CHAPITRE IV

Scléroses du pancréas.

La sclérose est d'autant plus fréquente dans un organe que ses cellules glandulaires sont plus fragiles ; à ce compte, le pancréas est un des organes qui se sclérosent le plus facilement.

D'une façon générale, toute irritation, assez intense pour altérer, à la fois, les cellules glandulaire et conjonctive détermine des dégénérescences et des nécroses. Mais toute irritation nocive à la cellule glandulaire et pourtant incapable d’atteindre la cellule conjonctive, amène la substitution de l’une à l’autre ; le parenchyme glandulaire est ainsi remplacé par un tissu moins fragile de cicatrice. On conçoit que ce mode de réaction de la glande aux excitations modérées se rencontre en de multiples circonstances ; les traumatismes, les irritations de voisinage (cancer de l'estomac), les agents chimiques, les infections bénignes déterminent des scléroses, variables il est vrai, par leur topographie, leur marche, leurs symptômes. Mais il est actuellement à peu près impossible, étant donné un pancréas scléreux d'indiquer l’origine de cette sclérose. Du moins ne le pourraiton que pour des lésions au début, dont le point de départ est nettement marqué près des canaux, près des vaisseaux etc. Du groüpé encore compact des scléroses, nous pourrons peut-être isoler certains types ; la sclérose par infection ascendante, la sclérose tuberculeuse, la sclérose syphilitique. Mais nous devons bien avouer que la plus grande partie du groupe reste encore diffuse et mal déterminée.

Pathogénie. — La pathogénie des scléroses pancréatiques peüt être rapportée à des causes mécaniques, chimiques, infectieuses.

À. SCLÉROSES DE CAUSE MÉCANIQUE. — Mécaniquement, la glande peut être intéressée par irritation de voisinage (néoplasme stomacal,

abcès enkysté consécutif à un ulcère rond). Nous avons observé une CARNOT 6

SC RDUS

sclérose (n° 79) très nette du pancréas, en un point adhérent à l’estomac dans un cas de néoplasme stomacal. La sclérose ne présentait pas trace d'éléments néoplasiques ; elle n’était pas étendue à toute

la glande.

La glande peut devenir scléreuse par suite d'oblitérations vascu-

laires et canaliculaires.

Nous n'avons pas essayé les ligatures vasculaires : elles ne peuvent être complètes qu’en entravant la nutrition de la glande et des organes voisins (foie, rate, estomac). Par contre, les ligatures partielles, ne peuvent rien produire tant sont nombreuses les anastomoses. De fait HLAvA, dans un autre but, a fait, dans dix expériences, la ligature permanente des artères pancréatiques. Îl n’a produit qu’une « anémie de cet organe et des nécroses adipeuses isolées ». Le même auteur a fait également la ligature de la veine pancréaticoduodénale, de la veine splénique, de la veine mélaraïque gauche. Il ne mentionne pas de traces de sclérose.

Tout autrement se comporte la ligature des voies d'excrétion. Les expériences ont été nombreuses : car, jusqu'aux mémorables recherches de V. MEgRiNG et Minxowskt, la ligature du canal pancréatique constituait un des rares moyens capables de supprimer au moins une fonction de la glande.

BoucxARDAT et SaNDRAs (lapin), CL. BERNARD (chien), AFANASSIEW et PAWLOW (lapin), LANGENDORFF (pigeon), ARNOZAN et VAILLARD (lapin), Remy et Miss StTROvE (chiens et lapins) etc., etce., constatèrent phisiologiquement des troubles nutritifs (amaigrissement, stearrhée). Anatomiquement ils obtinrent des scléroses avancées.

ARNOZAN et VAILLARD surtout, ont étudié la genèse de cette sclérose par rétention. Opérant aseptiquement, ils observèrent dès les

premiers jours une dilatation des canalicules, puis une chute d’épithélium bientôt suivie d’une prolifération épithéliale exubérante, amenant la formation de couches cellulaires multiples (nous avons déjà rencontré ce processus dans les inflammations légères). Suivant les théories d’indifférence cellulaire alors acceptées, les auteurs font dériver de cette prolifération glandulaire la multitude de cellules rondes qui infiltrent la glande, puis s’allongent et constituent les cel-

lules du tissu conjonctif. (Nous donnerons de ces faits une tout autre interprétation), Quoi qu’il en soit, dès les premiers jours, les cellules pancréatiques subissent des modifications. Après 24 heures le protoplasma semble plus clair, les noyaux prennent plus avidement le carmin. Au 4° jour les noyaux se gonflent, au point d'occuper toute la cellule : d’autres se divisent et l’on compte parfois 2 ou 3 noyaux par cellule. Les cellules rondes apparaissent du 7° au 9 jour. Au 44° jour un tissu conjonctif nouveau s’est substitué aux éléments nobles de la glande. Enfin après un an, on ne retrouve plus que du tissu fibreux.

L'expérience est moins facile sur le chien : car ses tissus ont une vitesse de régénération merveilleuse et son canal n’est pas isolé sur un grand parcours comme chez le lapin. La résection du canal se répare souvent d’elle-méême.

Nous avons, dans un but spécial, refait l'expérience. Nous désirions voir si, la fonction digestive étant supprimée, la sécrétion interne persistant intacte (les animaux ainsi opérés n’ont, en effet, jamais de glycosurie), certains éléments glandulaires persisteraient seuls. Nous pensions pouvoir ainsi préciser le lieu de la sécrétion interne, confirmer ou infirmer l'hypothèse de LAGuEssE qui serait disposé à considérer les ilots de Langerhans comme spécialement affectés à cette sécrétion.

Cette expérience n’a pas donné ce que nous attendions (Nous la recommençons, du reste). Mais comme elle donne un bel exemple

de réparation glandulaire, nous la résumerons ici.

Expérience n° 116.

