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DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 20)
de l’ulcération reste sec et recouvert de croûles, mais le diamètre de la perte de substance a presque doublé de volume, elle s'étend du rebord orbitaire au pavillon de l'oreille.
Étude histologique :
BIOPSIE AVANT TRAITEMENT : épithélioma malpighien atypique, avec travées épithéliales formées de petites cellules basophiles dépourvues de prolongements exoplastiques ; très rares miloses, pas de monstruosités cellulaires, ni de figures de kératose. Stroma formé de tissu conjonctif adulte infiltré de rares polynu-
cléaires.
Observation XI
Epithelioma végélant de la lèvre inférieure, et de la face interne de la joue droite.
Étude clinique :
Gout..., homme de67 ans, cocher de fiacre, grand alcoolique, entré à Bicêtre le 1° novembre 1909, pour perte du sens de l'orientation, et démence.
A l'entrée, on constate une tumeur végétante en chou-fleur, du volume d’une noix environ, occupant la lèvre inférieure et la commissure droite, et proliférant à la face interne de la joue droite, celte tumeur est dure, suintante, et saigne au moindre contact.
Le malade ne peut donner aucun renseignement sur luimême, et il est fort difficile d'en obtenir ailleurs. Il semble cependant, que c'est un grand fumeur de pipe, et que le néoplasme qu'il aurait lui-même attribué au contact du tuyau de sa pipe, serait apparu depuis deux ans, mais ne saignerait que depuis quelque mois. Les chirurgiens refusent de l'opérer parce qu'il est dément. ;
Le 6 novembre 1909 : BIOPSIE AVANT TRAITEMENT...
Le g novembre : 1" Séance 8 H. Rayons non filtrés. Spinter-
206 VI. RADIOTHÉRAPIE
mètre 7 à 8 centimètres. Ampoule Chabaud, 1 milliampère, bo minutes à 13 centimètres de l’anticathode. Irradiation étroitement localisée sur la tumeur végétante labiale.
Le »3 novembre : 2° Séance 6 H(Total=24 A.) (Rayons filtrés .
1 millimètre aluminium. Spintermètre 7 centimètres. Ampoule Chabaud, 8/10 de milliampère, 20 minutes à 13 centimètres de l'anticathode).
La tumeur s’est complètement affaissée depuis cinq jours, la lèvre a repris son aspect mince, aucune végétation saillante au dehors ; la surface de la lèvre parait exulcérée, mais sèche, (ni suintement, ni hémorragie) et est recouvert d'une croûtelle.
A la face interne de la joue, non irradiée, pas de modifications.
Biopsie (19 Jours après début du traitement). La biopsie provoque une vive douleur.
= Le 30 novembre : 3° Séance 6 H |
—30 /1.) Rayons filtrés 1 millimètre aluminium. Spintermètre 7 centimètres. Ampoule Chabaud, 1 milliampère, 30 minutes à 18 centimètres de l'anticathode: irradiation pratiquée avec le petit localisateur intrabuccal, sur la face interne de la joue).
La lèvre paraissant maintenant complètement normale, on cherche à agir sur les végétations géniennes, mais l'introducon du localisateur dans la bouche excite beaucoup le malade : il est pris d'hallucinations terrifiantes et menace à plusieurs reprises de briser les appareils. I faut plus d'une heure pour obtenir une irradialion effective de 30 minutes.
2° Biopsie (3 semaines après début du traitement). La biopsie est pratiquée sur la lèvre au niveau de la cicatrice cliniquement parfaile.
Malgré plusieurs tentatives il est impossible de faire consentir au malade l'introduction du localisateur dans la bouche. On est obligé d’ interrompre définitivement la radiothérapie.
En mai 1910, six mois après cette interruption, le néoplasme n'a pas récidivé au niveau de la lèvré, mais par contre la face interne de la joue est couverte de végétations qui envahissent
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même le pilier antérieur droit du voile. Toujours pas de ganglions appréciables cliniquement.
Étude histologique :
BIOPSIE AVANT TRAITEMENT : Epithelioma malpighien métatypique, avec travées épithéliales formées de grosses cellules à noyau clair pourvues de prolongements exoplastiques fins mais nets, nombreuses miloses, quelques monstruosités et quelques ligures de dyskératose, pas de globes épidermiques typiques. Le stroma est formé de conjonctif adulte, il présente une forte réaction inflammatoire (ulcération suintante).
