CHAPITRE III

Lésions anatomiques observe'es dans les membrane et couches cellulaires de restomac à la suite du cancer de cet organe.

« L’anatomie pathologique^ a dit Laënnec, est » une science à part ; elle doit trouver en elle« » même une méthode qui lui soit propre et une n classification fondée sur la nature des objets » dont elle s’occupe, c’est-à-dire sur celle des » lésions considérées indépendamment des sjmp- » tomes qui les accompagnent et des lieux où elles w existent. Cette méthode offre , d’ailleurs , l’avantage de pouvoir considérer les altérations orga- » niques sous un point de vue différent de la » médecine pratic|ue, et rien ne contribue plus à » faire connaître exactement un objet , que de » l’examiner sous des rapports divers (i). » Laënnec, partant de ces principes qu’il applique aux altérations pathologiques , dont il traite dans sa troisième classe , c’est-à-dire aux altérations de texture , remarque que celles-ci ont toujours les mêmes caractères , quelle que soit la partie du

(i) Article Anatomie patliologkiue du Diclionn. des sciences médicales.

corps humain où on les rencontre. Ainsi (pour prendre des exemples relatifs au sujet que nous traitons ) , le squirrhe , quel que soit le tissu malade, est toujours une matière d’un blanc un peu bleuâtre ou grisâtre , légèrement demi transparente^ dont la consistance , dans l’état de crudité , varie depuis celle de la couenne de lard, avec laquelle elle a beaucoup d’analogie pour l’aspect , jusqu’à une dureté voisine de celle des cartilages. Constamment, aussi, dans le ramollissement, cette matière prend graduellement la consistance et l’aspect d’une gelée ou d’un sirop dont la transparence est quelquefois troublée par une teinte grisâtre sale ou par un peu de sang.

Quel que soit le siège du tissu encéphaloïde , on le reconnaît toujours aux caractères suivants :

État de crudité. Matière moins consistante que la matière squirrheuse , un peu opaque , blanchâtre , divisée ordinairement en lobes inégaux , informes , séparés par un tissu cellulaire très fin , peu ferme , dans lequel se trouvent des vaisseaux assez volumineux , mais à parois très minces et peu consistantes.

Etat de ramollissement. Matière avant une

consistance et un aspect analogues à ceux de la matière médullaire d’un cerveau un peu mou , et laissant suinter quelques gouttelettes de sang quand on l’incise. Plus ramollie , cette matière forme une

sorte de bouillie blanchâtre^ avec une teinte rosée.

D’ailleurs, quelque nombreuses, quelque variées que soient les nuances que produisent, dans ces deux tissus , les causes de la maladie , la nature de l’organe affecté, il leur trouve assez de caractères communs pour qu’on puisse les reconnaître. Dès lors il arrive à son but , qui est de placer ces deux productions dans une de ses quatre classes d’altérations pathologiques.

Mais , comme l’a dit lui-même Laënnec, celte manière de considérer les altérations organiques n’est pas la plus favorable à la médecine pratique. Pour rapprocher les lésions organiques ^ pour les classer , pour en composer une science , il a fallu chercher leurs traits de ressemblance. Les besoins du praticien , au contraire, exigent qu’on s’efforce de saisir le point de départ de telle ou telle altération qui a envahi plusieurs tissus ; c’est une marche inverse à celle adoptée , qui doit être suivie. Il faut s’attacher à trouver la différence de ce qui a paru seml)lable ou analogue ; pour atteindre ce but , on doit , autant que possible , suivre les changements survenus dans chaque tissu de l’organe affecté , depuis le commencement de la maladie jusqu’à sa terminaison.

