VII. RADIOTHÉRAPIE

D et

fragments, mais pour ne pas allonger inutilement notre étude, nous décrirons comme type, un nodule dans lequel les apparences de guérison étaient le plus complètes, et cela aussi bien de par les signes cliniques perçus pendant la vie, qu’à l'examen macroscopique du morceau de peau enlevé à l’autopsie.

Une coupe portant en ce point d'apparence complètement normal (fig. 21) nous montre les lésions suivantes :

A la surface, l’'épiderme en couche continue est délimité du côté des tissus sous-jacents par une ligne absolument droite; il n'y à plus aucune trace des saillies et dépressions alternatives qui donnent à ce revêtement une apparence dentelée, et correspondent à la coupe des papillles du derme, et des saillies épidermiques interpapillaires.

Au-dessous, le tissu conjonctif du derme, et celui plus profond de la couche cellulaire sous-cutanée se présentent avec des faisceaux lamineux un peu plus denses et plus serrés peut-être que normalement, mais néanmoins avec des apparences parfaitement conformes à l’état physiologique, et en tous cas ne montrant en aucun point cette épaisseur insolite, cette fibrose prédominante, et cette irrégularité de distribution qui caractérisent les tissus cicatriciels.

Aucune hypergénèse élastique : pas de vascularisation exagérée, pas de diapédèse périvasculaire ; les artères comme les veines ont une structure absolument normale, et les quelques filets nerveux que l’on rencontre sur les coupes ne présentent également aucune lésion appréciable avec les techniques usuelles.

I n’y a en somme aucune apparence de processus inflammatoire actuel, ni de traces persistantes d'un semblable processus antérieur.

ne reste absolument aucun vestige ni de follicules pileux, ni de glandes sébacées, ni de glandes sudoripares.

Dans ce tissu on trouve cependant des éléments anormaux, des cellules épithéliales, que leur colorabilité plus intense aux réactifs nucléaires, met en évidence malgré leur petit nombre, même aux faibles grossissements.

DES ÉPITHÉLIOMAS MAMMAIRES 233

Dans les couches les plus profondes de la coupe, au point ou la peau à été détachée du péricrâne, on aperçoit quelques Jlobules néoplasiques, facilement visibles, et relativement volumineux (fig. 1 HH°); ils sont disposés en trainées parallèles à la surtace, dans l'interstice des faisceaux lamineux. Un peu audessus, en se rapprochant de l'épiderme, et à peu près à égale distance des deux surfaces de la coupe, ce sont de fins tractus épithéliaux, irrégulièrement disséminés (fig. 21 EE’). Enfin dans la couche superficielle et au niveau du derme, ce sont des points espacés, paraissant correspondre à des cellules isolées, ou à de petits groupes de cellules. et dont l'identification nécessite l'emploi de forts grossissements (fig. 21 CC”).

Donc à l'examen d'ensemble aux faibles grossissements, on voit ainsi que ce tissu en apparence complètement guéri, renferme encore des éléments cancéreux très rares, et disséminés au voisinage de la surface, et d'autant plus développés qu’on pénètre plus profondément.

Une étude à de plus forts grossissements est nécessaire pour bien se rendre compte de la nature des éléments et des modifications qu'ils ont pu subir. Mais auparavant la comparaison avec une coupe portant sur un noyau cancéreux, pris dans une région de peau non influencée par le traitement radiothérapique est nécessaire pour l'interprétation des lésions.

Sur une semblable coupe faite aux dépens d’un noyau de a région pubienne, qui ne fut jamais soumise aux irradations (fig. 20) on voit, en effet, une couche épidermique, où es apparences papillaires normales sont parfaitement conservées.

Les papilles dermiques ont leur aspect el leur volume normal ; les bulbes pileux, les glandes sébacées el sudoripares sont par endroits nettement distincts, bien qu’ils aient disparu sur la plus grande étendue des préparations pour faire place aux travées épithéliomateuses (fig. 20 B,B') qui sillonnent en tous sens derme et hypoderme. |

Ces travées sont pleines pour la plupart, et constituées par des

TRE LE 4 D mn. pr

F1G. 20. — Observation XX : Métastase cutanée d’un épithélioma du sein. Nodule non traité de la région pubienne. (Grossissement — 43 diamètres.)