1 Biopsie, (15 jours après le début du traitement).
Sous un mince revêtement de fibrine infiltré d'hématies et de leucocytes, on trouve un derme scléreux renfermant entre les bandes de collagène des nodules de fibroblastes jeunes et de cellules libres, parmi lesquelles mono-nucléaires et plasmazellen prédominent. Plus profondément on trouve des masses de cellules cornées en dégénérescence, dissociées par les polynucléaires et les cellules fusiformes: Dans la profondeur quelques travées épithéliomateuses dont les cellules très volumineuses présentent nombre de monstruosités, et de figures de dyskératose à divers stades.
2° Biopsie, (3 semaines après le début du traitement) :
Malgré l'épaisseur du fragment (5 millimètres) on ne retrouve plus sur les coupes d’élément épithéliomateux. La surface est revêtue d’un épiderme mince et dépapillé, mais ne présente pas l’état vacuolaire des cellules du corps muqueux, fréquent dans la radiodermite atrophique.
Le chorion est scléreux et ne contient plus que quelques nodules de cellules Iympho-conjonctives ; on ne trouve plus trace
de masses kératinisées, non plus que de cellules néoplasiques vivaces.
208 VI. RADIOTHÉRAPIE
Observation XII
Epithélioma malpighien de la marge de l'anus.
Renseignements cliniques :
Mos..… femme de bo ans. Nous n'avons pu obtenir aucun
détail sur le début, l'évolution, l'aspect de la tumeur, la technique de la radiothérapie.
Le 11 novembre 1907 :3 {7 non filtrés.
Le 23 novembre, 1° Biopsie.
Du 23 novembre au 25 janvier : 18 A filirés en six séances.
Le 25 janvier, 2° B1oPSIE.
La tumeur n'aurait présenté aucune modification macroscopique après la radiothérapie. Pas d'autres données cliniques.
Étude histologique :
1'e Biopsie, 12 jours après une seule séance de 3 A :
Épithelioma malpighien atypique. Sous un épiderme papillomateux, épaissi dans toutes ses couches, surtout dans la couche granuleuse, dépourvu de phanères, on trouve un derme scléreux sillonné de veinules distendues (hémorrhoïdes) et infiltré de polynueléaires. Dans les intervalles des bandes fibreuses, on voit des travées de grosses cellules épithéliomateuses, à noyaux très chromophiles, dépourvues d'épines; nombreuses formes nucléaires bourgeonnantes, peu de mitoses, pas trace de kéralinisation.
> Biopsie, 2 mois et demi après le début du traitement.
L'épiderme a conservé sa structure papillomateuse. La zone superficielle du chorion ne contient plus d'éléments néoplasiques, mais est infiltrée de nodules inflammatoires formés de mono-nucléaires et surtout de .plasmazellen en très grande abondance. Dans la profondeur travées épithéliomateuses en tous points semblables à celles’ de la biopsie précédente, mais renfermant des masses cornées de taille inégale. Ces masses
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Te eu sont formées de la juxtaposition des cellules kératinisées sans imbrication concentrique à la manière des perles de l’épithe-
LHoma malpighien typique. Les plus volumineuses sont infiltrées de polynucléaires.
Observations où l'on n'a pu employer que Ia méthode des coupes sériées.
Observation XIII
Ulcus rodens de l'aisselle.
Étude clinique :
Mich..., homme de 8o ans, chassé d'Ivry par les inondations.
Le 28 janvier 1910, on constate la présence d’une ulcération suintante et saignante à contours irréguliers, à fond cartonneux, à rebords indurés et décollés, qui atteint le diamètre de la paume de la main, et occupe toute l’aisselle gauche. Au dire du malade, il y a 10 ans environ est apparu spontanément dans l’aisselle un bouton gros comme une lentille qui grossit lentement et s'écorche deux ans plus tard. Le malade n’a jamais fait attention à cette ulcération et ne l’a jamais montrée à aucun médecin, parce qu'elle ne l’a jamais fait souffrir. Il est seulement gêné parce qu'elle tache ses vêtements.
Le 6 février, BioPsiE AVANT RADIOTHÉRAPIE du bourrelet et du fond de l’ulcération. |
Le 8 février : Séance unique 15 H. Rayons filtrés 6 mm. 5 d'aluminium. Spintermètre à 9 centimètres ; ampoule Grisson 2 milliampères ; 35 minutes à 18 centimètres de l’anticathode.
