CHAPITRE XI

De rurée.

§ III. Variations pathologiques.

La simplicité relative que nous observons dans le rapport entre l'augmentation des combustions, l'élévation de la température et l'augmentation de l'acide carbonique se retrouve encore pour l'élimination de l'urée. — On peut dire d'une manière générale, que toutes les fois qu'il y a élévation thermique, il y a,en même temps, exagération des produits ultimes de combustion. Nous nous hâtons de faire remarquer que déjà nous avons dit que pour l'urée cette règle comportait quelques exceptions : nous les signalerons à leur temps et nous essayerons d'en dire la raison.

Qu'il nous suffise en ce moment d'avoir indiqué le sens général du phénomène, la concordance entre l'augmentation de la combustion et celle des produits comburés. La physiologie pathologique de la fièvre est vivement éclairée par cette loi qui nous montre qu'il ne s'agit dans ce procès sus pathologique, comme dans tant d'autres, que d'une exagération de l'état physiologique. — Et si nous rencontrons une différence, elle n'est point dans le phénomène intime, mais dans un de ses résultats. C'est ainsi qu'il peut arriver dans la fièvre que l'urée ne suive pas la température : c'est qu'alors l'acide urique, par exemple, se sera éliminé en excès, et compensera le défaut de l'urée : il semble que

dans ces cas les oxydations ayant été très-vives, il y ait encombrement de produits incomplètement brûlés qui quittent l'économie avant d'être arrivés jusqu'à leur forme dernière.

Le mode de fièvre le plus simple à étudier au point de vue des excrétions, \ la forme la plus expérimentale, si je puis ainsi dire, c'est celle où l'état pathologique est déterminé par un traumatisme. Dans ces cas, qui ont été souvent observés , on a vu que la concordance entre la courbe thermique et celle de l'urée était presque parfaite (Ghalvet, Hœpffner, Traube, Moor, etc.).

Il y a pourtant une chose dont il faut tenir compte ; c'est que la hausse du taux de l'urée ne paraît pas aussi forte qu'elle l'est en réalité. Le malade, le jour de l'accès de fièvre, ne mange pas ; il y a donc de ce fait une diminution qui se retranche de l'élévation totale due à* l'intervention de la fièvre ; en d'autres termes, pour avoir une expérience parfaite, il faut doser l'urée chez un animal à jeun, provoquer un accès de fièvre traumatique et l'augmentation qu'on observe alors est tout entière du fait de cette fièvre.

Une cause qui, dans la fièvre, vient quelquefois troubler encore la concordance entre la courbe de l'urée et celle de la chaleur, c'est ce qu'on a nommé en clinique les crises. Il peut arriver que, tout d'un coup, l'économie se débarrasse d'une quantité de produits, de déchets accumulés, sans que, pour cela, il y ait élévation de température.

C'est un fait qu'on peut observer en particulier dans l'ischurie hystérique ou une quantité considérable d'urée est excrétée tout à coup, après une anurie d'une longue période de temps.

Enfin, à la convalescence, la température tombe rapidement et l'urée accumulée dans les tissus continue à s'éliminer avec d'autant plus d'abondance que l'alimentation reprend et vient agir dans le même sens que la crise.

Immédiatement après la flèyre traumatiqiie nous ayons à examiner la fièvre bit ermiti ente , L'étude au point deyue de l'urée en a été faite surtout par Clialyet. Il a yu que l'accumulation de l'urée précédait le frisson, que l'élimination commençait immédiatement et qu'à la période des sueurs, il y ayait une diminution notable.

Quant à l'acide urique et aux autres matières extractives, ils éprouyent des modifications quelquefois en sens inyerse du chiffre de l'urée.

On doit à M. Fouiltioux l'étude de ce qui se passe au point de yue de l'élimination rénale dans les cas de cachexie paludéenne. D'une manière générale, on peut dire que l'excrétion de l'urée est diminuée et cela en raison même de la déchéance générale de l'organisme.

A côté de ces cas simples d'accès de fièyre traumatique ou intermittentes, se trouyent certains accès fébriles singuliers qu'on ayait le plus grand intérêt à étudier. Nous youlons parler de la fièvre urineuse et de la fièvre Mliaire.

Nous ayons eu autrefois la bonne fortune d'obseryer au point de yue de l'urée un cas fort intéressant de flèyre biliaire et nous ne croyons pouyoir mieux faire que de reproduire ici la note que nous ayons lue à cette époque devant la Société de biologie.

Nous devons dire de suite qu'un cas presque identique a été obseryé depuis à l'hôpital Saint-Antoine par M. le D'' Brouardel (L'urée et le foie, ArcJiives de Physiologie, 1817), et qu'il serait très-utile de faire encore quelques recherches sur ce sujet.

Expérience GV. — Diminution de Turée sécrétée pendant les accès de flèyre intermittente biliaire. — ^oci^^^ de Mologie, 18*73.

La lithiase biliaire, dans sa forme la plus commune et l'angiocholite calculeuse donnent souvent lieu à un symp-

tônie très-frappant et dont la yaleur clinique est considérable, quand il est bien interprété. Je veux parler de la fièvre revenant par accès intermittents, fièvre assez semblable, par ses manifestations du moins, à celle que produit le poison palustre.

Sœmmering et Sénac avaient déjà remarqué ces frissons suivis de chaleur et de sueur : les auteurs modernes, et parmi eux Monneret, Niemeyer, Frericlis et enfin M. Magnin (Th., Paris, 1869), en ont donné une description complète, accompagnée d'observations irrécusables.

Il n'est donc pas mis en doute qu'il existe une fièvre intermittente, sans rapport avec le paludisme et liée aux affections du foie, au même titre que certains accès fébriles sont liés aux lésions urétlirales et à lapyohémie.

