DEUXIÈME PARTIE

ESQUISSE HISTORIQUE ET CRITIQUE DE LA PROVOCATION DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ.

L’histoire de la provocation de l'accouchement prématuré , comme celle de toutes les questions controversées , est, pour celui qui cherche à s’éclairer, une source d’enseignements utiles. Quoi de plus propre en effet à le faire réfléchir, que de voir ceux qu’il se plaît à appeler les maîtres de l’art rejeter d’une manière absolue une doctrine 'dont les éléments leur étaient imparfaitement connus. Son étonnement redouble, lorsque, portant ses regards dans le camp opposé, il y trouve un enthousiasme irréfléchi qui. exagérant les avantages de la méthode, la préconise dans des cas où les contre-indications sont évidentes. Heureusement ceux qui, dans ces dernières années, se sont occupés en France de la question , ont su éviter ces deux écueils en réduisant à leur juste valeur les attaques inconsidérées des uns, et en modérant l’ardeur imprudente des autres.

Dans chaque pays, la provocation de l’accouchement a été proposée ou blâmée par l’élite clés accoucheurs. De sorte qu’aucune partie en

tocologie ,(i) n’a été étudiée avec autant de soin , ni par des hommes plus recommandables. Aussi est -ce un sujet digne du plus haut intérêt que l’étude des phases successives à travers desquelles elle a passé.

Cette doctrine n’a pas été constituée d’un seul jet et par un seul homme. Comme toutes les œuvres humaines, elle a eu ses temps obscurs, ses tâtonnements; sa marche a été tantôt lente, tantôt rapide, quelquefois stationnaire. «Mais dans la route de la science, dit J. -J. Ampère, aucun pas n’est perdu, et le but que l’on touche est toujours un point de départ pour aller plus loin.» C’est ainsi que, si l’on veut recueillir la première idée de l’accouchement prématuré artificiel, il faut remonter à Aspasie, dont Aétius nous a rappelé les manœuvres méthodiques; à Louise Bourgeois et au célèbre élève de Pa ré, J. Guillemeau, qui proposèrent, dans les cas d’hémorrhagies abondantes, de dilater forcément le col avec les doigts, puis d’y introduire la main, pour faire l’extraction de l’enfant par les pieds. Mais Puzos, qui craignait l’inertie de l’utérus après cette opération, proposa un procédé qui consistait à mettre graduellement en jeu la contractilité utérine. «Pour cet effet, dit-il, il faut introduire un ou plusieurs doigts dans l’orifice , avec lesquels on travaille à l’écarter par des degrés de force proportionnés à sa résistance. Cet écartement, interrompu de temps en temps par des repos, fait naître des douleurs, il met la matrice en action, et l’un et l’autre font gonfler les membranes qui contiennent les eaux de l’enfant; l’attention doit être, pour lors, d’ouvrir les membranes le plus tôt qu’on peut. » Cette description indique que le procédé de Puzos est une modification de 1 accouchement forcé, une

(1) Ce mot, que M. Velpeau a eu raison de chercher à répandre en France, est dérivé de roxoç, enfantement, et Xo>yoç, discours ; d’où Osiander a fait tocoiogia , qu’il a proposé en 1802 dans ses Éléments de l’art des accouchements ( Grundiss • der Entbindungskunst -, zum Leitfaden seiner Vorlesungen; Gottingen, 1802, t. 1, r.p. 255).

véritable transition entre celui-ci et l’accouchement provoqué. Mais il y a loin de là au principe de ce dernier; l’art y a trop d influence et le rôle de la nature est trop borné. «Dans l’accouchement prématuré, dit Rilgen , la nature fait presque tout, l’art ne lui communiquant qu’une impulsion légère mais sûre, tandis que dans l’accouchement forcé , l’art agit presque seul, et tout ce que la nature cède, il faut le lui arracher par de nouveaux efforts.» C’est donc à tort qu’on a voulu faire honneur à l’auteur du Traité des pertes sanguines de l’invention de la parturition provoquée avant terme.

HISTOIRE DES PROGRÈS DE LA PROVOCATION DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ, DANS LES CAS DE RÉTRÉCISSEMENT DU BASSIN.

C’est la Grande-Bretagne qui doit doit être considérée comme le berceau de cette conquête de l’art obstétrical. Découragés par les insuccès qu’ils éprouvaient à la suite de l’opération césarienne et de la symphyséotomie, qui réussissaient mieux sur le continent, les médecins de cette nation cherchaient depuis longtemps à lui substituer une opération qui offrit plus de chances de succès. Déjà plusieurs fois leur attention avait été attirée sur les cas où des femmes, ayant subi des accouchements à terme laborieux, avaient pu, par une délivrance prématurée, donner le jour à des enfants vivants. Ils ne perdirent point de vue cette leçon de la nature. « Si certaines femmes, dit M. Velpeau , assez malheureuses pour ne mettre au monde que des enfants morts par suite d’une angustie pelvienne, finissent par accoucher sans secours d’un fœtus vivant, cela tient ordinairement à ce que, pour cette fois, l’enfant vient avant terme ou s’est moins développé que de coutume ; l’accouchement prématuré artificiel n’est donc qu’une imitation de la nature. »

Cette analogie avait conduit à quelques applications rares et isolées, lorsque, au milieu du siècle dernier, en 1756, dans une réunion dont

Deuman (1) nous a conservé le souvenir, les praticiens les plus considérés de Londres décidèrent « que cette pratique était avantageuse et approuvée par la morale. » 11 est fâcheux d’avouer qu’un de leurs successeurs, M. Ashwdl, ait cherché à déverser le ridicule sur cette délibération solennelle, qui a ouvert une ère nouvelle pour l’obstéd icie. Macaulay eut le premier l’occasion de juslifier authentiquement la décision de ses compatriotes (2). Il fut imité par Kelly, John et James Barlow; puis, plus tard, par Ramsbotham, les deux Merriman , Campbell, Burns, Marshall, lnghby, etc. Et, chose singulière , la tentative de Macaulay passa bientôt tellement dans la pratique ordinaire, que l’hystérotomie et la section de la symphise ne figurèrent bientôt plus que pour mémoire dans les traités d’accouchements.

Toutefois, il r:e faut pas le dissimuler, l’accord ne fut pas unanime parmi les médecins anglais. Ainsi, W. ISisbet prétendit qu’on ne pouvait point déterminer au juste l’époque de la grossesse, ni mesurer exactement les diamètres du bassin , et que le col n’était pas assez dilatable avant la fin naturelle de la gestation. J. Leighton motiva son opposition sur l’incertitude des effets de l’opération.

Ces arguments n’apportèrent aucune entrave au développement de la doctrine de la provocation de l’accouchement prématuré. On exagéra même le principe en dépassant les limites posées par une observation saine et rigoureuse. John Barlow ressuscita le conseil donné timidement, en 1768, par W. Cooper (3), et il ne tarda pas à trouver

(1) Introduction à la pratique des accouchements, traduit de l’anglais par Kluyskens; Gand, 1802.

(2) Après de nombreuses recherches, il m’a été impossible de savoir si avant Macaulay on avait déjà pratiqué l’accouchement prématuré dans les cas de vice de conformation du bassin. M. Ashwell l’insinue dans son mémoire sur les tumeurs du bassin; mais il ne donne aucune preuve à l’appui de sa manière de voir. La plupart des accoucheurs anglais n’ajoutent pas foi au fait de Marie Dunally, qui aurait pris , dit-on , l’initiative en 1738.

(3) « Dans le cas où il est positivement reconnu qu’un enfant à terme ne pourra

1814. — Lacour. 3

des imitateurs dans James Barlow, Hu!I, Headly, Wigand, etc., et aujourd’hui l'avortement et l’accouchement provoqués jouissent en Angleterre d’une égale faveur.

Bien que la France ait précédé l’Allemagne dans la proposition de l’accouchement provoqué avant terme , on ignorait dans ce dernier pays les premiers travaux qui avaient été faits sur ce sujet dans la patrie de Levret. L’importation se fit d’Angleterre. Une ressource si précieuse ne pouvait rester longtemps inconnue dans un pays où on cultive avec tant d’ardeur tout ce qui est relatif à l'art des accouchements. Mai essaya, en 1799, de déterminer les indications qui la réclament, dans son mémoire : de Necessitate partus quandoque preemature vel solo marmum vel instrumentorum adjutorio promovendi. Wenzel en profita le premier en renouvelant la hardiesse deMacaulay; il ne fut pas moins heureux que lui (1804). Ses succès et la publication de son livre, en 1818(1), firent ranger plusieurs de ses compatriotes à son opinion. Kraus, en 1815, eut aussi à s’applaudird’avoir provoqué l’accouchement.

Malgré ces succès, et quoiqu’un élan vigoureux ait été donné par le mémoire de Wenzel, c’est surtout de l’ouvrage de Beisinger (2) qu’il faut faire diter la série des travaux qui ont été entrepris sur ce sujet par nos voisins. Sous son influence, plusieurs adversaires devinrent de zélés défenseurs de l’accouchement prématuré, et leur adhésion franche et sincère fit contraste avec l’opposition passionnée de l’éco!e de Baudeiocque. Cette monographie, qui parut en 1820,

pas naître vivant par les voies naturelles, la raison et la conscience n’auloriseraienl-elles pas, afin de sauver la mère, des tentatives propres à provoquer l’avortement aussitôt qu’elles pourraient être convenablement employées » (W. Cooper, ouvr.cité). Ce passage a été traduit par M. P. Dubois , et inséré dans son Mémoire sur l'avortement provoqué.

(t) C. Wenzel, Betracchl und über die Künstliche Frühgeburt ; .Vlainz, 1818.

-, ii” '! ‘b, ' ,

(2) Reisinger, Die Künstliche Frühgeburt als cin wichligcs mille l in der Entbmdungskunst ; 1820.

est une discussion sage et impartiale de l’état de la science à cette époque; et quoique plusieurs années se soient écoulées depuis , on comprend, en la lisant, la sensation qu’elle a produite lors de son apparition. Ceux qui profilèrent de ces avis furent plus pirticulièrer ment Kluge, Busch, d’Outrepont, Ritgen , Kiiian et Naegelé , qui était tellement convaincu de l’utilité de la provocation de l'accouchement , qu’il revendiqua pour son beau-père l’honneur de l’avoir proposée le premier sur le continent: Vir summe venerandus , dit-il, F. A. Mains primas in Germa nia, vel potius in Europa continente illud auxilium commendavit.

Il serait trop long d’énumérer ici tous les travaux qui ont été publiés en Allemagne, depuis Reisinger, en faveur de l’accouchement prématuré. Outre de nombreux articles de journaux et des chapitres trèscomplets qui lui ont été consacrés dans les traités d’obstéiricie, il a paru un nombre prodigieux de disse: tâtions , de mémoires ex professo. Je me bornerai, pour ne pas être fastidieux, à signaler ceux qui m’ont semblé les plus remarquables. En 1831, E.-L Schippan, à Wurtzbourg, continua la statistique depuis 1820, et discuta avec beaucoup de discernement les faits qui appartenaient à chaque pays. Neuf ans plus tard, Hofmann (1), dans une dissertation soutenue à Munich, résuma plus complètement peut-être l’état de la science; mais la discussion ne vient pas en aide au lecteur, qui ne sait trop comment se reconnaître dans les détails de cette espèce d’inventaire. C’est sans doute à cette absence de critique qu’on doit rapporter l’erreur grave qu’il commet en attribuant à Weidmann la première idée de la provocation de l’accouchement, après les Anglais. Mais dans son ouvrage : Comparatio inter sectionem cœsarean et diss. cartil. (1779), cité par Hofmann, cet accoucheur distingué ne parle que de 1’accoucbement forcé , et ce n’est qu’en 1807, c’est-à-dire bien longtemps après Roussel et Mai , qu’il se déclara partisan de la nouvelle méthode. Je devrais

(1) De Parte prwmaturo artifciali , auctore J. Hofmann; Monachii, 1840.

dire quelques mots de deux ouvrages qui ont eu , dans ces derniers temps, un certain retentissement, et qui sont dus à Meissner de Leipsig(l), et à Schœller de Berlin (2); mais comme ils ne renferment que la description de nouveaux procédés opératoires, j’aurai occasion d’y revenir ailleurs.