La ligure ne représente que la partie la plus superlicielle du nodule noix). Les apparences de la couche épidermique sont normales: | papillaire estconservée, et si l'on ne voit pas sur le point dessiné de glandes et de follicules pileux, il en existait des vesliges sur d'autres points des préparations. Au-dessous de l’épiderme, derme et hypoderme sont remplis de masses épithéliomateuses en ilots, en boyaux pleins diversement ramifiés, et de tout volume, Il n'existe aucun rapport entre l'exubérance des masses cancéreuses et leur situation plus où moins superlicielle dans le stroma.

AA’, Couche épidermique: — BB', Travées épithéliomateuses vivaces; — CC’, Vaisseaux et tissu conjonctif du stroma: — DD’, Travées épithéliomateuses grèles formées d'éléments petits elchromophiles; — EE, Or des éléments néoplasiques dans quelques travées,

(petite a disposition

dination acineuse

Suile de la légende figure 21.

‘ouche superficielle du derme ; — CC’, Cellules épithéatrophiques (en léthargie); — DD', Couche moyenne du

derme; — EE, Groupes de cellules épithéliomateuses encore atrophiques ; —

F, Coupe d’un nerf cutané, non altéré; — GG', Hypoderme ; — HN’, Travées

de cerlules épithéliomateuses vivaces ; — []', Périoste (épicrâne),

AA’, Épiderme; — BB, liomateuses isolées

F1G. 21. — Observation XX : Métastase cutanée d'un épithélioma du sein. Nodule de la peau du crâne traité par les rayons X pendant neuf mois, et paraissant complètement guéri. (Grossissement — 43 diamètres.)

La figure représente la totalité du tégument, de l’épiderme à l'épicrâne. C'est tout ce qui reste d'un nodule qui, avant le traitement, était beaucoup plus volumineux (mandarine) que celui de la figure 20.

Le revêtement épidermique est aplani, avec disposition complète des papilles et des phanères.

Le tissu conjonctif du derme et de l'hypoderme, un peu plus dense que normalement, présente néanmoins une disposition régulière de ses faisceaux. Dans la région superficielle, on aperçoit des cellules disséminées sous forme de points plus foncés, prenant électivement les colorants nucléaires, et qui

sont les vestiges du tissu néoplasique.

Ces éléments paraissent plus nombreux dans la couche moyenne, où ils forment de petits amas en traînées ou courtes travées.

Enfin, dans la couche profonde, tout contre le périoste, des travées volumineuses de cellules épithéliomateuses rappellent la structure des nodules non traités.

230 VII. RADIOTHÉRAPIE

cellules cancéreuses métatypiques. En quelques points, les cellules néoplasiques se groupent à la manière des acini de la glande (fig. 0, EE") disposition très répandue dans les préparations provenant de notre première biopsie, et dans celles des métastases pleuro-pulmonaires.

Mais qu'on étudie les cellules superficielles immédiatement au contact avec l’épiderme, ou les cellules de la profondeur, on rencontre à tous les niveaux des éléments ayant des caractères de vitalité exubérante : grand noyau clair à réseau chromatinien distinct, à nucléole volumineux, protoplasma abondant, fréquence des figures de division directe et des karyokinéses.

À côté de ces travées exubérantes, on en voit bien de place en place d’autres moins volumineuses (fig. 20 DD) dans lesquelles les cellules paraissent au repos : noyau contracté fortement chromophile dans lequel le réseau chromatinien reste cependant toujours distinct, protoplasma homogène peu abondant ayant une affinité légèrement basophile.

Mais ces groupes de cellules au repos sont réparties comme au hasard dans toute l'étendue des préparations, on en trouve autant dans la profondeur, qu'au voisinage de la superficie.

Le tissu conjonctif cutané et sous-cutané a entièrement perdu son orientation habituelle, il est réduit au stroma de la tumeur. On ne trouve dans ce stroma que très peu de vaisseaux, les leucocytes y sont tout à fait rares,

La comparaison de ces deux coupes indique donc déjà, même aux plus faibles grossissements, une différence histologique considérable entre le noyau traité et la tumeur non traitée, et correspondant d'ailleurs parfaitement à ce que nous avait montré l'observation clinique, quand nous avions vu ces nodosités craniennes de > centimètres à » centimètres et demi d'épaisseur, réduites par le traitement à un tégument cutané de 3 à 4 millimètres environ.