Les caractères cliniques, qui séparent cette fièvre intermittente de la fièvre paludéenne, sont, en somme, nombreux. Celui que je signale aujourd'hui aurait une certaine valeur pour le diagnostic si des observations ultérieures confirmaient son existence. Bien qu'unique, mon observation ne perd pas toute sa valeur, car, chez mon malade, les accès furent au nombre de 31, et pas une fois la relation que je vais énoncer ne s'est démentie.

Les jours d'accès, jours où la température s'élevait beaucoup, la quantité d'urée excrétée diminuait considérablement. La courbe de l'azote et celle de la chaleur étaient en discordance complète.

N'est-ce pas un fait très-frappant que cette diminution des résidus de la combustion, le jour où, en réalité, cette combustion augmentait ? J'ai donc cherché si, dans l'urine de l'accès, il n'existerait pas quelque produit de combustion incomplète, supposant que l'oxydation n'aurait pas été jusqu'à la formation de l'urée. Or, plusieurs fois, il m'a été possible devoir en très-petite quantité, il est vrai, dans le résidu de l'urine fébrile évaporée, de longues aiguilles de tyrosine et des globules de leucine.

Les difficultés inliérentes à de pareils travaux, dans un service hospitalier, m'ont empêché de faire cette recherche autant de fois que je l'aurais voulu; mais je dois ajouter que les résultats en furent toujours négatifs les jours intercalaires.

Il serait bien imprudent, sur un seul fait, d'édifier une explication pathogénique. Il y a pourtant une chose incontestable : l'urée était diminuée le jour où la température augmentait ; cela ne fit l'objet d'un doute de la part d'aucun de ceux qui observaient le malade.

Dès lors, on se trouvait en face de cette alternative : ou bien les jours d'accès l'urée était toujours formée, et le rein ne l'excrétait plus ; ou bien elle n'était plus formée et les combustions s'arrêtaient à un produit moins oxydé.

La première de ces deux opinions tombe devant ce fait que les jours d'accès, l'urine, malgré les sueurs, était au moins deux fois plus abondante que les jours intercalaires. Les reins fonctionnaient donc activement. D'ailleurs, l'autopsie les démontra parfaitement sains.

Reste donc que les combustions n'allaient pas jusqu'à l'urée. Cette opinion s'accorderait assez bien avec la théorie par laquelle on explique aujourd'hui la fièvre intermittente hépatique. On a, en effet, abandonné l'idée de l'irritation produite par la progression du calcul dans les voies biliaires.

Déjà, Leyden (I) avait dit : peut-être faut-il invoquer la résorption de certains produits de la bile comme cause des frissons.

M. Charcot (2), dans ses cliniques (mai 1869), s'est rattaché à cette opinion. Pour lui, il y aurait dans la migration du calcul, éraillure des conduits et introduction dans le sang

(1) Leyden, Pathol. des Ictems, Berlin 1866.

(2) Cité par Magnin. (Th. Paris, 1869.)

des matières biliaires qui produiraient, suivant leur état de septicité, d'abord la fièvre rémittente, puis la fièvre continue accompagnée de tout le cortège de l'angiocliolite.

Ainsi, pour les bommes les plus autorisés, la fièvre rémittente calculeuse est due à la pénétration dans l'organisme, de produits septiques dus eux-mêmes à la rétention biliaire.

On voit le rap])ort qu'il serait possible d'établir entre cette intoxication et la diminution de l'urée. Frerichs n'at-il pas vu l'urée disparaître dans l'ictère grave ou l'empoisonnement par les matières biliaires semble certain. Je citerai ses propres paroles :

« Les remarquables changements dans la composition de l'urine, l'apparition de quantités considérables de leucine et de tyrosine, de plus, la disparition progressive de l'urée et des phosphates calcaires sontdes phénomènes 'qui, jusqu'ici, ne se sont présentés dans aucune autre maladie. Ils nous annoncent des anomalies profondes, longtemps inconnues dans les transformations de la matière ; et si, je n'en puis douter, l'observation ultérieure prouve qu'ils sont constants, ils promettent de fournir d'importantes données sur les transformations que subissent les matières albuminoïdes quand le foie cesse d'être actif (1). »

Plus loin (2) il ajoute :

« Ce qui prouve l'importance des relations du foie, ce sont les changements remarquables, que l'urine, où aboutissent les principaux produits ultimes des métamorphoses, présente dans l'atrophie aiguë. L'urée, résultat final de la décomposition des substances albuminoïdes, disparaît peu à peu entièrement, à sa place apparaît une masse de produits étrangers à l'urine normale... C'est encore une ques-

(1) Frerichs, Maladies du foie^ page 2^50.

(2) Loc. cit., p. 260.

tion de savoir pourqaoi l'urée disparaît. A-t-elle continué d'être produite, les reins cessant de la séparer, ou bien la transformation de la matière est-elle si profondément altérée qu'il ne se forme plus d'urée comme produit final? »

C'est cette dernière opinion qu'adoptent Vogel (1) et Beale (2).

Cette intoxication, admise dans l'ictère grave, comme cause de la diminution de l'urée , ne pourrait-elle l'être aussi dans la fièvre de la lithiase biliaire, si de nouveaux faits venaient s'ajouter à celui que je présente. Et ce rapprochement ne s'impose-t-il pas à l'esprit : 1° Dans les deux cas (ictère grave et fièvre de Tangiocholite), il y a intoxication par des produits biliaires septiques ;

2<^ Dans les deux cas, il y a grande élévation de température ;

3° Dans les deux cas, il y a diminution de l'urée excrétée.

