CHAPITRE VII

Les greffes assimilables

De l’ensemble des expériences dont nous venons de détailler au cours des chapitres précédents les résultats macroscopiques eb microscopiques, une première conclusion d'ordre général se dégage : Expérimentalement, la transplantation du tissu cornéen prélevé sur l’animal vivant est susceptible de donner un résultat positif (conservation intégrale de la transparence), que le tissu grellé provienne d’un même animal (autoplastie), d’un animal d'espèce voisine ou d'espèce très différente (hétéroplastie). Au point de vue macroscopique, il est impossible à un observateur averti de relever, même à un éclairage focal intense, la moindre différence entre ces trois types de transplantation. Donc, expérimentalement au moins, et contrairement à l'opinion de certains auteurs, opinion que nous avions adoptée d’ailleurs au début de nos expériences, la greffe cornéenne hétéroplastique est réalisable si l’on observe les règles générales de la kératoplastie. La seule différence entre l’autoplastie et l'hétéroplastie réside dans le pourcentage des succès. Ceux-ci demeurent fréquents dans l’autoplastie, diminuent légèrement dans l’hétéroplastie Lapin-Cobaye et la part de l’insuccès croit sensiblement dans

l'hétéroplastie Lapin-Poule. Voici, à titre d'indication, les chif-

fres de nos statistiques :

Autoplastien te RARE LES 10 »/, de succès.

Hétéroplastie Lapin-Cobaye ... 60 0J, = Hétéroplastie Lapin-Poule..... 30 0/0 —

Il ne faudrait pas se hâter de conclure que l'échec des transplantations héléroplastiques est dù uniquement à la différence d'espèces des sujets en expérience; nous pensons même que celte raison à une importance beaucoup moins grande que celle qu'on est convenu de lui attribuer. Le fait qu'il existe 30 °/, des cas dans lesquels les résultats sont excellents démontre, en effet, que l’antagonisme tissulaire ne saurait être érigé en loi absolument générale. Il est à remarquer, d'autre part, que des conditions en quelque sorte mécaniques interviennent, qui accroissent dans l’hétéroplastie les difficultés techniques et expliquent ainsi, au moins en partie, la proportion plus forte des résultats négatifs. La cornée du Cobaye, en effet, et plus encore la cornée de Poule sont beaucoup moins maniables que la cornée du Lapin. La minceur plus grande de ces membranes oblige à une dissection lente et pénible des lambeaux. En conséquence, ceux-ci sont généralement beaucoup plus traumatisés que les greffons prélevés sur le Lapin; et si l'on considère que les trois quarts de ces insuccès sont dus à une chute précoce de la grefle, il est permis d'admettre que ce défaut d'adhérence relève surtout de la désintégration traumatique du transplant et en particulier de son revêtement épithélial.

On pourrait encore penser, particulièremeut en ce qui concerne les greffes de Poule, que la trame plus serrée de ce parenchyme cornéen est une entrave à l’étalement du lambeau sur la plaie et favorise son glissement ultérieur.

Mais c’est là à nos yeux une conclusion secondaire de nos recherches expérimentales ; nous dirons plus, ces analogies entre l'autoplastie et l'hétéroplastie sont essentiellement superficielles, puisque l'étude microscopique que l'on vient de lire met en lumière des différences fondamentales entre ces divers types de

transplantation. Il nous reste à grouper succinctement les caractères propres de chacun des processus que nous avons étudiés.

L’autoplastie. — Nous avons rapporté au cours de la première partie de ce travail nos expériences antérieures d’autoplastie cornéenne; rappelons ici les conclusions du Mémoire que nous avons publié sur ce sujet avec Bonneron :

1° La vitalité propre du tissu greffé n’est pas démontrée par le fait que celui-ci demeure transparent.

2° L'examen histologique met au contraire en lumière les altérations profondes dont le greffon est le siège, la nécrose, la mobilisalion et la disparition de ses éléments cellulaires propres; la consérvation apparente de l’épithélium et de la trame conjonctive.

9° La régénération des éléments nécrosés s'opère par substitution d'éléments nouveaux, venus du porte-greffe, les fibroblastes, qui reconstituent la cellule fixe normale et régénèrent peut-être, plus ou moins tardivement, la substance interstitielle.