En Allemagne comme en Angleterre, la doctrine de l’accouchement prématuré suscita des adversaires, qui non-seulement furent plus nombreux, mais aussi plus célèbres. A leur tête, on est tout étonné de trouver d’abord l’illustre professeur de Goettingue, Osiander; et lui qui intervenait si souvent dans les accouchements, sans autre but, dit^ on, que d’instruire ses élèves, fit valoir les avantages de l’expectation. En examinant ses objections , on voit qu’il n’a pas une idée claire de ce qu’il combat, et qu’il confond l’accouchement prématuré avec la dilatation forcée du col de l’utérus. Plus tard , il modifia ses idées , chercha à attirer l’attention sur le danger des grossesses tardives , et en 1 820 il fit connaître le procédé d’Hamilton. Froriep, A.-E. Siebold, firent comme Osiander, ils devinrent partisans après avoir été adversaires. Joerg, Gumbreeht, Piringer, Stein et Ebermaier, n’ont cessé de récuser l’utilité de l’accouchement prématuré. Boër, la gloire deVienne, croyait cette opération en général dangereuse, et assez souvent mortelle. Cette assertion peut paraître étrange dans la bouche d’un homme qui ne se souvenait pas d’un seul cas de mort dans les avortements au troisième ou au quatrième mois. Plessmann (3) regardait comme homicides les moyens employés , et il leur attribuait la plupart des

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(1) De la Manière la plus avantageuse et la plus sûre de faire l’accouchement prématuré artificiel , par Meissner de Leipsig. Ce mémoire remarquable a été traduit et inséré dans la Gaz. médicale de Paris (1841), par M. le docteur M. Ruëf, de Strasbourg.

(2) V Accouchement prématuré artificiel provoqué par le tampon ( Die Künstliche Frühgeburt, bevvirkt durchden Tampon ); Berlin, 1842.

(3) La Médecine puerpérale, ou des accidents de la maternité , par Frédéric Plessmann, docteur en médecine, accoucheur de l’Hôtel-Dieu sous Desault, et proesseur en la ci-devant Université de Paris; Paris, 1797.

objections adressées à l’accouchement prématuré; si l’on pouvait’ disait-il , le provoquer par des bains , il serait employé dans maintes circonstances.

En Italie, F. Ferrario publia , en 1829 , six observations dues au professeur Lovati (1). Le mémoire de ce médecin est, quoi qu’on en ait dit, plein de vues sages et judicieuses. Les six faits qu’il contient sont remplis d’intérêt : aucune femme ne succomba; un seul enfant mou' rut, et encore vint-il au monde apoplectique, le cordon serré autour du cou. Depuis ce travail du chef de clinique de l’Université de Pavie Cisinelli a fait connaître deux nouveaux cas dus encore à Lovati. Bili, à Milan , fui aussi heureux que son compatriote. Enfin, Bongiovanni et Masnata (2) sont ceux qui ont parlé le plus récemment de l’accou chement prématuré; mais leurs mémoires , comme ceux de leurs prédécesseurs, ne sont que des comptes rendus des cliniques italiennes.

En Hollande, où l’héritage de Deventer avait été recueilli par de* mains habiles, la question fut traitée d’une manière plus complète, d’abord par Salomon de Leyde , qui l’introduisit le premier dans la pratique (3), puis par Schow, Van den Kieboom et Vrolick, qui joignirent aussi l’exemple au précepte. Wellenbergh , quoique élève de Gardien , ne craignit pas de s’écarter sur ce point des idées de son maître. 11 provoqua avec succès l’accouchement prématuré, et, pour rendre cette opération plus facile , il inventa un pelvimètre très-ingénieux, et qui est sans contredit le meilleur des instruments de ce genre (4).

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(1) F. Ferrario , Saggio di osservazioni cliniche sul parto prœcoce artificiale ,

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(2) Ostetrici cenni sul parto prœmaturo artificiale ( Giornale di Turino, fasc. di set-

tembre 1840).

(3) Salomon, Geneekundige Bijchagen , 1825.

(4) Le pelvimètre de Wellenbergh est une espèce d’intro-pelvimètre , mais qui diffère en totalité de celui que madame Boivin a décrit sous ce nom, et qui est

En Danemark, en Amérique, en Suisse et en Pologne, P. Scheel, James, Spoeridli et Mayer, ont fait connaître des observations riches d’intérêt et de détails.

L’adhésion de la Belgique est toute récente ; Marinus est le premier (1) qui ait parlé de l’utilité qu’on peut retirer de l’accouchement prématuré artificiel. Seutin et Lenglet se sont rangés à son avis; mais c’est le professeur Van Huevel qui l a provoqué le premier. La femme qui fait le sujet de son observation était âgée de trente ans et rachitique. Le rétrécissement du diamètre antéro postérieur du détroit supérieur était de 3 pouces. Les suites de couches furent très-heureuses , et l’enfant se portait bien trois mois après sa naissance, époque à laquelle le beau succès du professeur de Bruxelles a été relaté dans les Annales de gynécologie (août 1843). M. Simonart (2), dans sa thèse, a principalement considéré la question dans ses rapports avec la législation française , et nulle part peut-être on ne trouve une protestation plus concluante contre l’application de l’article 317. L’introduction historique qui précède cette intéressante discussion est loin de mériter les mêmes éloges, car elle est pleine d’erreurs. Ainsi, par exemple, Froriep , de Berlin , est rangé parmi les Anglais, et en revanche Leighton et W. Nisbet (que l’auteur appelle

bien supérieur à ce dernier. L’instrument est composé de deux branches, l’une destinée à être introduite dans le vagin, et l’autre recourbée en forme de demi -cercle, supportant une coulisse dans laquelle glisse une tige droite, dont le boulon doit être appliqué à l’extérieur sur l’endroit correspondant à la partie supérieure de la symphyse pubienne pendant que la branche postérieure introduite dans le vagin repose sur le milieu de l’angle sacro-vertébral ( Stoltz).

(1) Annales de la médecine belge et étrangère, 1837.

(2) Simonart de Wavre , Dissert, sur l'accouch. prématuré considéré sous le rapport médico-chirurgical et obstétrical, thèse soutenue à la Faculté de médecine de l’Université de Bruxelles, le 9 mai 1843.

Wuisbet) sont transportés en Allemagne , et beaucoup de noms d’au» teurs sont tellement défigurés qu’on a peine à les reconnaître.

Presque dans tous les pays dont j’ai exposé l’état de la science relativement à l’accouchement prématuré, cette doctrine a rencontré d, s adversaires qui l’ont obligée à conquérir, pour ainsi dire, son droit de cité; mais c’est en France surtout que la lutte a été rude, passionnée. En Angleterre, en Allemagne, ceux qui la rejetaient alléguaient l’incertitude des indications et la difficulté de l’opération; dans notre pays on n’en voulait point : c’était un crime, disait-on. Et ce qui donna longtemps gain de cause à ces détracteurs d’un autre genre, c’est que l’arrêt de proscription avait été lancé par un homme dont l’influence sur son époque avait renouvelé l’ascendant que Levret avait eu de son temps.

Toutefois, il faut le dire, ce n’est pas seulement depuis Baudeiocque qu’on a manqué de courage pour parler en faveur de la provoca'ion de l’accouchement; bien avant lui, la crainte défroisser l’opinion publique avait réduit au silence ceux qui avaient soupçonné ou appr écié les avantages de cette méthode, et c’est cette pusillanimité qui jette tant d’obscurité sur l’introduction de l’opération en France. C’est ainsi que Roussel de Vauzesme, dans sa dissertation sür la Synchrondrolomic pubienne (1779), propose, pour l’éviter, de solliciter per artem l’accouchement au septième ou au huitième mois; mais, au lieu de revendiquer pour lui cette découverte, il se met à l’abri -derrière l’opinion d’un autre, et prétend la tenir de Levacher de la Feutrie. Sue, dans ses Essais sur l'art des accouchements , dit que Roussel a été mal informé, et il fait honneur de 1 invention à Antoine Petit , dont toutefois il ne décrit pas le procédé, parce que, dit-il, lescasuistes et les théologiens n’ont pas encore décidé si on devait s’en servir. Mais le cours d’A. Petit a été publié par deux de ses élèves , et on n’y trouve rien qui ressemble à l’accouchement prématuré. D’ailleurs, comme le fait remarquer M. Sloltz, il était trop admirateur de l’opération césarienne pour vouloir préconiser un moyen qui aurait du diminuer

son importance. A qui doit donc, en définitive, revenir la priorité? Burns et M. Stoltz l'attribuent à Roussel de Vauzesme*; M. Dezeimeris remonte plus haut: il en gratifie Puzos; mais, comme je l’ai déjà dit, son procédé n’est qu’une variété de l’accouchement forcé.

Quelques années après le traité delà synchondrotomie pubienne, Lauverjat, dans sa Nouvelle méthode de i opération césarienne, dit quelques mots sur la provocation de l’accouchement , et sans s’inquiéter de ses devanciers, il termine en disant : « Ce moyen , dont il serait criminel d’abuser, ne doit point être absolument rejeté, parce qu’il pourra , dans certaines circonstances, conserver la mère et les enfants, dont la vie serait compromise.» Celte sage et prudente remarque passa inaperçue , et l’opération qu’elle recommandait continua de restera l’état de proposition. Sacombe, qui partageait, avec Alphonse Leroy, l’admiration que lui inspirait la symphyséotomie, prétend l’avoir mise à exécution dans un cas dont il dicta l’histoire à ses élèves. Mais Demangeon n’y croit pas le moins du monde, et dans son examen critique de la doctrine de cet accoucheur , il substitua à l’observation dictée par Sacombe la vérité des faits. « Au commencement de 1795, dit Sacombe, la femme P. , enceinte de sept mois, et effrayée de ses deux antécédents accouchements , consulta un accoucheur qui lui conseilla de provoquer l’avortement au terme où elle se trouvait, c’està-dire à sept mois et quelques jours... Il introduisit un stylet dans la matrice, rompit les membranes, et quinze jours après, à la suite d’une hémorrhagie très-abondante, l’enfant fut extrait, mais mort.» — « La femme P., dit Demangeon , était enceinte pour la troisième fois. Au premier accouchement, on avait eu recours à la perforation du crâne; au deuxième, voulant extraire les enfants par les pieds, on avait arraché le tronc. Sacombe ne fut pas plus heureux dans le troisième; il fut obligé d’agir contre ses principes, de mutiler l’enfant, et la femme mourut (t).

(1) Examen critique de la doctrine et des procédés du citoyen Sacombe dans l'art

Ainsi , la doctrine de l’accouchement prématuré restait toujours , en France, enveloppée de mystères: on n’osait la proclamer en public; elle était mal connue, incomprise, si bien que , lorsque Baudelocque arriva, on ne savait à quoi s’en tenir sur elle; et quand parut son ouvrage, qui restera, suivant la juste expression de M. Velpeau, « comme un monument de sagesse et de raison , » son sort fut fixé pour longtemps. Toutefois , avouons-le , ce ne sont pas les arguments dont il se sert qui peuvent justifier la sévérité de son jugement. L’auréole dont son enseignement et sa pratique avaient entouré son nom , le respect qu’il avait inspiré à ses élèves, doivent être considérés comme les seules causes de l’espèce d’infaillibilité qu’on accorda pendant de longues années aux pages qu’il avait consacrées à l’accouchement prématuré. Il suffit, en effet, d’un peu d’attention pour s’assurer qu’elles n’étaient dignes ni d’une aussi profonde vénération , ni d’une aussi grande longévité.

