CHAPITRE PREMIER

ALTÉRATIONS HÉPATIQUES CONSÉCUTIVES A LA SUPPRESSION DES FONCTIONS RÉNALES

S 1. — Néphrectomies et ligatures ureté rales bilatérales.

L'étude des modifications du foie consécutives à la suppression brusque des fonctions rénales n’a été abordée que par peu d'auteurs.

Popoff (1) a observé chez le chien, soit après ligature des artères rénales, soit surtout après ligature des uretères, une infiltration graisseuse siégeant non dans les cellules hépatiques, mais entre elles, dans les cellules conjonctives ou dans les fines voies lymphatiques qui entourent les capillaires ; il a observé aussi une altération granuleuse, quelquefois très accusée, des cellules hépatiques qui parfois contiennent de fines aiguilles cristallines d’urée.

Monari (2), chez des lapins et des chiens morts à la suite de néphrectomie ou de ligature des uretères, signale un état congestif du foie.

Marc de Lévis (3), chez des chiens et des lapins ayant subi la néphrectomie double ou la ligalure des uretères, trouve ordinairement un foie gonflé, rouge sombre, rempli

(1) Pororr, Ueber die Folgen der Unterbindung der Ureteren und der Nierenarterien bei Thieren, im Zusammenhang mit einigen anderen pathologischen Prozessen. Virchow's Archiv, 1880, Bd. 82, Heft 1.

(2) Monari, Lo Sperimentale, 1897, p. 259.

(3) Marc ne Lévis, Pathogénie de l'urémie, Lyon, 1905, p. 105 et 122,

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d'un sang noir, donnant l'aspect d'un foie infectieux. La rate et les poumons sont du reste également congestionnés.

MM. Bernard el Bigart (1), dans différents cas expérimentaux, et notamment à la suite de la ligature des uretères, trouvent fréquemment l’altération suivante : les trabécules hépatiques sont très écartés les uns des autres dans toute leur longueur, du centre à la périphérie du lobule, et séparés par une file simple ou double de noyaux appartenant à des leucocytes très nombreux, compris dans les capillaires très dilatés. Cette ectasie rappelle celle des foies cardiaques, mais la rareté des hématies, jointe à l'abondance des leucocytes et à la distribution diffuse de la lésion, sans prédominance systématisée suffit à écarter l'idée de stase. Ces leucocytes comprennent surtout de grands mononucléaires. Dans d’autres foies, ces cellules ont perdu leurs caractères de leucocytes et pris l’aspect de cellules dites embryonnaires. Ces cellules sont entourées d'un tissu fibrillaire qui a étoutfé les capillaires sanguins et comblé l'espace intertrabéculaire : on n'y remarque plus d'hématies. Les auteurs pensent être en présence d’une sclérose jeune, distribuée d’une manière diffuse dans tout le parenchyme hépatique, répartie uniformément dans tout le lobule et ne parvenant pas à un stade fibreux complètement développé, d'où le nom qu'ils proposent de sclérose embryonnaire intertrabéculaire du foie.

L'étude des modifications du foie consécutives à la suppression brusque des fonctions rénales a été reprise avec

(4) Léon Berwarn et Brcarr, Sur la sclérose embryonnaire intertrabé-

culaire du foie au cours de certaines affections du rein. Soc. de Biol., 11 janvier 1902.