Avec cette différence que, dans la lithiase biliaire, tous ces faits se présentent avec une moindre intensité.

Nous faisons suivre ces quelques réflexions de l'observation détaillée du cas que nous avons observé.

Andoque, Jean, 68 ans, cocher entré le 7 avril 1873, à l'hôpital Saint- Antoine, salle Saint-Louis, numéro 32, service de M. Dumontpallier. Cet homme a pendant longtemps abusé des liqueurs alcooliques; jamais pourtant il n'avait rien eu du c(3tédu foie. Ses artères étaient athéromateuses, le cœur présentait un léger souffle à la base. Les poumons étaient emphysémateux et remplis de râles de bronchite.

Les digestions étaient depuis longtemps pénibles, mais jamais il n'y avait eu d'accidents aigus. C'est dans cet état peu caractérisé que le malade fut admis.

(1) De rUrine, page 364.

(2) De X Urine, page 188.

Peu après son entrée, il eut des douleurs vagues dans riiypocliondre droit, puis de l'ictère, des selles décolorées, des urines acajou, quelques vomissements bilieux. La sensibilité du foie ne s'opposait pas à la percussion et on nota une légère augmentation de son volume.

L'ictère d'ailleurs ne tarda pas à disparaître et la bonne santé du malade revint. Il allait quitter le service quand un nouvel ictère parut et s'accompagna de phénomènes spéciaux. La peau fut plus colorée, les urines plus rouges ; il y eut quelques hémorrliagies par la bouche.

A ce moment apparurent les accès intermittents.

Ces accès survenaient plus souvent le soir que le matin. Le frisson commençait avec violence. Il nous est souvent arrivé de voir le lit du malade remuer. Après trois quarts d'heure environ, survenait une grande chaleur. Enfin succédaient des sueurs' profuses. Les draps étaient traversés, il fallait changer plusieurs fois la chemise du malade.

L'urine, qui, les jours précédents, avait été peu abondante, augmentait ces jours-là sensiblement et malgré les sueurs. Nous avons vu sa quantité passer brusquement de 100^ à 2,000g.

Le retour des accès fut très-régulier ; tantôt ils revenaient tous les quatre jours, puis tous les deux jours, puis tous les jours; vers la fin de la maladie, ils s'espacèrent et le 7 septembre, ils disparurent pour ne plus revenir.

Le sulfate de quinine, donné à profusion, ne parvint même pas à retarder l'heure de leur début.

Il semblait qu'à chaque crise, l'ictère augmentât, mais c'est là un élément bien difficile à apprécier.

Un peu d'ascite se manifesta, puis disparut en môme temps que l'ictère s'effaçait.

Le malade revenait encore une fois à la santé.

Mais le 6 juin, un nouvel ictère apparut accompagné de frissons.

J'étudiais en ce moment l'augmentation de l'urée dans la

fièvre paludéenne. J'eus Fidée de rechercher cette augmentation dans la fièvre hépatique, quel ne fût pas mon étonnement en voyant qu'il y avait diminution.

Dès lors, l'urine fut scrupuleusement recueillie et analysée chaque jour.

Les résultats furent réunis en courbe en face de la courbe thermique et l'on put voir que les jours de fièvre, il y avait toujours discordance entre les deux tracés, que l'urée dim-inuait quand augmentait la température.

A ce moment aussi la tyrosine put être constatée deux fois dans l'urine fébrile évaporée.

Voici les deux courbes recueillies pendant toute la durée des accès (3 mois). J'en reproduis, du moins, la partie la plus intéressante.

Dates (aoûtV

Tempérât. 37,4 /40,S\ /38,6\ 37,4 36,8 / 39\ 36,6 37,6 /39\ 37 Urée 14 \ i ) \ 9 ) n 14 V 4/ 15 12 \ 7 j 13

11 12 13 14 15 16 17 18 Température.. 36,8 /40,4\ 36,8 /40,5\ 37,5 /39,8\ 36,8 /40,6\ Urée 15 V 9 ^ 12 \ 1 J IG Vl2 / 18 \ 7 /

Les températures inscrites sont celles du soir. Les jours d'accès sont placés entre parenthèses.

En somme, la période des accès dura 92 jours, il y en eut 31, dont 4 furent incomplets et marqués seulement par le stade de frisson.

Pendant les jours apyrétiques, le malade était assez bien portant, mangeait assez; il ne marchait pas facilement. Un jour qu'il fit un exercice plus violent, il fut aussitôt pris d'un frisson qui obligea de le rapporter dans son lit.

Vers le 12 août, l'ictère s'etfaça; depuis quelques jours déjà les matières colorantes de la bile avaient disparu des urines. En revanche, l'ascite revint et augmenta considé-

rablement jusqu'au 7 septembre. Ce jour-là eut lieu le dernier accès de fièvre. Le malade vécut pourtant encore un mois, ayant peu d'appétit, beaucoup de diarrhée et l'ascite augmentant toujours. La circulation collatérale apparut sur les parois abdominales, et le 16 octobre, on fit une paracentèse qui donna issue à 11 litres de sérosité citrine.

Cette sérosité ne contenait que 2 grammes d'urée par litre, ce qui est inférieur à la normale.

Le malade mourut le 19 octobre, sans agonie et après quelques heures de délire tranquille.

Autopsie. A l'ouverture du corps, il s'échappe environ 6 litres de sérosité contenue dans le péritoine. En même temps, il existait dans la plèvre droite un épanchement assez considérable, circonscrit par des fausses membranes. Cet épanchement repoussait le foie, de sorte que cet organe, bien que diminué de volume, avait conservé ses rapports normaux avec les fausses côtes.