Chien de 9 kil. 500, le 3 octobre, découverte du pancréas : ligature du canal pancréatique principal. Le lobe vertical est sectionné deux fois complètement, entre deux ligatures à quelques centimètres d'intervalle. On a donc : 4° la ligature du canal, 2° la section complète de la glande entre deux catguts, 30 la 2e section de la glande entre deux catguts.

Le 4 octobre, sucre dans l'urine, 4 gr. 6 par litre.

Le 14 décembre, traces de matière réductrice.

Le 15, l'animal est sacrifié : le lobe horizontal non touché paraît normal. Le lobe vertical, sectionné deux fois, se présente néanmoïns entier, sans trace de cicatrisation. Ps du lobe est légèrement atrophiée, molle, nullement scléreuse, à

ER Tree ExAMEN HisroLoGiQue : glande à peu près normale.

Cet exemple montre combien rapidement se fait une réparation double et totale de la glande et de ses canaux (1) chez . chien. Le

lapin est évidemment meilleur pour cette expérience. Cliniquement un grand nombre de cas peuvent être comparés à la

ligature du canal de Wirsung :

Telles les obstructions calculeuses du canal, accompagnées de sclérose (nous en discuterons plus loin le mécanisme qui d’après nous, doit être surtout rapporté à l'infection ascendante).

Telles aussi les scléroses totales du pancréas, consécutives à une oblitération complète du canal (néoplasmes du duodénum, de la têle du pancréas). Nous reviendrons aussi sur l'interprétation multiple

qu’on en peut donner.

Parmi ces cas, nous citerons un très bel exemple rapporté récemment par M. LeTULLE à la Société analomique 1897 :

Il s'agissait d’un cancer colloïde du duodénum, développé sur un ulcère simple. L’ampoule de Vater est uniquement constituée par le cholédoque : le canal de Wirsung fait totalement défaut. Un canal pancréatique s’ouvrait dans la caroncula minor, ou tubercule de Santorini,. Or lulcère simple ancien était précisément en ce point et avait détruit l'orifice. De plus, le cancer colloïde occupait la même région. D’où une oblitération totale chronique et aseptique du canal pancréatique.

Aussi le pancréas apparaît très atrophié, fibroïde transformé en un petit moignon de la grosseur et de la longueur moyenne du pouce, avec, sur les coupes transversales, de larges cavités béantes qui ne sont autres que les canalisations pancréatiques dilatées au maximum, mais non suppurées, |

La tête du pancréas est indemne de tout cancer.

EXAMEN MICROSCOPIQUE. — Le pancréas est presque totalement Re formé en travées fibreuses, bien colorables par les réactifs : il est creusé de larges vacuoles qui sont ses canaux excréteurs très dilatés. La plupart

‘(1) Dans des recherches récentes sur le mécanisme de la réparation des canaux, et des cavités, recherches faites avec notre bien cher Maître, M. Cornil, nous avons été bien souvent étonnés de l'extrême rapidité de la cicatrisation. Au bout de 8 jours une cavité vésicale dont le pôle supérieur est enlevé, s’est reconstituée complètement . Au hout de 5 jours une plaie large de la vessie, de l’uretère sont complètement réparées. Une vésicule hiliaire, incisée et retournée se’ régénère en quelques jours. De même des trompes utérines. (CorniL et Carnor, Bull. Ac. méd., 1897 et 1898).

de cescanaux conservent encore un assez grand nombre de leurs glandes muqueuses. Les acini du pancréas ont presque totalement disparu : ceux qui demeurent ont conservé leurs caractères fondamentaux. Les ilots de Langerhans, conservés, sont normaux comme les acini.

Comment agit l'oblitération du canal excréteur ? Agit-elle par simple action mécanique ? la toxicité des produits glandulaires non excrétés joue-t-elle un rôle chimique sur les cellules ? Enfin la ligature agit-elle en favorisant l'infection ascendante ? En d'autres termes, l'action de la ligature peut-elle se ramener à l'une des actions chimique bien connues et que nous étudierons tout à l’heure ?

Pour prendre parti entre ces hypothèses, nous rappellerons les différentes recherches parallèles faites sur les autres glandes.

Ranvier (1869) par ligature du canal de Wharton obtint au bout de dix mois, une sous-maxillaire atrophiée, avec une véritable cirrhose.

H. Mayer (chiens, 1872), WickHam LEGG (chats, 1873). CuarcoT et GomBauLT surtout (Cobayes, 1876), CaamBarD (1877) etc., obtinrent, par ligature du cholédoque, une sclérose systématisée du foie.

CuarcorT et GomBAULT obtinrent, de même, des scléroses du rein par ligature de l’uretère. Mais STRAUS et GERMONT (1882) n’obtinrent pas de scléroses en opérant aseptiquement. Ces auteurs attribuent donc à l'infection la sclérose obtenue par leurs devanciers.

BrissauD (1880) n’obtint pas, non plus, de sclérose du testicule, à la suite de la section du canal déférent.

Par contre Launois (1882-85) étudia la sclérose de la prostate consécutive à la castration. Cette sclérose se produit de même après la section des canaux déférents.

: ARNOZAN et VAILLARD (1881) n s'obtinrent pas de sclérose de la parotide après ligature du canal de Stenon. Ces mêmes auteurs, nous l'avons vu, ont obtenu de très belles scléroses chez le lapin, après ligature du canal de Wirsung.

Nous comparerons enfin à une ligature canaliculaire la brusque cessation d'allaitement : on observe, les premiers jours, une dilatation descanaux, puis un aplatissement de l’épithélium qui s’atrophie, la glande

(4) Leruze, Bull. Soc. anat., 1897.

mammaire cesse de fonctionner sans que pour cela se développe de, sclérose.

Si donc nous comparons ces résultats, nous nous rendons parfaitement compte que la lésion mécanique produite par la rétention du liquide n’est pas seule en jeu. Car la rétention est plus considérable pour les glandes qui sécrètent davantage (reins surtout,parotide, etc.), or plusieurs de ces organes ne font pas de sclérose.

