CHAPITRE XVII

DIFFICULTÉ OU IMPOSSIRILITÉ d’aBAISSER LE CRYSTALLIN EN MASSE.

Toutes les fois que Ton rencontre une cataracte dure et résistante, rien n’est plus facile que de l’abaisser et do l’immerger au milieu de l’humeur vitrée, si Ton a eu soin surtout de méditer attentivement les préceptes donnés par le professeur Scarpa pour exécuter sûrement l'abaissement ; principes qui, ainsi que Ta fait observer (1) Léveillé, ont convaincu des chirurgiens du premier ordre, Dubois, Dupuis et Dupuytren, que les succès obtenus parle professeur de Pavie n’étaient point fabuleux ni imaginaires, comme le prétendaient les partisans de l’extraction. Pour rendre le procédé de Scarpa pl us facile, je dois renvoyer à des considérations anatomiques et chirurgicales que j’ai publiées dans un journal de médecine (2).

Ainsi que nous l’avons dit, les cataractes molles sont très-nombreuses, et c’est leur fréquence qui , en offrant beaucoup de difficultés pour l’abaissement , avait conduit notre illustre maître à pratiquer le broiement ducrystallin, toutes les fois qu’il ne pouvait pas le déprimer en masse. En effet, le crystallin et sa capsule sont quelquefois trôsmoux et friables, tandis que la zonule ciliaire etlahyaloïde offrent une si grande résistance, qu’en présentant l’aiguille par le dos sur l’opacité crystalline, ainsi que le recom-

(1) Léveillé, Nouvelle doctrine chirurgicale, vol. IV, page 360.

(2) Bulletin thérapeutique , lome IV, page 210 ; tome V, page 82.

mande le professeur Panizza, la capsule se rompt , et l’instrument pénètre en totalité dans le crystallin qui est divisé en plusieurs fragments. A peine cette rupture est-elle pratiquée que l’on voit le crystallin tantôt fluide, tantôt caséeux, se répandre en dehors, en partie ou en totalité. Dans le premier cas , l’humeur aqueuse est troublée en entier : la pointe de l’aiguille n’est plus apparente , et il n’est pas rare de trouver de jeunes opérateurs embarrassés au point de ne pouvoir continuer l’opération. Si l’humeur aqueuse ne se trouble pas, si le crystallin se sépare en grands lambeaux flottants , au moyen d’une aiguille très-courbe , l’on peut chercher à accrocher les plus gros fragments , et les porter au fond de l’œil. Cette manœuvre est cependant très-difficile, et l’on a plus d’avantage à les faire passer dans la chambre antérieure pour les exposer à l’action de l’humeur aqueuse qui les dissout très-rapidement, et en facilite l’absorption: pour arriver à ce but , il est bien important de se pénétrer de l’anatomie chirurgicale de l’œil , dont nous avons , dans le journal cité (1), ébauché les caractères les plus saillants. Le point fondamental consiste à briser le crystallin et ses enveloppes en un aussi grand nombre de fragments que possible. À cet effet, il faudra, au moyen de l’aiguille, décrire des arcs de cercle , et des cônes dont la base correspondra à l’extrémité de l’aiguille et le sommet à la tige qui appuie sur le trou de la sclérotique. Ces circonvolutions coniques seront d’autant plus étendues, que l’on portera l’aiguille plus en avant du côté de l’angle interne de l’œil; en la retirant, on les amoindrira , et par ce moyen , l’on sera sûr d’avoir attaqué le crystallin dans tous ses diamètres , et de l’avoir rompu en une quantité de fragments suffisamment ténus pour les faire passer à travers la pupille dans la chambre antérieure, en suivant toujours dans cette manœuvre un mouvement de rotation de haut

(1) Bull, thèrcip 1. cit.

en bas , et jamais d’arrière en avant. Par de petits mouvements saccadés, on accroche les lambeaux flottants du crystallin et de sa capsule , et on les jette dans la chambre antérieure. C’est dans cette espèce de cataracte surtout qu’il est excessivement important que l’opérateur , en introduisant l’aiguille, fasse attention de ne point pénétrer entre la capsule et le crystallin! car il pourrait bien, ainsi que cela s’est vu plusieurs fois , briser le crystallin sans intéresser la capsule antérieure, et il n’y a pas longtemps que j’ai été témoin d’un fait pareil , arrivé à l’un des chirurgiens les plus célèbres de la capitale, chez une dame de Granville , qui a été secondairement atteinte d’une cataracte capsulaire antérieure qui lui a fait perdre tous les bénéfices de son opération. C’est dans la destruction des cataractes molles que , ainsi que je l’ai dit dans le commencement de cet ouvrage , l’on est à même d’apprécier les avantages de l’aiguille du professeur Scarpa.