Vu extérieurement, le foie était petit, bleuâtre, ardoisé, sa surface ne présentait d'ailleurs aucune adhérence avec les organes voisins.

Le poids, la vésicule ayant été vidée, se trouva être de 1,250 grammes.

A la coupe, le tissu était dur et criait sous le scalpel, les veines sus-hépatiques étaient gorgées de sang. Ce qu'il y avait de plus remarquable, c'est que les canaux biliaires intra-hépatiques très-dilatés, et dont un grand nombre présentaient le calibre d'une plume d'oie, laissaient écouler un liquide jaune-verdâtre, épais, rempli de petits calculs noirs et en certains points d'une véritable boue calculeuse. Dans quelques endroits, d'ailleurs rares, le liquide était caséeux et ne s'écoulait pas.

Autour de chaque orifice des canaux biliaires, on voyait une zone de tissu très-pigmenté qui adhérait à la paroi du canalicule et l'empêchait de s'afiaisser.

Regnard. 16

M le canal hépatique, ni le canal cystique n'étaient oblitéi'és on arrivait à la vésicule qui présentait son volume ordinaire et son épaisseur normale. Elle était remplie d'une bile jaune-safran, épaisse et opaque. Au fond, se trouvait une boue calculeuse d'un noir foncé, contenant une grande quantité de calculs à facettes dont les vingt-six plus gros égalaient le volume d'un pois.

Le canal cholédoque était très-dilaté, son diamètre était de un centimètre et demi. Tout près de l'ampoule de Vater, on trouvait un gros calcul noir de la même nature que les autres, présentant la forme d'un cylindre, ayant 1 c. 2 de diamètre sur 1 c. 3 de longueur et offrant le volume d'une noisette. En arrière de lui, dans le canal élargi en ampoule, on trouvait une quantité innombrable de très-petits calculs, dont le volume variait depuis la tète d'une épingle jusqu'à la poussière la plus impalpable. On aurait dit du charbon grossièrement broyé. L'obstruction néanmoins n'était pas complète, car on voyait manifestement dans le duodénum et dans l'estomac la même bile jaune que contenait la vésicule.

Les ganglions du petit épiploon étaient noirs et indurés.

Les poumons étaient blanchâtres, crépitants, emphysémateux et laissaient écouler à la coupe un liquide spumeux .

Les reins étaient sans lésions. Le droit pesait 160 grammes, le gauche 125 grammes.

La rate était très-petite, très-noire et friable, elle pesait 155 grammes.

Le cœur, sans ses vaisseaux, pesait 370 grammes. La crosse de l'aorte contenait quelques plaques calcaires. Les autres organes étaient absolument sains.

Nous avons cru ne pas devoir séparer cette forme anormale de la fièvre des autres types plus connus, mais le lecteur aura déjà remarqué que les résultats si singuliers qu'elle nous a fournis ne sauraient être isolés,

ils peuvent être en effet rapprochés d'un grand nombre d'autres, dont nous nous occuperons plus tard , et qui nous serviront à établir le lieu véritable de la formation de l'urée.

Continuons actuellement à rechercher les variations de cette substance dans les divers états pathologiques.

L'afïection qui, dans l'ordre logique, doit être étudiée immédiatement après la fièvre consiste dans l'état dit rhumaiismal.

En général, dans le rhumatisme, l'urée est considérablement augmentée et ses variations suivent à peu près les variations de la température : les deux courbes coïncident. Dans la défervescence pourlant, la chute de l'urée n'est pas aussi brusque que la chute de la température.

Nous avons déjà appelé l'attention sur ce iait.

Dans un cas, Bratler a vu l'urée monter à 60 gr. par jour. Dans une observation, faite par Fouilhoiix.on a not(3 une excrétion de 40 gr. par jour, dans le moment où la teml)érature arrivait à 39*^.

Les renseignements manquent pour ce qui se passe dans la goutte; cette maladie, rare dans nos hôpitaux français, n'a pu être bien étudiée. D'après un cas publié par Neubauer, il paraîtrait qu'il n'y a pas d'augmentation sensible les jours d'accès. Mais, en revanche, si l'urée est normale, l'acide urique subit une augmentation considérable, c'est là un de ces cas que nous signalions plus haut, où les oxydations semblent s'arrêter en route, et où des produits qui pourraient encore être brûlés, sont éliminés avant leur complète oxydation.

La fièvre typhoïde nous présente un autre exemple du même genre. Dans cette affection, où la température monte si haut, l'urée est loin de progresser de la même manière : elle augmente certainement, mais moins qu'on ne pouvait s'y attendre : en revanche, les matières extractives moins oxydées apparaissent en masse énorme. '

Ces matières extractives suivent la marche de la température, tandis que l'urée reste à très-peu au-dessus du chiffre physiologique. (Hirtz.) — Hepp a constaté que les matières extractives, au moment de l'acmé, pouvaient atteindre 45 gr. par jour à un moment où l'urée demeurait à 23 gr.

Nous devons encore répéter ici ce que nous venons déjà de signaler, à savoir que, au moment où la température tombe, où commence la convalescence, il y a une abondante élimination d'urée et en même temps des matières extractives qui étaient restées accumulées dans les organes.

On trouvera, dans la thèse de M. Fouilhoux, des développements dans lesquels nous ne saurions entrer ici. Mais c'est surtout à M. Albert Robin, qu'on doit la connaissance de l'état de l'urine et en particulier de l'urée dans la dothiénenterie. Ses recherches si complètes ont surtout un but clinique, et nous ne saurions entrer dans leur détail ; qu'il nous suffise d'avoir donné un aperçu général de la manière dont marchent les combustions.