Doit-on faire intervenir, non plus la quantité, mais la qualité des substances retenues et résorbées ? La sclérose observée est-elle d’origine chimique? Cette conception renferme, d’après nous, une grande part de vérité.

ARNOZAN et VAILLARD émettent la très ingénieuse hypothèse que ce sont les ferments qui causent la sclérose. En effet, les glandes à ferment se sclérosent (pancréas, foie, sous-maxillaire) ; les glandes qui en paraissent dépourvues ne se sclérosent pas (reins, parotide, testicule, glandes mammaires). Nous avons, d'autre part, produit expérimentalement, par une injection canaliculaire de papaïne, une sclérose extrêmement rapide de la glande.

Elargissons le problème. Parlons, non plus seulement ferment, mais toxicité propre de la sécrétion retenue.Nous aurons ainsi une vue plus générale et qui paraît rendre compte de la majorité des faits. La sclérose par rétention aseptique serait donc, avant tout, une sclérose chimique.

Cette théorie peut-elle tout expliquer ? Elle rend compte de la prédisposition individuelle de telle ou telle glande à la sclérose. La rétention de la sécrétion suffit-elle à cette sclérose ?

Nous avons vu que Srraus et GERMONT, dans leur étude sur la ligature de l’uretère, ont expliqué par l'infection, les résultats contradictoires obtenus par Charcot et Gombault et par eux.

Cette théorie parasitaire de la sclérose paraît étre, elle aussi, , fort juste. En voici les raisons :

D'une part, des auteurs différents ont obtenu, suivant l infection opératoire, des résultats différents pour un même organe (rein).

D'autre part, en reprenant la classification des glandes capables de

se scléroser par rétention, nous voyons que les plus aptes à se sclé-

ST ee

roser sont les plus aptes à s’infecter spontanément, ce sont celles dont les canaux débouchent en plein milieu septique : le foie, le pancréas débouchent dans le duodénum, et la moindre cause détermine l’ascension des colibacilles et des autres micro-organismes intestinaux. Le rein, par contre, n’a pas les mêmes causes d'infection, si la vessie n'est pas malade ; il devient, au contraire, scléreux quand il v a rétention, la vessie étant infectée. La parotide, de par la position et la | longueur de son canal est plus difficile à infecter que la sous-maxillaire. Le testicule ne s’infecte pas et ne devient pas scléreux. Ce n'est donc pas seulement l'asepsie de la ligature que nous devons envisager, comme l'ont fait Straus et Germont, mais c’est la possibilité plus ou moins grande de l'infection ascendante ; une ligature peut être absolument aseptique, et cependant déterminer l'infection. Car sur plusieurs centimètres, le canal de Wirsung, le cholédoque sont habités par la flore duodénale (DucLaux). La glande normale les maintient à distance, mais la moindre cause rompt l'équilibre en leur faveur. La ligature, en. particulier, les enferme, et, de ce fait, augmente leur virulence.

Cliniquement, enfin, la sclérose se rencontre souvent dans certains cas d’obturation septique du canal. Nous voulons parler de la Lthiase.

Or d’après les belles recherches de GaztPPe, de GILBERT et DOMINICT, surtout d’après celles de Gizgerr et Fournier, de Minor, la lithiase est démontrée d’origine microbienne. D’une part, en effet, on retrouve des micro-organismes au centre du calcul imperméable (Goli, Eberth). D'autre part, on reproduit expérimentalement la lithiase par injection microbienne (Coli, Eberth). Cette reproduction est difficile ; pos réussi pour le cholédoque. Les résultats obtenus sont valables pour les autres canaux. Mais nous n'avons pas encore pu les obtenir PSS infection du canal de Wirsung. 14

Le fait même de la coexistence des calculs et de la sclérose montre que la glande est infectée : la sclérose consécutive à l’oblitération canaliculaire par lithiase, est due, plutôt à l'infection qu’à la rétention très variable et parfois nulle (calculs flottant dans une dilatation kystique, sans rien oblitérer).

Il en est de même pour le foie. Nons avons suivi de près celte an-

SN

née une malade, atteinte depuis deux ans de lithiase biliaire avec ictère chronique. Nous avons prié notre cher maître M. Quénu de bien vouloir l’opérer. Or au cours de l'opération, on vit un foie très gros, extrêmement dur, lobulé, complètement scléreux.

Pour le pancréas, LANCEREAUX, LAPIERRE recueillent dans leurs travaux sur le diabète pancréatique, six cas de sclérose avec lithiase. FRIEDREICH, DE FLEURY BAUMEL, etc. en citent également des exemples. Tarrocoix en obtient expérimentalement un cas par l'injection de noir de fumée et d'huile de vaseline phéniquée. Cette expérience était certainement septique : le pancréas apparaît du reste « infecté, noir, extrêmement dur ».

FLEINER (2), cite 3 cas de cirrhose calculeuse : voici l’un des trois.

Malade ayant 82 grammes de sucre : double épanchement pleural. Cavité fétide. Nombreux abcès hépatiques. Sclérose du système porte.

Pancréas très petit, très dur, soudé au foie et au pylore par des fausses menbranes. Canal de Wirsung oblitéré par des calculs. Ces canaux excréteurs offrent des dilatations variqueuses, renfermant des concrétions. Thrombus fourmillant de microbes.

La sclérose s'étend à la totalité du pancréas : elle est plus avancée à la tête.

On voit ici la coexistence de calculs, de dilatations canaliculaires, de sclérose avec une infection pancréatico-hépatique (abcès).

De plus la sclérose est plus accentuée vers la tête, ce qui se comprend si elle est infectieuse. Si elle était due à l’obstruction calculeuse, elle serait marquée davantage partout ailleurs qu'à la tête.