Le 20 février, les rebords de l’ulcération sont affaissés, et se continuent insensiblement avec le fond sans décollement, le fond est moins dur, il est recouvert d’une croûtelle sèche qui ne suinte et ne saigne plus.
CLUNET. 14
210 VI. RADIOTHÉRAPIE
Le malade s'alite à ce moment avec des signes de petite urémie et de congestion pulmonaire légère.
Le 24 février, mort subite.
Autopsie :
À l’autopsie (25 février), on trouve une hémorragie abondante des deux capsules surrénales, qui dilacère les deux glandes: à droite même la corticale s'est rompue, et le sang s’est épanché derrière le péritoine autour du rein. Les reins sont pelits el stléreux. Le foie légèrement cirrhotique, les poumons un peu œdémateux et congestionnés aux bases mais sans hépatisation ni bronchite capillaire. Le cœur est volumineux, le ventricule gauche épaissi, l'aorte athéromateuse.
On prélève la totalité de l’ulcération axillaire et de la peau voisine. La tumeur est débitée en tranches minces totales qui sont fixées au Dominici, puis coupées à la celloïdine : les préparations vont ainsi de peau saine en peau saine: les coupes passant par la région centrale mesurent ainsi 7 centimètres sur 3.
Étude histologique.
BIOPSIE ANTÉRIEURE AU TRAITEMENT. — Sous un épiderme sain, pourvu de follicules pileux et de glandes sébacées très développées, et surtout de glandes sudoripares énormes, comme il est de: règle dans l'aisselle normale, on trouve un derme légèrement infiltré par place de petits amas de polynucléaires (voisinage de l’ulcération). Dans la profondeur, et de plus en plus superficielle: ment, à mesure que l’on se rapproche davantage de la limite de: l'ulcéralion, on voit des’travées épithéliales formées d'éléments petits, basophiles, dépourvus de prolongements exoplastiques, où les noyaux bourgeonnants et les monstruosités manquent, où les mitoses son très rares, et qui ne présentent pas la moindre tendance à la kératinisation. Ces travées néoplasiques sont en
tous points comparables à celles que montraient les biopsies.
avant traitement dans les observations II, VEE, VIE, et X.
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DES ÉPITHÉIIOMAS MALPIGHIENS DAT
FRAGMENTS SÉRIÉS PRÉLEVÉS À L'AUTOPSIE, 17 jours après une séance unique de 15 /7. |
Pour résumer les résultats obtenus par l'étude des divers fragments, 1! suffit d'examiner en trois points : centre — zonc intermédiaire — périphérie, une préparation lotale passant par le grand axe de l’ulcération.
Au centre, sous un mince revêtement de fibrine infiltrée d'hématies et de leucocytes, on trouve un tissu de granulation riche -en fibroblastes jeunes en mono-nucléaires et, en plasmazellen ne contenant, par contre, presque pas de polynueléaires. En certains points du centre, on peut aller de la surface jusqu'aux couches les plus profondes du tissu graisseux de lhypoderme, sans rencontrer de vestige d'éléments néoplasiques. En d’autres points, on trouve dans la profondeur, quelques masses cornées en désintégration, où même quelques travées épithéliomateuses en dyskératose mono-cellulaire.
Dans la zone intermédiaire, la partie superficielle de la coupe est identique à celle de la zone centrale, mais à quelques millimètres au-dessous de la surface, apparaissent d’abord des masses cornées plus ou moins infiltrées de polynucléaires, puis des travées épithéliomateuses vivaces formées de gros éléments moustrueuxavec figures de division atypiques, inclusions pseudeparasitaires et dyskératose.
A la périphérie, l'image histologique ne diffère guère au faible grossissement de celle que nous avons décrite dans la biopsie antérieure au traitement. Mais au fort grossissement, an voit que même dans les travées les plus profondes, les cellules épithéliomateuses ont augmenté de volume, et sont devenues plus atypiques.
Les trois zones que nous venons de décrire schématiquement ne sont pas rigoureusement concentriques, elles cmprètent irrégulièrement l’une sur l’autre, mais les travées épithéliomateuses vivaces, rares dans la zone intermédiaire ne s’observent pas au centre ; le tissu cicatriciel jeune qui occupe par emdroit taute l'épaisseur de la zone centrale, et à des profondeurs diverses le
212 VI. RADIOTHÉRAPIE
revêtement de la zone intermédiaire, ne se rencontre pas à la périphérie.
