CEUX DE LA SYMPHYSÉOTOMIE ET DE L’OPÉRATION CÉSARIENNE

L’époque à laquelle surviennent les douleurs varie beaucoup , et dépend de la méthode qu’on a employée. J’ai dit qu’il ne fallait pas compter sur les frictions et sur l’ergot de seigle, du moins comme méthode unique; par conséquent, il ne doit pas être ici question de ces moyens C’est la ponction qui détermine le plus tôt l’apparition des douleurs; toutefois, il est rare qu’elles se manifestent sur-le-champ; ce n’est, le plus ordinairement, qu’au bout de quelques heures. Sous l’influence de la dilatation, elles ne se font guère sentir avant le lendemain. Si, à la fin du second jour, la femme n’accusait encore aucune souffrance, il faudrait recommencer l’opération.

Après la ponction, Merriman a vu survenir un frisson , quelquefois avant-coureur d’un mouvement fébrile , qui faisait périr le fœtus. Cette observation de l’accoucheur anglais n’a pas été confirmée par les médecins qui se sont le plus servis de cette méthode.

Dans les livres classiques, et entre autres dans celui de madame Lachapelle, on redoute beaucoup la délivrance, on craint la rétention de l’arrière-faix. Tous ceux qui ont provoqué l’accouchement prématuré n’ont pas vu qu’elle offrît plus de difficulté que dans l’accouchement naturel à terme. Cette question a été de nouveau soulevée à Mayence, dans la dernière réunion des médecins et des naturalistes allemands. Le professeur d’Outreponl demanda si on avait observé des délivrances tardives à la suite de l’accouchement avant terme. Les docteurs Ricker et Hüter répondirent qu’ils en avaient vu, mais seulement dans le cas d’adhérence du placenta à la matrice. Ritgen n’a pas rencontré une seule fois la rétention du placenta sur trente-trois accouchements prématurés qu’il a pratiqués.

On a dit aussi que la mère n’était pas propre à donner le sein à son

enfant : c?esl une assertion gratuite, car la fièvre de lait s’établit le troisième jour, et tout se passe comme après l’accouchement à terme. La femme qui fait le sujet de la première observation de M. Stoltz a allaité le sien , quoiqu’elle n’eût jamais été nourrice.

James Barlow croit que l’accouchement prématuré prédispose à des accouchements subséquents avant terme. Cette remarque est fondée sur l’observation suivante. La femme de Retur Blakeley eut dix enfants; les premiers nés morts, cinq délivrés par les crochets; elle eut quatre accouchements prématurés; trois fois il fut excité par l’art; la quatrième il se fit sans assistance.

Beaucoup d’accoucheurs ont parlé des dangers qui résultaient pour la mère de l’accouchement prématuré. Ces craintes n’ont jamais été vérifiées par Kluge , Ritgen, Lovati , Stoltz. Wenzel et Busch , dont les ouvrages sur les maladies des femmes sont très-estimés en Allemagne, ne mentionnent aucun fait de ce genre. Quant à l’accès fébrile que Merriman a vu quelquefois, et auquel il attribue la mort de l’enfant, on pense généralement , au contraire , qu’il a sa source dans la cessation de la vie du produit. Cette opinion trouve un appui dans la pratique de Denman , qui , ayant observé à diverses reprises que des femmes qui étaient prises de frissons violents avant d’avoir atteint la fin de leur grossesse accouchaient ensuite de fœtus privés de vie , provoqua deux fois avec succès l’accouchement avant lepoque de l’apparition ordinaire de ce frisson.

