CHAPITRE IL

DES DIMENSIONS QUE DOIT AVOIR L’iNCISlON DE LA COPIÉE.

Il est, en général, extrêmement difficile d’assigner un© dimension fixe à l’incision de la cornée pour qu’elle soit dans des proportions convenables» La différence de la conformation de l’œil et de la position de l’iris, est un éeueii contre lequel viennent échouer tous les calculs» En général l’on recommande de comprendre dans l’incision la moitié de la cornée. Ware même recommande (1) d’inciser les 9/18 de la circonférence, ce qui fait la moitié plus une fraction. 11 faut en général que la cataracte puisse passer facilement sans nécessiter une trop grande pression, ce qui pourrait non-seulement produire la hernie de l’humeur vitrée, mais encore la sortie par jet , accident très-fâcheux arrivé plusieurs fois en ma présence à feu le professeur Yolpi, et dont les faits sont consignés dans les examens critiques de sa clinique, publiés à Lugano, en 1819 (2). L’incision, parles raisons que je viens d’indiquer, ne doit pas toujours être commencée à la même place. Si la cornée est très-convexe, et que l’iris en soit fort éloigné, on peut sans inconvénient commencer l’incision à une demi-ligne de l’union de la cornée à la sclérotique, et faire ressortirla pointe de l’instrumenta la même distaneeducôté du grand angle de l’œil : si la cornée est au contraire très-aplatie, comme chez quelques presbytes., si la chambre antérieure est presque toute envahie par i’iris, il faut, dans ce cas, faire la ponction à une ligne au moins de l’insertion de la cornée à la sclérotique, mais sans outre-passer cette mesure, car

(1) Ware, Inquiryin io ihe causes offailurc in extract ng the cataract , page 283, London, 1805.

(2) Çenni critici iniorno la clinica chirurgie a di Paria , Lugano, Î8i9?

page 21.

pour éviter un accident grave-, à la vérité, la blessure de l’iris, il ne faut point courir la chance d’avoir une incision trop petite, ce qui est encore plus contraire au succès de l’opération.

Il est des opérateurs qui font l’incision aussi petite et même plus petite que la cataracte, et cependant leurs succès sont merveilleux et incontestables : M. Maunoir, de Genève, agit ainsi. L’extraction du crystaîlin est alors un véritable accouchement; il faut procéder lentement, presser avec beaucoup de précaution et souvent même saisir la lentille opaque avec une petite érigne, ou mieux encore, ainsi que le pratiquel’habile chirurgien genevois, avec de petites pinces à crochet ou des brucelles à lentilles fenêtrées; mais je suis loin de conseiller une semblable méthode, malgré les succès de son auteur. La difficulté de faire une incision suffisamment grande a été, dès l’origine de la réintégration de l’extraction dans la chirurgie moderne, un écueil auquel Daviel lui-même avait cherché à échapper en pratiquant son opération en deux temps, dont Se premier était exécuté avec son couteau à lance, et le second tantôt avec le couteau mousse à un seul tranchant tantôt avec les ciseaux coudés qui portent son nom. Quand ensuite on a modifié de tant de manières les principes de Daviel, l’accident est resté le même, et, dans la plupart des cas on a dû recourir à l’incision secondaire avec ses ciseaux.

L’excessive mobilité de l’œil est sans doute une des causes principales de la petitesse extrême de l’incision. En effet, dès qu’il se sent blessé, l’organe fuit au-devant de l’instrument en se portant vers le nez, au point que la cornée, presque tout entière, disparait à la vue de l’opérateur, et cela, souvent même avant que cette membrane de l’oeil ait été entièrement traversée. De cette manière l’opérateur se voit dans la nécessité de terminer l’opération, ou tout an moins delà continuer sans pouvoir suivre les progrès de son couteau. D’un autre côté, on peut aussi compromet-

trc le succès de l’incision en enfonçant le kératotûme un peu au-dessous du diamètre transversal de la cornée; car alors si la pointe ressort dans le point correspondant, l'incision sera trop petite, et l’on sera obligé de faire de grands efforts pour extraire le crystallin, ou bien de recourir aux ciseaux de Daviel pour agrandir l’ouverture, ou aux pinces de Maunoir pour terminerl’opération.