Il y a des gens qui blâment dans l’opération de la cataracte par abaissement, l’emploi de l’extrait de belladone pour dilater la pupille. A défaut de bonnes raisons, ils avancent des paradoxes, et cependant, si l’expérience du professeur Scarpa et de ses élèves ne répondait pas victorieusement à de pareilles suppositions, le simple raisonnement ne suffirait-il pas pour prouver que, lorsqu’on a un vaste champ à parcourir avec l’aiguille, sans crainte d’accrocher l’iris, l’on peut bien plus facilement détruire le crystallin et ses annexes ! S’agit-il de faire passer dans la chambre antérieure les fragments de la lentille opaque ? Rien n’est plus facile lorsque la dilatation de la pupille laisse à peine une petite arrête à franchir; en outre, on ne court pas la chance de laisser les fragments à cheval sur l’iris où ils détermineraient des accidents dont les moindres conséquences, pourraient être une violente inflammation de l’iris, la production de fausses membranes et leurs adhérences avec lui. D’ailleurs, le narcotisme produit par la

belladone sur l’iris, rendra moins douloureux ses rapports a\ec les fragments ducryslallin etle dos de l’aiguille.

Si pendant l’opération la pupille se trouvait trop dilatée, on peut facilement remédier à cet accident par les moyens suivants :

1° Appliquer contre la face postérieure de l’iris, le dos de l’aiguille, et toucher celle-ci avec deux petites plaques de la pile à main de Le Baillif ; le plus léger courant galvanique suffit pour faire contracter l’iris.

Toucher le segment supérieur de la cornée avec un petit pinceau à miniature, imbibé d’un peu de solution de nitrate d’argent allongée.

8° Passer dans le nez le même pinceau saturé de teinture alcoolique de café torréfié, très-forte.

Mais de tous ces moyens, les deux premiers sont les plus sûrs, et sans danger.

Peu-t-on, dans tous les cas, faire passer le crystallin dans la chambre antérieure ? On aurait grand tort de l’affirmer, car l’expérience de tous les jours prouve le contraire. Diverses causes peuvent s’opposer au succès de cette manœuvre : ainsi que pour l’abaissement en masse, il y a souvent défaut d’équilibre entre la pesanteur spécifique de l’humeur aqueuse et celle des fragments du crystallin. Il n’est pas rare de voir les fragments, de la capsule surtout, flotter les premiers jours, tantôt dans la chambre antérieure, tantôt dans la postérieure : mais ils finissent par s’imbiber d’humeur aqueuse : alors devenant plus pesants ils se précipitent dans les parties les plus déclives des chambres; mais il se passe souvent plusieurs semaines avant que cette précipitation ait lieu. Très-souvent les débris du crystallin et de ses annexes forment une masse agglomérée au centre de la pupille qui ne se débarrasse point ; dans ce cas, lorsque tous les phénomènes inflammatoires sont dissipés, il faut porter de nouveau l’aiguille dans l’œil, et débarrasser cet obstacle à la vision.

Souvent dans ia manœuvre pour briser le crystallin et ses enveloppes, ce corps peut passer en entier dans la chambre antérieure, et l’effort de distension occasionné par ce passage dans le bord libre de l’iris peut produire un iridiospasme, ou une contraction telle delà pupille qu’il faille renoncer à l’espoir de terminer l’opération ; le crystallin reste alors dans la chambre antérieure. Souvent la pression sur la cornée est telle que cette partie de l’œil se sphaeèle, et part de toutes parts comme un verre de montre qui s’échappe de sa rainure. J’ai vu en 18S2 un fait de cette nature arrivé chez une vieille femme opérée par M. Lisfranc, et couchée au N° 8 de la salle St-Augustin. Il n’est pas rare de voir le crystallin contracter de nouvelles adhérences dans la chambre antérieure, y vivre sans s’absorber, et devenir un obstacle compléta la vision. Je connais plusieurs faits analogues, et dernièrement M. de la Roque, l’un des médecins les plus distingués de la capitale, m’a donné connaissance d’un fait pareil pour lequel on courut les chances de l’extraction. Le crystallin adhérait à l’iris et à la cornée : les rayons lumineux étaient perçus en partie : l’extraction fut faite par M. Roux : c’est tout dire quant à l’habileté de l’opérateur; mais était-il raisonnable de tenter ce moyen ? L’issue en fut funeste : on devait en être presque sûr davance.