On peut dire qu'on ne sait rien encore sur les variations de l'urée dans les fièvres éruptives. Les recherches d'Andral, de Chalvet, de Laborde ont été faites avec des procédés imparfaits que nous avons signalés au début de ce chapitre. Plusieurs de ces auteurs produisaient la précipitation de l'urée par l'acide nitrique, et mesuraient la hauteur du précipité. Il n'y a donc pas à s'arrêter aux chiffres qu'ils ont fournis. Nous n'avons rien trouvé non plus sur ce sujet dans les récents travaux exécutés à l'étranger.

On n'a de même que des notions assez vagues sur les variations de l'urée dans Vérysipèle, dans les affections qui suppriment les fonctions de la peau, dans la courbature, etc., etc. Il y a là tout un travail à entreprendre avec les nouveaux procédés. C'est même un travail facile puisque toutes ces maladies abondent dans nos hôpitaux et que plu-

sieurs peuvent môme être obtenues expérimentalement.

On sait que, dans la pneumonie franche, l'élévation de la température est brusque, en même temps que très-élevée. Il résulte des travaux de Yogel et de Waclismutli que la quantité d'urée est proportionnelle et que les courbes sont concordantes. Les matières incomplètement comburées augmentent également d'une manière sensible. — C'est avec raison que Fouillioux fait remarquer que, dans quelques cas, l'élévation du taux de l'urée n'est pas aussi forte qu'on pourrait s'y attendre, l'alimentation se trouvant forcément suspendue, ce qui diminue d'autant le mouvement de désassimilation.

La phthisie est, en général, accompagnée de fièvre. Or, l'excrétion de l'urée n'est pas beaucoup augmentée. Il est possible qu'une grande quantité s'élimine par les selles. Toujours est-il que l'amaigrissement considérable des malades ne pourrait être expliqué de ce chef. On verra que l'élimination assez considérable de l'acide carbonique peut facilement rendre compte du déchet que subit alors l'organisme.

Dans V emphysème, dans les affections cardiaques, et en général après toute cause qui diminue la respiration pulmonaire, et l'apport de l'oxygène aux tissus, les combustions sont diminuées et aussi l'excrétion de l'urée.

Il en est de même dans les cachexies, dans ces états où, nous l'avons vu, le sang ne contient presque plus d'hémoglobine et n'en apporte plus assez aux tissus : c'est toujours le même mécanisme. (Albuminurie, cancer, maladie d'Addison, chlorose, anémie, leucocythémie.)

Il est fort difficile de dire ce que devient l'urée dans le choléra ; l'ischurie empêchant son élimination. Aucun des dosages pratiqués n'a de valeur, il est simplement la mesure de l'ischurie plus ou moins forte et non la mesure de la production de l'urée : dans les recherches qu'on a faites, ce qu'on titrait, c'était l'urée qui s'était échappée et non

celle qui s'était produite. Et nous en trouvons bien la preuve dans ces cas signalés par Griesinger et dont M. Liouville a pu observer un exemple frappant. Il s'agit de ces malades chez lesquels l'élimination de l'urée se fait par la surface cutanée qui se couvre d une véritable cristallisation. Dans de tels cas, l'analyse de l'urine ne peut conduire qu'à l'erreur.

En France, on ne peut guère étudier les changements de l'urée dans le typhus exantliématique ; cette maladie est heureusement trop rare pour cela. En Allemagne au contraire, Vogel a pu en suivre l'évolution. Il a vu que, pendant le summum, il pouvait être rejeté au dehors de 40 à 55 grammes d'urée. A la fin au contraire, il y a une chute brusque qui peut n'être pas toujours de bon augure.

Pendant bien longtemps on avait admis que, dans le diabète ^ l'urée était diminuée. Il y avait là une vue de l'esprit bien plus qu'une théorie appuyée sur l'expérience. On supposait que le sucre, étant rejeté par l'urine et non brûlé, les combustions devaient être amoindries et leur résultat général, l'urée, diminué : et on était encore plus disposé à admettre ce fait quand en dosant un échantillon d'urine on trouvait qu'il contenait, en effet, fort peu d'urée.

Gela tenait à la grande quantité d'urine émise et par conséquent à l'extrême dilution des produits solides qui s'y trouvent dissous. Dès qu'on se mit à pratiquer les dosages sur la masse totale des urinesdes 24 heures, on vit que, bien au contraire de ce qu'on avait pensé jusqu'alors, il y avait dans le diabète une dénutrition des plus intenses et une excrétion d'urée très-abondante. Le chiffre pouvait en être porté à plus de 100 grammes ; et c'est alors qu'on créa le mot A'azoturie pour ce symptôme qui peut être considéré aujourd'hui, au même titre que la glycosurie, comme un des symptômes du diabète.

Nous en arrivons maintenant à une série de faits des plus singuliers, qui ont paru récemment dans la science

et dont les exemples ne sont pas très-rares aujourd'hui. Nous voulons parler de la nutrition des hystériques et en particulier de l'absence d'excrétion de l'urée chez ces malades.

On sait bien aujourd'hui que certaines hystériques peuvent demeurer longtemps dans une abstinence relati^'ç et que,pendant tout ce temps, la quantité d'urée qu'elles excrètent est presque nulle. On sait que chez elles il y a en môme temps excrétion de l'urée par les vomissements, excrétion qui peut aller jusqu'à la compensation. Aujourd'hui, les faits sont assez nombreux pour n'être plus comptés et, quand aux çraintes formulées par quelques auteurs au sujet d'une simulation possible de la part des malades, on peut dire que maintenant elles ne sont plus fondées après les précautions sévères, j'allais dire presque barbares, qui ont été prises pour empêcher toute supercherie. Les observateurs les plus difficiles se sont déclarés satisfaits.