Ce que Gardien redoutait le plus dans la paituriiion prématurée, c’était surtout les moyens dont on se servait pour la provoquer. 11 suffit de lire ce qu’il en dit pour voir qu’il confondait l’opération qu’il veut blâmer avec l’accouchement forcé. Quant aux craintes de voir survenir des hémorrhagies , des convulsions, désaffections du col, à la suite de cette pratiqu 1 , elles étaient nées de l’opinion fausse qu’on se faisait alors en France (1829) de l’accouchement prématuré. C’est ce que M. Velpeau a été le preader à reconnaître quelques années plus tard (1835). « Les accidents , dit-il , n’ont pas été plus souvent observés après 1’accouchenent provoqué qu’à la suite de l’accouehement à

terme. Les deux femmes opérées par Kelly n’en ont éprouvé rien de fâcheux. Denman n’a pas été moins heureux dans les huit cas qu’il indique. U en fut de même de la femme opérée trois fois par Macaulay , puis d’un cas semblable publié par M. James, puis d’un autre recueilli par M. Riecke. Des soixante-sept femmes dont parle Salomon de Leyde , des douze de M. Kluge, des six de M. Ferrario, aucune n’a succombé. Une seule sur quatorze que Reisinger indiquait en 1820 est morte; on en compte deux dans un relevé de trente-quatre femmes recueilli depuis ; mais Merriman n’en a pas perdu une sur quarantesix. Les femmes dont on a eu à déplorer la perte sont mortes, l’une d’hydroîhorax , l’autre d’une rupture de matrice. Celle dont M. Stoltz nous a montré les détroits n’a succombé qu’aux progrès de la phthisie pulmonaire dont elle était atteinte, et seulement au bout de six mois. » 11 ne faut pas le dissimuler , le sort des enfants est loin d’être aussi rassurant que celui de leurs mères, caries deux tiers seulement jouissent des bénéfices de l’opération. On a dit, à cette occasion, que, parmi ceux qui ne mouraient pas immédiatement, les uns succombaient après quelques jours d’une existence presque végétative, et que les autres n’atteignaient pas âge d’homme. Ici encore l’exagération est flagrante. Sans doute, ce serait s’aveugler étrangement que de croire qu’il est aussi facile de sauver un enfant arraché avant terme à la vie intra-utérine, que d’en conserver un autre à qui une organisation plus complète a donné la force de résister à l’établissement, toujours plus ou moins précaire, de la vie indépendante; mais, d’un autre côté, il ne faut pas oublier qu’en faisant naître le premier avant le temps fixé par la nature , on l’arrache à une mort probable, et sa mère à un péril certain. 11 faut de plus, dans l’appréciation de la mortalité, tenir compte des conditions qui attendent à leur naissance ces enfants précoces: la plupart voient le jour dans ces asiles créés par le génie de la charité, et n’ont pas le bonheur, selon la parole du poète, de connaître leur mère à son sourire ; aussi leur frêle existence se trouve-t-elle privée de ces soins de tous les moments qu’une tendre sollicitude seule sait donner. Et qui, pourtant, n’a vu dans les grandes villes, des enfants si

malingres et si chétifs qu’on doutait de leur viabilité, vivre cependant , croître et prospérer , sans autre miracle que le cœur d’une mère.

On a aussi argué, contre l’accouchement prématuré, de la nécessité où se sont trouvés quelques accoucheurs d’employer d’autres opérations pour le terminer. On peut être forcé de recourir à ces expédients extrêmes par suite d’une erreur dans la mensuration de la cavité pelvienne, ou dans celle du volume de la tête du fœtus, ou bicP encore dans le choix du moment de la provocation. Il en sera de même si on a affaire à une mauvaise présentation ou à d’autres accidents qui, du reste , peuvent compliquer l’accouchement naturel à terme , et qui doivent changer la conduite de l’accoucheur.

Malgré tout le soin que j’ai pu mettre à prouver l’utilité de la parturition prématurée artificielle , et à résoudre les principales objection quelles a soulevées, je regarderais mes efforts comme insuffisants, si jejne cherchais point à justifier cette assertion, que j’ai avancée au commencement de ces recherches, qu’aucune opération obstétricale ne pouvait soutenir la comparaison pour ses résultats avec celle qui consiste à provoquer l’accouchement avant terme.

En 1820, lorsque Reisinger écrivait, il n’en existait que soixante et quatorze cas, dont quatre seulement appartenaient à l’Allemagne ; tous les autres avaient été recueillis en Angleterre.

En 1831 , Schippan ajouta quatre-vingt-huit nouveaux cas , dont soixante-quinze à l’Allemagne , cinq à l’Angleterre, cinq à l’Italie, et trois à la Hollande.