Je crois que lorsque le crystallin a passé en entier dans la chambre antérieure, il faut se hâter de pratiquer une incision à la partie inférieure de la cornée, et l’extraire par cette voie, avec les pinces à crochet de Maunoir. Si on peut, sur le moment, le raccrocher avec l’aiguille dans la chambre antérieure, on l’abaissera de nouveau comme l’a pratiqué avec tant de succès, M. Dupuytren, et comme j'y ai eu recours plusieurs fois, entre autre chez M. le comte de Reuil quej’opérai en janvier 1887 en présence de MM. Sellier docteur médecin, et Capron chirurgien militaire fort distingué que je m’honore d’avoir eu pour élève. Le crystallin dur

passa entièrement dans îa chambre antérieure, ou je fus obligé d’aller le chercher immédiatement pour le reporter dans les profondeurs deriiumeur vitrée.

Lorsqu’il aura contracté des adhérences il serait tout à fait imprudent de tenter l’extraction ; il faut se bornera chercher à rétablir la vision, en pratiquant une pupille artificielle, dans une partie de la circonférence de l’iris, en choisissant le procédé convenable à la nature de la maladie.

Quand, avant l’opération de la cataracte, on a diagnostiqué une ou plusieurs adhérences de l’iris avec le crystallin, il faut alors prendre de très-grandes précautions, car l’opération est très-difficile, si difficile même, que llichter l’a regardée comme excessivement hasardée. Quant à moi, pourvu que dans le côté externe, dans le lieu d’élection où l’on enfonce l’aiguille de Scarpa, il se trouve un petit point de l’iris libre, je me fais fort de terminer l’opération en observant les règles suivantes :

1° Chercher à obtenir la plus grande dilatation possible de la pupille poursuivre avec exactitude les mouvements de l’aiguille.

2° En introduisant l’instrument comme dans le procédé ordinaire, le conduire jusqu’au centre de îa pupille : delà, si l’adhérence est du côté du grand angle de l’œil, je pousse l’instrument, la pointe en bas, jusqu’au moment où, avoisinant l’adhérence, j’abaisse lemanche , élèvela pointe que je porte légèrement sur la bride queje mets en contact avec l’arête la plus saillante de l’instrument : quelques légers mouvements de grattement imprimés au crochet suffisent alors pour détacher les adhérences anormales qui retiennent le crystallin ou sa capsule.

Cette manœuvre, plus simple à exécuter qu’à décrire, atteint presque toujours son but ; puis, quand on attaque le crystallin, si l’on aperçoit qu’il existe encore des brides, il faut ramener l’instrument au centre de la pupille, et

recommencer à détacher lesliens anormaux. qui s’opposent à rabaissement delà lentille. Dans ses intéressantes lettres adressées à M. Maunoir de Genève, Scarpa (1) analysant les opinions d’Adams, dit que si : les adhérences sont trèsnombreuses, il faut, au lieu de tenter de les détruire, pratiquer l’opération de la pupille artificielle. Je crois, malgré mon respect sans bornes pour les opinions de mon illustre maître, que l’on peut, en suivant un procédé qui m’est propre, vaincre toutes les difficultés. Je me suis convaincu, par diverses tentatives heureuses, que l’on arrive à ce but en pratiquant une opération en deux temps, qui doiventêtre assez éloignés l’un de l’autre, pour que dans la seconde opération, on n’ait à redouter aucun rested’inflammation dépendant delà première.

