SANG DE JAUNISSE

cholestérine

pour 1000 parties.

1*' cas, jaunisse simple. . 0,508

Hommes. — 22 ans 0,058 1 2* cas, jaunisse ayec cir-

Hommes. — 2/i ans 0,751 rbose M50

Les résultats de l'examen du sang dans ces cas de maladie sont frappants et instructifs. Nous avons déjà vu que les variations, à l'état de santé , sont considérables. Dans les trois analyses relatées ici, le maximum était de 0,751 et le minimum de 0,445 pour 1000. H n'a pas encore été possible d'étudier les conditions qui président à ces variations, mais nous en savons assez à cet égard pour comprendre que dans les analyses du sang, pendant la maladie, il faut que la proportion de cholestérine soit bien au-dessus du maximum et bien au-dessous du miniiftum, pour qu'on la considère en dehors des limites de ta santé. Mais dans le second spécimen de sang de jaunisse, la différence d'avec les proportions que comporte la santé est assez considérable pour nous permettre d'en tirer des conclusions importantes au point de vue de la physiologie et de la pathologie.

Et d'abord, quels sont les résultats de ces observations au point de vue de la physiologie de la cholestérine ? Comme nous l'avons déjà remarqué, personne n'a encore extirpé le foie d'un animal vivant et observé l'effet de sa suppression sur la quantité de cholestérine du sang (1). Si cette expérience était praticable, et si elle démontrait

(1) Mûller, Kunde et Moleschott ont réussi à eitirper le foie de grenouilles et à les garder vivantes deux ou trois jours, — Moleschott en a même conservées plusieurs semaines. Ces observations furent faites au point de vue des selles biliaires et du pigment de la bile dans le sang, Tattention des expérimentateurs nes'étant pas portée surla cholestérine. L'auteur de ce mémoire avait commencé une série d'expériences sur les .grenouilles, mais elles semblaient devoir se prolonger tellement qu^il fm forcé de ks remettre.

que la quantité de cholestérine a augmenté dans le sang-, et a ^ausé la mort de l'animal , elle fournirait la preuve positive que cette substance est excrémentitielle, et était éliminée par le foie. Mais tandis que le physiologiste expérimentateur contribue beaucoup aux connaissances du pathologiste en produisant artificiellement des conditions anormales, la pathologie fournit une multitude d'expériences utiles faites par la nature, qui sont d'un prix infini pour le physiologiste. Dans le cas actuel, certaines maladies du foie offrent une condition que nous sommes, jusqu'à présent, incapables d'imiter par des expériences sur les animaux inférieurs. Une affection désorganisatrice du foie doit troubler sa fonction excrétoire, de même que la maladie de Bright trouble l'élimination de l'urée, et si la cholestérine est une substance excrémentitielle que le foie doit séparer, nous la verrons s'accumuler dans le sang quand cet organe sera sérieusement atteint d'une maladie affectant sa structure. Si nous pouvons bien établir ce fait^ nous aurons une preuve de la nature de la cholestérine et de la fonction du foie qui se rapporte à son élimination.

Quel enseignement retirons-nous donc de la comparaison du sang du deuxième cas, — jaunisse produite par cirrhose, avec le sang normal, ainsi que de l'étude de l'histoire de ce cas?

Nous voyons ici la quantité de cholestérine énormément accrue, — 315,730 pour 100 au-dessus du minimum, et 146,338 pour 100 au-dessus du maximum. Le. cas , en ce qui regarde les symptômes, était très-grave.

Non-seulement la malade souffrait d'une accumulation de liquide , mais il y avait évidemment un poison dans le sang. Elle mourut après trois ou quatre jours de stupeur, et à l'autopsie, on trouva le foie désorganisé. La sécrétion de la bile était insuffisante, et cela depuis longtemps, car la vésicule biliaire était très-contractée et les selles couleur d'argile. En un mot, elle mourut de cholestérémie, et le fait que cet état pathologique peut exister est une preuve de la fonction excrémentitielle de la cholestérine, comme l'urémie, en tant que produisant l'empoisonnement du sang, fait présupposer que l'urée est un excrément.

Physiologiquement, le cas remplit la condition caractéristique des substances excrémentitielles , qui consiste dans leur accumulation dans le sang, quand les fonctions éliminatrices des organes excréteurs sont interrompues. Le foie se désorganisa tellement, que ses fonctions furent sérieusement troublées, et que la quantité de cholestérine dans le sang s'accrut dans des proportions énormes.