En 1835, M. Stoltz, dans son mémoire, fit l’énumération de tous les faits publiés depuis le relevé du médecin de Wurtzbourg. Ses recherches firent connaître qu’on avait pratiqué en cinq ans l’accouchement prématuré vingt-trois fois en Angleterre, quatorze fois en Allemagne, onze en Italie, cinq en Hollande, quatre en Danemark, trois en Amérique et deux en France.

Au résumé statistique du professeur de Strasbourg, j’ajouterai ceux

1844. — Lacour. 11 ,

dont j’ai pu prendre connaissance ; je regrette que la liste n’en soit pas plus longue : ce sont les dix-neuf faits consignés dans les deux mémoires de Meissner et de Schœller; les six nouveaux qui appartiennent à la France (1), auxquels j’ajouterai celui du professeur Van Huevel , de Bruxelles, ce qui donne un total général de deux cents cinquante cas. Dans ce nombre on a provoqué l’accouchement prématuré deux cent vingt- cinq fois j our obvier aux inconvénients d’une mauvaise conformation du bassin, et vingt-cinq fois pour d’autres motifs, tels que mort du fœtus, grossesses tardives, maladies graves de la mère. Je ne dois tenir compte ici que des premières circonstances.

Sur deux cent vingt -cinq enfants, cent cinquante-deux sont nés vivants, soixante-treize étaient morts en naissant. Outre les raisons que j’ai déjà fait valoir pour expliquer cette grande mortalité, je dois dire que les indications de l’opération n’ont pas toujours été bien remplies , et c’est ce qui fait qu’elle varie suivant chaque pays. Ainsi, en Angleterre, sur quatre-vingt-dix enfants, ion en trouve quarantehuit vivants et quarante-deux morts. En Allemagne, sur quatre-vingtdix enfants aussi, on en a soixante-quinze vivants; en Itatie, six sur douze; en France, six sur huit.

L’Angleterre , comme on le voit, se distingue par les insuccès. Cette différence tient, ainsi que je l’ai fait remarquer ailleurs, à ce que dans ce pays on veut à tout prix éviter l’opération césarienne et la symphyséotomie, et qu’on entreprend souvent la provocation de l’accouchement prématuré, lors même que le diamètre sacro-pubien n’a pas plus de 2 pouces à 2 pouces 6 lignes d’étendue. Dans ces cas,

(1) Total général des opérations d’accouchements prématurés pratiquées en France.

Première, 1831 (Stoitz); deuxième, 1833 (Stoltz); troisième, 1836 (Villeneuve); quatrième, 1838 ( Stoltz ) ; cinquième, 1838 ( Stoltz ); sixième , 1840 (P. Dubois); septième, 1840 (Nichet); huitième, 1842 ( Stoltz). Cette dernière n’a pas encore été publiée.

il a fallu terminer l’opération , tantôt avec le forceps, tantôt par la perforation du crâne. D’autres, pour éviter cette cruelle nécessité , ont excité les contractions utérines dans le courant du septième mois.

En Allemagne, le succès a été admirable. Quelques praticiens ont même opéré avec un bonheur extraordinaire. Ainsi Kluge a eu dixsept enfants vivants sur vingt ; Ritgen , treize sur seize : et de même, dit M. Stoltz , qu’on pouf reprocher aux Anglais d’avoir provoqué l’accouchement dans les cas où l’opération césarienne était indiquée , on peut dire que quelques Allemands en ont fait usage lorsque le bassin était suffisamment large pour permettre à terme l’expulsion ou l’extraction d’un enfant vivant.

On ne peut pas faire les mêmes reproches à la France, car nulle part les indications n’ont été mieux posées et plus respectées. Aussi les faits publiés par MM. Stoltz , P. Dubois , JNichet et Villeneuve, doiventils être médités par tous ceux qui veulent avoir une idée saine de l'accouchement prématuré artificiel.

Je ne trouve pas dans les auteurs des notions suffisantes pour établir, à l’égard des mères, la statistique des deux cent vingt-cinq accouchements que je viens de relever; j’ai seulement pu constater, par l’examen de ces nombreuses observations, que, sur cent soixante-s. ize femmes opérées pour vice de conformation du bassin , onze ont succombé, deux à la rupture de la matrice, trois à la péritonite puerpérale, trois à la pneumonie, une à la rupture du vagin, une à la phlébite utérine.