Il n’avait pas une idée claire de ce qu’on voulait obtenir par l’accouchement prématuré. Il croyait d’abord qu’on avait pour but de le substituer à l’opération césarienne, et en cela, il imitait Sacombe et A. Leroy, qui voulait que, dans tous les cas , on fît la symphyséotomie^ En parlant au hasard et sans préciser des insuccès de la méthode, c’était une fin de non-recevoir qui indiquait seulement qu’il ne connaissait pas les succès de Wenzcl et des praticiens anglais. Il serait injuste de croire que Baudelocque a dédaigné de se mettre au courant des monographies qui avaient vu le jour en Angleterre et en Allemagne avant la publication de la dernière édition de son livre, en 1 807. J’aime mieux mettre sur le compte de l’époque orageuse où il a vécu la difficulté d’avoir une idée complète des travaux étrangers. Cette justification est d’autant plus admissible que c’est surtout en Angleterre que l’élan avait été rapide et non interrompu.

des accouchements , ou Sacombe en contradiction avec les autres accoucheurs, avec la physique, avec la géométrie et avec lui-même ; Paris , an VII.

.18,44. — Lacour.

Une des plus grandes difficultés, suivant Baudelocque, est de statuer sur l’époque de la grossesse. On peut répondre que, dans cette appréciation, l’accoucheur ne doit pas s’en rapporter exclusivement à la femme; il doit s’enquérir avec un soin extrême des phénomènes physiologiques, qui ne manquent presque jamais par leur réunion de fournir des indices sur la date de la conception. Quant à répudier la parenté entre l’accouchement prématuré spontané et celui provoqué par l’art, les exemples que nous citerons plus loin ne permettent pas d’admettre une telle assertion. En parlant de l’état du col chez les femmes qui accouchent spontanément avant terme, le célèbre professeur prétend qu’il est pour ainsi dire préparé; en sorte qu’il ne faut qu’une cause déterminante pour que les contractions utérines mises en jeu s’effacent et dilatent l’orifice. Suivant M. Stoltz, on a trop généralisé: de pareilles dispositions n’existent que rarement; on les observe le plus souvent dans les accouchements prématurés habituels , ou dans ceux qui sont l’effet d’une trop grande distension de l’utérus par la présence de plusieurs fœtus ou par une grande quantité de liquide amniotique. M. P. Dubois fait aussi remarquer, dans sa thèse de concours (1834), que, dans les accouchements prématurés naturels, le segment inférieur de la matrice n’est pas plus préparé à se laisser dilater par les contractions que par l’accouchement provoqué. Mais Baudelocque , probablement pour établir une règle générale , avait pris des accouchements à terme pour des accouchements prématurés. Ce qu'il y a de particulier, c’est qu’il abandonne C'tte argumentation, lorsqu’il faut en venir aux femmes qqi ont une mauvaise conformation du bassin ; suivant lui, on ne voit point chez elles les dispositions favorables du col. L’observation dément encore cette assertion, car elle démontre qu’il n’y a aucune différence, sous ce rapport, entre les femmes ma! conformées et celles que la nature a douées d’une bonne conformation.

Quant aux deux observations qui terminent ce qu’on pourrait presque appeler le réquisitoire de Baudelocque , elles n’aident point à la démonstration de ce qu’il veut prouver. Dans la première, le bassin avait 2 pouces 3/4. Tous les accoucheurs conseillent, dans ces cas, de

ne pas attendre le huitième mois, mais de provoquer l’accouchement au septième. Ramsbotham, dans une circonstance analogue, ne s’y prit pas assez tôt; il fut obligé de terminer par la perforation du crâne. Au septième mois, on a alors un enfant vivant; l’un des faits publiés par M. Stoltz en est un exemple frappant. A propos du même fait , Baudelocque se demande ensuite ce qui serait arrivé si le diau;ètre eût encore été plus petit. Cette question ne suffit-elle pas pour prouver que le grand accoucheur ne comprenait pas les indications de l’accouchement prématuré. La seconde observation démontre encore mieux que la première que Baudelocque obéissait à des idées préconçues, car elle est presque décisive en faveur de l’accouchement provoqué. Millot avait opéré la femme qui en fait le sujet une première fois par la gastro-hystérotomie; elle accoucha ensuite quatre fois naturellement , mais au plus tard à sept mois. Baudelocque ne dit pas ce que sont devenus les deux premiers enfants: avaient-ils succombé? Ne peut-on pas supposer qu’ils étaient vivants; car je ne crois pas qu’il eût oublié de noter leur mort, si elle eut lieu. Le dernier vécut deux jours et demi. Le diamètre sacro-pubien de la mère n’avait que 2 pouces y2, et pour les plus ardents propagateurs de la méthode, c’est la condition la plus défavorable.

En résumé, plus on lit ce chapitre de Baudelocque sur l’accouchement prématuré, et plus on reste convaincu qu’il eût parlé autrement s’il eût été mieux informé. Niais si les événements qui avaient lieu à l’époque de l’apparition du Traité de l'art des accouchements justifient son auteur d’être resté en arrière de la science, la même excuse ne peut être alléguée pour ses élèves, qui ont pu, par des relations scientifiques multipliées, et par les analysesdu Journal général, du Bulletin de Fërussac, par la traduction de S. Merriman, par Vaidy, de F. Ferrario, par madame Boivin, avoir une idée plus précise que leur maître de tout ce qui avait été écrit sur l’accouchement prématuré.

Loin de là, au lieu de profiter d’un tel enseignement, ils renchérirent encore sur la parole du maître, comme si c’était honorer les

grands hommes que de partager leurs erreurs. Baudelocque, en niant l’utilité de la provocation de la parîurition avant terme, s’était servi d’armes scientifiques ; M. Capuron appela le ciel à son aide, puis, l’invocation achevée, il nia toute parité entre l’accouchement prématuré et l’expulsion provoquée : «Eh quoi, s’écrie-t-il, de ce qu’une femme a le bonheur d’accoucher à sept ou huit mois, d’enfants vivants par les seuls efforts de la nature, on conclut que cette femme peut avoir le même bonheur si on la fait avorter à cette époque? Eh où est donc l’analogie, la parité entre l’accouchement naturel et l’accouchement forcé ou l’avortement. On a beau dire et beau faire, l’art n’imitera point la nature à cet égard, et quelques précautions qu’on prenne, on n’excitera jamais , par des secours extraordinaires, la matrice à se débarrasser du produit de la conception, sans exposer la mère et l’enfant aux plus grands périls. Il est de fait que, parmi les femmes qui avortent à sept ou à huit mois par l’effet d’une violence quelconque, il y en a peu qui se sauvent ou qui ne courent de grands dangers. » Nous ne reviendrons pas sur la confusion que l’auteur dont je cite les paroles fait de l’accouchement prématuré artificiel, de l’accouchement forcé , et de l’avortement , erreur d’autant moins pardonnable , que déjà, à l’époque où M. Capuron écrivait, la distinction de ces manœuvres était en quelque sorte l’exorde obligé de toute monographie sur la matière.

Quant à ceux qui, à l’exemple de Baudelocque et deM. Capuron, nient toute ressemblance entre l’accouchement spontané à terme et celui provoqué par l’art, il est facile de leur prouver, par quelques exemples, que la ressemblance, au contraire, est frappante. Merriman cite l’histoire d’une dame dont le bassin était fort étroit , et qui, après être accouchée cinq fois déjà d’enfants qui avaient succombé pendant le travail, accoucha la sixième fois à huit mois de grossesse et mit au monde un enfant vivant. Une femme, dit Smellie, dont le bassin ne pouvait pas avoir plus de 2 pouces et demi d’étendue au diamètre sacro pubien, et qui, cinq fois accouchée déjà, n’avait eu que des enfants morts, en eut depuis un sixième vivant, parce que cette fois elle

était accouchée au huitième mois. Chez une autre, qui avait été rachitique pendant ses deux ou trois premières années, et qui était déjà accouchée trois fois avec beaucoup de peine et sans qu’aucun de ses enfants ait pu survivre au travail , une diarrhée abondante ayant provoqué les douleurs prématurées de l’enfantement au septième mois, l’enfant, cette fois, naquit plein de vie ( P. Dubois ).

En regard de ces faits, je vais en citer d’autres où l’art s’est acquitté de la tâche que la nature avait si bien remplie dans ceux que je viens de rapporter. Denman parle d’une dame de qualité qui accoucha la première fois d’un enfant vivant au huitième mois de sa grossesse, puis elle eut successivement quatre couches très-laborieuses et des enfants morts. Ayant reconnu un certain degré de rétrécissement du bassin, on provoqua dans une sixième grossesse l’accouchement à sept mois, et de nouveau , cette dame eut un enfant vivant, et qui survécut ( Stoliz ). A côté de cette observation se place naturellement celle si célèbre de Fodéré. Madame R. était enceinte pour la neuvième fois: la sage-femme qui l’avait assistée dans plusieurs de ses couches rapporta à Fodéré que le bassin de cette dame était tellement étroit que le petit diamètre du détroit supérieur ne mesurait guère plus de 2 pouces et quart. Les trois premières fois, elle n’avait pu être accouchée qu’au moyen de la perforation du crâne et des crochets. Se trouvant en Hollande lorsqu’elle était enceinte pour la quatrième fois, elle fut fortement effrayée au sepiième mois par un incendie qui se déclara dans le voisinage de son habitation: aussitôt, elle fut prise de douleurs d’enfantement. L’accoucheur qui fut appelé, après avoir appris ce qui s’était passé les trois premières fois, saisit celte circonstance pour rompre les membranes et hâter l’accouchement. L’enfant se présentait par les pieds, il fut extrait vivant. En 1828 , il avait atteint sa dix-huitième année. Cette dame devint enceinte une cinquième, une sixième, une septième, une huitième fois. Au lieu de suivre le conseil que lui avait donné l’accoucheur hollandais, de se faire accoucher entre sept à huit mois de grossesse, elle attendit chaque fois le terme naturel , et chaque fois on fut obligé d’en venir

à la perforation du crâne. Dans la neuvième couche, quoiqu’on ait eu recours à la céphalotomie et à l’emploi des crochets, madame R. mourut sans être délivrée.

Malgré ces observations et bien d’autres qui sont dans le domaine public, M. Capuron n’en persiste pas moins dans son opinion, avec une persévérance digne d’une meilleure cause. Lauverjat, ne pouvant s’expliquer de pareils faits, croyait sérieusement que le bassin s’éteil élargi. En parlant delà gravité de l’avortement, M. Capuron oublie que Baudelocque avait dit qu’il n 'était pas dangereux, et qu’il s’opérait par le même mécanisme que l’accouchement. L’opinion de Boër. que j’ai déjà citée, ne diffère pas de celle du grand maître de l’école française.

Gardien, qui, dans sa première édition, s’était aussi servi contre l’accouchement prématuré des arguments de Baudelocque, est moins exclusif dans la seconde. Il croit, avec Piessmann, qu’il est des cas où on peut l’employer, et comme lui il craint les moyens dont on se sert et voudrait qu’on pût arriver au même but par des bains multipliés.

Mesdames Boivin et Lachapelle, qui avaient porté les premiers coups à quelques unes des idées de leur maître , respectèrent le jugement qu’il avait prononcé contre le travail provoqué. Les recherches auxquelles ces deux sages-femmes célèbres s’étaient livrées, en Italie et en Angleterre, pour s’éclairer, ne purent les convaincre. MadameBoivin, après la lecture de Ferrario, conclut «qu’un grand nombre de ces ruptures de membranes ont été faites sans nécessité , et qu’elles n’ont pas toujours été innocentes pour la mère et pour l’enfant.» De tous les cas connus en Angleterre, madame Lachapelle a soin de ne faire ressortir que les plus malheureux, assez communs, du reste, dans ce pays, puisque les limites entre lesquelles on opère ne sont pas définies. Puis elle condamne l’accouchement prématuré, parce qu’il n’a pas toujours également bien réussi. Pour son collaborateur Dugès , «c’est une manœuvre condamnable, car elle n’a réussi pour l’enfant et la mère que dans les cas où elle était inutile.»