Les déductions pathologiques des faits mis en lumière par l'analyse du sang, dans ces cas, nous semblent d'une grande importance. Ce qu'on a écrit sur les maladies qui se rapportent aux désordres du foie renferme beaucoup de théories plus ou moins plausibles, pour expliquer certaines conditions établies depuis longtemps par l'observation clinique. Il existe des cas de simple jaunisse qui ne mettent pas la vie en danger, et quelquefois, bien que l'ictère soit excessif, ils poursuivent leur cours sans même

A. PLINT. 7

98 MGHBRCHB8 EXPiRIlIBNTàLBS

obliger le malade à suspendre ses occupations ordinaires. D'un autre côté , nous avons des jaunisses qui sont invariablement fatales. La maladie décrite par Frerichs, sous le nom d'atrophie aiguë du foie^ et appelée par quelques auteurs jaunisse aiguë, est une des maladies les plus graves que nous connaissions. L'existencede cette grande différence a conduit les observateurs cliniques à attribuer les cas légers à une simple résorption de la matière colorante de la bile, et les cas graves à la rétention ou à I0 résorption de quelques-uns de ses éléments les plus importants, d'autant plus que l'on a également observé que les symptômes qui caractérisent ce dernier état pathologique se présentent parfois dans den maladies affectant la structure du foie sans produire aucun changemetit dans la couleur de la peau. Mais la pathologie d^ eette maladie est demeurée tout à fait inconnue. On a pensé que, dans ces cas, quelques-uns des éléments de la bite existaient dans le sang. Frerichs dit : « De même qiie l'urée s'accumule en grande quantité dans le sang^ tors de la dégénérescence granuleuse des reins, de nniémé les acides et le pigment de la bile devraient s'accumuler dans le sang lorsqu'il existe une dégénération granuleuse du foie. Des observations répétées ont prouvé qu'il n'en ét«l pas ainsi (1) . » Des expériences sur les animaux ont eu les mêmes résultats. Les grenouilles conservées vivantes

(i) A Clinical treatise on diseases ofthe LivéTf by D' Fijeft* Tbeod. Frerichs, prof, of clinical medicln, etc. [Berlin, iranslated by Charles Murchîson M. D. The New Sydenham Society, London, 1860, vol. I, p. 83.

SUR UNE NOÛYBLLE FOSCTîd* ÏW FOIE. 99

par Moleschott, pendant plusieurs seiti&iîiés, après qu'on leur eut extirpé le foie, ne présentaient aucune trace de sel biliaire ni de pigment en lîn point qtielconque de Téconomie^ ce qui montre que ces mâtièreè sont fabriqiiééé dans lé foie. Cette obscurité, qui conduit à toutes sortes de théories en ce qdi regarde la pathologie du foie, doit exister farit que notre connaissance de la phy* sionomie de la bile est incomplété. Si lès éxpérimentàieut*s avaient recherché la cholestérine, — substance qui préexiste dans le sang et en est séparée par le folé, *^ au lieu dés sels biliaires, — qui né préexistent pas ^ dans le sang et sont fabriqués par le foie , comme lés ékpériencés tendaient à le démontrer, et qui appartiennent exclusivement à la bile, ils auraient obtenu des résultats différents. Ce fait que les sels biliaires appartienttent exclusivement à la bile, et ne se trouvent dans aucun autre liquide, aurait dû les conduire à laisser de côté ces substances dans leurs analyses du sang, parce qu'elles donnent à la bile le caractère d'une sécrétion et la distinguent dés excrétions ; et ils auraient dû chercher une substance qui existât dans le sang aussi bien que dans la bile, — condition indispensable pour la classer parmi les excrétions, et cette substance, c'est la cholestérine.

Comprenant, comme nous faisons maintenant, la physiologie de la cholestérine, nous pouvons diviser la jaunisse en deux variétés : simple ictère ou coloration jàuné, et un état que nous avons nommé cholestérémie . Nous pouvons rencontrer ^ussi ce dernier état patholo^

gique indépendamment de raltération de la couleur de la peau.

Ictère simple. — Dans Tictère simple, la matière colorante des conduits biliaires est résorbée. Comme il a été prouvé que la matière colorante de la bile se montre d'abord dans le foie, lorsqu'elle existe dans le sang, elle n'est pas due à Taccumulation, mais à la résorption. Dans ces cas, la résorption dépend d'ordinaire d'une obstruction qui produit la rétention de la bile. Le patient souffre seulement de la maladie qui cause l'obstruction et du dérangement de la digestion occasionné par l'absence de la bile dans le canal intestinal. Dans ces cas, qui n'offrent pas de lésion organique du foie, il n'y a pas de danger d'absorption de la cholestérine ; nous avons un cas analogue à la rétention d'urine. Le malade souffre seulement de la rétention de la bile dans les conduits excréteurs, et la cholestérémie n'est pas plus à craindre, comme résultat de l'obstruction du conduit biliaire, sans changement de la structure du foie, que l'on ne doit s'attendre à l'urémie dans la rétention vésicale de l'urine, sans altération organique des reins. Les matières excrémentitielles peuvent être retenues dans le sang, mais elles ne sont jamais réabsorbées.