A côté des scléroses par rétention d'origine toxique nous devons donc admettre des scléroses par rétention d’origine. infectieuse : les. scléroses calculeuses rentrent toutes dans cette dernière catégorie,

Pour être plus éclectiques (et les faits biologiques sont si complexes que la théorie la plus vaste à chance d’être bonne), nous mentionnerons l’influence réflexe nerveuse possible, déterminant l’atrophie d'un organe qui ne fonctionne plus, et son remplacement par du tissu conjonctif.

Nous avons d'autant plus le droit de penser à ce processus que

(0) Lapierre, th. Paris, TaiROLOIx, th. Paris, 1892. (2) FLeiner, Berl. klin. Woch., 1894,

nous avons pu voir au cours de seléroses, d'une autre origine il est vrai, des altérations appréciables des ganglions nerveux intra-glan dulaires (émigration périphérique du noyau, chromatolyse), lésions appréciables, non seulement par la méthode de Nissl, mais sur de simples préparations à la thionine.

- Ge mécanisme réflexe indéterminé, par lequel on explique l’atrophie des muscles consécutives aux arthrites, explique, probablement aussi, la sclérose de la prostate à la suite de la ligature des canaux déférents : il n’y a là ni rétention, ni infection. La sclérose est pourtant manifeste (Hunter, Leroy d'Eriorces, LAUNoIS, RAMM, WHITE,’ GRIFFITH, PAVONE, DERJUSKISKI, ALBARRAN, etc., etc.). Nous avons pu examiner en 1895, des prostates de verrats et de pore châtré, que s'était procurées notre ami et collègue le D' Escar (de Marseille) ; nous avons vu, sur les prostates de porc châtré, la même altération que l’on observe sur les pancréas seléreux par ligature du canal de Wirsung. Dilatation considérable des cavités glandulaires (sans rétention pourtant), aplatissement des cellules, développement du tissu conjonctif. |

Nous rappelons ce fait parce qu'il vient à l'appui de l'hypothèse que nous soutenons et qui attribue la dilatation des canaux à un tout autre mécanisme qu’à la distension par le liquide retenu.

Tous ces faits doivent s’ajouter, selon nous: l’action toxique des produits retenus joue un grand rôle. L’infection ascendante tient aussi, cliniquement surtout, une place considérable. D'autres phénomènes, nerveux ou de corrélation glandulaires, doivent être également invoqués. Parmi ces facteurs, disparaît presque complètement le rôle mécanique de la rétention.

B. De LA SCLÉROSE ToxIQuE. — [L'étude de la ligature du canal de Wirsung et des lésions qui s’en suivent nous à déjà fait aborder deux autres problèmes : le rôle de l’intoxication, et celui de linfection ascendante dans la sclérose. Nous allons maintenant aborder directement ces deux questions. ]

Servant de transition entre les oblitérations canaliculaires et les

actions toxiques, se placent ici les très curieuses’ scléroses expéri-

mentales obtenues par l’illustre CLAUDE BERNARD et depuis par SCHIFF et un grand nombre d'auteurs.

CLaupe BERNARD remarqua que l'injection canaliculaire de corps gras (huile, beurre fondu, axonge, suif surtout) amenait l'atrophie et la transformation scléreuse de la glande. « Les conduits persistent, tandis que la cellule sécrétante disparait complètement, de sorte que la glande finit par se détruire .et les canaux dénudés par ressembler à un arbre dépouillé de ses feuilles ». La méthode de CI. Bernard est employée couramment par les physiologistes qui pratiquent en deux temps l’extirpation du.pancréas.

Mourer (Soc. Biol. 1895) a étudié histologiquement les altérations glandulaires consécutives aux injections d’huile dans le canal de Wirsung. Il à noté d’abord une dilatation des voies canalisées, puis une sclérose débutant autour des canaux excréteurs pour se généraliser ensuite. Dégénérescence de l’épithélium sécréteur, et retour à l'état embryonnaire.

Le suif, la paraffine, le bitume de Judée, généralement employés sont assez peu irritants : leur action doit être en partie mécanique, en partie chimique. N

Nous avons employé d’autres agents ayant une action purement chimique : les conditions qu’ils doivent remplir sont celles d’une action faible, mais prolongée. Nous. avons donc pris un corps soluble dans l'alcool, mais difficilement soluble dans les humeurs organiques, se déposant en poudre impalpable et demeurant longtemps avant d’être résorhbé : l'alcool naphtolé remplit ces conditions. Ces qualités l'avaient fait accepter par notre maître M. BoucaarD, comme antiseptique intestinal. M. BoucnARD a pu, par injection sanguine, déterminer des scléroses du foie. : .

:Nous,avons déjà relaté cette expérience. Le chien (Exp. n° 62) est. devenu diabétique avec troubles trophiques (maux perforants plantaires). IL avait un pancréas dur, scléreux sur toute son étendue : une grande quantité de cellules glandulaires paraissaient du reste, valides sur les coupes histologiques, |

Les recherches que nous avons commencées sur les scléroses toxiques-du pancréas sont encore à peine éhauchées. Elles seront publiées

Mer (ue

ultérieurement. À côté du plomb, du mercure, du phosphore, nous étudions lalcool, l’atropine (avec son action glandulaire d'arrêt). Grâce à l'obligeance du D° GrorGes BrouARDEL que nous remercions ici, nous serons bientôt À même d'étudier une série d’intoxications lentes par les alcaloïdes. Lu

Un objet d'études, fort intéressant au point de vue qui nous occupe, est fourni par l’action des divers ferments : ferments de la glande, ferments qui s’en rapprochent (papaïne, pepsine etc.).

L'action des ferments sur la glande est d'autant plus intéressante : que, comme nous l'avons vu, ceux-ci pourraient avoir un rôle considérable dans les altérations consécutives à la rétention. Nous avons, tout récemment, commencé cette étude et les résultats qu’elle nous a déjà donnés sont fort intéressants.

