvent des complications septiques : tels les cas où la présence du sang épanché dans le péritoine a déterminé de la péritonite (cas de HirscaBERG) (1), le cas d’ATkINSON (2) dans lequel, après une série d'attaques douloureuses, la tumeur s’affaissa, vidée dans l’ab-

(1) Hirscasere, Bert. klin. Wochensch.

(2) ArkinsoON, Journ, of (he Amer, med. assoc., 1895.