La quantité de cholestérine du sang n'est pas nécessairement augmentée dans l'ictère simple, car le foie continue à l'éliminer, et une fois quelle a été séparée du sang, celui-ci ne s'en empare plus. L'analyse du sang dans le premier cas montrait une proportion de 0,508 parties pour mille : celte proportion demeurait dans les

SUR UNE NOUVELLE FONCTION DU FOIE. lOl

limites de la santé, et c'est probablement à cause de l'état de faiblesse du sujet qu'elle se trouvait au-dessous de la moyenne.

Les selles peuvent être ou n'être pas décolorées ; ceci dépend de l'étendue de l'obstruction qui empêche le passage de la bile dans l'intestin. L'obstruction à l'écoulement de la bile disparait souvent avant que l'économie ait eu le temps de dissiper la coloration de la peau, et les selles redeviennent normales, tandis que le patient reste ictérosé. Dans quelques cas, il n'y a pas de changement apparent dans les selles pendant le cours dé la maladie. Quand les selles sont entièrement décolorées, elles ne contiennent pas de stercorine^ forme que prend la cholestérine avant d'être évacuée, mais on y trouve une quantité anormale de matières grasses qui passent sans être digérées (1). Cet élément reparaît dans les fèces , quand l'écoulement de la bile est rétabli et qu'elles ont repris leur couleur normale.

On a fait des selles du premier cas les deux analyses suivantes : Tune , quand elles étaient complètement décolorées et la malade très-ictérosée ; l'autre, quand elle fut rétablie, et que les déjections eurent repris leur apparence naturelle :

(1) Ce fait, qui a été souvent remarqué, semble indiquer que la bile joue un rôle dans la digestion des matières grasses. Nous avons observé que des chiens portant des fistules biliaires, bien qu'ayant un appéUl vorace, refusaient de manger de la viande grasse. Celte répugnance pour la graisse a été notée dans des cas de jaunisse avec décoloration des fèces.

102 RfiCHKilCB^S pXpl^mupTAI^IIS

Selles du premier cas.-^ Jaunisse carnée par tme du^ dénite. — Première analyse. — Les fèees étaient couleur d'argile et en apparence privées de bile. Leur poids était de 61 grammes. Elles furent facilement évaporées à siccité, pulvérisées et digérées pendant vingt- quatre heures dans 13''%âl d'élher. Elles furent filtrées au charbon ^uh mal, évaporées, et Top reprit le résidu par Talçool chaud, Après évaporation de raloool, le résidu de maliàre grasse était très-abondant.

Le résidu fut alors trqité p^r une soliitiQQ de potasw caustique et exposié à une chaleur rnodépée. En un quari ci'heure, il fut complètement saponifié, et formsi un ^\m homogène et transparent, sans résidu, cq qui prouvait rab^encade la stercorine. Le savon fut concentré et trn^i en pain, Nous conservons ce spécimen qui pègp 2«',lâ, Yoiqi les résqltats de l'analyse :

Grammes.

Quantité de matières fécales 61

Quantité de matières grasses 2,531

Proportion de matières grasse^. . ^ 4»14^

Il n'y avait ni stercorine, ni aucune autre matière gjr^gse non saponifiable.

Selles dix-neuf jours plus tard. — Deuxième analyse, — A cette époque, la malade était complètement guérie de la jaunisse, et les selles avaient repris leur apparence naturelle. Une petite quantité de matière fécala fut réservée pour l'analyse chimique, qui fut faile par les procédés

déjà décrits pour rextraction de la stercorine, et donna les résultat» suivants :

(rrammes.