Le développement quenous avons donné au cours du présent travail aux descriptions histologiques des greffes autoplastiques nous dispensera d’insister longuement sur la légitimité de ces conclusions; la lecture de ces descriptions, et mieux encore l'étude attentive des dessins qui s’y rapportent permettra de suivre les différentes étapes de ce processus. Une objection toutefois peut être soulevée en ce qui regarde les éléments cellulaires du greffon en état de conservation relative; on pourrait, en eflet, supposer que ces éléments contribuent peut-être pour une certaine part à la reconstitution des cellules fixes du transplant. Parle seul examen de coupes frontales de greffes autoplastiques, on peut arriver à démontrer l’invraisemblance de cette hypothèse. Contrastant, en effet, avec la prolifération intense des cellules fibroblastiques de l'hôte, les éléments du greffon qui ont résisté à la nécrose massive du début continuent à péricliter lentement, et les rares figures de karyokinèse qu'ils présentent ne sauraient être considérées comme un signe suffisant de leur vitalité. Enfin, les cellules fusiformes qui envahissent les mailles du tissu transplanté se transforment en quelque

sorte sous les yeux de l'observateur, si l’on a la patience d'étudier des stades suffisamment rapprochés ; les formes de passage entre le fibroblaste initial et les cellules fixes du type normal réduit sont assez démonstralives pour ne laisser aucun doute sur l’origine des jeunes cellules fixes.

Un autre point peut encore prêter à discussion, c'est la question de la persistance ou de la non-persistance de l’épithélium de la greffe. On observe à coup sûr une conservation parfaite des cellules de l’épithélium contrastant avec la nécrose initiale des éléments conjonctifs. Il était toutelois permis de se demander si au lieu d’une substitution en masse il s’opérait un remplacement progressif par les bords par invasion lente des cellules épithéliales du porte-greffe, plus vivaces que celles du greffon. Malheureusement, étant donnée l'identité absolue des deux épithéliums, on ne pouvait songer à prendre sur le fait une pareille substitution en admettant qu'elle existât. Et ce sont ces raisons, jointes à la constatation de l'intégrité continue de l’épithélium greffé au cours des premiers stades, qui nous avaient fait conclure prudemment à une conservation apparente de ce tissu. Les mêmes réserves s'imposaient à propos de la trame conjonctive, étant donné qu'il était difficile de différencier nettement du tissu conjonctif préexistant les librilles nées de l'activité du porte-greffe.

L'hétéroplastie Lapin-Cobaye. — Le lecteur connait les analogies profondes qui unissent à l’autoplastie l'hétéroplastie Lapin- Cobaye; nous ne reviendrons pas sur la description complète déjà donnée de l’évolution histologique de cette transplantation, qu'on peut considérer comme un type d'hétéroplastie entre des animaux d'espèces et même de familles différentes, mais classées dans un mème ordre zoologique. Il convient de mettre ici en relief les particularités qui distinguent cette hétéroplastie de l’autoplastie et qui vont précisément nous permettre d'éclairer les points demeurés obscurs et sujets à discussion que nous avons signalés il n’y à qu’un instant.

Les caractères anatomiques qui permettent de différencier à coup sûr l'épithélium, les éléments conjonctifs fixes du Cobaye de ceux du Lapin sont à la base de notre démonstration.

En ce qui concerne l’épithélium, qu'observons-nous au cours des premiers jours? Une intégrité parfaite du revêtement épithélial de la greffe, qu'il s'agisse des cellules participant à la formation du bourgeon de soudure, qu'il s'agisse des cellules du revêtement lui-même. La limite entre les deux tissus est partout nette et tranchée; et si, au cours du premier mois, on observe un certain recul de l’épithélium greffé, sous la poussée des masses épithéliales de l'hôte, ce retrait n'implique nullement, comme nous l'avons montré, une désorganisation de l’épithélium du Cobaye et son remplacement par celui du portegreffe. Celui-ci, après avoir atteint les bords du greffon sans y jamais empiéter, s'arrête et, comme l’indiquent nettement les coupes transversales au stade de consolidation définitive, c’est un épithélium de Cobaye entièrement normal qui assure sur toute son étendue le recouvrement du transplant. Ce fait constiltue une preuve anatomique absolument décisive de la faculté de transplantation du tissu épithélial de la cornée qui garde sa personnalité cellulaire détaché de l'organisme et transporté sur une autre cornée. Revenant en arrière, nous pouvons de même affirmer, à propos de l’autoplastie, la persistance du revêtement épithélial du lambeau ; car si un épithélium d'espèce et de structure différentes, tel que celui du Cobaye, résiste au sein de la cornée du Lapin, il n’est pas téméraire d'en conclure qu’à plus forte raison un épithélium de même espèce survivra dans les mêmes conditions.