En résumé , sur deux cent vingt-cinq enfants , cent cinquante-deux 4 sont nés vivants, soixante-treize sont morts. Sur cent soixante-seize femmes, onze ont succombé.

Merriman , sur un total de quarante-quatre observations de symphyséotomie (1), compte quatorze cas mortels pour la mère el vingt-

(I) M. Stoltz pense que le dernier mot n’est pas dit sur la symphyséotomie , el qu’on condamne trop généralement celte opération qu’il appelle pubiotomie. Il dé-

neuf pour l’enfant. Encore, parmi celles qui survécurent , plusieurs conservèrent une incurable immobilité des os du bassin, et par suite une claudication très-fatigante. Madame Lachapelle parle de deux femmes qui furent opérées à la Maternité, et qui restèrent infirmes pendant toute leur vie. Lauverjat rapporte que, sur dix-huit opérations, vingt individus, mères ou enfants, moururent; qu’il fallut deux fois recourir à l’opération césarienne; que cinq ont été suivies d’incontinence d’urine, et une de claudication. Sur les trente cas dont parle Baudelocque, on ne sauva que onze enfants.

M. Velpeau, à qui j’ai emprunté la statistique de la symphyséotomie, a rassemblé deux cent soixante-cinq cas d’opération césarienne. Sur ce nombre, cent dix-huit femmes seulement ont survécu, cent qua-

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crit, depuis plus de six ans, dans ses cours, et démontre sur le cadavre, un procédé opératoire des plus simples et des plus faciles. Ce procédé consiste à diviser un des pubis près de la symphyse au moyen de la scie à chaînette sans faire d’incision à la peau. Pour cela, on pratique une petite boutonnière au mont de Vénus (après l’avoir préalablement rasé), au point correspondant à la crête pubienne, à droite ou à gauche de la symphyse. Par cette boutonnière, on introduit une aiguille longue et légèrement recourbée, à laquelle est fixée la scie à chaînette. On glisse l’aiguille le long de la face postérieure du pubis, en rasant l’os, et on fait sortir la pointe à côté du clitoris, entre un des corps caverneux et la branche descendante du pubis, à laquelle il est uni. L’aiguille, a entraîné la scie. On adapte la poignée, on tend légèrement la scie entre les deux mains, et la saisissant par les deux extrémités , quelques mouvements de va et vient suffisent pour diviser le pubis. Les deux portions séparées par la scie s’écartent aussitôt, et cet écartement peut être augmenté presque à volonté, ou s’opérera par la pression de la tête ou du corps du fœtus. Le pubis divisé, une des poignées est ôtée, l’instrument retiré, et il reste une petite boutonnière qui se cicatrise facilement.

Il y aurait encore bien des choses à dire sur la manière de pratiquer l’opération de la pubiotomie par ceprocédé, sur ses effets , son résultat probable. Je n’ai pas eu l’intention d’entrer dans ces détails , j’ai voulu seulement faire connaître la manière de procéder du professeur de Strasbourg. Elle est si simple et si facile à exécuter, elle réunit tant de conditions favorables , que nous pensons qu’elle pourra être généralement adoptée.

rante-sept ont succombé. Sur quatre-vingt-seize enfants, on en a obtenu soixante-sept vivants , vingt-neuf étaient morts.

Ainsi la provocation de l’accouchement prématuré, malgré les imperfections et les incertitudes inséparables d’une origine encore récente, fournit des résultats tellement supérieurs à ceux de la symphyséotomie et de l’hystérotomie , qu’on est étonné de la voir proscrire par ceux-là mêmes qui avaient le plus à se plaindre de ces * opérations. «C’est pour ne pas s’être donné la peine d’entendre, dit M. Dezeimeris, que Baudelocque , Gardien, Capuron et d’autres, se sont prononcés d’une manière si tranchante et si dure, sur la question de savoir s’il est de3 cas où l’accouchement puisse être raisonnablement provoqué avant le terme de la gestation. »