Nonobstant cette unanimité des élèves de Baudelocque, la réproba-

tion lancée par ce grand homme n’avait jamais reçu nj sanctionn i démenti d’aucun corps savant. L’Académie royale de médecine se chargea de la sanction; le démenti devait être donné par la pratique. En 1827, dans la séance du 27 janvier, à l’occasion d’un accouchement prématuré survenu spontanément à sept mois et demi, fort heu reusement, chez une femme affectée d’un anévrysme du cœur, et menacée à chaque instant de périr de suffocation, M. Costa demanda si l’on ne pourrait pas, dans des cas analogues, provoquer l’accouchement, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, en supposant que celui-ci soit viable. L’Académie, trouvant la question délicate, nomma une commission composée 'de MM. Orfila, Adelon, Marc, Desormeaux et Kergaradec , dont la réponse fut que la question était inconvenante et qu’il n’existait aucun cas ni de rétrécissement du bassin, ni de convulsions, ni même d'implantation du placenta sur le col , qui pût, dans l’état actuel de la science , autoriser la provoation d’un accouchement avant terme; qu’elle était immorale, que d’ailleurs on ne pouvait savoir quand le fœtus était viable, et que cette sorte d’accouchement était toujours fatale à la mère et à l’enfant.

Deux années après ce rapport mémorable, parut le Traité élémentaire de tocologie de M. Velpeau. 11 examina la question dans un chapitre sur l’avortement provoqué, dans le but de rendre inutile l’opération césarienne et la symphyséotomie. Lorsque l’accouchement à terme est impossible, il veut qu’on le pratique au commencement de la gestation; mais il n’ose se décider pour la provocation de l’accouchement. Son hésitation repose sur la difficulté de reconnaître la viabilité du fœtus, les diamètres de la mère et de l’enfant. Et ce qu’il craint par-dessus tout, ce sont les hémorrhagies, les péritonites, les convulsions, les affections du col de l’utérus à la suite de l’opération.

On le voit , à cette époque il n’y avait pas de dissidence entre les accoucheurs de la capitale, et l’accord n’était pas moins parfait avec les médecins légistes. Seule on France, l’école de Strasbourg, à qui ses nombreux services en médecine légale et en obstétrique donnaient

quelque poids dans la matière, osait protester. Déjà, en 1813, Fodéré avait résolu la question affirmativement dans son grand ouvrage. En 1816, il formula de nouveau son opinion à l’article POLICE MÉDICALE du Dictionnaire des sciences médicales. Enfin, en 1828, il insista plus vivement encore dans un mémoire spécial (1). En 1817, Schwœigheuser , dans un écr it publié en Allemagne, s’efforça de démontrer qu’il ne fallait pas confondre l’accouchement prématuré avec l’accouchement forcé. En 1825, il conseilla des injections tièdes (2) pour décoller les membranes.

En 1829 et en 1830, M. Stoltz, chargé de remplacer Flamant dans le cours de la Faculté, déclara qu’il partageait complètement les idées de Fodéré sur la provocation de l’accouchement avant terme, et consacra plusieurs séances à faire ressortir les avantages de cette nouvelle méthode. Dans l’une d’elles, il décrivit un instrument qu’il avait imaginé pour faire la ponction de l’œuf. Un des élèves qui suivaient assidûment ces leçons, M. G. Burchardt, interne de la clinique d’accouchements, rédigea, à l’aide de8 nombreux documents mis à sa disposition par M. Stoltz, une dissertation remarquable dont M. Dezeimeris, dans un brillant article du nouveau Dictionnaire de médecine , a reproduit les conclusions. Celte thèse, soutenue le 6 juillet 1830, sous la présidence de Fodéré, rencontra une vive opposition dans le jury d’examen. Fodéré et M. Stoltz prirent de nouveau, à cette occasiou , la défense de l’accouchement prématuré.

Mslgré tous ces efforts, l’état de la question restait toujours station-

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(1) Journal de la Société des sciences , arts et agriculture du Bas-Rhin, 1828.

(2) M. Démons (thèse de Paris, 1838, n° 201 ) prétend qu’il conseillait de se servir d’injections iodées. Le mot d’iode n’est même pas prononcé dans les deux ouvrages suivants de Schwœigheuser :

Das Gebasren nach der beobachteten Natur and die Geburtshülfe nach dent Ergebnisse der Erfahrung ; Strasbourg, 1825.

ta Pratique des accouchements en rapport avec la physiologie et l'expérience ;

naire. La cause ne devait être gagnée que lorsque l’expérience aurait parlé, c’est à M. Stoltz que revient ia gloire de l’initiative. — Ursule P..., de Strasbourg, vint le consulter au septième mois de sa troisième gros sesse. Ses deux premières couches avaint été laborieuses. Chaque fois, elle n’avait pu être délivrée que par la perforation du crâne. Sa taille était de 4 pieds et demi. Elle avait une double courbure de la colonne vertébrale; la hanche droite était plus élevée que celle du côté opposé, et le bassin sensiblement incliné à gauche ; les jambes étaient arquées, la marche vacillante. Mesuré extérieurement avec le compas d’épaisseur de Baudelocque, le pelvis présenta les dimensions suivantes : de la base du sacrum au pubis, 5 pouces 6 à 9 lignes; d’un trochanter à l’autre, 12 pouces et demi. En portant le doigt dans le vagin , on arrivait sans peine sur l’angle sacro- vertébral. L’opération fut pratiquée le deux cent trente-deuxième jour après la conception, le 27 septembre 1831. Le succès fut complet. La fièvre de lait se déclara le troisième jour. Le quinzième elle fit sa première sortie; l’enfant prenait le sein et se portait parfaitement bien.

La femme qui fait le sujet de cette observation remarquable, dont je regrette de ne pouvoir donner tous les details, mourut huit mois après de phthisie pulmonaire. M. Stoltz crut alors qu’il était temps de faire reviser, par l’Académie royale de médecine, la sentence si dure qu’elle avait prononcée en 1827. En septembre 1833, il lut devant cette compagnie l’histoire de son opérée, et, pour prouver que le rétrécissement était tel qu’il l’avait indiqué, il montra le bassin (2 pouces 3/4). Une commission fut nommée pour éclairer l’Académie sur ce fait. 11 ne fut pas fait de rapport , mais celui qui en était chargé, M. P. Dubois, se prononça ouvertement, un an après, en faveur de la doctrine de l’accoucheur de Strasbourg.

En 1835, M. Velpeau fit paraître la nouvelle édition de sa Toco/ogie, qu’il put intitulera bon droit traité complet, tant elle était riche de faits et de documents inédits. Les recherches historiques auxquelles il selait livré avaient tellement modifié ses idées sur l’accouchement

1844. — La cour.

prématuré, qu’il réfute les attaques dirigées par lui contre cette opération en 1820; puis, après avoir montré quelles avaient eu leur origine dans la confusion de l’avortement et de l’accouchement, il se fonde sur un fait antérieur, très-incomplet d’ailleurs, dont la date incertaine remonte à l’année 1831, pour s’attribuer, par mégarde sans doute, l’honneur d’avoir tenté le premier en France l’opération, et de l’avoir faite avec un plein succès.

Cette assertion du professeur de la Charité a été reproduite sans commentaires dans deux thèses (1) de la Faculté deParis, et omise à tort dans deux autres dissertations (2) soutenues aussi dans la même enceinte. M. Démons seul émet un doute, et, contestant en quelque sorte l’authenticité du fait rapporté, il ne voit qu’une prétention de l’auteur dans la conclusion qu’il en tire. Pour nous, en abordant une question aussi délicate, nous ne ferons à M. Velpeau ni l’injure d’un soupçon, ni celle d’un honteux silence. Le simple examen des faits démontre d’une manière péremptoire que c’est par erreur que le célèbre chirurgien a annoncé un droit quelconque à la priorité dans la provocation de l’accouchement avant terme. En effet , quand M. Sloltz vint, en 1833, faire sanctionner, pour ainsi dire, son opération par l’Académie, M. Velpeau fut l’un des premiers à la justifier d’après l’aspect du bassin de l’opérée; mais il ne fit pas mention de celle qu’il avait pratiquée, et que M. P. Dubois ignorait aussi, car il n’en parle pas dans sa thèse de concours (3). M. Velpeau s’oublie lui-même dans la statistique si complète qu’il nous a donnée de tous les cas connus de l’accouchement prématuré, et inscrit, sans réflexion aucune,

(1) Banchereau (thèses de Paris, 1836, u°8), Mathieu (thèses de Paris, 1839, n" 98).

(2) Thiébaut (thèses de Paris, 1837, n° 99), Betbeder (thèses de Paris, 1837, n° 323 ).

(3) Dans les différents cas d’étroitesse du bassin, que convient-il défaire P (15 mai 1834.)

le fait de son confrère de Strasbourg. Et puis, il faut le dire, celle observation, invoquée comme un titre à la priorité, ne contient pas tous les éléments d’une solution qui lui soit favorable. « Madame Tarlet, dit M. Velpeau, que Desormeaux, M. Deneux et moi, n’avions pu délivrer que par la céphalotomie en 1825, que j’avais délivrée deux autres fois depuis parle forceps ou par la version d’enfants morts, près de laquelle un autre praticien n’avait pas été plus heureux dans une quatrième couche, éprouvant quelque gène au commencement du huitième mois d’une cinquième grossesse , s’empressa de me faire appeler. La circonstance me parut heureuse. Je parvins à décoller, puis à rompre les membranes. Le travail, encore incertain dans la journée, se déelara franchement le troisième jour : c’était une position du pelvis. Les pieds descendirent; la tête ne céda qu’à des tractions assez fortes, mais j’amenai l’enfant vivant. »

S’agit-il bien ici d une parturition provoquée par l’art ? n’est-ce pas plutôt, comme le dit M. Stoltz, «un accouchement prématuré commencé par la nature , et dans lequel M. Velpeau est intervenu sans prërriëditation » ( 1 ) ? Le travail, en effet, était commencé, puisqu’on n’eut pas besoin de dilater le col pour aller décoller et rompre les membranes; il était incertain, dit l’auteur; donc il était déjà entrepris par la nature et ne fut pas provoqué par l’art. L’occasion de le hâter fut saisie avec bonheur, soit; mais elle ne fut point prévue, et aucune manœuvre ne la prépara et ne la fit naître. D’ailleurs, quelles étaient les dimensions du bassin? quelle fut la marche du travail? l’enfant, né plein de vie, survécut-il? Et la mère, que devint-elle? eut-elle à redouter les suites de l’opération ?

Que M. Velpeau nous pardonne d’avoir tant insisté sur la valeur réelle de son observation, elle a sans doute son importance comme une preuve de l’habileté de l’auteur dans un cas difficile; mais nous

(i ) Stoltz , Mémoire et observations sur la provocation de l’accouchement prématuré dans le rétrécissement du bassin; Strasbourg, 1835.

ne saurions voir, dans une délivrance dont la nature avait fait les premiers frais, un exemple d’accouchement provoqué par l’art. Enfin, à une époque où les questions de priorité ont acquis une sJ grande importance , nous eussions été coupables de ne pas dire librement notre pensée. L’histoire n’est point un résumé purement chronologique des faits : en les enregistrant, elle a encore le droit d’en discuter la valeur.