Quantité de matières fécales. .., 32,590

Quantité de stercorine 0,022

Cholesiérémie avec ictère, — Dans la jaunisse compliquée d'enipoisonnement du sang, nous avons un état trèsdifférent en ce qui regarde la gravité des symptômes et le pronostic. Cela a lieu dans la jaunisse à Tétat aigu, ou lorsqu'elle accompagne un changement de structure du foie, et en est la conséquence, comme dans la jaunisse de la cirrhose. La différence dans la pathologie de ces cas, comparés avec ceux de simple ictère, est depuis longtemps reconnue; mais, comme nous l'ayons remarqué, l'analyse du sang n'a jeté aucune lumière sur ce sujet, parce que les chimistes ont exclusivement dirigé leur attention sur les sels biliaires, Frericbs dit :

c( J'ai moi-même fait, dans des cas de jaunisse, de nombreuses analyses (}u sang obtenu par la saignée, ou le plus souvent encore tiré du cœur ou de la veine porte du cadavre pour y chercher les sels biliaires et leurs dér rivés immédiats. Récemmej^t encore, je l'ai fait analyser par mon collaborateur, le docteur Valen tin, mais toujours avec un résultat négatif. On ne put trouver, dans l'extrait alcoolique du sang, aucune substance qui, soumise au réactif de Pettenkoffer pour les sels biliaires, en présentât les moindres traces, soit que l'on traitât cet extrait directement par l'acide sulfurique et le sucre, soit que

lOA RECHERCHES EXPÉRIMENTALES

Ton en eût d'abord préparé un extrait aqueux pour se débarrasser des substances étrangères. Ce résultat coïncide avec les expériences de la plupart des anciens observateurs (1).

Dans les cas d'empoisonnement du sang par rétention et accumulation des éléments de la bile, nous trouvons, comme condition pathologique importante, une grande augmentation dans la proportion de cholestérine. Le fait de l'accumulation de cette substance dans le sang, dans certains cas d'ictère, a été noté par Becquerel et Rodier; mais ils ne le rattachent pas à un changement organique du foie, et n'expliquent pas son importance physiologique et pathologique. Le fait de son accumulation dans le sang est une preuve complèle de sa nature excrémentitielle, mais il ne semble pas avoir appelé l'attention. des observateurs que nous venons de citer. Voici un des cas dans lesquels ils observèrent l'augmentation de cholestérine, le seul où ils parlent de son importance, et encore est-ce pour constater leur impuissance à l'expliquer.

La deuxième observation est à peu près semblable, sauf la phlegmasie qui n'existait pas. Elle est relative à un garçon limonadier âgé de dix-neuf ans, atteint depuis quelque temps d'une diarrhée bilieuse avec fièvre et ictère récemment développé, très-caractérisé. Il existait, dans le sang de ce malade, un léger abaissement de globules (136); l'albumine était ù l'état normal (71,4), la fibrine également (2,3) , les matières grasses assez abondantes ;

(1) Frericbs, op. cit.^ p. 95. '

la séroline en quantité innpondérable, la cholestérine excessivement abondante (0,798) ; savon abondant (2,032). A quelle came faut-il attribue)' cette grande quantité de cholestérine? Comment et pourquoi s' est- elle concentrée dans le sang malgré le flux bilieux'^ C'est ce qu'il est difficile de décider (1).

Les connaissances que nous avons acquises sur la physiologie de la cholestérine écartent la difficulté que présentait Texplication de ce fait. Nous avions, dans le deuxième cas, une complication rare de jaunisse et dé cirrhose où les symptômes indiquaient évidemment un empoisonnement du sang par la rétention d'un élément nuisible dans le sang. L'analyse du sang dans ce cas montra que la cholestérine existait dans la proportion de 1,850 parties pour mille; tandis que le minimum dans le sang normal est de 0,445, et le maximum de 0,751. Prenant ce cas pour exemple, nous avons une cholestérémie avec jaunisse présentant les symptômes caractéristiques de la rétention de la bile dans le sang, qui sont déjà bien connus, et qui avaient été établis longtemps avant que nous puissions décider quel était l'élément «ninsi retenu. Les cas dans lesquels la jaunisse est accompagnée de cholestérémie diffèrent tellement de ceux de jaunisse ordinaire, qu'il n'y a aucune difficulté à les distinguer par leurs symptômes. Lorsque la jaunisse est accompagnée de cirrhose, il est probable qu'il y a toujours

(1) Becqaerel et Rodier, op. cit., p. 210. Les dernières lignes ne sont pas en Italique dans l'originaL

106 REGHERGHSS KXPÉRIMSnAUSS

cbolestérémie. Dans la jaunisse aiguë, les symptômes, surtout ceux qui se rapportent au système nerveux, sont si marqués, qu'il n'est pas difficile de juger de la gravité de la maladie. Nous ne doutons pas que la proportion de cholestérine dans le sang ne soit dans ces cas énormément accrue, bien que leur rareté ne nous ait pas permis de déterminer ce fait par l'analyse. L'ictère, avec cbolestérémie et l'ictère simple sont aussi distincts que possible. Leur seul caractère commun est la coloration de la peau. L'ictère simple, comparativement inoffensif, n'est pas sujet i dégénérer en l'espèce plus grave^ qui ne peut se présenter sans changement organique du foie ; tandis que la variété dangereuse se montre lorsque nous avons des preuves de lésion dans la structure du foie, ou présente tout d'abord des syipptômes qui indiquent la gravité de sa nature. L'une n'offre pas plus de danger constitutionnel qu'une sifnple rétention spasmodique de l'uripe ; tandis que l'autre présente des symptômes aussi graves que ceux qui siccompagnent l'empoisonnement urémique causé par la désorganisation des reins.