Dès les premiers succès de l’extraction, on a senti tous les désavantages du retrait de l’œil vers la face interne de l’angle nasal; c’est pour obvier à cet inconvénient que Wolhouse, Petit, Béranger, Painard, Rumpelt, Sigwart, Demours jeune, etc. , proposèrent, pour fixer eet organe, des instruments sur lesquels l’expérience a passé condamnation. La Paye, en simplifiant le procédédeDaviel, avait déjà prouvé que eetaccident pouvaitètre combattu victorieusement par le premier temps de l’exécution de l’opération, biais il était réservé à M. de Wenzel père de donner des principes telle" ment sûrs, que pour peu qu’on médite son ouvrage, on sera convaincu de leur supériorité ainsi que de leur efficacité.

Le professeur Searpa avait vu opérer plusieurs fois M. le Baron Wenzel , et il me disait bien souvent : SiV expérience de tous les jours ne m’avait pas convaincu de la supériorité de rabaissement de la cataracte sur V extraction, j’adopterais sans réserve le procédé opératoire de M. Wenzel. Cependant , ce procédé est presque généralement abandonné aujourd’hui ; il est presque impossible de se procurer un modèle exact de l’instrument du fameux opérateur allemand , sans recourir aux héritiers de son nom et de sa profession. Grâce à l’obligeance de M. Maunoir, je possède un modèle qui fut exécuté sous les yeux meme de l’inventeur. J’ai déjà dit que ceux qui se vendent chez les coûte-» lierssont tellement défectueux que je ne suis pas étonné delà difficulté, j’oserai même dire, de l’impossibilité où l’on se trouve d’exécuter avec eux l’opération telle qu’elle est décrite par le baron de Wenzel.

Il est donc important de ramener l’attention des ehirurr giens sur ce procédé , et pour ne rien changer à la des-» cription du manuel opératoire , je dois ici le transcrire textuellement d’après le mémoire publié par son fils , en 1786 (1).

« Le malade étant jugé dans le cas de l’opération, et » ayant été disposé comme je l’ai dit, on le fait asseoir » sur une chaise basse , à un jour qui ne soit pas trop vif, » parce que , pour l’incision de la cornée même, un jour » médiocre est plus favorable, et que d’ailleurs le malade » est plus tranquille , comme nous l’avons toujours ob- » servé ; secondement , lorsqu’il est question d’extraire » le crystallin, il est essentiel que la pupille ne se resserre » pas trop, et c’est l’effet que produirait une vive lumière » sur la partie contractile de l’iris. On couvre l’œil sain » d’une compresse retenue par un bandeau ; un aide , ® placé derrière , tient la tête du malade et l’appuie sur » sa poitrine ; il soulève avec le doigt index de la main » qui n’est point occupée à fixer la tête, la paupière su- » périeure de l’œil à opérer , et tient le tarse assujéti avec » l’extrémité du doigt contre le bord supérieur de l’or- » bite. Pour réussir à cette manœuvre et pour fixer con- » venablement la paupière supérieure , l’aide doit avoir » soin de relever la peau au-dessus de l’orbite, et de faire » plisser fortement les téguments qui soutiennent les sour- » cils ; par ce moyen, ii découvre en entier l’œil, il évite » de presser le globe , il ne gêne en rien celui qui opère, » et il fixe tellement la paupière, qu’elle ne peut faire » aucun mouvement.

» L’opérateur s’établit sur une chaise un peu plus haute » que le malade. Comme les yeux se tournent eonstam- » ment vers le lieu le plus éclairé, l’opérateur a soin de » placer son malade obliquement vers une fenêtre, dp

(1) Wenzel, Op, cit.t page 76.

» façon que l’œil 5 opérer se tourne du coté du petit an- » gle, et rende plu9 facile la sortie de la pointe de l’ins- » trument du côté opposé à celui par lequel il est entré. » Il place près du malade une chaise sur laquelle il appuie » le pied droit; le genou qui , dans cette position, se » trouve plus élevé , sert à soutenir le coude du bras droit, » et à mettre la main à la hauteur de l’œil à opérer. L’o- » pérateur prend alors le kératotôme de la main droite, si » c’est l’œil gauche qu’il doit opérer , et vice versa ; il le » tient comme une plume à écrire ; il pose sa main et l’as- » sure au côté externe de l’œil, en plaçant le petit doigt » un peu écarté des autres, sur le bord de l’orbite. Dans » cette position, et ayant pris ce léger point d’appui, il v ne se presse point de faire l’opération , et il attend que » l'œil, ordinairement très-agité par les préparatifs, soit » en repos ; ce qui arrive toujours après quelques instants , » et rend inutiles les instruments proposés pour fixer l’œil, » comme je l’ai dit fort en détail,