Revenons maintenant à l'étude aux forts grossissements des éléments constituants de notre première coupe, de la tumeur traitée el paraissant cliniquement guérie.

DES ÉPITHÉLIOMAS MAMMAIRES 237

rer qe tnneere

La couche épidermique estici profondément changée (fig. 22, AA); nous avons signalé son aplatissement, la disparition des dépressions papillaires, des saillies interpapillaires, des follicules pileux et des appareils glandulaires sébacés el sudoripares. Mais les cellules mêmes qui la constituent sont également modifiées, réduites de nombre. Le revêtement se compose seulement de trois à quatre assises de cellules irrégulièrement disposées, et altérées dans leur structure : une mince couche cornée ; une ou deux assises de cellules aplaties chargées d’éléidine: une et parfois deux rangées de cellules malpighiennes. Ces cellules ont un noyau très chromophile, dense, mais non pycnotique; le protoplasma est creusé de vacuoles, particulièrement dans la région périnucléaire (fig. 2, CC). Les prolongements épineux péricellulaires ne peuvent plus être mis en ÉVIdence. Pourtant cet épithélium est continu; il n’est détruit en aucun point de la surface traitée, il est vivace, mais atrophique.

Ces modifications sont indépendantes du cancer et exclusivement dues à l’action des rayons X, comme nous avons pu nous en assurer par comparaison avec des coupes de peau abdominale, prélevées au niveau d’une rate leucémique qui avait été irradiée pendant plusieurs mois. On peut les désigner sous le nom de radiodermite chronique atrophique, bien qu’il n'y ait là aucun processus de cautérisation, ni de réaction inflammatoire. Il s'agit, semble-t-il, d’une action inhibitrice spéciale des rayons sur la cellule de l’épithélium épidermique : celle-ci n'est pas détruite, elle semble seulement revenir à un stade de repos et de différenciation moindre, Aussi bien n’y avait-il aucune lésion macroscopique de l'épiderme, la peau paraissait saine, lisse, à peine rosée.

Les couches les plus superficiellee du derme (lg. 22 Bb PAS ce n'était l'absence de poils et de glandes, paraissent absolument saines à première vue. Elles ne présentent nulle part de réaction inflammatoire, pas la moindre infiltration leucocytaire. Mais à un examen plus attentif, on aperçoit entre les faisceaux fibreux, hypertrophiés, pauvres en cellulesconjonctives (fig.22EE"),

238 VII. RADIOTHÉRAPIE

des éléments cellulaires isolés ou groupés par deux (fig. 22 DD)

F1G. 29. — Observation XX : Superficie de la coupe représentée ligure 21 en AA' el BB". (Grossissement — 520 diamètres.)

Cette figure montre les détails des altérations de l'épiderme sous l'influence du traitement (radiodermite atrophique chronique): diminution d'épaisseur; irrégularité de disposition des cellules de la couche basale; état vacuolaire de quelques éléments malpighiens.

Dans le chorion sous-jacent, on voit, à ce grossissement, outre des cellules conjonclives qui se présentent avec des apparences normales, des éléments de type épithélial, mais atrophiques, qui représentent les derniers vestiges du tissu néoplasique. .

AA', Épiderme; — BB’, Derme; — CC, Vacuoles péri-nucléaires de cellules de la couche basale; — DD', Cellules épithéliomateuses atrophiques et chromophiles (léthargie); — EE’, Noyaux de cellules conjonctives fixes.

à noyau fortement chromatophile, mais non pycnotique, à protoplasma très réduit et assez fortement basophile.

DES ÉPITHÉLIOMAS MAMMAIRES 239

Ces cellules sur la nature desquelles on pourrait discuter si on n'avait point de terme de comparaison, sont des cellules cancéreuses très modifiées, comme le prouvent les formes sousjacentes qui permettent de trouver, entre elles, et les cellules des noyaux cancéreux incontestables, tous les intermédiaires.

La zone moyenne (fig. 23) est constituée par des faisceaux

F1G. 23. — Observation XX : Zone moyenne de la coupe représentée figure21 en CC". (Grossissement — 520 diamètres.)