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soin par M. Læderich (1). Chez les lapins ou cobayes ayant subi la néphrectomie bilatérale ou la ligature uretérale double, il trouva toujours le foie augmenté de volume (2) et congeslionné. Cette congestion est parfois modérée ; dans d’autres cas, elle est excessivement marquée ; histologiquement on constate l’extravasation des globules rouges et la production de véritables hémorragies interstitielles. Cette congestion prédomine presque toujours dans la zone centrolobulaire où les travées sont comprimées par les capillaires distendus ; cette congeslion est précoce, apparaissant six heures après la néphrectomie. Dans les capillaires se trouvent fréquemment des polynucléaires en grand nombre. Le glycogène des cellules hépatiques ayant complètement disparu, les granulations protoplasmiques semblent conglomérées et masquent complètement le réticulum ; souvent ces granulations, plus volumineuses qu'à l’état normal, donnent à la cellule un aspect grumeleux. Certaines cellules, surtout dans les zones moyenne et centrale du lobule, présentent de la vacuolisation de leur protoplasme. L’élargissement d'une ou de plusieurs mailles du réticulum détermine la formation d'un espace clair,arrondi qui,en s’agrandissant, devient une vacuole pouvant occuper toute l'étendue d’une cellule et refoulant le noyau à la périphérie. Le contenu de ces vacuoles ne consiste ni en glycogène, ni le plus souvent en graisse. Il s’agit peut-être d’urée ou de graisse labile.

(1) Læpericu, Des modifications du foie consécutives aux altérations rénales. Thèse Paris, G. Steinheil, 1907.

(2) Chez des chiens néphrectomisés, Bayrac (Congrès international de médecine, Paris, 1900. Section de pathologie générale et de pathologie

expérimentale) signale l'augmentation de plus d’un tiers du poids du foie,

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Enlin les cellules situées au pourlour des veines sushépatiques sont comprimées par les capillaires dilatés. Entre les capillaires gorgés de globules rouges les travées sont réduites de volume; les cellules sont ratatinées ; leurs noyaux sont à peine colorables ou au contraire condensés en un bloc homogène prenant fortement les couleurs. Dans le protoplasme condensé, homogène et devenu fortement acidophile, on ne distingue plus ni réliculum, ni granulations. Chez certains animaux, quelques cellules de la zone moyenne du lobule sont volumineuses et ont un aspect clair. Ces cellules constituent aulour de la zone centrolobulaire altérée une zone de réaction, de suractivité fonctionnelle.

Nous avons pratiqué soit la néphrectomie double, soit la ligature bilatérale des uretères sur des chiens,des lapins, des cobayes, des grenouilles.

Les chiens étaient endormis par l'injection intrapéritonéale d’une solution de chloral-morphine. Tant pour la ligature des uretères que pour la néphrectomie,la voie la plus pratique est la voie lombaire. La ligalure de l’uretère chez le lapin est très facile. Saisissant à travers les téguments le rein, toujourstrès mobile chez ces animaux, on fait au niveau de son bord interne une incision de 1 à 2 centimètres et on dilacère le plan musculaire. On introduit alors une sonde cannelée en dedans du bord interne du rein et par un mouvement de bascule on la fait ressortir ; elle a, dans ce mouvement, chargé l’uretère et celui-ci seulement ; il n’y a plus qu à le seclionner entre deux ligatures. Ce procédé est celui qui produit le moins de délabrement et ne nécessite que la plus petite incision.

Les animaux sont morts spontanément ou ont été tués

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soit quelques heures après l'opération, soil au moment de l’agonie ; nous avons eu ainsi des survies variant : pour le chien,de 28 à 94 heures ; pour le lapin, de 17 à 101 heures. Les plus longues survies ont été obtenues en laissant quelques jours d'intervalle entre la ligature des deux uretères.

Nous ne décrirons pas le tableau clinique présenté par les animaux néphrectomisés ou à uretères liés. Rappelons, après d’autres observateurs, que l’urémie expérimentale obtenue par ce procédé ne ressemble que de bien loin à l’urémie spontanée observée dans la clinique humaine. Pas plus que Wolf, Ignatowski, Læderich, nous n'avons constaté de coma, ni de convulsions. Blumreich est le seul auteur ayant obtenu la mort dans le coma, au milieu de convulsions partielles ou généralisées. Dans tous nos cas au contraire, les animaux deviennent indolents, s'affaissent et s'éteignent très doucement.

