PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Avant de procéder à l’opération, tous les accoucheurs ont donné le conseil de s’entourer de l’avis de plusieurs confrères,, autant pour mettre sa responsabilité à couvert que pour s’éclairer sur l’état de la maladie. «Jamais, dit Fodéré, un homme, quelque savant qu’il soit, ne doit s’en fier à ses propres lumières dans les cas difficiles. » L’indication bien reconnue, l’opérateur devra s’occuper de préparer la femme, et du choix du procédé dont il devra se servir pour provoquer raceouchement.

1° Préparatifs. — Quoique les préparatifs soient d’une importance secondaire, on aurait tort de les dédaigner. Le régime doit être diminué pendant toute la seconde moitié de la gestation , et Kluge veut même qu’on y joigne les purgatifs; il recommande en même temps le mouvement répété, mais modéré, et de ne pas laisser dormir la malade au delà de sept heures par jour. La saignée générale est aussi très-utile comme moyen prophylactique. Quant aux bains généraux ,

que Plessmann et Gardien avaient voulu substituer aux procédés en usage qu’ils regardaient comme trop violents, Kluge, M. Stoltz et le professeur Naegelé y ont une grande confiance. En ramollissant le col , ils le disposent à une dilatation plus facile sous l’influence de l’opéra tiou.

2° Temps de ï opération. — L’époque à laquelle celle-ci doit être pratiquée varie suivant le degré de rétrécissement. Si l’on veut imiter les Anglais, qui opèrent lorsqu’il n’excède pas 2 pouces et demi, on devra agir dans le courant du septième mois; s’il a 3 pouces, on pourra attendre jusqu’au milieu du huitième mois; à 3 pouces 3 lignes , on est encore à temps au milieu du neuvième mois. Plus on se rapproche du terme et moins il y a d’inconvénients pour la mère et pour l’enfant. Ritgen donne le tableau suivant, qu’on peut consulter comme règle générale et dont les applications doivent nécessairement varier dans certaines circonstances :

A 2 p. 7 l. on opère à la 29e semaine.

Stœssner, dans un mémoire publié à Wurtzbourg, a conseillé d’attendre, pour opérer, une époque menstruelle. 11 se fonde sur ce fait d’observation que beaucoup d’avortements et la plupart des accouchements ont lieu à ce moment périodique. Cette remarque prouve que l’auteur a voulu qu’on imitât la nature jusque dans ce point, afin de rendre l’analogie plus complète, et la réussite moins douteuse. Mais tout en prenant en considération le jour qui correspond à l’apparition des règles, il ne faudrait pas dépasser quatre ou cinq jours, parce qu’alors la tête augmenterait de volume, et que celte disproportion

serait loin d’être compensée par le faible avantage qu’on aurait obtenu de la disposition particulière de l’utérus à cette époque.

3® Des moyens d opération.— Lorsqu’on veut provoquer l’accouchement prématuré, on se propose d’exciter la matrice à entrer en action pour abandonner ensuite à la nature ce que l’art a commencé. Plusieurs moyens ont été conseillés pour arriver à ce but : les uns sont vitaux ou généraux , les autres agissent d’une manière mécanique ou locale. Les moyens généraux consistent dans les craménagogues, et surtout dans le seigle ergoté, préconisé en Angleterre par Ramsbothara, et conseillé en France par M. Dezeimeris. Son action est, comme je le ferai voir plus loin, infidèle, et quelquefois dangereuse. Aussi, de nos jours, n’a-t-on plus recours qu’aux moyens qui agissent directement sur l’utérus.

a. Frictions. — C’est pour être complet que je mentionne ici les frictions sur l’hypogastre conseillées par d’Outrepont. Celles qu’on fait sur le col et le segment inférieur de la matrice peuvent devenir dangereuses par les douleurs qu’elles occasionnent. Ritgen , qui les a vantées outre mesure, y a renoncé.

b. Tamponnement. — La simplicité de cette méthode explique en partie la vogue dont elle a joui un moment. Schœller, de Berlin, ancien élève de Naegelé, en a conçu l’idée à la Maternité de Paris. Chez une femme atteinte de métrorrhagie on avait introduit un tampon dans le vagin. Sous l’influence de ce moyen, l’accouchement se fit. On reconnut alors que l’hémorrhagie n’était pas due à l’implantation du placenta sur le col , comme on l’avait cru d'abord , mais à une apoplexie placentaire.

Partant de ce fait, Schœller pensa que le tampon devait être un excitant suffisant pour faire entrer l’utérus en contraction. En 1839, il fit puor la première fois l’essai de cette méthode à la clinique de Busch.

La réussite fut complète, et depuis lors, cinq nouveaux succès sont venus couronner les efforts.