Depuis la public dion du Traité complet de T art des accouchements , M. Villeneuve de Marseille a pratiqué avec succès l’accouchement prématuré (1836), J. Hatin, qui avait condamné en 1832 cette doctrine, la proclame bonne et utile peu d’années après. Dugès fait aussi un retour sur lui-mème, et veut bien croire qu’il est utile de la favoriser dans quelques cas. M. Cazeaux , dans son excellent livre, en expose avec sagacité les avantages, et y donne son adhésion pleine et entière. Le professeur Moreau l’admet, mais avec certaines restrictions; toutefois il avoue ne pas comprendre «que ce qui est un devoir dans un cas puisse devenir un crime dans un autre, quand il n’y a qu’une assez légère différence, et qu’au fond le but est le même. » Enfin , M. Chailly , l’auteur du traité d’accouchement le plus récent, déclare que l’accouchement prématuré est désormais acquis à l’art obstétrical.

L’école de Lyon n’est pas restée en arrière des hommes distingués que je viens de citer. Un de nos maîtres, M. Nichet, professeur d’accouchements. à l’Ecole préparatoire, n’a cessé d’enseigner dans ses leçons tout ce qui est relatif à la provocation de l’accouchement. Il l’a pratiqué une fois à l’hospice de la Maternité, le 18 août 1840, avec un succès complet, chez une primipare, après avoir pris l’avis de deux médecins d’un grand mérite, MM. Imbert et Poiinière, qui constatèrent, comme lui, que le bassin était régulier, mais rétréci d’environ 1 pouce dans tous ses diamètres. Cette observation intéressante a été communiquée avec tous ses détails par M. Nichet à son ami le professeur de Strasbourg. M. Bouchacourt, dans son voyage médical en Allemagne, a donné des détails instructifs sur les procédés de Kjlian,

de Meissner et de Schœller. Enfin , M. Pétrequin (1), dans un ouvrage où l’obstétricie a une large part, a consacré à l’accouchement prématuré un chapitre où les indications sont bien résumées.

Dans un nouveau mémoire, publié en 1843 (2j, M. Stoltz, après avoir résumé tout ce qui s’était passé en France depuis son premier travail , fait l’énumération des cas qui appartiennent aux accoucheurs français. Outre l’observation du professeur de Lyon, les considérations nouvelles coniiennvnt in extenso deux faits tirés de la pratique de 1 auteur. Le premier est un succès complet; dans le second, la mère et 1 enfant ont succombé: la femme qui en fait le sujet avait déjà accouché sept fois, et toujours malheusement, à part une seule fois, où la parlurition se fit dans le courant du neuvième mois; le travail était extrêmement long et pénible, les enfants mouraient avant de voir le jour. Enceinte pour la huitième fois, et désolée de cette déplorable fécondité qui lui présageait de nouvelles souffrances, elle demanda à M. Stoltz un moyen de les éviter. Après avoir examiné très-attentivement le bassin , dont le plus petit diamètre parut n’être que de 3 pouces et demi, il conseilla l’accouchement prématuré, qui, à cause du peu d’étroitesse présumée, ne fut provoqué qu’à la fin du huitième mois. Le travail fut très pénible, l’enfant fut extrait mort par la version ; la mère eut une hémorrhagie qui se renouvela plusieurs fois : elle mourut quatre jours après sa délivrance. A l’autopsie, on trouva une déchirure de la paroi supérieure du vagin. Le diamètre sacropubien du détroit supérieur était plus court qu’on ne l’avait supposé: la différence tenait à une excroissance osseuse en forme décrété placée au tiers supérieur de la partie postérieure de la symphyse pubienne que le doigt explorateur n’avait pu atteindre.

Ce fait a été jugé très-sévèrement par l’habile critique de la Gazette médicale de Paris, qui, ne jugeant que par le résultat, donne fort à

( I ) J.-E. Pétrequin, Traité d'anatomie médico-chirurgicale ,*1844, p. 501. (2) Gazette médicale de Strasbourg , 1842 , p. 209; et 1843, p. 13.

l’opérateur (1). Le lecteur est d’autant plus disposé à sanctionner cette interprétation, qu’il est difficile d’exprimer un blâme avec plus de convenance et de modération. Tout en rendant justice au rédacteur de la Gazette, je ne saurais approuver le point de vue auquel il s’est placé. Il n’a considéré que le résultat : c’est, dit-il, la route la plus sûre ;oui, pour le public qui juge a posteriori. Mais l’opérateur, qui est forcé de se décider à l’avance, doit embrasser le parti le plus logique ; et sous ce rapport, le professeur de Strasbourg n’est pas en défaut. Sur sept couches, sa malade en avait eu six laborieuses; une seulement avait été heureuse, parce que l’enfant était venu avant terme. M. Stoltz se guidait sur cet heureux antécédent et sur l’innocuité de l’opération , pour n’avoir pas toujours à offrir à la mère le cadavre d’un enfant. Malheureusement il existait un obstacle qui augmentait encore le rétrécissement, et que n’avait pu reconnaître l’exploration la plus minutieuse. Le travail a été hérissé de difficultés : il y a eu déchirure du vagin, hémorrhagie; la mère et son produit ont péri. Si on eût attendu , le volume de l’enfant aurait augmenté, l’excroissance osseuse aurait aussi fait des progrès, et alors les accidents n’eussent pas été moins graves que dans le premier eas. En résumé, théoriquement et en apparence, le critique a raison, mais il n’est pas un accoucheur qui eût songé à blâmer la conduite de son confrère; et, pour me servir d’une des remarques judicieuses qui se trouvent dans l’argumentation que je combats, il n’y aurait vu qu’une des complications dont la pratique abonde (2).

(1) Gazelle médicale, 1843, p. 418.

(2) A côté de ce fait, il importe de rappeler l’observation si remarquable citée par Naegelé dans son premier ouvrage (Manheim, 1812). Une femme avait mis au monde cinq enfants forts et bien portants, son sixième était venu mort, et elle n’avait pu donner le jour au septième qu’en subissant l’opération césarienne, à laquelle elle avait succombé. Une sourde rumeur accusa l’accoucheur d’avoir, par une opération inutile, causé la mort de cette femme. L’autorité se vit bientôt obligée, pour mettre fin à ces clameurs , d’ordonner une expertise, qui

L’observation communiquée en 1840 par M. P. Dubois est la septième qui appartienne à la France. Ce professeur avait parlé trop clairement des indications qui réclament l’accouchement prématuré , pour ne pas le mettre en pratique dès qu’il en aurait reconnu l’utilité. La femme qu’il opéra était une naine, âgée de vingt-trois ans, enceinte pour la deuxième fois, et chez laquelle on avait été obligé, pour la délivrer, de recourir une première fois à la perforation du crâne de l’enfant. Le diamètre antéro-postérieur du détroit abdominal n’avait pas plus de 3 pouces. On provoqua l’accouchement au huitième mois: le succès fut complet. Suivant M. Capuron, on aurait pu se dispenser de l’opération; sans elle, l’enfant serait venu aussi bien à terme; et à l’appui de sa proposition, il cita l’histoire d’une femme qui, n’ayant pas 3 pieds de hauteur, accoucha néanmoins d’un enfant bien développé dont la tête mesurait 9 pouces de longueur. La compression exagérée qu’elle avait éprouvée au passage n’avait pas empêché l’enfant de vivre et de se développer. Sur l’interpellation de M. Dubois, son

fut confiée au professeur Naegelé. Le bassin était tellement déformé, par suite de l’ostéomalacie, qu’il présentait les dimensions suivantes: la distance qui s’étendait de la branche horizontale du pubis gauche, enfoncée vers l’excavation, au corps de la quatrième vertèbre lombaire; qui se trouvait en face et sur le même niveau , était de 2 1. y2. La même distance du côté opposé était de 6 1. x/2. Le sacrum était si recourbé sur lui-même que sa hauteur n’était que de 16 1. De son sommet au point d’union de la première et de la seconde vertèbre sacrée , il y avait 101. y2. La paroi antérieure du bassin était dans son ensemble portée en haut, la postérieure en bas. C’est ce qui faisait que le bord supérieur de la symphyse était au niveau du bord antérieur de la surface supérieure du corps de la quatrième vertèbre lombaire. Les côtés de l’arcade pubienne convergeaient en bas, au point de n’êlre plus séparés en cet endroit que par un intervalle de 3 1. Les os semblaient avoir été comprimés d’avant en arrière, et présentaient une gouttière dirigée de dehors en dedans, et se terminant en bas par une pointe.

J’ai pu vérifier ces dimensions sur le bassin lui-même, qui fait partie de la belle collection de M. Naegelé. J’aime à saisir cette occasion pour remercier le célèbre professeur de l’accueil paternel que j’ai reçu de lui.

adversaire donna l’étendue des diamètres de la mère, mais non ceux de l’enfant (1). Etait-ce moins important? Desormeaux, en parlant de cas semblables, dit que les enfants étaient petits, et que chez eux l’ossification était peu avancée. Ces cas , d’ailleurs, sont des exceptions à ia règle générale, à moins qu’on ne veuille admettre, avec A. Leroy, que le fœtus peut se mouler comme de la pâte dans une fdière. Un fait constant, dit Baudeloeque , c’est que, sur cinq cents enfants, à peine en sauverait-on un, le bassin ayant même près de 3 pouces. «On ne doit jamais, dit madame Lachapelle, compter, en pareil cas, sur la réduction du volume de la tête, soit par un aplatissement graduel, soit par une dépression des os du crâne. Ces deux procédés de la nature ne peuvent qu’être préjudiciables à la mère et à l’enfant, à cause de la durée de l’aecouchement et des contusions qu’éprouvent les parties de la mère et la tête du fœtus. »

Il est inutile d’insister plus longtemps sur des choses que personne n’ignore. D’ailieurs, dans cette discussion soulevée à propos du fait de M. Dubois, M. Capuron, loin de retrouver cette sympathie que ses arguments avaient rencontrés jadis, se trouva , cette fois , seul de son avis : c’est que l’accouchement prématuré avait passé des livres dans l’enseignement et dans la prat ique . Ses adversaires n’ont plus qu’un rôle, c’est de veiller à ce qu’on n’aille pas au delà des limites que l’observation a posées. Mais la prudence, la bonne foi et l’habibté des hommes chargés en France d’initiér les jeunes médecins à l’art des accouchements, sauront les prévenir contre ces excès qui compromettent si souvent les meilleures choses. Et si, contre leur attente et malgré leurs efforts, quelques enthousiastes exagéraient les avantages de la méthode qu’ils ont sanctionnée, et justifiaient, du moins en apparence, les craintes de ses adversaires, on ne devrait y voir qu’un abus. Et de même que le mercure et le quinquina, malgré d’imprudentes tentatives , n’en sont pas moins regardés comme des

(1) Académie royale de médecine, séances des 10 et 17 mars 1840.

moyens héroïques, la provocation de l’accouchement avant terme a droit aussi à la même prérogative.

QUELS SONT LES CAS QUI INDIQUENT LA PROVOCATION DE L’ACCOU- CHEMENT PRÉMATURÉ LORSQUE LE BASSIN EST DÉFORMÉ?

Si l’on veut poser nettement l’indication de l’accouchement prématuré dans les cas de vices de conformation du bassin, il est de toute nécessité d’établir des limites précises, en deçà et au delà desquelles il serait imprudent ou inutile d’avoir recours à l’opération. L’oubli de ces limites explique surabondamment pourquoi la parturition provoquée est si souvent suivie d’insuccès en Angleterre, où on la pratique dans des cas de viciation exagérée du bassin, et pourquoi elle est si fréquemment employée sans utilité en Allemagne , où on la pratique au contraire dans des cas de bassins presque bien conformés. De part et d’autre on cède à un entraînement qui rappelle la confiance aveugle des symphysiens et des césariens. Le souvenir de ces débats devrait nous rappeler que l’art et l’humanité ne gagnent rien à cet excès de zèle. « Qu’on ne s’y trompe point, dit M. P. Dubois, l’opération césarienne ne saurait être remplacée par l’accouchement prématuré artificiel; chacune de ces opérations, comme la symphyséotomie, comme l’embryotomie, a ses indications spéciales » (1).