Le foie, prélevé immédiatement après la mort, est parfois d'apparence normale, presque toujours d'aspect sombre et congestionné. figé

A l’examen microscopique, dans la plupart des cas, on observe une congestion intense s'étendant à toules les parties de la coupe. Les veines portes et sus-hépatiques sont bourrées de globules rouges. Ceux-ci remplissent les espaces intertrabéculaires et s’insinuent aussi entre les cellules qui sont dissociées et dont quelques-unes sont ainsi complètement isolées des cellules voisines. La congestion prédomine autour des veines sus-hépatiques, mais, dans lous les cas,elle s'étend à travers le lobule, jusqu'aux espaces portes dont le pourtour n'est que relativement respecté. Parfois de petits foyers hémorragiques semblent avoir déchiré le

tissu hépatique.

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Les travées hépatiques sont atrophiées, la diminution

de volume des cellules étant plus marquée autour des veines sus-hépatiques qu'autour des espaces portes et paraissant bien en rapport avec l'intensité plus ou moins grande de la congestion.

:: Cette congestion généralisée à tout le lobule hépatique ne ressemble pas à la congestion par stase observée au début du foie cardiaque. Dans ce dernier cas, la congestion est d’abord limitée nettement au pourtour des veines sushépatiques ; puis des zones de congestion réunissent entre eux ces foyers primitifs, encadrant ainsi, comme l’a montré Sabourin, une région centrale, porto-biliaire, épargnée par la congestion. Ici, au contraire, la congestion est d'emblée totale, étendue à tout le lobule avec une prédominance seulement légère au pourtour des veines sus-hépatiques. Cette disposition est déjà manifeste sur les foies de lapins tués au bout de dix-sept heures.

Si l’on étudie à un plus fort grossissement les parties périphériques d’une coupe provenant d’un morceau fixé au Flemming ou au Lindsay, on voit les cellules hépatiques séparées par des files triples ou quadruples de globules rouges ; de loin en loin on distingue un leucocyte. Les cellules hépatiques sont diminuées de volume; le protoplasme paraît condensé, il est devenu acidophile et se colore d'une façon diffuse. Les noyaux présentent un aspect normal. Dans les cas rares où manque la congestion, les cellules, d'aspect normal, sont strictement juxtaposées.

Tel est l'aspect ordinaire des foies d'animaux tués soit par piqûre du bulbe, soit par traumatisme de la nuque, I]

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se rencontre aussi fréquemment dans les cas de mort spontanée de l'animal.

Au contraire, dans les foies d'animaux tués par saignée de la carotide, la congestion fait lotalement défaut. Dans les capillaires, on ne voit plus, de place en place, que quelques globules rouges, en très petit nombre ; les cellules hépatiques, de volume normal, sont strictement juxtaposées. La congestion du foie consécutive à la suppression brusque des fonctions rénales, phénomène sinon constant du moins fréquent, puisque M. Læderich l’a constatée dans toutes ses expériences, ne peut donc guère être considérée comme une altération de l’organe, puisqu'il suffit de tuer l'animal par saignée pour la voir totalement disparaître.

Cette disparition de toute congestion permet aussi de mieux étudier l’état de la cellule hépatique ; on voit ainsi qu’en l'absence de la compression exercée sur elle par les globules rouges, elle a conservé son apparence et ses réactions normales. Le foie des animaux néphrectomisés et tués par section de la carotide est formé de cellules claires, juxtaposées. Dans certains cas, on ne voit de place en place que quelques rares cellules granuleuses ; leur nombre est toujours très limité et leur proportion vis-à-vis des cellules claires ne dépasse pas celle qu'on a notée sur les foies d’animaux sains. Les noyaux sont normaux ; nous n’avons jamais obtenu les pycnoses notées dans certains cas par M. Læderich. Les foies prélevés immédiatement après la mort et convenablement fixés ne nous ont pas montré de lésions de vacuolisation de la cellule hépatique. Nous n'avons vu cet état vacuolaire que dans les cellules de certains foies préle-

vés quelque temps après la mort. D'après nos recherches,

la cellule hépatique, à la suite de la suppression brusque des fonctions rénales, ne présente donc pas d'autre modification que la condensation protoplasmique consécutive à la compression exercée par les globules rouges.