Le professeur Hiiter, de Marbourg, a proposé au congrès de Mayence, en 1842, un procédé de tamponnement qui se rapproche assez de celui du médecin de Berlin. On introduit dans le vagin une vessie que l’on remplit d’eau tiède, et que l’on ferme ensuite. L’eau transsude peu à peu à travers les parois de cette vessie. Dès que cette dernière est vide, on l’enlève, et on permet à la femme de marcher. On recommence la même opération, et on la répète jusqu’à ce que les douleurs se fassent sentir; ce qui arrive ordinairement du troisième au septième jour.

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c. Décollement des membranes .— Hamilton, d’Edimbourg, proposait, dans ses leçons, d’introduire un doigt dans le col utérin, et de le porter aussi haut que possible entre la matrice et les membranes de l’œuf , et de détacher celles-ci dans tous les sens tout autour du col, avec l’attention de ne pas les rompre. Ce procédé a été mis en usage plusieurs fois en Angleterre. 11 a eu des alternatives de revers et de succès.

d. Ponction. — Par ce moyen on diminue le volume de l’utérus en donnant issue à une certaine quantité des eaux de l’amnios, ce qui le force à revenir sur lui-même et à se contracter. La ponction se fait avec des instruments mousses ou piquants. Les premiers ne réussissent pas toujours; le plus souvent ils ne font que refouler les membranes; les pointus doivent leur être préférés. Et pour ne pas donner lieu aux accidents qu’on leur avait reprochés d’abord, on a proposé une canule qui a été diversement modifiée, entre autres par Siebold et Wenzel. Ritgen a conseillé une canule à syphon , afin de n’enlever qu’une quantité déterminée de liquide. M. Stoltz donne la préférence au trois-quarts primitif qui est plus simple et plus commode. La quantité d’eau évacuée doit être peu considérable. Clarcke et M. Velpeau sont seuls partisans de l’évacuation totale.

Lorsqu’on pratique la paracentèse de l’œuf par sa partie inférieure , on fait glisser, le long des doigts de la main gauche introduite dans le vagin, la canule du trois quarts munie deson mandrin, et lorsqu’elle est arrivée jusqu’aux membranes , on remplace le mandrin par le troisquarts et on pousse un peu avant pour le faire entrer dans l’intérieur de l’œuf; puis on retire l'instrument et on laisse écouler une petite quantité de liquide. Si le travail n’était pas commencé au bout de vingt-quatre heures, il faudrait faire une nouvelle ponction.

Tous ceux qui pratiquent ce procédé recommandent : 1° de ne faire agir l’instrument qu’autant qu’on aura senti les membranes à l’orifice interne du col de la matrice; 2° de ne pas faire souffrir la femme, car toute douleur indiquerait qu’on a fait une fausse route; 3° d’éviter de blesser la partie du fœtus qui se présente.

Comme ces conditions ne sont pas toujours faciles à remplir, Meissr>er, qui croit que l’évacuation lente et progressive de la poche amniotique est une garantie de succès , a conseillé de ponctionner l’œuf par en haut et vers son sommet, au moyen d’un trois-quarts recourbé, qui, après l’ouverture des membranes et le retrait du mandrin, doit agir comme une sorte de syphon. Cet instrument n’est pas autre chose qu’une sonde ordinaire de 12 pouces de long sur 1 ligne y2 de diamètre, et dont la courbure est appropriée à celle du trajet qu’elle doit parcourir pour arriver jusqu’au haut du globe utérin. Cette sonde est ouverte par ses deux extrémités et munie de deux mandrins, l’un mousse, arrondi et occupant la sonde au moment de son introduction, l’autre à dard aigu et remplaçant le premier au moment de la ponction. Voici maintenant comment le médecin de Leipsig procède: à genoux devant la femme comme pour le toucher, il introduit la sonde dans le col de l’utérus, la fait glisser en arrière entre les membranes et les parois de l’organe, et, par une sorte de cathétérisme qu’il est facile de comprendre, il la conduit jusque vers le sommet de l’œuf. Là, après s’être assuré , par quelques mouvements de bascule de la sonde, que le bouton repose non sur le placenta, mais sur des membranes fluctuantes, il retire le mandrin arrondi et le reru-

place par le mandrin à dard, qu’il fait ensuite saillir hors de la sonde de 1 centimètre environ pour perforer les membranes; et pour être sûr de la direction que prend la pointe de l’instrument, il porte l’extrémité inférieure de celui-ci contre le périnée, de manière que le bec de la sonde et le dard dont elle est armée appuient nécessairement sur les membranes et non sur l’utérus. La ponction faite, la sonde introduite dans les membranes , Meissner retire le dard et laisse écouler par la sonde une cuillerée de liquide, puis il enlève la sonde. Après vingt-quatre ou quarante-huit heures, le travail se déclare et se termine à l’aide de contractions énergiques.