Le bassin peut être rétréci : 1° par arrêt de développement : 2° par vice de conformation; 3° par obstruction. Dans la première espèce, l’étroitesse est congénitale et consiste dans la diminution de tous les diamètres. Dans la deuxième, l’étroitesse est toujours relative, mais il

(1) Gazette médicale de Paris, 1840, p. 174. Compte rendu de la séance de l’Académie royale de médecine du 10 mars 1840.

J 844. — Lacour.

importe de savoir si elle est due au rachitisme ou à l’ostéomalacie. La déformation par rachitisme une fois produite reste stationnaire, tandis que dans le second cas elle augmente sous i’influence de la cause incessante qui lui a donné naissance.

Les rétrécissements par obstruction , ditM. P. Dubois, sont formés par des tumeurs qui peuvent appartenir à la charpente osseuse du bassin, à la portion des organes digestifs ou urinaires qui sont renfermés dans le bassin , on au tissu cellulaire du canal lui-même. D’autres fois, l’obsiaole vient de calculs vésicaux, de tumeurs fibreuses ou de kystes, développés dans la cloison vésieo-urélhro ou rectovaginale. II n’est pas rare non plus de voir le bassin rétréci par des tumeurs appartenant aux organes générateurs , comme des polypes ou des excroissances carcinomateuses. On a vu aussi quelquefois les -ovaires obstruer ie détroit supérieur par leur développement.

La grossesse compliquée de rumeurs intra-pelviennes est encore plus fâcheuse que celle qui est rendue difficile par un bassin trop étroit Dans ce dernier cas , l’accoucheur expérimenté peut presque toujours arriver à déterminer le dégré de l’angustie pelvienne. Mais lorsque ce sont des tumeurs qui ont diminué le canal que l’enfant doit traverser , la difficulté d’appréciation est , dans la plupart des cas, insurmontable, et en outre la vie de la mère peut être compromise ( par suite du développement et des diverses transformations de ces produits anormaux. C’est cette difficulté dans le diagnostic, et surtout l’embarras de l’homme de l’art, qui faisait dire à Merriman: «Les tumeurs intra-pelviennes offrent beaucoup de doutes, tant sur leur nature que sur le meilleur parti à prendre pour achever l’œuvre de la nature; c’est là un point'de la plus haute importance, sur lequel doit être dirigée l’attention des accoucheurs, afin de trouver des principes rationnels et sûrs qui règlent la conduite des praticiens en pareille occasion.» Le professeur Ashwell , de Londres, a répondu le premier à l’appel de son illustre compatriote ; il a publié en 1837, dans le Guys hospital reports, un mémoire dans lequel il expose le résultat de sa pratique sur ce poitit. Dans tous les cas de grossesse compliquée de

tumeurs qu’il a observés, l’autopsie lui a démontré que la matrice était saine, c’est-à-dire qu’à part la tumeur, le reste de l’utérus n’était pas malade. Suivant lui, l’accouchement prématuré artificiel fournit, dans beaucoup de cas, la seule chance de salut pour la mère et son fruit, comme le prouvent, du reste, plusieurs observations qui terminent son travail.

Un autre médecin anglais, John Lever, a publié en 1842 , dans le même recueil, des recherches intéressantes sur l?s tumeurs du bassin, considérés comme obstacle à l’accouchement. L’auteur comprend dans ce cadre toutes les tumeurs qui peuvent empêcher ou retarder la parturition. Les trente-trois observations qu’il relate, et les réflexions qui les accompagnent, ainsi que les considérations générales qui précèdent, sont empruntées à divers auteurs. Il a surtout mis à contribution la monographie de Puchelt fils, de Heidelberg, qui a paru en 1840, sous le patronage de son maître, le professeur Naegelé. Cette œuvre remarquable, à qui M. Danyau a assigné la place qu’elle méritait, est un type de cette érudition riche et sévère qui rend si précieux les travaux allemands.

A. Les bassins rétrécis par arrêt de développement, et surtout ceux qui le sont par rachitisme, sont sans contredit les plus fréquents parmi ceux qui sont viciés. Dans ceux de la première catégorie, l’examen ne présente rien de particulier, et la provocation de l’accouchement se trouvera indiquée toutes les fois que la diminution de sa capacité ne dépassera pas certaines limites que je donnerai plus loin.

Dans les bassins rachitiques, la déformation a presque toujours lieu dans la partie supérieure , et principalement dans le sens du diamètre sacro-pubien. Lorsqu’on examine un bassin de ce genre, il ne faut pas, comme on le fait trop généralement, se borner à reconnaître l’étendue de l’espace qui s’étend del’angie sacro-vertébral à la symphyse du pubis, parce qu’on peut avoir affaire à un de ces bassins signalés par le professeur Naegelé, dans lesquels l’ampleur d’un côté supplée au rétrécissement de l’autre.

Et si, dans le premier cas, il y a une circonstance qui contribue puissamment au succès de l’accouchement avant terme, c’est que, comme le dit M. Stoltz , la nature , dans ces cas d’étroitesse , dispose le plus souvent la tête d’une manière favorable en mettant son petit diamètre en rapport avec le plus court du bassin. Aussi, pour savoir à quelle époque de la grossesse il faut provoquer l’accouchement, doiton calculer exactement le rapport entre le diamètre bi-pariétal du fœtus et le sacro-pubien de la mère (1).

Ce n’est point ici le lieu de discuter ce qu’il convient de faire dans les différents degrés d’étroitesse de la cavité pelvienne. Dans ces cas épineux et difficiles, on doit avoir présent à la mémoire les préceptes donnés par M. P. Dubois. Je ne dois mentionner ici que les limites entre lesquelles on peut atteindre le but qu’il faut toujours sc proposer dans la parturition avant terme, et qui est de sauver à la fois la mère et l’enfant.

Lorsque le plus petit diamètre de la mère a 2 pouces 9 lignes au moins, si la femme n’attend pas le dernier moment pour réclamer le secours de l’art, l’accoucheur peut choisir entre deux moyens: le système débilitant et la provocation de l’accouchement prématuré.

Le système débilitant était très-usité pendant le siècle dernier dans la pratique populaire. Brunninghausen l’a recommandé un des premiers dans les rétrécissements du bassin. Baudelocque a combattu cette manière devoir. 11 est allé trop loin , et semble avoir oublié que le médecin allemand avait conseillé non pas seulement le régime, mais aussi les saignées , les purgatifs , etc. On trouve dans le mémoire de M. Stoltz l’histoire d’un charlatan qui se fil une grande réputation à Vienne en préconisant ce mode de traitement. Kluge, à Berlin, s’en sert comme méthode préparatoire à l’accouchement provoqué. M. Moreau, en France, la recommande judicieusement dans les rétrécissements qui ont seulement quelques lignes ; mais il compte peut-être un

(1) Voir le chapitre sur les conditions préliminaires de l opératio n.

peu trop sur lui , si j’en juge du moins par quelques réflexions sur ce point de doctrine, publiées en 1838 par M. Bouchacourt; car il n’est pas rare de voir des femmes misérables et chétives donner le jour à des enfants très-vo'umineux , tandis que d’autres bien constituées ne produisent que de véritables avortons.

Aussi doit on toujours préférer au système débilitant l’accouchement prématuré avant terme, dont l’emploi est fondé sur ce que : 1° la tête d’un fœtus, dans le septième et le huitième mois, est plus petite, plus molle et plus compressible que celle d’un fœtus à terme; 2° que des enfants nés à cette époque de la grossesse, même à travers un bassin mal conformé, ont très-souvent atteint un âge avancé; 3° que des accouchements prématurés de ce genre n’entraînent pas plus de dangers pour la mère que des accouchements ordinaires.

L^s accoucheurs ne son! pas d’accord sur les limites dans lesquelles on doit opérer. Froriep et Carus nVn donnent point; ils se contentent de dire qu’il faut devancer le terme de la parturition toutes les fois que l’expérience a démontré que le' bassin est assez étroit pour ne pouvoir être traversé par un fœtus vivaint. Ritgen .veut qu’on y ail recours de 3 pouces à 3 pouces ’/2; les Anglais commencent à 2 pouces Dans le premier cas, on empiète sur le domaine du forceps ; dans le second, sur celui de l’opération césarienne. De là aussi les succès des uns et les revers des autres. Pour M. Stoltz, le minimum est 2 pouces le maximum , 3 pouces X/A> Il recommande de provoquer, dans le rétrécissement le plus considérable, les contractions de la matrice à la fin du septième mois, et au milieu du neuvième dans le moins considérable. Plus on se rapproche du terme, et moins il y d’inconvénients pour la mère et pour l’enfant.

MM. Dubois et Kilian ne veulent pas non plus que l’opération soit entreprise au-dessous d’une certaine limite ; mais dans les rétrécissements les moins considérables, ils ne reconnaissent aucun terme précis à la possibilité de son application. Suivant eux, c’est l’observation attentive des phénomènes d’un accouchement antécédent qui doit déterminer celle limite Ces deux professeurs distingués font remarquer

qu’il y a des femmes dont le bassin extrêmement éiroit laisse passer, avec de très-grandes difficultés sans doute, et avec de très-grands efforts, mais enfin laissent passer des fœtus arrivés à leur maturité. Il en est d’autres dont le bassin, évidemment moins rétréci, ne peut jamais être traversé par un fœtus à terme que quand on a fait la perforation du crâne. C’est que les premières créent des enfants d’un petit volume, et que les secondes, outre le malheur d’avoir un bassin rétréci, ont celui de f dre des enfan’s très-volumineux. D’après cette manière de voir, la limite supérieure cesse d’être nécessaire, parce qu elle ne peut être toujours la même. Ainsi, Kluge se trouva une fois dans la nécessité de perforer le crâne d’un fœtus de trente-six semaines, quoique le bassin dont l’étroitesse avait motivé. l’accouchement prématuré eût cependant 3 pouces V%.

B. Quand la déformation du bassin a été produite par une ostéomalacie, il est impossible de poser une indication quelconque, car la cause perturbatrice est incessante; et vouloir déterminer d’avance la conduite à tenir, serait s’exposer à de cruels mécomptes. En général, le bassin est tellement défiguré, par suite du ramollissement de sa totalité, que l’espace qu’il présente est rarement suffisant pour permettre la sortie de l’enfant même avant l’époque de la viabilité; aussi l’opération césarienne esta peu près la seule ressource que nous ayons dans ces cas. Et ce qu’il y a de singulier, c’est que le ramollissement, cause première de la déformation, peut persister et permettre d’élargir de nouveau la cavité pelvienne. J’emprunte à M. Stoltz quelques-uns des cas qu'il a recueillis sur ce phénomène remarquable. — Noury vit l’accouchement se terminer spontanément et à terme par la dilatation du bassin dans un cas où l’opération césarienne avait été jugée -nécessaire , et allait être pratiquée. — James Barlow délivra au moyen de la version, au commencement du huitième mois de la grossesse, une femme dont le bassin était tellement étroit, par suite d’ostéomalacie, que l’on pouvait à peine faire passer un doigt entre les ischions: en introduisant la main , les os s’écartèrent. — Ritgen, se fiant à cette di-

latabilité, a provoqué l’accouchement prématuré dans un cas où les tubérosités sciatiques se touchaient. 11 fit la ponction de l’œuf au milieu du huitième mois, et donna 25 centigrammes de seigle ergoté tous les cinq quarts d’heure. Douze heures après l’opération, la fête du fœtus s’engagea dans le bassin. A chaque contraction , ses ischions s’écartaient l’un de l’autre. Bientôt la tête fut visible à la vulve; enfin elle franchit le détroit inférieur seize heures après l’écoulement des taux. Les épaules rencontrèrent encore de la résistance, maison parvint facilement à la vaincre. La mère se rétablit, mais l’enfant expira une heure après sa naissance.

