CONTRE-INDICATIONS DE LA PROVOCATION DE L’ACCOUCHEMENT

En parlant des cas dans lesquels on a provoqué l’accouchement prématuré, j’ai dû nécessairement aborder quelques-unes des circonstances qui devaient le faire rejeter. C’est ce qui me dispensera d’entrer dans de longs développements à l'égard des contre-indications, et de revenir sur ce que j’ai dit relativement aux maladies de la mère pendant la grossesse, à la mort du fœtus, et aux bassins viciés par obstruction ou par ostéomalacie. Je m’occuperai seulement, dans ce chapitre, de la primiparité, des grossesses doubles, et de la mauvaise position du fœtus, considérées comme obstacles à la provocation de l'accouchement.

1° Primiparité. — Merriman et beaucoup d’accoucheurs conseillent de ne recourir à l’opération que lorsqu’un premier accouchement a démontré l’impossibilité de la parturition à terme. Joerg veut même qu’on ait été averti par deux précédentes grossesses, mais on doit voir dans cette réserve timide une crainte d’autant plus exagérée qu’elle vient d’un adversaire de l’o.pération. Suivant M. P. Dubois, «une des plus grandes difficultés, c’est celle que doit offrir (si l’on a recours à la dilatation préalable) l’introduction des corps dilatants dans l’orifice utérin chez les primipares, parce que chez elles il est presque complètement clos à l’époque à laquelle il convient d’opérer, et le danger que présente (si l’on a recours à la ponction des membranes sans dilatation préliminaire) l’introduction des instruments piquants qui doivent servir à cet usage.» Suivant Kluge et Ritgen , la primiparité présente, en effet, des obstacles réels, mais qui ne sont point insur-

montables , ainsi que le prouvent les nombreuses observations qu’ils ont publiées. Les deux succès obtenus aux maternités de Lyon et de Bruxelles confirment encore la possibilité de l’opération dans ce cas. Outre les motifs judicieux tirés de l’état du col , quelques accoucheurs ont conseillé d attendre un second accouchement pour s’éclairer sur les dimensions du bassin On pourra arriver à résoudre cette difficulté par un examen minutieux et réitéré. «Loin de proscrire l’accouchement prématuré chez les primipares , dit M. Velpeau , il devait être employé toutes les fois que le bassin a de 2 pouces V2 à 3 ponces ; au delà et en deçà on attendrait qu’une première couche vînt éclairer le diagnostic.»

2° Grossesses doubles. — Wenzel croit qu’on peut se dispenser de recourir à l’accouchement prématuré dans l’étroitesse du bassin lorsqu’on a affaire à une grossesse gémellaire, parce que, dit-il, les enfants sont moins développés que de coutume. Cette remarque mérite d’être mise à profit dans la pratique , lorsqu’on a reconnu positivement la présence de jumeaux, ce qui n’est pas toujours facile. Au mois de mai 1835, une femme accoucha de deux enfants, dans le service de M. le professeur Ehrmann à Strasbourg; elle mourut pendant ses couches au milieu d’une attaque d’éclampsie. A l’autopsie , on reconnut que le diamètre sacro-pubien n’avait que 3 pouces 2 lignes; et, grâce au peu de développement du fœtus , le travail avait pu se faire sans danger.

3° Présentations vicieuses. — La mauvaise présentation du fœtus a été aussi alléguée comme une contre-indication à l’accouchement prématuré. S’il fallait tenir compte de cet obstacle, on se priverait souvent des avantages de cette opération , parce qu’il est très-fréquent. Sans doute, si le retard était permis dans les cas qui la réclament, on pourrait espérer un changement favorable; mais comme une attente même de quelques jours seulement pourrait devenir fatale à la mère et à son fruit, M. Stoltz veut qu’on change la position par des manipulations extérieures. 11 rejette le conseil de Merriman, qui veut qu’on

attende que la mauvaise présentation se change en une bonne, et il croit inadmissible l’opinion de Ritgen qui regarde la soustraction répétée d’une petite quantité d’eau comme le meilleur moyen de corriger cet inconvénient. Dans le cas où on n’aurait pu parvenir à modifier la mauvaise présentation du fœtus, on n’en chercherait pas moins à faire naître les contractions utérines, sauf à faire la version dès que le col sera suffisamment dilatable.