La simplicité de l’instrument recommande à l’attention le procédé de Meissner. Je me permettrai, toutefois, de faire à l’instrument une légère modification qu’il me semble avantageux d’introduire dans son mécanisme.

Il est inutile que deux mandrins occupent successivement la sonde, le retrait de l’un, et son remplacement par l’autre, ralentissent sans but l’opération. Ne pourrait-on pas se contenter d’une sonde semblable à la sonde ordinaire, ouverte comme elle par deux oeillets latéraux, pour l’écoulement du liquide, mais offrant, à son extrémité mousse et arrondie, une petite fente transversale par où sortirait en temps opportun un mandrin coupant et composé d’un ressort d’acier, lequel , en se réfléchissant par son élasticité propre du côté de la courbure de l’instrument, comme dans la sonde de Belloc, irait nécessairement percer les membranes au moment de la ponction , sans qu’on ait besoin, pour assurer ce résultat, de porter la sonde en arrière, ainsi qu’il faut le faire avec l’instrument de Meissner? Ce léger changement fait à la sonde perforatrice du célèbre accoucheur rend l’instrument plus simple, et le procédé d’opération plus expéditif.

Telle quelle a été conçue cependant, cette nouvelle méthode de ponction a conduit son auteur à des résultats importants. Quatorze succès consécutifs pour les mères et pour les enfants montrent qu’elle n’est pas seulement ingénieuse, mais véritablement utile dans la pratique. Cette considération, ainsi que le nom de l’auteur et le mémoire

remarquable qu’il a publié à cette occasion dans les Annales de Heidelberg, justifient les détails que nous lui avons consacrés.

e. Dilatation. — La dilatation du col de l’utérus a pour but de produire une irritation permanente, progressive et régulière, qui fait bientôt entrer la matrice en action. Cette méthode est celle qui a obtenu le plus de faveur en France, où elle a été employée à l’exclusion de toute autre. Brunninghausen est le premier qui en ait eu l’idée; mais c’est Kluge qui l’a introduite dans la pratique. Il se sert de l’éponge cirée que M. Stoltz a avantageusement remplacée par l’éponge ficelée. Busch se sert, comme moyen de dilatation , d’un instrument qui a quelque ressemblance avec la pince à trois branches. Mende a aussi recommandé un instrument dilatant, mais le spéculum dont il se sert dans ce but n’est que pour faciliter l’introduction de l’éponge.

Voici comment Kluge procède: Il introduit ordinairement l’index gauche dans le vagin jusqu’au col de l’utérus, et s’en sert pour fixer celui-ci. Si l’orifice est un peu ouvert , il commence par y faire entrer, à l’aide d’une espèce de pinces, un morceau conique d’éponge préparée, de 2 à 3 pouces de longueur, sur 2 à 3 lignes de diamètre, enduit de cérat et muni à sa base d’un fil , pour pouvoir l’extraire facilement. 11 lui fait traverser le col et le porte sur un côté entre les membranes et la face interne de la matrice, puis le pousse avec son index gauche, jusqu’à ce que son extrémité inférieure ou sa base soit au niveau avec les bords de l'orifice externe. Pour l’empêcher de sortir, il place dans le vagin une éponge ordinaire , de la grosseur d’un œuf, et munie de rubans. Ceux-ci, ainsi que les fils de l’éponge préparée, sont fixés sur l’hypogastre au moyen d’un emplâtre agglutinatif. La femme garde le décubitus dorsal (M. Stoltz, au contraire, lui permet de marcher). Quelle que soit la position qu’on lui donne , si , au bout de vingtquatre heures, les douleurs ne s’établissent pas, on retire les deux éponges , afin de remplacer l’éponge préparée par une autre qui a 4 à 5 pouces de longueur, sur 6 à 8 lignes de diamètre. Les contractions

1844. — Lacour. 10

ne manquent pas alors de paraître au bout de cinq à six heures : quand elles ont pris une marche régulière et bien déterminée, on retire les éponges (G. Burchardt; Strasbourg, 1830).

f. Ponction et dilatation combinées. — Ce procédé est dû à Kilian, dont l'expérience dans le sujet qui nous occupe ne saurait être trop invoquée. Voici en quoi consiste ce procédé, d’après la description qu’a bien voulu m’en faire lui-même le professeur de Bonn. Après avoir dégagé le col de la matrice des mucosités concrètes qu’il renferme , au moyen d’une tige de baleine que guide la canule d’un trois-quarts , il produit la dilatation du col à l’aide de l’éponge préparée. Pour cela, il se sert d’un fragment d’éponge taillé en cône, et enduit de cire ou de beurre de cacao , afin que l’introdulion en soit plus douce et plus facile. Lorsque la dilatation est suffisante, il perce les membranes avec la tige de baleine qui a servi à désoblitérer le col, ou bien, quand elle est insuffisante, il lui substitue dans la canule qui la renferme la lame même du trois-quarts.