Sur les coupes de pièces fixées à l'alcool, nous avons retrouvé la modification de la réaction normale du tissu hépatique vis-à-vis des colorants, signalée par M. Mosse (1). Tandis que chez l'animal normal le cytoplasma de la cellule hépatique se colore en rouge, avec quelques granulations basophiles, par le bleu de méthylène-éosine neutre et ne se colore pas par le rouge neutre, chez l'animal néphrectomisé il prend une coloration bleue diffuse par le bleu de méthylène-éosine et se colore en rouge par le rouge neutre.

Nous n'avons pas retrouvé les autres modifications histologiques décrites dans le foie par les auteurs. La graisse ne se montre dans la cellule qu’en quantité très modérée ; nous n'avons trouvé de surcharge graisseuse importante que chez un lapin auquel nous avions, après ligature des uretères, injecté une forte solution de glucose dans le péritoine. Chez plusieurs de nos chiens, on trouve quelques globules graisseux dans les capillaires, rappelant la disposition signalée à l’état normal par MM. Gilbert et Jomier (2).

Nous n’avons pas constaté la présence d'un grand nombre de leucocytes entre les travées hépatiques, comme l’ont vu MM. Bernard et Bigart, puis M. Læderich ; il n'y a augmentation de leur nombre qu’en cas de congestion. Quant à l'état décrit par MM. Bernard et Bigart sous le nom de

(1) Mosse, Zeitschrift für klin. Mediz., Berlin, 1906, p. 373.

(2) Gizserr et Jomier, Contribution à l'étude de Ja fonction adipopexique du foie. Arch. de méd. expér., janvier 1905.

sclérose embryonnaire intertrabéculaire du foie, nous ne l'avons jamais rencontré, pas plus que M. Læderich qui ne semble pas l'avoir retrouvé au cours de ses expériences. Dans des foies congestionnés, au centre de quelques coupes mal fixées, on peut voir parfois des leucocytes et des cellules de Kupfer entourés de filaments encombrant l'espace intertrabéculaire ; ce sont des débris globulaires faisant suite aux globules rouges des parties mieux fixées de la coupe.

Chez la grenouille, la ligature des uretères est facile à réaliser en se servant, pour aborder le rein, d’un procédé analogue à celui qu’a décrit M. Roger (1) pour la ligature des vaisseaux rénaux. Le foie de plusieurs grenouilles ainsi opérées ne présentait pas de congestion ; entre les cellules on ne voit que quelques globules rouges en nombre restreint ; les cellules hépatiques sont normales ; cette absence de lésions cellulaires est à opposer à l’existence des altérations rénales signalées après extirpation du foie par MM. Doyon, Gautier et Policard (2).

$ 2. — Ligature temporaire des veines rénales.

Des lésions attribuées à la suppression brusque et définitive des fonctions rénales on peut rapprocher celles qu'a décrites M. Chirié (3) à la suite de la mise en tension brus-

(4) Rocer, Action du foie sur les poisons. G. Steinheil, 1887.

(2) Doyon,Gaurier el PocicarD,Lésions rénales déterminées par ablation du foie. Soc. de Biol., 1907.

(3) Cmirié, Soc. de Biol., 2 mars 1907 ; Soc. d'obstétrique de Paris, février 4907 ; — Cuinié et AnoRÉ Mayer, Soc. de Biol., 23 mars 1907 ; Soc.

d'obstétrique, mars 1907 ; — Cuirié, Hypertension artérielle el accès éclamptiques. Thèse Paris, 1907.