De mème, se trouve résolu par l'étude de l'hétéroplastie Lapin- Cobaye le problème de l’origine des cellules régénérées du greffon. On observe ici, comme dans l’autoplastie, la nécrose précoce des éléments fixes, avec cette restriction toutelois, que certaines cellules ne sont pas frappées à mort d'emblée et persistent sous une forme modifiée pendant un certain temps. Si l’on pouvait admettre, à la rigueur, au cours de l’autoplastie, faute de moyens de contrôle anatomiques, la possibilité de la régénération de ces éléments moins atteints, l'examen des pièces d'hétéroplastie Lapin-Cobaye fait définitivement justice de cette hypothèse. Nous constatons, en effet, lorsque la consolidation

de la transplantation est définitive, que la totalité des cellules régénérées de la greffe sont des cellules de Lapin, ce qui NE tre qu’elles proviennent de l'activité des fibroblastes émanés du porte-greffe et qu'aucun des éléments plus ou moins conservés du greffon ne joue un rôle dans ce repeuplement.

L'absence totale, au sixième mois, de cellules ou de débris cellulaires du type Cobaye démontre, en outre, que les cellules en partie respectées par la nécrose du début sont néanmoins vouées à disparaitre.

Appliquant à l’autoplastie les résultats donnés par ces expériences, nous pouvons, de même que pour l’épithélium, apporter un éclaircissement de plus sur l’évolution du parenchyme du oreffon, et conclure en définitive que dans l’autoplastie comme dans l’hétéroplastie au premier degré les cellules conjonctives nouvelles dérivent entièrement de l'activité régénératrice du porte-greffe.

Cependant, il est possible d'établir une nuance entre ces deux processus analogues. Dans l'autoplastie, la prolifération semble plus précoce, plus intense, plus durable que dans l’hétéroplastie Lapin-Cobaye, et secondairement, il semble aussi que le repeuplement en cellules fixes normales s'effectue avec plus de lenteur el moins de régularité que dans l’hétéroplastie. Au sixième mois, le greffon de Cobave est peuplé de cellules normales de Lapin; mais le nombre de ces éléments parait inférieur à celui que l’on trouve dans le tissu normal de cet animal.

Nous avions enfin émis un doute sur le remplacement des lbrilles du tissu propre transplanté par des librilles émanées du tissu conjonctif de l’hôte. Les mêmes difficultés se retrouvent dans l’hétéroplastie Lapin-Cobaye, car les différences de texture entire les deux parenchymes ne sont pas assez nettes pour permettre d'allirmer la prolifération de l'un ou la disparition de l’autre, et dans ce domaine, le deuxième type d'hétéroplastie sera susceptible de nous fournir quelques données nouvelles. Il nous sullira de conclure, pour l'instant, qu’en dehors de la couverlure épithéliale tous les éléments protoplasmiques différenciés meurent au cours des deux modes de greffe que nous

Alree

venons d'examiner et sont remplacés par des produits de régénéralion venus de l'hôte. La charpente fibrillaire du greflon sert indiscutablement de tuteur au début de l’évolution; persiste-telle indéfiniment ou bien, par une résorption lente et progressive, cède-t-elle la place aux fibrilles nées de l’activité des jeunes cellules; ce sont là autant de points de détail que ces recherches ne nous ont pas permis d’éclaircir.

Une importante question qui se pose est celle de savoir quelles sont les causes des allérations profondes présentées par le tissu propre dans le cours des premiers stades du processus de greffe. Il est hors de doute que dans leur genèse il faut faire une part indiscutable au traumatisme opératoire, qui, au cours du prélèvement du greffon, atteint un certain nombre de ses éléments fixes. Mais il est bien certain que cette action du traumatisme explique mal la conservation intégrale de l'épithélium antérieur blessé non seulement par la pince à iris, mais aussi par la spatule au moment de l’étalement du lambeau dans la perte de substance de la cornée porte-greffe. Il faut de toute nécessité invoquer d’autres causes, encore obscures, telles que les conditions de nutrition défectueuses dans lesquelles se trouvent transportés les greffons séparés de leur sol original. Quoiqu'il en soit, le greffon adhère par un mécanisme sur lequel nous avons déjà insisté et dans lequel l’éboulement et la prolifération de l'épithélium dans le sillon de séparation qui entoure le transplant jouent un rôle prépondérant. Dès le quatrième jour, et même plus tôt, le lissu propre de l’hôle qui avoisine la greîle est le siège d'une vascularisalion modérée et transitoire qui peut même s'étendre à la périphérie du transplant. Cette vascularisalion précède immédiatement le déclanchement d’une prolifération de fibroblastes qui s’insinuent entre les lames du lissu de l’hôte qui avoisine le transplant, mais aussi et surtout ‘entre les lames du parenchyme greflé lui-même; ces fibroblastes, par une série de transformations, arrivent à remplacer les cellules originelles disparues précocement, et nous venons de voir comment on pouvait affirmer que ces éléments régénératcurs proviennent en totalité du tissu de l'hôte.