Or nous devons à notre maître, M. le professeur Charcot, d'avoir pu étudier avec lui et sous sa direction le premier cas d'ischurie hystérique qui ait été publié. Nous l'avons rapporté en détail avec notre ami M. le docteur Bourneville dans une communication que nous avons faite à la Société de biologie. Qu'on nous permette d'en rapporter ici ce qui louche à l'excrétion de l'urée dans ces cas si singulier d'ohgurie.

LHschurie, disions-nous, n'est pas une manifestation fréquente de l'hystérie, et, même dans les cas où elle a été^ observée, il est rare qu'elle ait été étudiée au point de vue chimique.

Tout au plus rencontre-t-on trois faits où des analyses soient relatées. Le premier est en somme celui que nous rapportons aujourd'hui. Dès le mois d'avril 1871, M. le professeur Charcot avait observé l'ischurie dont était atteinte Etch..., et, quelque temps après (mars 1871), il chargeait

M. Gréliant de l'étudier au moyen de la méthode d'analyse que ce physiologiste venait de publier.

Après une série de douze dosages, M. Gréhant obtint la moyenne de 179 milligrammes d'urée excrétés par jour : c'est environ la centième partie de la quantité quotidienne d'urée que rendent les individus de l'âge de notre malade.

L'année suivante, M. Fernet [Union médicale, 1873), ayant rencontré un nouveau cas d'ischurie à l'Hô tel-Dieu, faisait exécuter par M. E. Hardy une série d'anal jses qui démontrait la disparition presque complète de l'urée dans la sécrétion rénale et son apparition dans les vomissements. Presque en même temps, M. Secouet (Thèse de Paris, 1873) citait un cas où, malheureusement, un seul dosage avait été fait. Il avait démontré la présence dans l'urine de 24 heures de 6 grammes d'urée, ce qui n'a rien d'absolument anormal.

Voilà l'histoire chimique de l'ischurie hystérique probablement tout entière, car il ne nous a pas été possible de rencontrer d'autres faits et, ni M. Fernet, ni M. Secouet n'en signalent d'autres dans leur mémoire.

Mais revenons à notre malade : dès le début de l'ischurie, on observa une sorte de compensation entre la suppression de la fonction urinaire et la production de vomissements abondants.

Cette compensation s'étendait à l'élimination de l'urée. Il se passait là ce qu'on voit chez l'animal à qui l'on a pratiqué la ligature de l'uretère et chez qui l'élimination de l'urée s'effectue par l'estomac et l'intestin. (Bernard et Bareswill.)

En se reportant aux Leçons sur les maladies du système nerveux de M. le professeur Charcot, on trouvera une suite de tableaux où sont consignés les résultats disséminés dans notre observation. J'en résume ici les traits principaux. En juillet 1871, la moyenne des vomissements

est d'un litre par jour. Deux grammes d'urine sont excrétés chaque jour.

En août, les vomissements sont encore d'un litre par jour^ la moyenne de l'urine est de 3 gr. Il survient même une anurie totale qui dure dix jours. Nous sommes ici dans les conditions physiologiques de la ligature des uretères.

En septembre, les vomissements ont pour moyenne un litre 1/2, l'urine 2 gr. 1/2.

Il y a, on le voit, balancement régulier entre les deux phénomènes, et cela est plus frappant encore à l'inspection des courbes. On voit, en effet, la ligne des vomissements s'élever quand s'abaisse celle de la sécrétion urinaire et réciproquement.

Ce qui est vrai pour l'élimination de l'eau l'était aussi, (M. Gréhant l'a démontré) pour l'excrétion de l'urée. Un jour (10 oct.) où l'urine contenait 179 milligrammes d'urée, les vomissements en contenaient 3 gr. 699. Or, cette urée s'amassait-elle dans le sang? Ici encore, M. Gréhant donna

la solution du problème : Le sang d'Etch contenait

exactement la même quantité d'urée que celui d'une de ses voisines de salle qui n'était point atteinte d'ischurie.

Après une rémission qui a été signalée dans le cours de l'observation, une nouvelle période d'oligurie apparaît (janvier 18'i2); et ici nous remarquons un phénomène nouveau : c'est une sorte d'alternance entre l'anurie et de véritables crises de polyurie. Nous retrouvons ce fait plus marqué encore dans les jours qui précédèrent la guérison subite.

Pendant un espace de temps (janvier, octobre 1872), la moyenne des urines a été de 206 gr. contenant 5 gr. d'urée; la moyenne des vomissements était de 362 gr., renfermant 2 gr. 138 d'urée. La compensation se produisait encore. Mais le total était bien faible, et nous allons d'ailleurs re-

trouver ce même résultat dans la période que nous ayons pu observer nous-même.

Etch ... se trouvait dans une 2® période d'anurie qui durait depuis le mois d'août 1874, quand M. Gharcot nous a chargé de reprendre l'étude commencée par M. Gréliant.

' Nous n'avons pas effectué moins de 112 dosages, dont nous avons représenté les résultats sur la courbe qui termine le premier volume du traité des maladies du système nerveux du professeur Gharcot (Delahaye, éditeur, Paris 1876.) Nous avons, de plus, recherché quelles étaient, dans le cas qui nous occupait, les variations des chlorures et de l'acide phosphorique. On verra plus loin les résultats auxquels nous sommes arrivés. (Fig. 90.)