» Lorsque l’œil est en repos, et tourné vers le petit an- * gle , ce qu’on a soin de recommander au malade, de » façon qu’on puisse voir avec facilité le point de la cornée » par lequel la pointe de l’instrument doit ressortir , alors » l’opérateur plonge l’instrument dans la partie supé- » rieure et un peu externe de la cornée à un quart de ligne » de la sclérotique, de sorte que la lame soit dirigée obîi- » quement de haut en bas et de dehors en dedans , dans » le plan de l’iris. L’opérateur abaisse en même temps la » paupière inférieure, par le moyen des doigts index et » médius , qu’il tient légèrement écartés l’un de l’autre, » et il doit avoir l’attention la plus scrupuleuse de ne faire » aucune compression sur le globe , et de le laisser par- » faitement libre , ce qui est le moyen le plus sûr de dimi- » nuer sa mobilité et de le fixer.

» Quand l’instrument, après avoir pénétré dans la cor- » née, arrive vis-à-vis de la pupille , on plonge sa pointe

» dans cette ouverture par un léger mouvement de la main » en avant, on incise îa capsule du crystallin avec la pointe » du kératotôuie; puis, par un autre léger mouvement » opposé au premier, on la dégage de la pupille; on tra- » verse la chambre antérieure; on sort vers îa partie infé» « rieure de la cornée, un peu du côté du grand angle, à » la meme distance de la sclérotique que celle à laquelle 9 on a percé îa cornée par en liant ^ et , continuant de » pousser l’instrument, on achève ainsi l’incision de îa » cornée le plus près possible de la sclérotique. SiPondi- » rige convenablement le kératotôme , si l’on se sert à pro- » pos des deux, doigts index et médius de la main opposée , » îa section se trouvera grande, semi-circulaire , et assez » près de la sclérotique, comme cela doit toujours être.

p Quand on fait î’incision delà cornée très-près de la ® sclérotique , il arrive assez souvent qu’il sort du sang.

» Cela ne doit point du tout inquiéter. Ce sont quelques- » uns des vaisseaux sanguins de îa conjonctive, qui ram- » peut au bord de la cornée , et qui se trouvent incisés en v même temps que cette tunique. Cette très-légère sai- » gnée locale ne peut être que très-avantageuse, bien loin » de faire craindre aucun accident. Je suis tellement per- » suadé que cela peut être utile, que je tâche , autant qu’il ® est possible, de diriger l’incision delà cornée très-près » de la sclérotique, pour réussir à inciser ces vaisseaux et » à les dégorger légèrement. 11 m’a même paru que, très- » souvent , cela évitait de l’inflammation : au reste il ne » faut pas intéresser la sclérotique.

» Si le bord supérieur de l’orbite est fort saillant, et que » l’œil soit fort petit et fort enfoncé dans la cavité orbi*

» taire, il serait très-difficile de faire l’incision presque per- » pendiculaire, parce que le coronal gênerait, et obligerait » de tenir l’instrument trop obliquement, par rapport au » plan de l’iris. Il serait impossible de sortir de la cornée » à la distance convenable. Bans ce cas, il faut diriger et te-

» nir l'instrument beaucoup moins perpendiculairement ;

» mais, cependant, il ne doit pas être horizontal. »

Le procédé de M. de Wenzel, tel que nous venons de le rapporter, offre de très-grands avantages. La difficulté de fixer l’œil était sans doute l’écueil capital qu’il fallait éviter : c’est vers ce but que se sont dirigées les recherches et les méditations de l’opérateur dont nous venons de parler. En perçant la cornée dans le point choisi par Daviel et par La Faye, le baron de Wenzel n’avait pas tardé à se convaincre que dans la majorité des cas , l’œil fuyait au-devant du kératotôme le mieux affilé, surtout quand on opérait des enfants, des personnes peu raisonnables, pusillanimes. Ce retrait de l’œil était encore favorisé par la recommandation faite au malade de regarder son nez. Dans ce moment l’attention de l’opéré étant fixée sur ce point, pour peu que la contraction des muscles grands et petits obliques soit forte, la cornée disparaît sous la duplicature de la conjonctive qui forme, chez l’homme, l’onglet de la membrane clignotante. M. de Wenzel, en recommandant au malade de regarder en bas , avait à lutter contre un antagonisme musculaire limité, car l’œil, en se portant directement en bas , ne peut fuir très-profondément : par ce moyen la cornée offre un vaste champ à la pointe de l’instrument, qui, par un mouvement sec et un peu brusque la traverse en entier, et arrive dans la partie moyenne et supérieure de l’espace pupillaire, ainsi qu’on peut le voir au numéro 10 de la planche II.