[ci les cellules néoplasiques subsistantes sont plus nombreuses et plus volumineuses que celles dela superficie, représentées figure 22en DD'.Elles sontencore atrophiques, sans que cependant on puisse les dire manifestement différentes de celles qui se rencontrent en nombre de cancers du sein du même type, vivaces et non traités, et telles qu'on en trouve facilement dans les petits

“amas du noyau pubien représenté figure 20 en DD’. Elles représentent en somme un état intermédiaire entre les cellules à l'état de vie ralentie de la figure 22, et les cellules vivaces et proliférantes de la figure 24.

AA, Travées épithéliomateuses; — B, Cellule épithéliomateuse atrophique et isolée analogue à celles de la figure 22; — CC’, Noyaux de cellules conjonctives fixes; — D, Capillaire.

conjonctifs volumineux, riches en fibres élastiques, parmi les-

210 VII. RADIOTHÉRAPIE

quels sont disséminées un petit nombre de cellules conjonctives fusiformes ou étoilées (fig. 23 CC’) dont le noyau clair présente souvent des incisures.

Les capillaires (fig. 23 D) sont rares et non dilatés, il n’y a pas traces d'infiltration leucocytaire, aucun signe d’inflammation.

Entre les faisceaux, on voit des travées épithéliomateuses pleines et grêles (fig. 23 AA’) : les plus volumineuses comprennent 10 à 12 cellules, quelques unes 3 ou 4 seulement ; on trouve même encore çà et là disséminées, des cellules atrophiques isolées, analogues à celles de la figure »2 (fig. 23 B).

Les cellules qui constituent ces boyaux présentent les même aspect mais à un degré moindre que les cellules isolées : le noyau est ramassé sur lui-même, fortement chromatophile mais non pycnotique : avec la coloration à l'hématoxyline ferrique, on peut mettre en évidence le réseau chromatinien. Le protoplasma est peu abondant, homogène, se colore d'une manière intense, et à une affinité légèrement basophile.

La zone profonde (fig. 24) qui répond au tissu cellulaire souscutané jusqu'à l'épicräne, a pour stroma un tissu conjonctif identique à celui que nous venons de décrire.

Mais entre les faisceaux apparaissent de volumineuses travées épithéliales (fig. »4 B) comprenant un grand nombre de cellules dont le noyau clair et le délicat réseau chromatinien, les volumineux nucléoles, les figures nombreuses de karyokinése (fig. 25 CC) le pro toplasma abondant, peu colorable, rappellent en fous points l'aspect des boyaux cancéreux des nodules non trailés, et des métastases viscérales. On trouve même des acini parfaitement constitués (fig. >4 AA) qui rappellent la glande en état d'activité.

Nous avions d'abord pensé pouvoir suivre sur nos préparalions les divers moments du processus par lequel les rayons X produisent l'histolyse élective des éléments néoplasiques. Mais une étude plus précise nous a montré qu'il n'en était rien. |

Nous ne trouvons en effet, même dans les couches superficielles des noyaux les plus complètement guéris en apparence,

D dd ‘ RUE"

DES ÉPITIHÉLIOMAS MAMMAIRES 2/1

aucun cadavre cellulaire, aucune figure de phagocytose, pas même celte fragmentation de la chromatine décrite sous le nom

Fi. 24. — Observation XX : Zone profonde de la coupe représentée figure 2

en HH'. (Grossissement — 520 diamètres.)

Ici les cellules néoplasiques sont parfaitement vivaces, et proliférantes, elles présentent plusieurs figures de karyokinèse.

Les éléments sont volumineux, forment des masses épithéliomateuses compactes, et par place se disposent en acini, avec lumière centrale, rappelant ainsi le type primitif de la tumeur, et son origine glandulaire.

AA’, Disposition des cellules néoplasiques en forme d’acini, avec lumière centrale; — B, Grosse travée compacte formée de cellules épithéliomateuses à protoplasma clair, à gros noyaux pourvus de réseaux chromatiques dis-

tincts. $ ù CC’, Karyokinèses; — DD’, Noyaux de cellules conjonctives.

de karyorrhexis, ou cette condensation pycnotique qui indique la

-mort prochaine de la cellule.

CLUNET. 16