En somme, dans la greffe cornéenne autoplastique chez le Lapin et dans l’hétéroplastie Lapin-Cobaye, on peut dire que u tissu épithélial seul se greffe au sens exact du mot; en ce qui concerne les éléments fixes du tissu conjonctif, cette greffe n’est qu'une régénération déguisée, venue de l'hôte et à laquelle le greffon sert de conducteur. En un mot, nous avons ici affaire à des greffes assimilables ou, plus exactement, partiellement assimilables.

Nous voyons combien nos conclusions diffèrent de celles de SALZER, qui, après des recherches que nous avons citées plus haut, considère que les greffons homoplastiques se comportent comme des corps étrangers tolérés, destinés à être entièrement résorbés, à la suite d’un processus de régénération plus ou moins tumultueux parti du tissu de l'hôte. Sazzer, comme MarcHAnD d'ailleurs, a décrit au cours de la kéroplastie auto et homoplastique des phénomènes bien accentués de vascularisation, d'œdème et d’opacilication, et microscopiquement l’enrobement des greffons par une prolifération épithéliale qui, sans masquer leur transparence, compromet singulièrement leur intégrité.

Les résultats auxquels nous sommes arrivé dans nos recherches sont également très différents de ceux qu'a obtenus M. MaGrror en étudiant la kératoplastie autoplastique différée ; nous avons vu plus haut comment cet auteur en arrive à conclure à la conservalion entière de la personnalité cellulaire du greffon, aussi bien pour les éléments fixes que pour le tissu épithélial.

N'ayant jamais pratiqué nous-même de kératoplastie différée, nous ne pouvons qu'enregistrer ici cette discordance et conclure que les greffons cornéens prélevés vivants paraissent se comporter lout autrement que les greffons conservés en dehors de l'organisme à l'état de vie alternante ou ralentie.

L'étude des greffes de tissus autres que la cornée (vaisseaux, lissu osseux) montre d'ailleurs que l'accord est loin d’être fait entre les différents auteurs sur le role que joue le greffon dans le processus de transplantation.

En ce qui concerne les greffes vasculaires, certains, comme Carrez, Moure, pensent que les transplants homoplastiques et

autoplastiques conservent intacte leur vitalité au cours de la greffe. D’après Perrin, les greffons frais, seuls, continuent à vivre après la transplantation, tandis que ceux qui sont conservés à l’état de vie ralentie en dehors de l’organisme meurent et ne servent que de tuteurs.

Pour Tavernier et Dusreuis, il n’y a pas de règle constante pour la survie de ces greffes, mais seulement des cas particuliers; tantôt elles prennent intégralement et conservent sans modification leur structure ; tantôt elles dégénèrent d’une façon complète. Contrastant avec une intégrité macroscopique apparente, ces dernières greffes offrent des lésions très marquées qui réduisent le transplant à un squelelte élastique parsemé de cellules migratrices et engainé comme un séquestre entre une endartère et une adventice néoformées.

D'autres auteurs, enfin, Borsr et ENDERLEN, YAMMANOUCHr, soutiennent que toute greffe homoplastique meurt et ne sert que de guide à la régénération du transplant, qui se fait aux dépens de l'organisme.

Les plus récentes recherches sur les greffes osseuses ont donné des résultats beaucoup plus constants. Au mois d’octobre 1910, Lorexnorrer, après avoir éludié histologiquement des pièces provenant d'une greffe osseuse autoplastique chez l'Homme, arrive à des conclusions qui confirment pleinement les travaux antérieurs d'OLuier, de Barra et Axxausen. En effet, quatre-vingt-six jours après l'opération, il a pu constater que le périoste seul de l’os transplanté avait proliféré, tandis que le tissu de la greffe était en voie de nécrose et de résorption progressives.