Dan&i ces cas, les fèces peuvent présenter un manque très marqué de bile ; mais cela est dû à ce que la sécré-, tion de ce fluide, sads être supprimée, est insuffisante, tandis que l^s celles couleur d'argile, dans l'ictère simple, dépendent de la suppression de l'écoulement de la bile dans l'intestin- S'il y a suppression d'écoulement de la bile, comme dans notre premier cas, nous nous attendrons à ne pas trouver de slercorine dans les déjections, tandis que nous croirons devoir en rencputrer,

SUR mz "^QVfivms FONaTiom di; foie. 107

bien qu'an proportiqn très-réduite, dans les cas d'éoouloment ipsuffisant. L'analy^ des celles dans les cps de m^r ladie constitutionnelle du foie seront, dans la suite, d'un immense avantage, pour indiquer, par la quantité de ster^ corine présente, à quel degré se trouve troublée la fono^ tion éliminatrice du foie,

Yoici l'analyse des matières fécales du deuxième cas:

Le sujet était affecté d'une jaunisse cs^usée par une çir-r rhose.

M<^tières fécales du demième ms. ^^ Jaunme d^pm-dant d'une cirrhose. — Les matières présentaient 1^ couleur d'argile, piais moins prononcée que d^ns le premier cas, PU nous avions affairf> à une siniple jaunisse.

Le spécimen fut Irè^-diffiqile à évaporer } jl se réduisît en une masse glutineuse noire que Ton ne pouvait pulvériser, Il fut traité deux fois par l'alcool, et après éva-^ poration fut repris par l'éther. Après l'évaporation dç Téther, le jrésidu fut pulvérisé, et l'analyse, au point de vue dç la stercprine, donna )e^ ipé^uHals suivants :

Grammes.

Quantité de matières Utoles 17,630

Sleicoriae.. ,, , a,0#6

Dans cette analyse, nous trouvons une très-grande diqiinutipn dans la proportion de stercorine des fèces ; la quantité normale, dans les déjections quotidiennes, selon la seule observation que nous ayons faite, étant de 0*',675. Le spécimen analysé comprenait la quantité ordinaire évacuée chaque jour. Il mpntra quç la cl^ole^térine était

encore éliminée, bien qu'en proportion trop faible pour prévenir son accumulation dans l'économie. Ceci fut corroboré par l'autopsie. On trouva la vésicule biliaire contractée ^ mais contenant une petite quantité de bile.

Ainsi, l'examen du sang et des fèces d'une personne atteinte de cholestérémie avec jaunisse nous conduit aux conclusions suivantes :

1** — La proportion de cholestérine dans le sang est énormément accrue^ ce qui montre qu'un changement organique du foie ïa empêché de la séparer de ce liquide.

2' — Une diminution correspondante de la stercorine des fèces montre que la cholestérine n'est pas versée en quantité normale dans le canal alimentaire.

Cholestérémie sans ictère. — Au point de vue de la pratique, cet état pathologique est un de ceux qu'il est très -important de pouvoir reconnaître; mais, ici surtout, nous sentons la nécessité de recherches plus étendues que celles qu'il nous a été possible de faire. Nous n'avons pu qu'ouvrir la voie par l'analyse d'un ou deux spécimens de sang provenant de malades atteints d'altération organique du foie, mais non de jaunisse. Une de ces affections du foie les plus vulgaires consiste dans les changements de structure compris sous le nom de cirrhose. Il est trèsrare de trouver celte affection compliquée de jaunisse, et nous avons déjà vu combien ce symptôme est grave. Frerichs décrit un état pathologique qu'il appelle acholie^ c'està-dire suppression des fonctions sécrétoires et excréloires du foie. C'est à ce même état pathologique que nous avons