Nous nous trouvions dans des conditions spécialement favorables pour observer. On sait, en eftét, combien il est difficile d'obtenir d'un malade qu'il conserve la totalité de ses urines. G'est pourtant une condition essentielle au succès, et on peut dire qu'en pratique elle n'est presque jamais réalisée. Or, Etch . . . était atteinte d'une contracture du col de la vessie, qui obligeait à la sonder plusieurs fois par jour: elle était clouée sur son lit par la contracture de ses membres inférieurs, et il n'est jamais arrivé qu'on ait trouvé ses draps mouillés d'urine. Nous sommes donc certains d'avoir toujours opéré sur la totalité du liquide sécrété.

Il existe encore une cause d'erreur considérable à laquelle sont forcés de se résigner tous ceux qui pratiquent sur des malades l'analyse de l'excrétion urinaire. — L'alimentation, plus ou moins azotée, a une influence évidente — nous l'avons dit — sur la quantité d'urée que l'on rencontre chaque jour. — Il faudrait donc soumettre le malade à une alimentation toujours identique. — Il suffit d'avoir fait à l'hôpital une pareille tentative pour savoir que la chose est à, peu près impraticable et pour en arriver

à accepter celte cause d'erreur en la signalant plutôt que de se faire illusion.

Chez E..., il n'en était plus de même. Depuis plusieurs mois, elle était atteinte d'une contracture œsophagienne qui l'empêchait d'avaler quoi que ce fût sans le secours de

' la sonde, et cette condition a duré jusque dans les derniers jours de nos recherches.

Nous avons donc pu peser très-exactement et chaque jour les aliments ingérés, et nous mettre à l'abri des variations qui auraient pu venir de l'alimentation. C'est ainsi

I que, pendant plus de six mois, la malade fut tenue au ré-

j gime suivant qui ne changea que le' jour de la guérison

I subite:

Boiiillou-vin

Lait

Eaii-de-vie ou rhum

Café

Un œuf.

I Cela dit, examinons l'ensemble de nos dosages. Nous I voyons de suite deux éléments. Pendant plusieurs jours*, pendant des mois, l'excrétion se maintient aux environs de 0 : c'est de l'ischurie complète. Puis certains jours, la I sécrétion monte tout d'un coup à des chiffres exagérés. Il ' semblerait qu'il se fait une décharge : le lendemain, le chiffre habituel reparaît. Enfin, le 22 mai une brusque élévation se produit et persiste ; ce jour-là, la contracture a cessé et en même temps l'ischurie.

Cette disposition nous permettra de diviser notre étude ; nous examinerons l'ischurie d'abord, les crises urinaires éhsuite, et enfin la période qui succéda à la guérison.

, LHschurie était presque absolue. Certains jours, la quan- '|l tité d'eau est au voisinage de 0. Le plus souvent l'excrétion ! est de 12 à 25 grammes. Et il n'y a pas lieu de s'en étonner.

puisqu'on a vu plus haut que la malade ne buyait pas un demi-litre de liquide par jour. L'exhalation pulmonaire et cutanée suffit pleinement à rendre compte de la différence i entre l'eau absorbée et l'eau rendue.

Pour l'urée, la môme explication ne saurait suffire. On voit, par exemple, qu'entre deux crises urinaires, pendant une période de vingt-quatre jours, E..... rend une somme totale de 8 gr. 994 centigr. d'urée ; pendant une autre période de quarante-cinq jours, elle en rend 8 gr. 131 centigr. La sécrétion ordinaire est, chez cette femme, de 3 ou4 décigrammes par jour. Il faut donc que la nutrition soit profondément troublée.

Certains jours (5, 30 mars, 15 mai), notre malade est prise d'une véritable crise. Elle souffre de douleurs lombaires très-vives, son visage est rouge, ses yeux larmoyants, elle s'agite sur son lit, puis elle se met à uriner et rend en quelques heures, quelquefois en quelques minutes, 2, 3 ou même 4 litres 1/2 d'urine, contenant 20, 25, 28 grammes d'urée. L'attaque était alors terminée et la sécrétion retombait à 0.

Déjà, dans les deux premières périodes, de semblables crises s'étaient produites, en particulier en janvier 18^2, le 18 mars, le 28 mars de la même année. Mais jamais elles n'avaient été aussi remarquables ; jamais non plus, l'analyse chimique n'avait été faite ces jours-là. (Voir les Planches V, YI et YIl, du tome I, des Leçons de M. Charcot, 2' édition).

Après ces crises l'action qui avait produit la décharge n'était pas absolument épuisée, car le surlendemain il se produisait toujours une élévation de l'urée, puis l'ischurie complète reparaissait.

Nous devons signaler ici un fait singulier, qui n'est trèsprobablement que le produit du hasard. Si nous additionnons la quantité d'eau et d'urée excrétée chaque jour entre cha-

que décharge, nous nous trouvons en face de ce bizarre résultat :

Eau. Urée.

Entre la et la 2^ décharge

(24 jours) 498 gr. 8 gr. 299 centigr.

Entre la 2"^ et la 3° décharge

(45 jours) 499 gr. 8 gr. 131 centigr.

Chiffres sensiblement égaux ; en sorte qu'il semblerait i que le temps écoulé depuis une crise était sans influence sur l'apparition de la suivante, et que tout dépendait de la quantité d'urée expulsée de l'économie. Nous ne faisons I cette remarque que sous toutes réserves d'observations ulté- I rieures.

Dès que l'ischurie hystérique lui fut cliniquement connue, la première idée qui vint à M. Charcot fut de chercher s'il n'existerait pas quelque voie de dérivation pour l'excrétion de l'urée. Les hystériques atteintes d'anurie vomissent.