À la suite d’une injection de papaïne à dose modérée, dans le canal de Wirsung, nous avons obtenu une sclérose extrêmement rapide. Au bout de cinq jours, les acini étaient environnés de leucocytes, et de cellules conjonctives en voie d’organisation ; il existait déjà une forte proportion de fibres conjonctives jeunes (n° 139-156). Nous rappellerons que les injections à plus forte dose avaient donné naissance à une pancréatite hémorrhagique (n° 143) ayant occasionné la mort par inondation péritonéale.

Nous n’avons encore le résultat que d’une injection de trypsine (n° 461). On injecta, dans le canal de Wirsung, 10 cc. de trypsine. — Le chien fut sacrifié 9 jours après. Son pancréas était extrême- ment atrophié, dur, scléreux. Le lobe horizontal n'avait plus que quelques centimètres. La partie supérieure du lobe vertical était également extrêmement atrophiée, collée contre le duodénum. L'extrémité du lobe vertical, non pénétrée par l'injection, était au contraire” large, étalée, molle, soniiée de sucs. L'examen AI HNÈIAES n'est pas encore fait. me |

Une des grosses difficultés dans l'étude des diastases sur les tissus vivants consiste À doser la quantité de ferment employée. Car lexemple que nous donnons montre avec des doses simples, doubles etc; des résultats bien différents comme intensité. 8!

Pour pouvoir faire jouer aux diastasés un rôle cliniquedans la:

“HT: fes

production des scléroses, il nous faudrait connaître entre quelles Timites varie l'activité des diastases physiologiques, et s’il ne peut y avoir des conditions telles que la glande puisse produire des diastases capables par leur activité ou par leur quantité, de surmonter les systèmes de défense que leur oppose cette glande elle-même.

L'action des toxines se rapproche à bien des points de vue de celle des ferments ; les dose de toxine diphtérique ont toujours causé dans nos cas desirritations aiguës; peut-être en diminuant la dose, obtiendrions-nous d’autres résultats ; la tuberculine, par contre, dans la glande (voir n° 114) a déterminé une sclérose atrophique très belle. Le pancréas n'était plus représenté, au bout d’un mois 1/2 que par deux petits cordons bosselés, durs, méconnaissables ; à l'examen histologique, la glande avait presque en entier disparu, remplacée par un tissu de sclérose adulte.

C. SCLÉROSE INFECTIEUSE. — Quant aux infections, nos expériences nous ont signalé surtout deux modes de production de sclérose glandulaire : les infections ascendantes et la tuberculose.

Nous renverrons à la relation de nos expériences pour le détail des cas : ;

Avec un coli-bacille peu virulent, on produit des lésions assez tar-

dives de sclérose (I, ch. D. L Avec le bacille de Koch virulent, la glande passe les premières se- . maines à réagir contre lui: le tissu de sclérose n’est pas encore capable de s’organiser. Au bout de 7 jours, on voit encore des bacilles dans la glande : les coupes sont remplies de leucocytes : le tissu con: jonctif même ne peut s'établir que par points, et pourtant la virulence des bacilles est faible, puisque, inoculé à un cobaye le pancréas du chien ne lui donne qu’une tuberculose locale, qu’un chancre d’inoculation sans généralisation à aucun organe au bout d’un mois et demi.

Si l’on attend davantage, la virulence du bacille diminue encore È puis ceux-ci disparaissent sans que l’on puisse en retrouver un seul sur les coupes. À ce moment, le tissu conjonctif s'organise à la place auparavant occupée par les leucocytes. De glande il n’en est plus question depuis longtemps.

Avec un bacille de Koch peu virulent, on obtient, d'emblée, de la sclérose péri-canaliculaire, péri-artérielle ; souvent aussi la sclérose est péri-cellulaire, épaississant la trame conjonctive normale qui entoure chaque acinus et la rendant visible, Ea sclérose se aéyelopne progressivement.

Comme nous l'avons vu, la tuberculine produit le même effet, et c’est par elle que l'infection paraît agir.

La localisation fréquente de la sclérose autour des canaux excréteurs tient, soit à une élimination du poison à leur niveau, soit à une infection ascendante consécutive, dont les cultures témoignent. |

Cliniquement, la sclérose du pancréas par infection ascendanie mérite d'ores et déjà son individualité. Nous avons déjà vu que tel était le mécanisme des nombreuses scléroses associées à la lithiase pancréatique, la présence des calculs faisant la preuve de l'infection.

D'autres cas non moins probants sont ceux dans lesquels la sclérose est associée à la suppuration des canaux. Le cas rapporté par LEVEN et que nous avons étudié (n° 120), en est un exemple typique : très petit cancer de la tête, sclérose de la glande entière, assez avancée. Dilatation des canaux remplis de pus. Ictère par compression du cholédoque. De même l'observation de GILBERT et GARNIER.

Enfin la coexistence de cette sclérose avec une infection hépatique ascendante prouve également un mécanisme de double ascension microbienne à point de départ duodénal.

C'est ainsi que Riepez (1) a rapporté 3 cas d'indurations de la tête du pancréas consécutive à la lithiase biliaire.

Dans un premier cas, on avait de l'ictère lithiasique. Cholécystostomie : au cours de l’opération, on voit une tumeur de la tête du pancréas, grosse comme une petite pomme, et dure comme du fer, qui sembla être du cancer. La malade fut suivie 27 mois : elle guérit complètement,

Dans un 2° cas, coliques tee obstruction par un calcul. ie

ration : la tête du pancréas est extrêmement dure. Chen Hon.ne. sent plus l’induration du pancréas. #

Dans un:3° cas, il s'agit d’une femme opérée pour lithiase. : le pancréas est extrêmement dur. RS

Auropsie : pancréaltite interstitielle.