donné le nom de cholestérémie ^ qui exprime quel est l'élément de la bile qui produit lès effets toxiques dont Frerichs ignorait la cause, tandis que le terme acholieindique une rétention de la bile, sans donner aucune^idée de l'agent morbifique actif. D'autres recherches établiront sans doute, d'une manière plus complète, ce que nos analyses semblent jusqu'à présent indiquer, c'est-à-dire que dans l'état appelé par Frerichs acholie sans jaunisse, nous trouvons la cholestérémie que nous avons vu exister dans Tacholie avec jaunisse. Le passage suivant de l'admirable traité sur le foie par Frerichs donne une idée de Tune des conditions dans lesquelles nous rencontrons l'acholie (ou cholestérémie) avec ou sans jaunisse :

a J'ai souvent rencontré des cas dans lesquels les malades, après avoir souffert longtemps de cirrhose du foie, ont tout à coup présenté une série de symptômes élrangers à celte maladie. Ils ont perdu le sentiment, puis ont été saisis de délire bruyant, puis est venu un état de coma dans lequel ils sont morts. Chez un sujet, il y eut contraction spasmodique des muscles du côté gauche du visage. Dans la plupart des cas, on observa en même temps une jaunisse légère, et l'un d'eux présenta des pétéchies. A l'autopsie, on ne parvenait à découvrir aucune trace de lésion du cerveau, et il n'y avait aucune indication de maladie aiguë à laquelle on pût attribuer le dérangement des fonctions cérébrales. Dans tous les cas, le foie présentait à un haut degré la dégénération de la cirrhose; les cellules glandulaires étaient chargées de matière grasse dont se séparait une grande quantité de leucine ; les con-

110 BECHKRCHES EXPiBIHKIITÂLES

duits biliaires contenaient seulement une petite quantité de bile pâle (1). »

Dans certains cas de lésion organique du foie, et probablement dans tous ceux accompagnés des symptômes graves dont parie Frerichs, nous avons affaire à la cholestérine ; mais cet état pathologique n*existe pas chaque fois que le foie est affecté, de même que l'urémie ne survient pas dans tous les cas de maladie des reins où la structure de ces organes est altérée. Non-seulement la nature founiît les organes nécessaires pour éliminer les matières excrémentitielles du sang, mais encore, dans le cas où les fonctions de ces organes sont partiellement interrompues, elle pourvoit à ce qu'une portion assume la fonction du tout. On peut enlever un rein, et l'autre se trouve capable de remplir les fonctions de tous les deux. Bien que les reins soient en partie désorganisés, la portion saine peut suffire à la fonction dépurative, et l'urée ne s'accumulera pas dans le sang. Il en est ainsi du foie. Nous voyons des malades affectés d'une désorganisation partielle de cet organe (comme dans quelques cas de cirrhose), qui semblent éprouver peu d'inconvénient de leur maladie, et n'offrent aucun symptôme de cholestérine. Mais quand cet organe est affecté dans une si grande étendue qu'il ne peut plus séparer suffisamment la cholestérine du sang, nous voyons la cholestérémie se produire. Nous avons fait l'analyse du sang de deux malades affectés de cirrhose, qui offraient ce con-

(1) Frerichs, op. cit,, p. 2^1.

SUR UNE NOUTELtE FONCTION DU FOIE. 111

tr&sfe par rapport aux symptômes de choleslérémie. Chez celui du troisième cas, les désordres constitutionnels étaient considérables, et chez l'autre (quatrième cas) , le sujet ne gardait pas la chambre et n'était guère incommodé, bien qu'il eût subi environ trente fois Topération de la paracentèîie pour Obvier à Tâscifë.

Troisième cas. — Cirrhose <xvec ascite^ et grands dést^Hres dam la ^ntê. ^ Mary Pérkinâ, âgée de vingttrois af)s, née eti Irlande, fille publique, est adonnée aùi boissons alcooliques depuis environ sept ans. Vers le 1^' mai 1862, elle remarqua un gonflement de Tabdomen, accompagné de douleurs ddns la région du foie, et commença à garder le lit. Elle dit qu'à cette époqUe les selles étaient d'un Vert foncé. L'accumulation de liquidé dans l'abdomen continua, et la paracentèse fut pratiquée à riièpital [BlakweWs Island), le 25 juin. Environ six litres d'un sérum limpide, de couleur paille, furent évacués, maiâ on en laissa un peu dans l'abdomen, parce que la malade était très-faiblë. Elle alla mieux après l'opération, et le liquide ne s'accumula plus en grande quantité. On trouva que le volume du foie était diminué, et cette observation, jointe aux autres symptômes, fit diagnostiquer la cirrhose.

28ywm. — Un spécimen de sang fut tiré du bras pour Tanalyse. La malade quitta Thôpilal, le 6 juillet; elle n'avait cessé de garder le lit que quelques jours auparavant.