D'après Srreisscer, même lorsqu'on limite la question à la greffe osseuse autoplastique, on est obligé d'admettre, d'après les études expérimentales el cliniques et les constatations histologiques, que l’os transplanté meurt, tandis que son périoste et sa moelle survivent, se vascularisent et donnent peu à peu naissance à de l'os nouveau qui se substitue progressivement à l’ancien, nécrobiosé. Srreisszer ajoute que l'élément osseux transplanté sert de tuteur et, bien que mort, joue un rôle essen-

tiel en modelant la réossification progressive d'origine médullaire et surtout périostique.

Reux, qui a plus spécialement étudié l’évolution de la moelle osseuse dans les os transplantés, constate que, dès le huitième jour, on assiste à un processus de dégénération des cellules myéloïdes. Au bout de quinze jours, la dégénération est complète dans la diaphyse et, au bout de la quatrième semaine, elle a atteint la moelle des épiphyses. A la fin de la cinquième semaine, commence, par la diaphyse, la régénération médullaire au cours de laquelle on voit la moelle se repeupler de cellules géantes; ce n’est qu’au bout de cinq mois que la régénération est terminée aussi bien au niveau de la diaphyse que des épiphyses. En somme, d’après Reux, les modifications que subit la moelle osseuse dans les os transplantés peuvent être groupées en deux phases: phase de dégénéralion des cellules myéloïdes et transformation fibreuse; phase de régénération des cellules myéloïdes.

Dans un récent travail, Bascurirzew et Perrow écrivent que les fragments transplantés sont résorbés et remplacés par de l'os nouveau. Par leurs recherches patientes et précises, ces deux auteurs ont établi qu'au niveau du fragment greffé la plupart des ostéoblastes perdent leur vitalité; certains, placés dans des conditions plus favorables, pouvant conserver longtemps leur intégrité avant de disparaitre.

Contrairement à l'opinion généralement admise, BascakiIRzEW el Psrrow ont pu constater qu'il n'est pas indispensable que le grellon osseux soit muni d'une couche périostique et d’un contenu médullaire; les phénomènes de régénération ne s’en produisent pas moins. En effet, lorsqu'on greffe des fragments dépourvus de périoste et de moelle osseuse dans l'épaisseur du muscle grand fessier, les éléments ostéogènes seraient fournis par le tissu conjonctif ambiant qui encapsule la grelle. Ces éléments conjonctils embryonnaires pénètrent à l'intérieur des canaux que présente l'os grelfé et se transforment en cellules osseuses. D'autres, plus nombreux, constituent de véritables cellules ostéogènes. Si l'intégrité du périoste et de la moelle

osseuse n’est point indispensable, il ne faudrait pas en conclure que leur rôle soit nul. Certes, une grande partie des éléments périostés et médullaires subit une régression complète, analogue à celle qui frappe les ostéoblastes proprement dits, mais un certain nombre des cellules périostées et médullaires persiste el joue un rôle indiscutable dans la formation de l'os nouveau. IL est malheureusement difficile de faire la part de ces éléments anciens et des cellules conjonctives dans l'édification de l'os néoformé. En tous cas, Bascuxirzew et Perrow admettent que la conservation du périoste favorise l'établissement des connexions vasculaires entre le greffon et le tissu voisin, s'oppose à la résorption trop rapide de l’os ancien et accélère la formation de l'os nouveau. |

Ces auteurs ont également constaté que la greffe autoplastique réussit avec plus de facilité que les greffes homoplastiques. De même, les greffes provenant d’un fragment osseux vivant donnent des résultats bien supérieurs à ceux que fournit un os mort; ce qui montre bien que quoique l'os vivant soit en délinitive complètement remplacé, il ne joue cependant pas le rôle d'un tuteur inerte, mais détermine une excilation spécilique qui présente la plus grande importance au point de vue de la formation de l’os nouveau. Nous nous bornerons à faire remarquer ici combien se rapprochent des faits que nous venons de décrire à propos de l’autoplastie cornéenne chez le Lapin et de l’hétéroplastie Lapin-Cobaye les résultats que nous venons d'analyser et, en particulier, ceux qui découlent des importantes recherches de BascaxirzEw et PETROw.