Ceci posé, et pour parler de l’estomac en particulier , nous établissons que s’il était vrai que ce qu’on appelle matière squirrheuse ou encépba-

loïde, difFërât assez des membranes et couches cellulaires de l’estomac hypertrophiées, atrophiées, indurées, ramollies ou altérées de toute autre manière , soit dans leur nutrition , soit dans leurs produits de sécrétion , pour lui accorder une existence réelle , indépendante , il n’en serait pas moins nécessaire, pour la théorie et la pratique, de rechercher quelles sont les modifications de forme et de texture que subissent ces parties constituantes de l’organe, pour donner naissance à ce qu’on appelle des tissus accidentels. Mais si ces modifications ne sont presque jamais telles, qu’elles rendent méconnaissable aucune des membranes et des couches cellulaires de l’estomac ; si, d’un autre côté, une investigation attentive nous apprend que ces membranes et ces couches cellulaires , plus ou moins altérées dans leur nutrition et dans leurs produits de sécrétion , composent seules les tumeurs dites squirrheuses o\x encépha-' loïdes^ nous serons amenés à penser que l’étude des lésions anatomiques des membranes et des couches cellulaires de l’estomac comprend tonte l’anatomie pathologique du cancer de cet organe (i).

(i) On ne peut soutenir aujourd’hui la doctrine qui admetuût dans re'coiiomie des tissus morbides, sans analogues.

Dans le squirrhe et l’encephaloïde , il y a alteration des tissus nor-

La membrane séreuse ne paraît jamais primitivement altérée dans les dégénérescences cancéreuses de l’estomac. Le plus souvent, ce qu’on appelle les masses squirrheuses ou encéphaloïdes , ne font que la soulever. Quelquefois cependant elle paraît légèrement hypertrophiée , ou même présente quelques traces d^une inflammation manifeste. Assez fréquemment elle est plus dure et plus cassante.

La tunique musculaire est bien plus sujette à présenter les caractères assignés au squirrhe. C’est particulièrement, et peut-être même exclusivement, la membrane mùsculeuse qui olFr^ à la vue une matière d’un blanc bleuâtre > demitransparente , d’une consistance très ferme; ce qu’on appelle également squirrhe dans les autres parties est d’un blanc mat , et n’olFre pas aussi parfaitement cette demi-transparence, et cet aspect bleuâtre dont je viens de parler. Dans quelques cas^ la couleur de la tunique musculaire* est rougeâtre ; on peut surtout, comme nous l’avons dit, faire cette remarque lorsqu’elle est hypertrophiée.

I maux, et quelquefois production d’une matière se'cre'tèe inorganique, j et que, pour cette raison, on ne peut appeler un tissu. Le tubercule et la j mélanose sont inorganiques. Enfin , dans'la cyrrbose, il y a liypertroi pbie d’un tissa normal , la substance jaune du foie , et atrophie d’un j autre tissu normal, la vSubstance rouge.

L’hypertrophie peut d’ailleurs présenter un grand nombre de degrés , soit pour l’étendue de l’espace qu’elle occupe, soit pour son développement.

M. Louis, dans son Mémoire intitulé : Observations relatives au cancer du pylore et a V hypertrophie de la membrane musculaire dans toute son étendue ^ rapporte qu’une fois il a vu la membrane musculaire épaisse d’une ligne et quelque chose dans le voisinage du pylore , et d’une demi-lignp environ autour du grand cul-de-sac^ ce qui est plus que le double de l’état naturel. Une autre fois, il a trouvé cette même membrane plus que ^ doublée d’épaisseur dans toute son étendue.

Pinel, traitant du cancer de l’estomac dans sa Nosographie , rapporte un cas d’hypertrophie de la membrane musculaire, qui offrait près de quatre lignes d’épaisseur dans la région du pylore.

J’ai pu voir moi*méme cette épaisseur portée jusqu’à un pouce, dans un cas dont voici l’observation :

Le 1*=' novembre 1826 est entré à la Charité, Etienne Contremy, âgé de cinquante-cinq ans, tailleur. Il déclare avoir abusé de l’eau-de-vie pendant six ans; mais depuis dix ans il en prend très peu. Depuis deux ans, vomissements, après le repas du soir , d’une grande quantité d’eau limpide

et filante. Depuis six mois , ces vomissements sont devenus beaucoup plus fréquents, et le malade rend souvent ses aliments ; enfin, depuis trois mois, les matières vomies sont quelquefois noirâtres.

Etat du malade le 2 novembre, — Symptômes locaux. Région épigastrique peu sensible , masse de consistance squirrheuse , à deux pouces au-dessous de la huitième côte droite , à trois pouces audessus de l’ombilic ; vomissements de matières noirâtres, ressemblant à du marc de .café. — Symptômes généraux. Langue blanchâtre , humide ; constipation , pouls petit , mou ; peau d’une pâleur remarquable , maigreur excessive ; le front n’est pas grippé.