Quoique le succès ait justifié la hardiesse et la conduite du chirurgien dans ces cas difficiles, il faut se garder d’en tirer une conclusion trop absolue. On doit comprendre sans peine que cette dilatabilité n’existant pas toujours, et que le degré d’écartement qu’elle peut donner lorsqu’elle existe étant impossible à déterminer d’avance, l'accouchement prématuré ne saurait être indiqué. 11 ne faudrait pas s’abuser non plus sur la facilité avec laquelle les doigts introduits dans le vagin pourraient éloigner les deux ischions l’un de l’autre, parce qu’on ignorera si la tête pourra se frayer une issue à travers l’ouverture supérieure.

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C. On doit presque avoir la même réserve lorsqui’il y a obstruction du pelvis par des tumeurs; et si l’on croyait que cette défiance est exagérée, ia lecture du mémoire de Puchelt suffirait pour la justifier. Tout ce qu’on peut dire d’avance, c’est que si ces tumeurs sont fixes et résistantes, le rétrécissement qu’elles produisent peut être assimilé, suivant son degré, à celui qui est le résultat de la déformation des os, et dès lors les indications thérapeutiques sont les mêmes. Quand les tumeurs qui diminua ent la capacité du bassin sont mobiles et n’appartiennent pas au tissu osseux , mais aux parties environnantes, il est impossible de dire à l’avance ce qu’on peut attendre de la provocation de l’accouchement prématuré. M. Àshweli , qui a préconisé cette opération dans ces cas, se contente de dire que c’est une res-

source précieuse dans beaucoup de circonstances, que du reste il n’indique ni ne précise. On ne peut pas exiger que je sois plus explicite que le praticien de Londres.

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DE LA PROVOCATION DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ DANS LES CAS DE MALADIES GRAVES DE LA FEMME.

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Il n’est pas facile , dit M. Dezeimeris, de se prononcer sur la question de savoir si les maladies qui mettent dans le danger de mort le plus imminent une femme enceinte de sept à huit mois, ne fournissent pas une indication formelle de provoquer l’accouchement. En attendant que l’expérience ail répondu, on ne doit point oublier les exemples d'accouchements précoces spontanés qu’on a vus plus d’une fois rappeler en quelque sorte à la vie et la mère et l’enfant dont on attendait le dernier soupir. Si, dans ce cas, l’avertissement de la nature n’a pas rencontré parmi les praticiens la même confiance que dans les vices de conformation du bassin, cela tient à ce qu’on ne peut pas déterminer, comme dans cette dernière circonstance, les limites dans lesquelles l’imitation est possible. En effet, dans la mauvaise conformation du pelvis, que la difformité soit primitive ou accidentelle, s’il y a des difficultés, elles ne sont pas insurmontables. Mais . dans les maladies graves, l’indication n’a plus ce caractère de précision; elle est indécise, réclame un tact exercé, et réside presque tout entière dans le génie de l’accoucheur. L'irrésolution , si naturelle en de telles cireon stances, explique en grande partie pourquoi la plupart des médecins n’ont jamais osé user de cette ressource extrême , et pourquoi quelques-uns ont qualifié de téméraire la conduite de Lovati , de Duclos , de Siebold. D’autres justifient leur confiance illimitée dans la nature par les ressources illimitées aussi qu’ils lui ont vu déployer en pareille occurrence. Pendant mon séjour à la Maternité de Lyon, j’ai eu occasion d’observer un certain nombre de femmes atteintes d’affections

très-graves, telles que lésions essentielles des organes de la circulation et de la respiration, rhumatisme articulaire aigu, etc.; et, chose remarquable, dans tous ces cas l'accouchement se fit non-seulement sans offrir plus de difficultés, mais, par une sorte de compensation, les douleurs étaient moins fortes et le iravail abrégé. Comme je témoignai mon étonnement à M. Colrat, chirurgien en chef, cet excellent maître me fit remarquer que cette innocuité de la parturilion, que je regardais comme une exception , était un fait très-ordinaire pour lui. A la Maternité ou dans la pratique privée , il n’a jamais observé un seul cas de ce genre qui l’ait obligé à sortir d’une sage léserve. Toutefois, malgré ces chances heureuses, il ne nie pas qu il ne puisse se présenter des cas où il faille sortir de l’expectation. C’est sans doute dans cet ordre de faits qu’il faudrait placer l’exemple suivant, dont j'ai été témoin à l’hôtel-Dieu. 11 s’agit d’une femme affectée de maladie organique du cœur et arrivée au huitième mois de sa grossesse. Elle était en proie à une dyspnée extrême, qui rendait le décubitus impossible; il y avait en même temps infiltration considérable des membres inférieurs. Ea mort arriva quelques jours avant le terme, au milieu d’atroces souffrances. Eh bien, je le demande, n’était ce pas là une indication évidente de débarrasser l’utérus, dont le développement gênait la respiration et la circulation , déjà si gravement compromises ?

Des cas semblables à celui que je viens de citer sont moins rares qu’on ne pense, et , pour éclairer les doutes qu’ils peuvent faire naître, j’ai cru qu’à défaut d’observations personnelles je devais invoquer l’histoire , qui est pour celui qui commence ce que l’expérience est pour ceux qui ont vieilli dans la pratique.

Depuis longtemps on avait entrevu la nécessité d’intervenir dans certains cas avant la fin de la grossesse, lorsque la mère et son fruit sont en péril. C’est ainsi que Louise Bourgeois, dans ses Observations diverses , conseille, lorsqu’il y a hémorrhagie, de délivrer forcément. C’était aussi pour remédier à cet accident que Puzos modifia le procédé de cette sage-femme. La même pratique a été recommandée et

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mise en usage par des accoucheurs d’un grand mérile, dans les cas d’éclampsie. Je ne reviendrai par sur la distinction que j’ai cherché à établir ailleurs entre l’accouchement forcé et l’accouchement prématuré. Je veux seulement constater l’utilité, déjà reconnue par les ancie ; s, de la nécessite de débarrasser l’utérus dans quelques accidents graves.

Suivant Reisinger, c’est Haighton, de Londres, qui a eu la première idée de provoquer l’accouchement dans les cas de maladie pendant la grossesse. Merriman en fait honneur à un chirurgien qu’il ne tiomme pas , et qui l’aurait provoqué chez une malade affectée de vomissements si opiniâtres qu’elle faillit périr; le succès fut complet. Conquest conseille l’opération dans le même cas, et croit que c’est aussi une précieuse ressource dans l’affaiblissement extrême qui accomgne quelquefois les derniers temps de la grossesse. Merriman croit, au contraire , qu'une maladie dangereuse est une contre-indication de l’opération. Il aurait raison , si elle devenait plus grave encore par le fait même de la parturition ; mais il y a des cas, dit Ingleby, cù la grossesse est un obstacle à la guérison.

En Allemagne, on a depuis longtemps recours à la provocation de l’accouchement dans les cas de maladie; mais on n’osa pas tout d’abord s’en flatter, comme le fait entendre Weidmann, dans son ouvrage de Forcipe obstetricio. Je tiens du professeur iNaegelé , que Mai, qui n’avaii jamais provoqué l’accouchement dans les déformations pelviennes, avait obtenu un beau succès chez une femme atteinte d’un anévrysme de l'aorte arrivé à sa dernière période. Klesch disait, en 1824, qu’il faut recourir à l’accouchement prématuré: 1° dans les cas où la vie de la mère serait en danger par suite d’une maladie grave ; 2° dans les maladies qui seraient produites ou aggravées parla grossesse; 3° dans celles qui nécessitent un traitement très-énergique nuisible au fœtus.

En Italie, Th. Lovati a eu un brillant succès qui est devenu célèbre, et qui a été diversement interprété. Je crois devoir le rappeler ici.

P OBSERV. — Une jeune fille de dix-sept ans . nerveuse et d’une constitution faible, eut une grossesse extrêmement pénible; des vomissements continuels et des convulsions très-souvent répétées, que rien ne put arrêter, firent craindre, vers le septième mois, que la jeune mère ne pût atteindre la fin de la gestation. Les congestions cérébrales renouvelées à chaque accès inspiraient les plus vives inquiétudes; les saignées n’étaient plus possibles à cause de la faiblesse extrême de la malade , et les antispasmodiques restaient sans effet. Cependant, au milieu des orages du système nerveux, l’utérus était resté calme, et aucune douleur ne s’y faisait sentir. Il fut décidé, nonobstant, qu’on provoquerait l’accouchement. Le 1$ novembre 1830, il fut pratiqué à la clinique de Pavie , au moyen delà ponction qui évacua en totalité les eaux de l’amnios. Trente heures apr ès , un travail régulier s’établit , troublé seulement par quelques faibles manifestations éclamptiques , et la malade mit heureusement au monde un enfant de huit mois. Avec la parturition, s’évanouirent, comme par enchantement, les convulsions générales et celiez de l’estomac, si anciennes et si opiniâtres. L’accouchée sortit de la clinique complètement guérie.

En France, Fodéré appela le premier l’aitention sur ce point. Selon lui, la pratique de l’accouchement provoqué doit s’étendre à tous les cas où on a des raisons de craindre pour la mère et pour l’enfant, en attendant le terme fixé par la nature. Et il indique, outre l’hémorrhagie utérine, contre laquelle la nécessité d’intervenir n’est plus une question: 1° toutes les hémorrhagies nasales, pulmonaires qui n’ont cédé à aucun moyen; 2° les altérations des gios vaisseaux. 3° 11 veut aussi qu’on intervienne lorsque la femme est éminemment frêle et nerveuse , qu’elle vomit sans cesse tous ses aliments, et que les progrès du dépérissement font appréhender une catastrophe.

En 1827, à propos d’une femme menacée de suffocation, et qui dut son salut à une délivrance prématurée, M. Costa demanda à l’Acâdémie de médecine si on ne pourrait pas, dans des accidents semblables , mettre à profit ce salutaire avis de la nature. On sait comment fut accueillie cette judicieuse proposition. En 1835, M. Velpeau

s’occupa de cette question délicate. Suivant lui, il devrait en être de même de toutes les maladies qui, vers les derniers temps de la grossesse, peuvent avoir une issue funeste , comme des accidents graves qui surviennent avant ou pendant le travail ; «S’il est admis, dit-il, qu’on doit aider la femme dans le second cas , je ne vois pas pourquoi on la laisserait sans secours dans le premier. Avec l’accouchement prématuré, l’enfant peut vivre; si la mère meurt avant le terme, son fruit périra en même temps, presque dans tous les cas.» Nous citons avec d’autant plus de plaisir ces paroles, qu’elles font regretter que leur auteur n’ait pas donné plus de développements à une question qu’il avait si bien comprise. C’est pour combler cette lacune^ qui se trouve dans le livre le plus complet que nous possédions sur l’art des accouchements, qu’en 1836 un élève de la Faculté de Strasbourg, dans une thèse remarquable et digne de l’école célèbre à laquelle elle appartient , se proposa d’examiner s’il existe d’autres cas que les rétrécissements du bassin, qui puissent autoriser l’accoucheur à provoquer la parturition avant le terme naturel de la grossesse. D’après M. Ferniot, les accidents qui, outre les bassins viciés, peuvent nécessiter la provocation de l’accouchement , sont de trois sortes.