Analyse du sang au point de me de la chotestèrine . — Le sang n'oflPrait à Fœil rien de particulier. L'analyse

112 RBCUERCHES EXPÉRIMENTA.LBS

quantitative pour la cholestérine donna les résultats sub vants :

Grammes.

Quantité de sang 7,593

Quantité de cholestérine 0,070

l^roportion de cholestérine pour 1000 parties de sang,. 0,922

Quatrième cas. — Cirrhose accompagnée d*ascite^ a^ec peu de dérangement constitutionnel. — Thomas Hughes, âgé de trente-trois ans environ, brasseur, se présente à riiôpital du collège de LongJsland^ le l" juillet 1862. 11 avoue qu'il a l'habitude de boire plus ou moins de spiritueux chaque jour, depuis dix ans. L'abdomen commença à enfler, il y a environ dix-huit mois. L'aseite fut précédée d'hématémèse , pendant laquelle il votnit en abondance du sang noir coagulé. L'abdomen gonfla dès lors et augmenta rapidement de volume. Sur l'avis d'un médecin, il prit des hydragogues et l'ascite disparut, mais pour revenir aussitôt qu'il suspendait l'usage des médicaments. L'œdème des membres inférieurs se montra peu après l'ascite. L'hématémèse s'est reproduite deux fois depuis la première attaque.

Le malade a subi la paracentèse deux ou trois mois après l'invasion de la maladie, et depuis lors l'opération a été répétée environ trente fois. La dernière a eu lieu le 27 juin dernier. L'opération est pratiquée et il sort le lendemain. Il n'y attache pas d importance^ et se trouve chaque fois soulagé. Il a continué à boire chaque jour de la bière et des spiritueux en petite quantité. Après les

SDR UNE jNOJJVEJLLE FONCTION DU FOIE. 11 S

opérations , l'appélit est bon et les aliments ne causent aucune gêne. Quand l'abdomen est plein, les aliments causent une distension douloureuse, de sorte qu'il mange peu. L'urine est rare quand l'abdomen est plein; abon* dante après l'opération.

Il n'y a pas de douleur dans l'abdomen ou ailleurs. Le malade ne garde pas la chambre , mais ne vaque pas à ses affaires. 11 dit n'être pas très-faible. Il offre une apparence anémique bien marquée.

L'abdomen est maintenant modérément rempli (!*' juillet), les veines superficielles de cette région sont trèsgonflées. Le cœur ne semble pas hypertrophié; on perçoit dans la masse de cet organe un faible murmure syslolique.

Plusieurs mois avant que l'ascite ne se déclarât, il se trouva dans une bagarre et fut très-mal traité. 11 ne garda pas le lit, mais dit n'avoir, jamais été bien portant depuis, et il penche à attribuer sa maladie à cette cause.

On lui conseille de recourir à l'opération ordinaire quand l'abdomen est plein, l'usage des toniques, des mesures hygiéniques, l'abstinence des spiritueux, avec permission de continuer à prendre un peu de bière blanche. {Notes privées du docteur Flint.)

l*"" juillet. — Un spécimen du sang fut tiré du bras pour l'analyse.

Analyse du sang au point de vue de la cholestérine . — Le sang fut traité de la manière ordinaire, et l'analyse quantitative donna les résultats suivants :

A. FLINT. B

ilA

RBGHERGHSS KXPiRIMBllTAIiBS

Gfammes.

Quantité de sang ^ 16,299

Quantité de cholestérine 0^004

Prop<MrtUm d« cholestérine pour 1000 partfea de sang. 0,2tiê

Le tableau suivant montre la quantité comparative de cholestérine dans ces spécimens et dans las trois »^i^ mens de sang normal.

cholestérine

pour iOOOpariicf.

Hommes. -^ 35 ans ... . 0râA5 Hommes. — 22 ans. . . . 0,658 Hommes. — 2/i ans. . . . 0,751

SilG OU CAS PS cumBonv»

CholesUrioe

pflMC

iOQO ptHiM.