Le 6 novembre , même état j la faiblesse est plus grande^ les vomissements de matières noirâtres continuent; évacuation, par les selles, de matières poisseuses , léger ædème des extrémités inférieures.

Mort le 7 , à deux heures du malin , sans aucun trouble dans les sensations ni dans les facultés intellectuelles.

Ouverture du cadavre le 8 au matin.

L’estomac occupe toute la partie antérieure de l’épigastre, une grande partie de l’hjpochondre gauche, et une petite par lie de Fhypochondre droit. On aperçoit à l’extérieur une surface inégale, dure, formant la partie antérieure delà tumeur, qui était

sensible pendant la vie, et qui se prolonge jusqu’au bord des dernières fausses-côtes du côté droit. La paroi antérieure de l’estomac ayant été incisée avec précaution, on estime que ce viscère contient environ un litre d’une matière noirâtre, griimelée; d’un volume généralement plus grand que dans l’état normal , l’estomac présente une ampliation remarquable dans la région pylorique ; le pylore est converti en une masse squirrheuse, offrant un volume au moins égal à celui d’un œuf de poule ; une section verticale de cette tumeur montre la muqueuse réduite en une couche mince, d’un matière comme albumineuse , présentant des fongosités encéphaloïdes dans plusieurs points; d’ailleurs cette membrane conserve encore quelque consistance y La membrane musculaire est telleinent hypertrophiée qu elle a un pouce d’épaisseur, Pour se convaincre que le volume , la rénitence de la tumeur, doivent être attribués à l’hypertrophie de la membrane musculaire ^ on examine comparativement les parties de cette membrane qui avoisinent la partie malade, on suit la direction des fibres , et alors il ne reste aucun doute sur la nature et sur le sié^e de l’altération. Le reste de l’estomac ne présente aucune lésion ; la muqueuse de la petite et de la grande courbure est pâle ; la séreuse n’est que soulevée par la tumeur.

Les couches cellulaires sont dans leur état naturel ; peut-être pourrait-on les regarder comme légèrement atrophiées ; les ganglions lymphatiques ne sont nullement engorgés.

La muqueuse du gros et du petit intestin , dont le calibre est singulièrement diminué , est d’une pâleur remarquable.

Le pancréas et les ganglions mésentériques sont dans l’état normal : on peut en dire autant du reste des organes du bas- ventre et de ceux des autres cavités.

Ces augmentations de volume et de densité de la membrane musculaire de l’estomac ont été observées il y a déjà long-temps, comme on peut le voir dans Morgagni(i). En parlant de cette idée extravagante de Bartholin^ qui affirmait qu’il a

exislé des hommes ruminant et portant des cornes, le célèbre professeur rapporte qu’Ethmuller a trouvé , dans quelques cas, l’estomac plus fibreux, plus charnu, et comme revêtu d’une couche musculeuse.

Cependant les faits constatant l’hypertrophie de la membrane musculaire de l’estomac dans ses maladies cancéreuses, ne deviennent chaque jour moins rares que depuis l’éveil donné à ce sujet par MM. Andral et Louis.

(i) De sed. etc. morb.y Epist. xxxiv, p. 244? eclente Cliaussier.

Il est aujourd’hui bien reconnu que clans un grand nombre de maladies , désignées sous le nom de cancer de l’estomac , le principal changement produit dans l’organisation de la partie malade est une hypertrophie, soit de toute la membrane musculaire, soit d’une portion plus ou moins considérable de cette membrane. MM. Bayle et Cayol vont plus loin; ils disent , dans leur excellent article sur le cancer (i) , que lorsque celuici est borné à une seule membrane de l’estomac , c’est ordinairement la membrane musculaire qui en est attaquée. 11 est très rare^ au contraire , selon les mêmes auteurs, que le cancer soit borné à la membrane muqueuse.

Je me rappelle également avoir vu plusieurs fois de ces altérations isolées de la membrane musculaire. C’est même cette remarque qui m’a donné la première idée du travail auquel je me livre en ce moment.