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que des reins, par ligature temporaire des veines rénales. Des chiens ayant subi pendant dix minutes la ligature des deux veines rénales, les uns présentèrent des phénomènes convulsifs ressemblant aux crises épileptiques, urémiques, éclamptiques et aboutissant à la mort, avec production d'hémorragies dans les différents viscères. Les autres chiens moururent au bout de 40 heures, sans présenter de convulsions ; l'examen histologique de leur foie montra l’existencé de lésions très étendues de nécrose centro-lobulaire.

Nous avons pratiqué la ligature des veines rénales de trois chiens et de deux lapins. Les chiens étaient anesthésiés par l'injection intrapéritonéale de chloral-morphine. Les deux reins étant mis à nu par deux incisions lombaires et toute connexion entre le rein et sa capsule adipeuse étant supprimée, deux pinces au mors garni d'un tube de caoutchouc étaient placées simultanément sur les deux veines rénales. L'organe gonfle et surtout devient très dur ; il prend une teinte violacée. Les pinces ont été laissées en place dix minutes dans certains cas, un quart d'heure dans d’autres. Des trois chiens, l’un mourut trois jours et demi après l'opération, de péritonite due probablement à la piqûre de l'intestin par la seringue, lors de l’anesthésie ; un autre fut sacrifié vingt-six heures après la ligature, et son foie fut trouvé histologiquement normal ; le troisième ne parut pas se ressentir de l'opération et survécut. Les deux lapins rendirent pendant quelques jours une urine albumineuse. [ls survécurent, bien que l’un d'eux eût subi une seconde fois la ligature de la veine rénale. Aucun de ces animaux ne présenta de convulsions.

S3. — Ligature unilatérale de luretère.

Différents auteurs {Bertensohn,Castaigne et Rathery) (1) ont montré que la ligature d'un seul uretère était loin d'être inoffensive. Presque toujours l'animal meurt au bout de quelques jours (19 fois sur 23 dans les expériences de MM. Castaigne et Rathery, dans tous les cas de de Lévis). En cas de survie, on observe une diminution du poids de l'animal et l'examen histologique du rein opposé met en évidence l'existence de lésions cellulaires.

Nous nous sommes demandé si la résorption des produits de désintégration cellulaire à laquelle on attribue les lésions du rein opposé, après ligature unilatérale de l’uretère, ne pouvait faire sentir aussi son effet sur le foie.

Nous avons lié l’uretère gauche de deux lapins et d'un cobaye. Aucun de ces animaux n'est mort spontanément à la suite de l'opération, Si leur poids a diminué pendant les jours qui ont suivi, il n'a pas tardé à se rétablir, puis à dépasser le poids initial.

Les animaux ont été tués sept semaines, huit semaines et un an après l’opération. Le rein correspondant à l’uretère lié n’est plus représenté à ce moment que par une coque blanchâtre, translucide; d'un volume double de celui du rein normal et renfermant un liquide plus ou moins trouble ; la substance rénale a totalement disparu.

(4) CasraïGNE et RATHERY, Lésions expérimentales du rein. Arch. de méd. expérim., septembre 1902 ; — Rarnerv, Le tube contourné du rein. Thèse de Paris, G. Steinheil, 1905.

L'examen histologique du foie montre l'absence de toule altération : toutes les cellules hépatiques sont claires, de structure normale. Dans le foie d'un des lapins, on distinguait,sur le bord de la coupe,quelques cellules granuleuses, mais celles-ci existaient également et en même quantité dans le foie d'un lapin témoin.

M. Læderich, au cours de ses expériences, n'a pas noté non plus l'existence d’altérations cellulaires du foie, à la suite de la ligature uretérale unilatérale.

S4. — Selérose rénale par l'injection de chloroformo-hacilline.

Par l'injection intrarénale ‘de chloroformo-bacilline nous avons déterminé chez un lapin la sclérose de la plus grande partie de la substance corticale d'un rein et d’une portion de l’autre. Le foie ne présentait aucune altération.