1° Les phénomènes de la grossesse peuvent, en s’exagérant, se transformer en véritables maladies. Ces phénomènes sont les uns locaux, les autres généraux ou sympathiques. Les premiers passent le plus souvent sans orage, mais les seconds peuvent, par leur persistance, acquérir un caractère de gravité qui pourra rendre très-fâcheux le pronostic; alors que fera l’accoucheur, si les moyens les plus rationnels ne sont que palliatifs ? L’effet subsiste sous l’influence incessante de la grossesse , et la seule ressource qui reste à la disposition de l’homme de l’art n’est-elle pas l’expulsion prématurée <|e l’œuf? A quoi donc tiennent , si ce n’est à la gestation elle-même, le vomissement, la dyspnée, la toux, la défaillance, les syncopes , qui redoublent souvent d’énergie , à mesure que la femme approche de son terme ?

2° Outre ces phénomènes exagérés de la gestation, il y a des affec-

lions intercurrentes qui ont leur source dans l’état où la malade se trouve. Les deux plus terribles sont l’hémorrhagie et l’éclampsie. Dans ces deux cas, presque tous les médecins veulent qu’on vide la matrice, et conseillent, pour arriver à ce but, de faire l’accouchement forcé. Il est facile de substituer à cette opération, quelquefois dangereuse, l’accouchement prématuré, sauf à dilater forcément le eo! de la matrice, si les circonstances l’exigeaien'.

3° Dans la troisième section, M. Ferniot range certaines maladies aiguës ou chroniques antérieures à la grossesse, ou se développant pendant sa durée.

L’influence réciproque des maladies sur la grossesse et de celle-ci sur les maladies n’a été niée par personne. « Puer vivit de maire in utero et quali mater sanitate prædita est , talem etiam puer kabet » (Hippocrate). Les optimistes ont peut-être été trop exclusifs. Sans doute il serait absurde de nier que non-seulement des lésions d’organes importants n’ont pas exercé d’influence fâcheuse sur la grossesse , et que celle-ci a apporté, pour ainsi dire, un temps d’arrêt dans leur marche; mais , d’un autre côté, il ne faut pas oublier que cette activité de tous les systèmes ne peut que hâter le travail destructeur fixé sur un point de l’organisme. N’esl-ce pas en vertu de ce surcroît d’énergie qu’on voit ces maladies faire des progrès rapides après la parturiîion , et entraîner bientôt la mort des malheureuses qui en sont frappées? J’ai entendu souvent M. Stollz attirer l’attention sur ce fait d’observation : que les femmes qui succombent, pendant la grossesse , aux progrès d’un état pathologique grave , accouchent avant de mourir d’enfants morts. «11 est évident , dit-il , que l’expulsion du produit doit alors être considéré comme un effort tardif de la nature, qui devient sans doute plus nuisible qu’utile, en exigeant un développement de forces qui épuise les malades , tandis que si la déplétion de la matrice était arrivée plus tôt , elle aurait fait l’effet d’üne crise salutaire, diminué l’excitation générale, le trouble de l’économie, et facilité la résolution du mal.»

Quel que soit le point de vue auquel on se place pour déterminer

les circonstances dans lesquelles l’accoucheur doit intervenir, lorsque la femme est affectée d’une maladie grave, la question est toujours aussi complexe, aussi obscure, et les raisonnements qu’on invoque sont tantôt justifiés, tantôt démentis par la pratique. Aussi , sans insister davantage sur les idées théoriques que l’on peut produire à l’appui de l’accouchement prématuré dans ce cas, je crois plus convenable de citer un certain nombre de faits importants qui serviront au praticien de preuves et d’exemples.

11e OBSERV. — Simmons, de Londres, rappo le l’histoire d’une dame qui, par suite de plusieurs incommodités et de l’impossilité de se nourrir, aurait été infailliblement exposée à périr, lorsque, après avoir employé tous les moyens pour la soulager, il se décida à provoquer un travail prématuré au septième mois de la grossesse. Le 24 mars 1813, vers huit heures du soir, il rompit les membranes, et vingtdeux heures après, la femme commença à être en travail. Le même soir, à dix heures, elle accoucha d’un enfant qui vécut. Avec sa délivrance, tous les symptômes qui l’avaient fatiguée durant sa grossesse diminuèrent graduellement (Fodéré, Diction, des sc. méd., t. 44).

IIIe OBSERV. — Une femme enceinte, dit Schneider, de Fuldi, vomit pendant trente semaines de grossesse tout ce qu’elle ingérait dans l’estomac. Les moyens les mieux indiqués échouèrent. L’accouchement prématuré provoqué lui sauva la vie ainsi qu’à son enfant (Neue Zeitschrift , t. 4).

IVe OBSERV. — Merriman cite l’observation suivante, tout en doutant de la nécessité de l’opération dans ce cas : Une femme enceinte de sept mois était affectée d’une toux très-incommode, et son estomac était tellement irritable qu’il ne supportait pas même de l’opium en substance. Les absorbants, les stomachiques, les amers, les aromatiques, n’avaient pu la soulager d’aucune manière. Comme l’état de la malade empirait chaque jour et menaçait de se terminer fatalement ,

on provoqua, comme dernière ressource, l’accouchement prématuré. La grossesse était parvenueau milieu du huitième mois; la patiente accoucha d’un enfant vivant et ne tarda pas elle-même à se rétablir ( Cases of prématuré labor medico-chirurgicql transactions ).

Ve OBSERV. — Duclos , de Toulouse . a communiqué à la Société de la Faculté de médecine de Paris, une observation intéressante d’une hy~ dropisie aigüe de l'arnnios (pour me servir de la définition de Mercier de Rochefort), qui nécessita la provocation do l’accouchement prématuré. Une jeune dame, qui avait eu quatre couches très heureuses . devint en proie à sa cinquième grossesse à de graves incommodités. Vers le milieu du septième mois, elle fut prise d’une toux très fréquente, à laquelle se joignit bientôt de la fièvre. Les extrémités inférieures s’infiltrèrent; en moins de huit jours, le ventre devint dur, tendu, douloureux et très-volumineux. La gêne de la respiration ne permit pas à la malade de garder la position horizontale. 11 y avait en même temps des vomissements continuels et des défaillances. Lorsque Duclos fut appelé, l’état de la malade était encore plus alarmant : la figure était abattue et grippée , la respiration très-courte et précipitée, et lorsqu’elle changeait de position elle était suffoquée. La matrice énormément distendue était très-élevée, et semblait occuper toute la cavité du ventre. Plusieurs médecins réunis en consultation s’accordèrent à dire que le seul parti qui offrît à la malade quelques chances de salut, était la provocation de l’accouchement. Le lendemain, il survint une défaillance qui fit craindre pour ses jours. Lorsqu’elle fut un peu remise, Duclos l’examina; il parvint à introduire l’extrémité de l’indicateur dans l’orifice utérin, perça les membranes et fit évacuer les eaux en quatre reprises. Bientôt la respiration devint libre; le vomissement , les palpitations de cœur, la toux, ne revinrent plus. Après cinq heures de repos, comme la matrice restait inactive, on se décida à hâter le travail. La main introduite dans la matrice rencontra la tète de l'enfant; l’opérateur la saisit et l’amena peu à peu dans l’excavation pelvienne. En continuant ses efforts, il la fit avancer in-

sensiblement, et au bout de peu de temps fut expulsé un enfant du sexe féminin, très-petit et faible,, mais vivant. Les couches de la mère furent naturelles; au bout de six semaines elle était très-bien rétablie ( Bulletins de la Faculté de médecine de Paris, t. 6).

VIe OBSERV. (tirée de la pratique deSiebold). — La femme d’un tisserand. âgée de trente-trois ans, enceinte pour la dixième fois, fut reçue, à la fin du huitième mois de sa grossesse, à la clinique d’accouchement de Berlin, dans un état d’extrême prostration , et affectée d’un hydrothorax qu'avait amené i’œdème des extrémités inférieures, ainsi qu’une ascite consécutive. La dyspnée é tait très-grande ; la station assise était seule possible : fièvre continue. Pendant Sa nuit, la suffocation devenait souvent imminente; alors la malade se soulageait en penchant le tronc en avant. A cela s’était joint une toux opiniâtre, avec expectoration de matières muqueuses, striées de sang. On avait employé un grand nombre de médicaments sans le moindre succès. On fit la ponction de l’œuf. Dès qu’une certaine quantité d’eau se fut écoulée , il y eut un soulagement marqué. On abandonna le reste à la nature, et dès le lendemain, des contractions se déclarèrent; le travail fut normal et facile; l’enfant naquit vingt-deux heures après l’opération; il était vivant, et quitta la clinique trois mois après sa naissance. Les efforts du travail de l’accouchement n’avaient pas augmenté les difficultés de la respiration; au contraire, elles diminuèrent à mesure que l’enfant avançait ; l’accouchée put dormir tranquillement, et dans une position inclinée, dès la première nuit. Au bout de quelques jours, elle fut transférée à la clinique interne, où elle mourut hydropique ( Journal für Geburtshülfe : herausgegeben von A. E. von Siebold ).

Ces faits ne sont pas les seuls qui existent dans les annales de la science; je me suis contenté de rapporter les plus concluants. Mais ce qui prouve bien la part que le médecin doit prendre dans ces cas ( mbarrassants , c’est que la nature, comme je l’ai déjà dit, lui enseigne souvent, par ses propres efforts, la conduite qu’il doit tenir dans les

cas où elle ne se montre pas aussi efficace. Ici , les faits sont encore très-nombreux, mais je veux être sobre, et je me contenterai d’en choisir deux entre tous.

VIIe OBSERV. — En 1836, M. Stoltz a donné des soins à une dame qui fut dans un état très alarmant pendant plusieurs semaines, par la distension énorme de la matrice renfermant des jumeaux. Vomissements, dyspnée, palpitations de cœur, auxquels se joignirent des lipothymies effrayantes, tels étaient les symptômes. Après une défaillance, les eaux de l’amnios s’écoulèrent tout à coup, et les accidents se dissipèrent à mesure que le travail avança (Ferniot, thèse ; Strasbourg, 1836).

VIIIe OBSERV. — Une femme , déjà accouchée sept fois , avait eu , dans toutes ses grossesses, un goitre qui devenait, vers la fin de la gestation, d’un volume énorme , et occasionnait de grandes difficultés de respiration et des accès de suffocation. On fut chaque fois obligé de la saigner à différentes reprises, mais cette médication l’affaiblissait au point qu’elle était obligée de garder le lit tout le neuvième mois. Enceinte de son huitième enfant , on se conduisit comme dans les autres grossesses ; la difficulté de respirer devint plus grande que jamais. Au commencement, on saigna toutes les trois semaines, puis tous les quinze jours , enfin tous les cinq ou six jours. Sans cette précaution, la face devenait violette, et une attaque d’apoplexie devenait imminente. Par suite de ce traitement , la malade devint tellement infiltrée, qu’on ne pouvait plus trouver de veines. Vers le commencement du neuvième mois , d’Outrepont fut appelé en consultation, et proposa de provoquer l’accouchement : on s’y refusa. Le lendemain, l’état de la malade s’aggrava considérablement ; mais au milieu des angoisses, les douleurs de l’enfantement se déclarèrent, et elle fut délivrée; l’enfant était vivant (Gemeinsame deutsche Zeisckrift fur Geburtskunde , B. 2; 1828).

1844. — Lacour.

On croira peut-être que, généralisant les données de l’histoire et de l’expérience , je vais prétendre que, dans tous les cas de maladies graves , il faille de suite recourir à la provocation de l’accouchement. Loin de moi cette pensée, car de même qu’en médecine, bien des indications font varier l’emploi du médicament, de même dans la question difficile que je viens d’étudier, la nécessité de l'accouchement prématuré est soumise à des circonstances que le tact médical peut seul apprécier. Aussi, au lieu de regarder cette opération comme le spécifique des grossesses laborieuses, ne doit-on y voir, comme je l’ai entendu plus d’une fois dire à la clinique de Strasbourg, qu’un remède extrême qui ne doit être mis en usage que lorsqu’il n’y a pas d’autres moyens de sauver la mère, ou si l’enfant est en danger de succomber.