Cas Ht. Girrbose (grave) . 0,922 Cas IV. Cirrhose (légère) . 0,2â6

Ces deux cas offrent un contraste frappant, et Tanalyse chimique ^u sang y a montré,* dans la quantité de cho^ lestérine, une différence aussi marquée que celle observée dans la gravité des symptômes. Ce qu'elle nous apprend est d'une haute importance. // n'y a pas toujours accumulation de cholestérine dans le sang quand la structure du foie est altérée; car il faut que cette altération 9^ étende à une assez grande partie de t organe y pour troubkr r élimination de cette substance. La proportion peut même tomber au-dessous de la quantité normale » chez un malade rendu anémique par une cirrhose qui n'est pas assez développée pour produire la cholestérine. L'activité de la nutrition se trouvant diminuée par la maladie , la production de cholestérine par la désassimilation est né-

SUR mn mwmitn fômcstion du foie. 116

cessairemenl réduite. La cholestérine peut être légère et transitoire, car la cause qui la produit peut être, jusqu'à un certain point, temporaire. Dans le troisième cas, le sujet est obligé de garder le lit *, il éprouve dans la région du foie une douleur aiguë, due très*-probablement à une légère inflammation. Gela produit une perturbation dans Texcrétlon de la cholestérine, et nous constatons que sa proportion dans le sang s*est élevée à 22,769 pour 100 au-dessus du maximum, et à 107^90 aunlessus du mi* nimum (1). Gomme la maladeétait affaiblie par la syphilis' avant Tapparition des symptômes de la maladie du foie^ il est pix)bable que la quantité de cholestérine du sang n'atteignait pas alors le maximum pour l'état de santé. En tout cas, il y avait une augmentation considérable sur ce maximum. Le quatrième cas n'est pas moins instructif. Ici nous avons un sujet souffrant depuis dix-huit mois d'une cirrhose du foie accompagnée d'ascite, et qui a subi la paracentèse plus de trente fois. Il semble n'avoir ressenti que les effets mécaniques de l'accumulation de liquide qui a parfois gêné la digestion et l'a rendu anémique. On Topère , il est immédiatement soulagé et sort le lendemain. Il semble que dans ce cas, au moins pour ce qui est des symptômes , nous n'avons rien qui cause une perturbation dans les fonctions du foie, si ce n'est fobstacle mécanique apporté à la circulation. Ge cas ressemble, pour les symptômes, à ceux d'hydropisie de l'ovaire, où le sujet porte avec lui une énorme quantité

(1) Malheureusement le caractère des selles ne fut pas noté.

116 RECHERGHES EXPÉRIMEKTALES

de liquide, mais en souffre très-peu et se trouve temporairement soulagé quand on le fait écouler. Considérant rétat du malade , nous ne devons donc pas nous étonner de trouver que la quantité de cholestérine dans le sang soit, non pas augmentée, mais diminuée, et nous croyons pouvoir conclure d'après les symptômes, et aussi d'après l'analyse du sang, que l'affection du foie, tout eji étant assez considérable pour produire un obstacle à la circulation , n'était pas assez grave pour causer la cholestérine.

Il est évident que des observations beaucoup plus étendues sont nécessaires pour établir les relations cliniques 4e la cholestérine sans jaunisse ; mais le ,cas de Mary Perkins montre que cet état pathologique existe^ tandis que celui de Thomas Hughes prouve que cette affection n'est une conséquence des changements organiques du foie qu'autant que ceux-ci sont considérables. Le fait que nous rencontrons des cas d'empoisonnement du sang par la rétention d'un élément de la bile^ sans coloration de la peauy est extrêmement important^ et il nous semble établi hors de doute. Quand un patient atteint d'une maladie organique du foie présente les symptômes de l'empoisonnement du sang , c'est qu'il est atteint de cholestérémie, bien qu'il n'y ait pas ictère. La cholestérémie peut varier en intensité, depuis la forme légère qui caractérise le troisième cas, où elle était peut-être temporaire (1), jusqu'à

(1) Le sujet ayant quitté l^hôpital, il ne fut pas possible de vérifier le fait.

la forme grave mentionnée par Frerichs, marquée par un délire bruyant et le coma, et annonçant un dénouement prompt et fatal. Si nous rapprochons de ces conditions les cas généralement désignés sous le nom d'état bilieux , accompagnés de somnolence et d'un indéfinissable sentiment de malaise, ainsi que de constipation, etc. (symptôme que dissipe un simple purgatif mercuriel qui provoque, dit-on, la sécrétion du foie), ne pouvons-nous pas espérer jeter quelque lumière sur leur pathologie, par la connaissance de ce fait qu'il y a un état morbide appelé cholestérémie ? Ceci est encore à l'état de spéculation ; mais la découverte du rôle important de la eholestérine dans l'économie ouvre dans cette direction un champ d'observation presque illimité, et avant longtemps le médecin pourra sans doute parler de Vétat bilieux et des affecûom du foie avec quelques idées définies sur leur pathologie.

Le tableau suivant donne les résultats des analyses quantitatives, au point de vue de la eholestérine, qui ont été mentionnées dans ce mémoire.