Ce que la plupart des opérateurs considèrent comme un tour de force ou une espèce d’escamotage , était regardé par M. de Wenzel comme un principe fondamental de sa méthode à laquelle il n’était arrivé que par le temps, l’expérience , et qui reposait sur trois points capitaux: 1° fixer l’œil d’une manière invariable ; 2° traverser la cornée par une ponction franche et décidée, sans labourer ses lames ; 3° ouvrir en même temps la capsule et éviter ainsi les con-

tractions secondaires do l’iris qui, quelquefois , ne permettent pas de le faire dans la seconde partie de l’opération. Il faut, il est vrai , une grande habitude pour exécuter les divers temps de l’opération dans un espace de temps fort limité, et j’ai peine à concevoir qu’un jeune opérateur puisse s’extasier sur la facilité de cette manœuvre ( Lancette française, 1880). Je n’ai qu’un mot à répondre pour donner la mesure de l’enthousiasme : il avait largement dilaté la pupille au moyen de l’extrait de belladone , tandis que le baron de Wenzeî n’employait pas ce moyen qui n’était pas connu de son temps. M. le professeur Fabini de Pestb a déjà employé vingt fois et avec un plein succès, le procédé du baron de Wenzel, avec la seule différence qu’il se servit du couteau de Beer qui est évidemment trop long, ce qu’il ne tarda pas à reconnaître. M. Fabini trouve à ce procédé d’immenses avantages ) et propose de continuer son application (1).

Les opbtbalmostats sont aujourd’hui généralement proscrits pour l’extraction de îa cataracte, et à ma connaissance, M. Pamart bis, d’Avignon, est le seul qui mette en usage un instrument contentif : c’est la pique (2) inventée par un de ses ancêtres. La pratique de ce chirurgien n’est pas plus heureuse que celle des autres extracteurs, et ne justifie point sa prédilection pour les doctrines et les traditions de sa famille. M. le professeur Græfe m’a affirmé qu’eu Âllemagnelesophthalmostats étaient tout à fait abandonnés.

11 est cependant quelquefois nécessaire de fixer l’œil, surtout quand on opère par le procédé de La Faye, modifié par À. G. Richter, et plus récemment encore par Beer. Bans ce cas, malgré l’opinion contraire de M. de Wen- %e\ (S), je crois que l’on doit chercher à contenir l’œil en

(1) Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, tome dernier.

(2) Pamart , Dissert, inaugurale et Transactions médicales , 1832.

(3) Wenzeî, ouvrage cité.

le comprimant légèrement en place, surtout du côté du grand angle, au moyen du doigt médius de la main qui abaisse la paupière inférieure, tandis que l’indicateur maintient cette dernière et presse légèrement sur le bulbe, précepte donné en ces termes par Richter. « Digitns » ille qui p al p eh ram inferiorem deprimit, comprimit simul , » paululum oculi hulbum et sic illius motum cohihet (1)». Quoi de plus incertain cependant que ce mot paululum! puisque Richter 11e définit point le degré de cette pression et l’instant où l’on doit la cesser.

En médecine opératoire un peu ne signifie rien, ainsi que l’observait judicieusement M. Lisfranc dans son (murs d’opérations. Le même reproche peut aussi s’adresser aux conseils que donne à ce sujet LaFaye (2). Ware, dont l’opinion est d’un si grand poids en fait d’opérations de cataracte, pense que des principes aussi vagues que ceux émis par Richter et La Faye, exposent à de grands dangers par la crainte où ils laissent l’opérateur de continuer trop longtemps la pression ou de la cesser trop tôt. Le célèbre chirurgien anglais que je viens de citer, croit rectifier l’opinion de Richter enîa donnant encestermes: « Une pression » modérée et régulière peut être continuée avec la plus parfaite » sûreté sur le côté interne et inférieur de la sclérotique , non - » seulement jusqu'à ce que le temps de la ponction ait été ac- » compli en entier, mais encore jusqu’à ce que la pointe de » V instrument soit entièrement ressortie au point opposé de la » cornée, un peu plus bas que son diamètre transversal. Ce » temps de V opération étant exécuté, toute pression doit im- » médiate ment cesser de la part de V opérateur, car son aide » ne doit en aucune manière appuyer sur le globe (3) . » Toute pression est alors inutile et peut même en quelque

(1) îtichter , Observationes chirurgicæ . Fasc. prim. Gocüiug. , 17/0, p. 17.