(1) Berlin. klin. Woch., 1896.

EME Q Aus

RAvAUT (Soc. anat.; 1897) relate un cas de lithiase biliaire, avec äbcès aréolaires du foie consécutifs et pylé-phlébite secondaire. La tête du pancréas était indurée,; au microscope, travées conjonctives interacineuses et péri-vasculaires.

Ces 3.ordres de preuve sont valables : par contre, toute recherche -bactériologique sur un pancréas sclérosé ne signifie rien. Car il y aura presque toujours infection dans ce cas. Mais cette infection sera généralement. consécutive à la sclérose, et l’ordre des phénomènes ne sera pas indiqué par la seule recherche bactériologique.

Comme nous l'avons vu déjà, nous devons tenir compte, en effet, de toute lésion de. la glande qui appelle l'infection ascendante (cancer, notamment, etc.).

Il en est de même en pathologie hépatique. Nous nous rappelons par exemple avoir ponctionné en 1895, avec M. ACHARD, un cancer du foie, sur le vivant, et en avoir retiré du coli-bacille. |

Nous devons tenir compte aussi de tout ce qui peut exalter la virulente des microorganismes intestinaux : peut-être même l’obstruclion des voies biliaires joue-t-elle par là le rôle de cause efficiente dans les pancréatites ascendantes et les scléroses consécutives (Cas de Rt&peL, de LEVEN, de GILBERT et GARNIER, etc.).

La fièvre typhoïde, le choléra, la dysenterie déterminent des scléroses. La dysenterie, le choléra agissent probablement en exaltant la virulence des coli duodénaux. Peut-être la fièvre typhoïde agit-elle de même ; peut-être ici, comme dans les lithiases, le bacille d'Eberth fait-il lui-même l'infection ascendante.

Nous avons eu l’occasion, grâce à l’obligeance de M. Renon d’étu- : dier le pancréas d’une jeune malade de 20 ans, morte au déclin d’une fièvre typhoïde. Elle avait des plaques de Peyer très malades. Son pancréas (n° 71) présentait: 1°.une inflammation des canaux caractérisée par une desquamation épithéliale, une prolifération cellulaire, . une infiltration de leucocytes jusque dans la lumière de quelques canaux, enfin une zone assez épaisse de sclérose. 20 ns sclérose assez marquée péri-lobulaire et consistant en grandes travées épaisses, assez bien organisées sans beaucoup de cellules. 3° Une sclérose diffuse péri-acineuse, avec exagération de la trame conjonctive normale : on observe une dépolarisation de lacinus dont les cellules ne sont plus orientées suivant l’axe,

Les préparations montrent, dans les canalicules et autour des acini une assez grande quantité de bacilles dont un certain nombre en partie décolorés. Il est malheureusement impossible de dire si l’on a affaire à de l’Eberth comme c'est probable, ou à du coli, des cultures n'ayant pas été faites.

D’autres infections générales peuvent produire des lésions scléreuses du pancréas. Est-ce par l'intermédiaire d'infections ascendan tes ? Le fait est possible, mais bien probablement les processus sont multiples : les microorganismes circulent et agissent par eux-rnêmes: leurs toxines circulent et d’ailleurs sont peut-être, en partie, éliminées par le canal pancréatique comme par tant d’autres voies d’excrétion. Nous ne nous attarderons pas à des descriptions forcément un peu vagues, renvoyant pour la question du pancréas infectieux à l’article récent de KL1PPEL.

Dans les états cachectiques, RoptoNorr (Rev. sc. méd., 1883) mentionne un processus interstitiel limité ou diffus. Une partie de ces lésions relève peut-être des infections ascendantes, si communes, comme on le sait, au cours des cachexies.

A côté des scléroses infectieuses, consécutives aux ascensions des microbes intestinaux, ou à des processus généraux, nous devons ranger les scléroses infectieuses chroniques.

La syphilis a été particulièrement étudiée chez le nouveau-né. D'après Onmassox, Kcezs, Brrou-Hirscnrecn, FRIEDREICH, KARL Huger, les lésions pancréatiques seraient fréquentes dans la syphilis héréditaire. Le pancréas est tantôt parsemé de petits nodules gommeux. Tantôt, et plus souvent, il est gros, dur, à hyperplasie interstitielle considérable.

On trouve au milieu du tissu conjonctif hypertrophié, des amas de cellules qui paraissent étre plutôt des cellules de nouvelle formation que des débris de cellules pancréatiques. DE

Chez l'adulte, à côté de gommes décrites par Rosran, on trouve des indurations totales, ou des plaques cicatricielles (RokITaNsKY, LANCEREAUX).

Un malade de Drozpa avait un pancréas dur, blanc nacré, à noyaux caséeux, comprimantla veine sphénique et la veine porte, déterminant

pop

l’ascite, le développement d’une circulation collatérale abdominocutanée. | Eu somme, la syphilis constitue une forme de pancréatite chronique, sans grand élément caractéristique, ne s’individualisant que par son origine. Peut-être le traitement en permettrait-il la différenciation plus nette. Un cas de BATTLE semble appartenir à cette catégorie ; la tumeur disparaît après incision exploratrice et traitement ioduré.

La tuberculose a été longuement étudiée déjà (I, ch. 2). Nous avons vu que la sclérose produite expérimentalement, se retrouvait, cliniquement, chez un certain nombre de tuberculeux. A côté de formes légères et diffuses, on a des formes intenses (cas de JozLy) se rapprochant des formes expérimentales. La tuberculose est d’après

nous, une cause commune de sclérose pancréatique.

L'anatomie pathologique des scléroses pancréatiques sera rapidement résumée :

Macroscopiquement, la sclérose est totale ou partielle. Partielle, elle siège le plus souvent à la tête (infections ascendantes etc.), pouvant en imposer a priori pour un néoplasme (RIEDEL, ROLLESTON, BATTLE). Parfois, mais rarement, elle se localise à la queue (cas de SicaRp, coïncidence avec une tuberculose du rein gauche).