Observation XIV.
Eputhélioma végélant de la racine du nez.
Étude clinique :
Es..., homme de 75 ans, ébéniste.
Entré à l’infirmerie au début de novembre pour une sciatiqu®. On constate à la racine du nez une petite tumeur végétante, dure, ulcérée, infiltrant les téguments voisins, du volume d'un petit haricot.
Le malade présente par ailleurs sur la face et surtout sur la poitrine et le dos de nombreuses crasses séniles, mais ces formations sont molles el non ulcérées. À son dire, la tumeur nasale avait eu pendant de longues années le même aspect et la même consistance, elle ne se serait indurée et ulcérée que depuis Six mois.
Le 16 novembre 1909 : Séance unique 20 H. Rayons filtrés o nullimètre 5 d'aluminium. Spintermètre à 7 centimètres, ampoule Chabaud : 8/10 de milliampère ; 70 minutes à 13 cenlimètres de l’anticathode.
Le S décembre : la tumeur est affaissée el ne forme plus aucune saillie sur les téguments voisins. À blation chirurgicale large, à la cocaïne.
Suture au crin de cheval.
Le 1» décembre : la cicatrice est complète, mais rouge: on enlève les crins.
Le 15 Janvier : elle est presque invisible. “|
Le malade revu le 0 mai 1910 ne présente aucun signe de récidive.
Étude histologique :
Pièce opératoire (22 jours après une séance unique de 20 4).
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DES ÉPITHÉLIOMAS MALPIGHIENS 213
Au centre, sous une mince couche de fibrine, on trouve un lissu cicatriciel jeune, dépourvu de tout élément néoplasique.
A la périphérie sous un épiderme aminci, dépourvu de phanères, dépapillé, on trouve un chorion seléreux, dans la profondeur duquel se voient des masses chromophobes avec noyaux pycnotiques, débris probables de cellules kératinisées. Entre ces masses au voisinage desquelles on rencontre quelques plasmodes basophiles, on trouve de petits élements isolés ou agminés par deux ou trois, comprenant un noyau compact mais non pycnotique, un protoplasma basophile. Nous pensons que ces cellules sont des éléments néoplasiques frappés mais non détruits par les rayons X, et à l’état de vie ralentie. Nulle part sur nos préparations, nous n'avons trouvé de cellules épithéliomateuses vivaces.
Observation XV.
Épithelioma végétant de la lempe gauche.
Renseignements cliniques :
Bo..., homme de 70 ans. La tumeur du volume d’une grosse noix datait de 10 ans.
Elle est extirpée chirurgicalement 4 jours après une Séance unique de 6 H. Rayons non filtrés. Le chirurgien nous confie l'examen de la pièce opératoire.
Étude histologique :
Pièce opéraroire (4 jours après une séance unique de 6 47).
Il s'agit d'un épithélioma malpighien typique, avec travées épithéliomateuses formées de gros éléments pourvu de prolongements exoplastiques longs et épais. Rares miloses. Quelques noyaux bourgeonnants, nombreux globes épidermiques réguliers, mais en parakératose (noyaux pycnotiques dans les cellules cornées, absence de couche granuleuse périphérique).
Le stroma peu abondant est formé de conjoncüf adulte. Rien
: ; ÉRAPI 214 VI. RADIOTHÉRAPIE
dans les préparations ne permet de penser que la séanée de radiothérapie ait encore produit une modification morphologique quelconque de la tumeur, même dans les couches les plus superficielles.
Observation XVI.
Épithélioma végélant de la lempe droite.
Renseignements cliniques :
Bar….., homme de 66 ans. La tumeur remontrait à plusieurs années, l’ulcération à 3 ans. Le 10 janvier 1908 cette ulcération dépassait le diamètre d’une pièce de 5 francs, elle était recouverte de végélations dépassant de deux travers de doigt le niveau des téguments voisins.
On pratique ce même jour une séance unique de 10 H. Rayons non filtrés. Le 21 janvier, ablation chirurgicale de Ja tumeur: on nous confie la pièce opératoire.