— E , nous l'avons vu dans la première partie de sa

maladie, vomissait, et M. Gréhant trouva dans ses vomissements jusqu'à 3 grammes d'urée en vingt-quatre heures. Mais pendant que nous l'observions (mars-mai 1875), elle n'eut pas de vomissements. Nous devions aussi penser que les selles contiendraient de l'urée ; mais la malade, ne prenant pas d'aliments solides, fut deux mois sans aller à la garde-robe. Donc pas de voie de dérivation, et nous sommes autorisés à croire que la quantité d'urée sécrétée par le rein était bien alors la totalité du produit des combustions.

Le 22 mai survient un fait remarquable. La malade guérit subitement de sa contracture, de son aphonie, de son amblyopie, etc. Jusqu'ici rien que de très-normal ; mais du même coup cesse l'ischurie. Pendant cette crise douloureuse qui produit la guérison, E rend 43 grammes

d'urine contenant 1 gr. 786 centigr. d'urée. Quelque temps

avant, il lui fallait une semaine pour en sécréter autant ; puis, dans la journée, elle rend 260 grammes d'urine contenant 6 gr. 489 centigr. d'urée; en tout 8 gr. 1/2 d'urée.

C'était, en réalité, une de ces crises urinaires que nous avions déjà observées. Mais au lieu qu'après ces dernières la sécrétion se supprimait de nouveau, nous la voyons se maintenir avec la guérison des autres symptômes, et dès lors commence une marche presque aussi extraordinaire que l'ischurie elle-même. Ainsi la courbe- est formée de grandes élévations (28 grammes d'urée), suivies d'une chute brusque, précédée elle-même du petit crochet que nous avions vu déjà succéder aux crises urinaires ; mais jamais nous ne revenons à 0. L'ischurie est bien terminée.

Il convient d'ailleurs de faire remarquer qu'à ce moment notre malade urinait sans la sonde, qu'elle mangeait beaucoup et même avec excès, et que, par conséquent, nos résultats n'ont plus la rigoureuse précision de ceux que nous avons exposés plus haut.

Nous avons voulu joindre â l'étude des variations de l'urée celle des variations des chlorures et de l'acide phosphorique. On peut voir {Fig. 90) la courbe qu'ils nous ont donnée.

Il suffit d'un simple coup d'œil pour voir que ces substances sont diminuées pendant l'ischurie ; mais, toute proportion gardée, bien moins que l'urée, puisqu'on les trouve en quantité égale à celle-ci.

En revanche', les jours de crises urinaires, on voit que les courbes ne concordent plus : les substances salines sont peu augmentées, tandis que l'excrétion de l'urine subit une exagération rapide. L'élimination des chlorures et de l'acide phosphorique semble être en relation avec celle de l'eau.

En résumé, iscliurie allant presque jusqu'à la suppression de la sécrétion, crises urinaires subites, guérison instantanée de l'ischurie en même temps que des autres phénomènes morbides, tel est l'ensemble de faits que nous avons

pu observer sur la malade que M. le professeur Gharcot nous avait donnée à étudier.

F,V/. 90 — Tracé montrant les variations des chlorures et de l'acide phosphofique dans l'is.:hurie hystérique. — La ligne pleine représente les chlorures, la ligne pointée l'acide phosphorique, les chiffres de l'échelle représentent des décigrammes.

Nous n'avons pas trouvé de cas où les recherches aient été suivies longtemps : les nôtres ont duré près de quatre mois; la guérison est survenue sous nos yeux, et c'est de là que notre étude tire son principal intérêt.

Depuis que ce cas a été publié, on en a apporté plusieurs autres. M. Juventin a présenté sur ce sujei: une thèse à la Faculté de médecine, et nous-mêmes, nous avons observé un cas nouveau d'une très-grande netteté dont l'observation appartient à M. le docteur Dumontpallier. Nous nous contenterons de publier ici les chiffres représentant les analyses que nous avons été chargés de faire.

Expérience G VI. — Analyse des urines et des vomissements d'une hystérique atteinte d'oligurie.

Urée.

Vomissement du 23 juillet. ... 7gr. 59

Urine 0 00

Vomissements du 26 11 9

Urine 0 00

Vomissements du 27 16 50

Urine 0 00

Vomissements du 28 0 00

Urine 10 40

Vomissements du 29 10 10

Urine 0 00

Urine du 30 15 70

Vomissements du 30 0 00

Urine du 31 0 00

Vomissements 10 20

Ge tableau est résumé par la figure 91 , qui représente l'alternance entre l'excrétion de l'urée par le rein et son excrétion par les vomissements. On voit qu'il y a discordance presque parfaite et que les jours où l'urine manque, il y a en revanche, par l'estomac, excrétion d'une quantité d'urée égale à celle qu'elle aurait du contenir. Les deux courbes marchent en sens inverse l'une de l'autre.

M. Empereur a pu examiner encore trois autres cas qui

sont identiques à ceux dont nous avons parlé jusqu'à présent, sauf sur la discordance absolue entre les vomissements et l'urination.

Maintenant toutes les hystériques ont-elles de l'anurie,

Fig , y/. — Trace ui>.iKranc Ja Uisc jr Jance eniie l'excrétion de i'uiee j^ar l'cbiuiiiac

et l'excrétion par le rein.

ou au moins excrètent-elles une moindre quantité d'urée que les autres sujets. Non certes, et voici des recherches que nous avons faites dès 1875 et qui nous ont démontré

Regnard. 17

que, d'ordinaire, ces malades rentrent dans la loi commune. Nous avons choisi deux hystériques bien caractérisées, les nommées Marc... et Bue..., bien connues de quiconque a visité la Salpètriôre et nous avons soigneusement analysé leurs urines pendant qu'elles étaient soumises à un régime uniforme.

Expérience CVII. — Quantité d'urine et (Vitrée excrétée par la nommée Marc..., fiystéro-épileptique. — Mois de mars 1875.