Totale, elle peut déterminer l’hypertrophie (cas de MoraAcuE) ou l’atrophie (cas le plus fréquent) de la glande.

L'aspect varie suivant la quantité de glande saine et la disposition (périlobulaire ou diffuse) des travées: dans un cas, on remarque des bosselures très accentuées, multiples : dans l'autre la glande est uniformément atrophiée.

La couleur est, généralement blanche, parfois nacrée. L’atrophie s'accompagne comme toutes les atrophies, d'une prolifération de tissu graisseux qui comble les vides, de consistance molle, de couleurjaune, pénétrant parfois la glande. Sur les sections de la glande, on aperçoit, assez souvent les canaux très fortement dilatés, incapables de revenir sur eux-mêmes. On se rend compte aussi beaucoup mieux de li quantité réstante de parenchÿme glandulaire. On s’en rend compte

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surtout sur les morceaux prélevés pour l’examen histologique et durcis à l’alcool. L'aspect du tissu de sclérose est alors bien différent de celui du parenchyme. Nous avons enfin parlé des cas où la sclérose était associée à la suppuration.

Histologiquement, la sclérose peut être modérée : ces lésions sont les plus favorables pour étudier le début du processus.

La sclérose peut débuter par les vaisseaux : elle débute, plus fréquemment, par les canaux. Parfois enfin, la sclérose débute autour de ces deux pôles. Des bandes de sclérose plus ou moins épaisses peuvent relier ces centres et déterminer des losanges glandulaires.

En d'autres cas, la sclérose se localise (et ce cas est fréquent) dans les fentes interlohulaires. Plus avancée, elle se ramifie comme les fentes mêmes entre les acini, les pénétrant parfois.

Enfin la sclérose peut être diffuse d'emblée et pénétrer les espaces inter et même intra-acineux.

Ces diverses localisations ne font, en somme, qu’accentuer un processus normal, car tous ces espaces sont à l’état normal remplis d’un tissu conjonctif extrêmement discret.

Cette voie est la voie naturelle suivie par les injections intra-glandulaires ; les hémorrhagies, irradiées autour d’un foyer la suivent également, se ramifient autour des acini. Les infiltrations leucocytaires, les invasions de micro-organismes suivent la même voie. Enfin les substances toxiques y laissent parfois une trace de leur passage sous la forme de dégénérescences glandulaires localisées suivant ces fentes.

Les rapports entre les scléroses péri-canaliculaires, péri-artérielles et la voie d'infection se déduisent aisément. Remarquons qu'un grand nombre d'infections générales paraissent atteindre surtout les voies d’excrétion comme si ces voies étaient utilisées pour l’évacuation de substances solubles. |

Les rapports entre les scléroses périlobulaires, périacineuses, péricellulaires et leurs causes sont beaucoup plus difficiles à indiquer, car très généralement, ces diverses lésions coexistent sur une même préparation en proportions différentes.

La genèse de la sclérose comporte deux processus différents que CARNOT 17

— si

nous pouvons schématiser ainsi : ou bien la sclérose succède à un état aigu, ou bien elle s'établit d'emblée.

Lorsqu'elle succède à un état aigu, on trouve, au début, une prolifération intense des ceilules glandulaires, puis une infiltration de lymphocytes ; le processus commence donc comme celui dela pancréatite aiguë. Mais à partir de ce moment, on constate une proportion de moins en moins élevée de leucocytes, une proportion de plus en plus considérable de cellules fixées, allongées, dirigées suivant un axe. Les unes décroissent, les autres augmentent. Assiste-t-on à la transformation des unes dans les autres ou à la disparition des premières, à la prolifération des secondes ?

Les leucocytes mononucléaires sont encore en nombre appréciable : les polynucléaires tendent à disparaître. En même temps, on aperçoit des fibres mal délimitées, prenant mal les colorants, ébauche première du tissu conjonctif. Ges fibres se modèlent, s’épaississent, se précisent, augmentent de nombre, sans qu'on en puisse déceler l’origine. À mesure que le tissu conjonctif augmente, les cellules conjonctives se font plus rares, et si la lésion est ancienne les cellules sont peu nombreuses. 4

Du côté des cellules glandulaires, on assiste aux dégénérescences suivantes : le plus souvent, au début du processus, une partie des cellules avoisinant les fentes subissent des dégénérescences aiguës : leur noyau ne se colore plus : leur protoplasma devient trouble, parfois vacuolaire, à limites indécises. D’autres fois, on observe sur des préparations fixées à lAltmann ou au Flemming une infiltration graisseuse de ces cellules. Ces cellules dégénèrent ainsi rapidement, et c’est à leurs dépens que se fait la pénétration et la fixation des leucocytes.

Le tissu de sclérose une fois établi, l’on observe souvent sur les parties lobulaires réduites et dissociées des amas d’acini ou de cellules en dégénérescence graisseuse.

On assiste souvent à une lésion des cellules glandulaires décrite sous le nom d’hydropisie des cellules.

On peut constater parfois une transformation des cellules en vériables cellules adipeuses, à faible protoplasma limitant uhe masse de

graisse.

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On voit enfin parfois un essai de prolifération glandulaire, 42" stade d’une irritation faible : les cellules multiplient leurs noyaux sans diviser leur protoplasma. On à alors affaire à des cellules glandulaires multinucléaires, à de véritables cellules géantes, analogues à celles qu'on rencontre en maintes circonstances (autour de corps étrangers, etc.).

Le reste des acini et des cellules, à quelque distance des fentes, est toujours remarquable par la vitalité des éléments, qui présentent une forme et une colorabilité parfaitement normales. On est souvent étonné, de trouver au milieu d’un tissu de sclérose des groupements d’acini dont le pourtour subit la dégénérescence graisseuse marquant ainsi l'extension de la lésion, mais dont le centre est remarquablement normal.