Pourquoi n’adopterait-on pas pour un procédé spécial et à priori, ce que les circonstances forcent à mettre en pratique à posteriori, c’est-à-dire faire une première opération, puis, lorsque l’on a obtenu le résultat désiré par la première tentative, passer à une seconde ?

Voici le procédé que j’ai employé dans des cas très-graves, et dont l’exécution est très-facile.

On introduit dans le point d’élection pour l’abaissement de la cataracte, l’aiguille à deux tranchants de Saunders, mais exécutée sur une échelle plus petite, on la pousse jusqu’au point où existent les adhérences, en ayant soin de tenir le tranchant (2) perpendiculaire àî’axe du corps. Aussitôt que l’on est arrivé sur le point où il est nécessaire de faire agir le tranchant, on fait exécuter au manche des mouvements d’élévation et d’abaissement, qui se transmettentà la partie coupante de l’aiguille, et lui permettent

(1) Scarpa, Letlere al professera Maunoir , op. cit., p. 155.

(2) C’est encore à l’habileté de M. Charrière que je dois la précision de cet instrument , que , jusqu’alors , j’étais obligé de faire confectionner à Londres.

de détruire les brides. Il est facile de s’apercevoir que l’on a réussi par le changement subit qui s’opère dans la forme de la pupille, forme qui varie à mesure que l’on exécute de nouveaux débridements. Il faut toujours commencer l’opération vers le grand angle de l’œil, l’aiguille n’a que la longueur suffisante pour arriver «à la grande circonférence de l’iris, et c’est en retirant l’instrument que l’on agit sur l’adhérence qui existe à la partie supérieure et inférieure et à l’angle externe. À peine suinte-t-il quelquefois une gouttelette de sang toujours insuffisante pour entraver l’opération. Aussitôt que celle-ci est terminée, il faut instiller dans les deux yeux quelques gouttes de solution de belladone afin d’obtenir, dans le plus bref délai, la plus grande dilatation possible de la pupille : on doit faire pratiquer une large saignée au pied, afin d’empêcher toute congestion vers l’organe.

Si cette opération ne réussissait pas, il resterait la ressource de perforer la cataracte dans son centre , et de procurer par là un passage aux rayons lumineux. Cette opération, déjà pratiquée par Heister et Bertrandi (1), a été rendue plus facile par Saunders qui employait son aiguille tranchante à travers la cornée transparente pour forer la cataracte , principe sur lequel il a basé son procédé pour l’opération de la cataracte congéniale. Je ne puis résister au plaisir d e rapporter ici un cas de perforation centrale du crystallin sur une malade que j’ai présentée à l’Académie royale de médecine dans îa séance du 27 septembre 1886, et sur laquelle j’ai obtenu un succès complet. Elle se nomme Mme Jourdain, demeurant à Paris, rue ïour-des-dames n° 1 1 , et figure sur le livre de M. Lattier de la Roche comme une guérison sans opération.

Quant au moyen du procédé que j’ai proposé et décrit

(1) Heister, Institutiones chirurgie ce, p. 521 tora, ï ; Bertrandi, Traité des opérations, page 280.

pour détruire les adhérences, on a débarrassé le crystallin des entraves qui s’opposaient à son abaissement ou à la dilacération ; on pratique ensuite la dépression consécutive avec la plus grande facilité. Il est cependant des crystallins glutineux qui ne peuvent être ni abaissés ni réduits en fragments assez minces pour être jetés dans la chambre antérieure; il faut, dans ce cas, les briser en autant de pièces que possible , et attendre qu’ils soient absorbés sur place, précepte fort ancien, car il appartient à Barbette, quilepu- 1)1 ia en 1688 en ces ternies : Licet (dit-il) cataracta non satis intrà pupillœ regionem sit depressa , dummodo in p articulas sit divisa per fecta visio intra s ex aut octo septimanas sœpissime redit, licet iota operatio , ah s que nullo fructu peracta videatur ; quod aliquoties experientia edoctus loquar (I). Barbette, d’ailleurs , avait été conduit à donner ce conseil que l’expérience de tant d’oculistes a vérifié, d’après un fait observé en 1622 par Bannister, Le même phénomène se manifeste sur des fragments voltigeants ou dans les lambeaux de capsule qui peuvent rester adhérents à l’iris , à l’uvée , ou au rebord ciliaire.