Étude histologique :
PIÈCE OPÉRATOIRE (11 jours après une séance unique de 10 H).
Un eslen présence d'un épithélioma malpighien métatypique, avec travées épithéliomateuses formées de gros éléments clairs, pourvus de prolongements exoplastiques très grèles mais disüncts, Le stroma très réduit est formé de conjonctif adulte infiltré de polynucléaires.
Sur les coupes totales passant par le centre de la tumeur, et allant de peau saine en peau saine dans le sens transversal; de la superficie à l'hypoderme dans le sens de la profondeur, on peut étudier séparément le centre et la périphérie.
Au centre, La surface est composée de travées épithéliomateuses, presque entièrement transformées en masses cornées, avec noyaux pycnotiques; les cellules ne demeurent vivaces que dans cerlaines travées et seulement à leur périphérie.
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Le stroma de cet zone superficielle est très grèle, et fait paradoxal, peu infiltré de leucocytes. |
Dans la zone moyenne, la kératinisation est beaucoup moins prononcée, elle n’occupe que le centre des travées, et les cellules cornées tendent à se disposer par places en globes épidermiques ; nombreuses figures de dyskératose et monstruosités cellulaires isolées dans les éléments qui ne font pas partie de ces masses.
Dans la profondeur aucun indice de kératinisation, mais prolifération cellulaire active (mitoses et noyaux bourgeonnants).
Dans la région supérieure de l'hypoderme, au-dessous des masses néoplasiques, gros amas de leucocytes mono et polynucléaires.
A la périphérie, même superposition de zone cornée, zone de maturation monstrueuse, zone non modifiée ; mais les deux premières, la première surtout, sont moins épaisse; la majeure partie du néoplasme est formé à ce niveau d’épithélioma métatypique vivace, qui refoule un épiderme sain encore muni de poils et de glandes sébacées bien constituées.
Observation XVII
Épithélioma végélant de la joue gauche.
Renseignements cliniques :
Is..., femme de 65 ans. La tumeur végétante, du volume d'une noix, occupe laface externe de la joue gauche. Le début de la néoplasie remonte à 3 ans. Depuis trois mois, elle esl soumise à la radiothérapie à doses fractionnées très faibles, » à 3 /7 chaque semaine. La tumeur, loin de rétrocéder, prolifère; la malade se décide à se faire opérer le 20 juillet 1907. Le chirurgien nous remet la pièce opératoire.
Étude histologique :
Pièce OPÉRATOIRE (extirpée 3 mois après le début du traitement. 20 à 30 /J. en 12 séances).
216 VI. RADIOTHÉRAPIE
Épithélioma malpighien atypique avec travées formées de gros éléments clairs, dépourvus de prolongements exoplastiques. Mitoses, noyaux bourgeonnants, monstruosités cellulaires nombreuses ; aucune tendance à la kératinisation. La tumeur présente partout la même structure, dans la profondeur comme à la surface, à la périphérie comme au centre.
L'épiderme voisin n'est pas modifié, il est pourvu de phanères qui ne présentent pas trace d’involution. Bien qu'on ne puisse l'affirmer puisqu'il n'y a pas eu de biopsie antérieure au traitement, 1l semble que la radiothérapie ait été trop faible pour produire une modification morphologique quelconque tant des élé-
ments épithéliaux néoplasiques, que des éléments DOrMaux VOI- Sins.
Observation XVIII
Epithélioma végétant de la lèvre inférieure.
Renseignements cliniques :
Ro..., homme de 69 ans. Tumeur végétante de la lèvre inférieure du volume d'une grosse noiselle, saillant dans la cavité buccale. Le 18 décembre 1907, celte Llumeur reçoit 8 Æ non filtrés en une seule séance. 13 jours plus tard, le 31 décembre, intervention chirurgicale. On nous remet la pièce opératoire comprenant toute l'épaisseur de la lèvre, de la face cutanée saine, à la face buccale néoplasique et végétante.
Étude histologique :
PIÈCE OPÉRATOIRE (extirpée 13 jours après 8 Æ en une seule séance).
Epithélioma malpigien lypique, avec travées formées de gros éléments clairs pourvus de prolongements exoplastiques disüncts. Perles épidermiques en parakératose,
L'épiderme cutané est intact, les gros poils de la barbe et les
volumineuses glandes sébacées qui leur sont annexées ne sont
+ p\omatllé