Un autre fait remarquable consiste dans la dilatation des canaux, parfois énorme, en l’absence de toute rétention. La sclérose du tissu ambiant agit certainement ici comme pour les bronches, en tendant excentriquement les parois et les empêchant par leurs adhérences scléreuses périphériques de revenir sur elles-mêmes.

On est également frappé de voir les cellules de certains canaux persister à peu près intactes au milieu d’un tissu complètement scléreux.

Enfin les ganglions nerveux apparaissent parfois au milieu de la sclérose : ils sont très malades (émigration du noyau à la périphérie, chromatolyse périphérique).

A côtéde la sclérose succédantà la forme aiguë, la sclérose d'emblée,

Gelle-ci paraît plus mystérieuse encore. Car elle n’est accompagnée d'aucune prolifération cellulaire. On voit un épaississement graduel des logettes conjonctives qui entourent chaque acinus, et, peu à peu, la trame normale s’épaissit au point d’enserrer le tissu glandulaire, en partie dégénéré et de prendre sa place.

Ici donc, ni infiltration de leucocytes, ni prolifération de cellules conjonctives. On assiste à une simple hyperproduction de fibrilles conjonctives, la reproduction de ces fibrilles étant aussi énigmatique que leur production normale.

La grosse question histologique de la sclérose consiste à savoir

quelle filiation unit la cellule glandulaire, la cellule conjonctive, Le leucocyte.

La théorie de l’indifférence cellulaire, établissait un rapport entre la prolifération irritative des cellules glandulaires, au début du processus, et l’accumulation contemporaine des leucocytes. Elle faisait dériver l’un de l’autre (retour à l’état embryonnaire).

Cette théorie doit étre, selon nous, abandonnée malgré les essais de réhabilitation auxquels elle donne lieu. Dans le cas particulier, nous ferons simplement la remarque que, souvent, les cellules glandulaires, après leur essai de prolifération dégénèrent et qu'on les trouve alors en dégénérescence graisseuse, en train de disparaître par conséquent et non de se transformer.

Les discussions qui partagent actuellement les histologistes ont trait à la filiation possible entre les leucocyles et les cellules conjonclives.

On assiste à une accumulation de leucocytes ; ultérieurement, on constate un nombre croissant de cellules conjonctives : est-ce transformation ?

La plupart des histologistes n’admettent pas ce processus : pour eux les leucocytes viennent, puis, leur œuvre finie, disparaissent. Les cellules conjonctives du voisinage, ayant le terrain déblayé, peuvent alors proliférer.

D’après MerscaniKrorr, les lymphocytes du début donnent naissance, d’une part aux leucocytes polynucléaires dont le rôle est tout de combat, qui viennent au moment de la lutte et repartent après. Les lymphocytes donnent, d’autre part, naissance aux grands mononucléaires dont le rôle est moins net, et qui semblent pouvoir se fixer.

On observerait tous les intermédiaires entre les cellules mobiles et les cellules fixes, entre les lymphocytes et les mononucléaires d'un côté, les cellules conjonctives de l’autre. |

Cette théorie rend beaucoup mieux compte des choses, ce qui est peu. Elle à pour elle des faits qui paraissent exacts, ce qui est beaucoup.

L'expérience qui consiste à injecter en un point quelconque de l'organisme des poudres colorées, que l’on retrouve, au niveau

d’une néoformation conjonctive dans des cellules fixes (Louis Quer- TON) paraît en particulier concluante.

La remarquable découverte par RANVIER des clasmatocytes, cellules fixées, dérivant des cellules mobiles, tout en concernant un phénomène différent, donne à cette théorie l’appui d’une comparaison et d’une analogie.

Sur le terrain même des faits, il nous a paru le plus souvent possible d'observer tous les intermédiaires morphologiques entre les leucocytes les plus typiques et les cellules conjonctives. Il nous a paru, de même, que le fait pour les cellules conjonctives de diminuer rapidement de nombre à la fin du processus d'organisation, sans entrer en dégénérescence, impliquait pour elles la faculté de redevenir mobiles à un moment donné, comme elles avaient eu la faculté de se fixer quelque temps auparavant.

La seule différence qui nous paraisse actuellement irréductible, est la faculté, pour les cellules conjonctives, de s’anastomoser réciproquement, faculté que n’ont jamais présentée les cellules directement dérivées des leucocytes. Cette différence, on le voit, est affaire de détail et n’a probablement rien de définitif.

Sans apporter au débat de preuves convaincantes, nous pensons donc, avec METSCENIKOFF, que tous les intermédiaires peuvent exister entre les leucocytes (lymphocytes, mononucléaires) et les cellules fixes, et que, dans le processus de sclérose, les leucocytes se fixent en grande partie. Une partie se mobilise à nouveau ultérieurement, toute inflammation ayant cessé.

En somme, les leucocytes accourent à la défense de la glande : l'ennemi une fois chassé, certains campent et se fixent. Ce n’est qu'après pacification complète qu'une partie des défenseurs repart, les autres demeurent à l’état de colons sur le territoire réorganisé, dont ils remplacent les premiers possesseurs.

Un autre gros problème touchant la sclérose a trait à la formation des fibres conjonctives.

Nous avons vu que ce processus pouvait exister seul ou lié au précédent. Dans les deux cas, il éveille les mêmes interrogations.

D'où viennent ces fibrilles ? Quel rôle ont les cellules dans leur pro-

duction ? Il semble que, la production spontanée de fines travées de fibrine nous fournit, au moins, une comparaison, tout en étant ellemême bien énigmatique.

Les symptômes cliniques des scléroses pancréatiques sont encore mal définis : ils consistent encore essentiellement en signes d’insuffisance des diverses fonctions physiologiques de la glande : tel sera. l’objet de notre troisième partie.