(2) Mémoires de V Académie de chirurgie de Paris , tome "VI , p. 313.

(3) Ware, ouvrage cité, page 310.

so rte justifier les craintes de M. de Wenzel, et sa répugnance pour cette méthode. En effet, dans la plupart des cas, elle est dangereuse, et nous examinerons plus tard la nature de ses périls. L’instrument ayant traversé la cornée dans les deux points d’élection, fixe l’œil en place, et la section s’accomplit en le poussant, avec régularité, lenteur, et obliquement en bas, jusqu’à ce que le tranchant., traversant la cornée en entier, l’ait divisée dans les 9/18 de sa circonférence, selon Ware, ou les 7/12 d’après M. Roux. Ce dernier tient une conduite bien différente. Voici son procédé tel que je le lui ai vu exécuter bien souvent. Le malade étant assis en face de l’opérateur, la tète fixée sur la poitrine d’un aide, celui-ci relève le bord libre de la paupière supérieure avec le doigt indicateur, dont il avance la pulpe jusque dans le vide qui existe entre la paupière relevée et le bulbe qu’il comprime, tandis queM. Roux en fait autant pour la paupière inférieure ; de façon que l’œil est assujéti d’une manière assez fixe pour ne faire aucun mouvement. Ce chirurgien perce alors la cornée avec le couteau de Richter, tout près de son union avec la sclérotique, aune ligne au moins au-dessus de l’extrémité externe du diamètre transversal de l’œil; dans le premier temps, la pointe du couteau est dirigée presque perpendiculairement à l’épaisseur de la cornée, et l’instrument se trouve alors lui-même dans une position plus près de la verticale que de l’horizon. La cornée percée, la lame du couteau est ramenée au parallélisme avec l’iris et poussée ainsi vers l’angle interno de l’œil, jusqu’à ce que la pointe aille ressortir un peu audessous de l’extrémité interne du diamètre transversal do l’œil. M. Roux achève la section en continuant à pousser le couteau sur le grand angle, et ne craint point d’intéresser le sac lacrymal et la caroncule, chose qui lui arrive trèsfréquemment : quelquefois il hâte la section de la cornée en faisant dévier le tranchant du couteau de son parallélisme avecl’iris, de manière à le porter un peu en avant. Au

moment où la section va être achevée, les doigts de l’aide et de l’opérateur cessent, plus ou moins complètement, de comprimer l’œil; mais il est bien dillicile que cette manœuvre soit toujours exécutée avec assez de perfection et d’ensemble pour ne pas avoirles inconvénientsque Wenzel et Ware ont signalés plusieurs fois dans leurs écrits, et sur lesquels nous reviendrons plus tard.

Pour obvier à la difficulté qu’apporte l’excessive mobilité de l’œil , à la section régulière de la cornée , M. Sparrow, de Dublin , qui avait fait de l’extraction de la cataracte une étude toute particulière, recommande de faire tirer trèsfortement en haut , par un aide, la paupière supérieure, en même temps que l’opérateur attire en bas, autant que possible, la paupière inférieure. Le chirurgien irlandais espérait , par ce moyen , fixer l’œil parla tension de la conjonctive palpébrale et oculaire (1). Peu de mots suffiront pour prouver combien ce moyen est incertain , douloureux, et peut avoir des conséquences fâcheuses. En effet, la conjonctive palpébrale et oculaire n’est pas tellement limitée dans ces attaches, qu’une pression plus ou moins prolongée puisse sur tous les points lui donner la même tension. Si le fait était possible , ne suffirait-il pas à lui seul pour produire une brusque sortie du crystallin et peut-être de l’humeur vitrée ? D’ailleurs, ce tiraillement en haut et et bas n’est-il pas douloureux et inquiétant pour le malade? MM. de Wenzel et Maunoir, dont l’expérience fait autorité, recommandent de ne rien faire qui puisse fixer l’attention de l’opéré (2).

(1) Medical facts and observations , vol. 1. JLoivlon , 1791.

(2) Wenzel, ouv. cité, p. 78.