Quelquefois, lorsque la tunique musculaire est hypertrophiée, on peut observer qu’elle est comme composée de deux tissus , dont l’un est d’un blanc bleuâtre, demi transparent, tandis que l’autre est d’un blanc plus mat , opaque , et résiste davantage au scalpel ; un examen attentif fait recon-

(i) Dictionn. des sa. medic. , l. iii , p, 624.

naître que le premier est constitué par les fibres musculaires, tandis que le second n^estque le tissu cellulaire intermusculaire qui a pris l’apect fibreux. Lorsque ce tissu cellulaire acquiert un développement considérable , c’est souvent aux dépens de la membrane musculaire qui s’atrophie , et peut même disparaître entièrement.

Certes , s’il était nécessaire il y a quelques années, d’appeler l’attention sur les maladies de la muqueuse gastrique , cette nécessité est loin d’exister aujourd’hui au même degré. Peut-être au contraire, le moment est-il arrivé d’appeler sur les lésions, plus ou moins apparentes d’autres parties, l’investigation trop exclusivement dirigée sur ce point. Pmconnaissons néanmoins que la muqueuse gastrique est , soit par ses éléments anatomiques et sa texture, soit par son contact avec les aliments , soit par le travail de la chymification , la partie de l’estomac la plus exposée à des lésions morbides. Pour mieux apprécier les change inenls qu’elle subit dans le cancer de l’estomac, nous considérerons successivement les altérations que peuvent nous offrir dans ce cas le corps muqueux proprement dit , les glandes mucipares , les papilles et les villosités.

Le corps de la membrane muqueuse peut offrir, dans le cancer, toutes les altérations dont il est susceptible.

Ainsi , sous le rapport de sa couleur ^ on Fa trouvé rouge, brun, violacé, ardoisé, noir, d’un blanc mat comme laiteux;

Sous le rapport des altérations de tissus sans perte de substance^ il peut être adémateux , emphysémateux, fongueux , simplement hypertrophié ; il peut être induré, diffluent; il peut présenter des excroissances analogues aux verrues, aux polypes ou aux fongns liémalodes.

Enfin , sous le rapport des altérations de tissu avec perte de substance ^ il peut être ulcéré , soit à la suite d’inflammation, soit par Fefîet d’un ramollissement circonscrit, soit encore à la suite d’excoriations. Ces ulcères peuvent devenir gangréneux ; ils peuvent aussi se guérir , et alors il existe à la place de la muqueuse , la pellicule mince et lisse qui constitue la cicatrice.

Les follicules mucipares subissent fréquemment quelque altération dans le cancer de l’estomac ; tantôt ils sont beaucoup plus faciles à apercevoir, et paraissent en très grand nombre, ce qui indique une augmentation de volume, laquelle existe souvent sans aucune injection rouge ou noire ; quelquefois iis présentent une coloration noire à leur sommet; d’autres fois, ces petites glandes tuméfiées sont entourées, à leur base, d’un cercle rouge, et présentent à leur sommetunpoint grisâtre^ qui le plus souvent est déprimé, et donne à

la luîîieur une forme ombiliquée. Dans d’autres cas, le sommet et la base des follicules mucipares sont ardoisés ou noirâtres. Ces petits organes sont aussi très susceptibles d’ulcérations aiguës ou chroniques : on peut même établir que la majorité des ulcères de l’estomac provient de l’ulcération des glandes mucipares.

L’altération des papilles , dans le cancer de l’estomac , consiste dans leur augmentation de volume , et souvent dans leur injection , dont la couleur est extrêmement variable.

Quant aux villosités de la muqueuse gastrique, quelquefois elles sont détruites dans une étendue plus ou moins considérable ; quelquefois elles sont injectées en rouge ou en noir.

Telles sont les altérations que présentent les membranes de l’estomac dans le cas de cancer de cet org’ane. Passons aux couches cellulaires.

MM. Bayle et Cajol ne parlent pas , dans leur Histoire du cancer de l’estomac, des altérations que cette maladie fait subir au tissu cellulaire sousmuqueux ou sous-séreux. Cependant une étude attentive des masses dites squirrheuses et cérébriformes, que peut présenter le ventricule, montre, sinon toujours, au moins le plus fréquemment, une altération quelconque de ces deux couches de tissu cellulaire. C’est surtout celle à laquelle on donne le nom de sous-muqueuse, qui présente, dans le