CHAPITRE VIII

Anatomie pathologique.

L’anatomie pathologique de la pellagre est peut-être de toutes les questions relatives à cette maladie celle qui a été la plus féconde en désillusions. Les anciennes relations d’autopsies de pellagre endémique ont été fournies surtout par les auteurs italiens, et Levacheren a donné un certain nombre. On notait alors les lésions anatomiques comme accidents de la maladie ; l’examen se bornait en général à l’ouverture de la poitrine et de l’abdomen ; encore n’examinait-on pas les viscères intérieurement, et n’étudiait-on qu’exceptionnellement le tube digestif dans toute sa continuité. Rarement on ouvrait le crâne ; l’étude de la moelle était exceptionnelle.

Plus tard, l’anatomie pathologique ayant conquis la première place dans l’étude des maladies, on apporta beaucoup plus d’attention à l’examen des cadavres des pellagreux, et M. Brierre de Boismont a pu rapporter d’Italie un certain nombre d’autopsies recueillies avec soin. Mais alors les anatomistes n’interrogeaient avec tant d’ardeur les plus minutieux détails cadavériques que pour y trouver la cause et la nature de la maladie. Ce fut alors que Giovanni Strambio, dans son enthousiasme pour la doctrine de Broussais, ne craignit pas d’accuser son père d’avoir négligé l’ouverture du tube digestif, et plaça, sans hésiter, la .nature du mal dans une inflammation de l’estomac et des intestins. Les localisateurs devaient, dans le môme esprit, attribuer la maladie, les uns à une méningite cérébrale.

les autres à la myélite ou au ramollissement de la moelle.

Mais pour arriver ainsi à donner un siège unique à la maladie, on était obligé de torturer les faits, d’élaguer ceux qui devenaient gênants, de négliger les observations négatives, et la pellagre moins qu’aucune autre maladie se prête à ces mutilations ; aucune, en effet, n’a inscrit des lésions si nombreuses, si diverses, si peu constantes au répertoire de ses examens cadavériques.

Les principales données d’anatomie pathologique relatives à la pellagre italienne ont été surtout fournies par Strambio, Fanzago, Levacher, Ghirlanda, Pasquali, Joseph Frank, Mandruzzatto, Gemello-Villa, Liberali, Garraro, et plus récemment par M. Brierre de Boismont, Calderini et Paolini.

En Espagne, Casai et Thiéry ne nous ont rien appris louchant les altérations cadavériques du mal de la Bosa. Les observateurs qui leur ont succédé ne semblent pas avoir dirigé avec succès leurs investigations dans ce sens ; M. de Alfaro dit seulement que les lésions les plus constantes se rapportent à la gastro-entérite chronique.

En France, la pellagre endémique était observée depuis longtemps avant qu’on possédât sur elle aucune notion anatomique. Les Landais mettant le plus mauvais vouloir à laisser pratiquer les autopsies, on ne possède guère que celles de l’hôpital de Bordeaux.

La pellagre sporadique a apporté aussi sa part des connaissances que nous possédons relativement à l’anatomie pathologique de cette maladie. Six autopsies ont été pratiquées à Paris, sept à Reims, enfin nous apportons les relations de quatre nouveaux examens cadavériques que nous avons pu faire à Lyon.

Quant à la pellagre des aliénés, ses lésions ont pu être étudiées après la mort par M. Billod sur vingt-huit sujets. Je dois dire que les altérations cadavériques dans la pellagre sporadique ou dans la pellagre .des aliénés n’ont amené à

recounaitre aucune lésion importante qui n’eût déjà été notée par les observateurs qui ont traité delà pellagre endémique, et que ces altérations ont présenté la même variété et la même inconstance. De telle sorte que, ne pouvant indiquer aucune lésion caractéristique et ne voulant pas faire table rase de ce qui constitue aujourd’hui l’anatomie pathologique de la pellagre , nous serons obligé , pour ne pas être incomplet , d’énumérer une foule de lésions dont la valeur et la signification nous échappent le plus souvent.

Toute cette série d’altérations a été laborieusement recueillie avec le soin le plus minutieux, et la plus scrupuleuse exactitude par M. Gintrac, dans son Traité de pathologie. Je ne puis me dispenser de rapporter presque textuellement ce chapitre succinct autant que complet.

« L’habitude extérieure du corps présentait presque >< toujours les conséquences d’un amaigrissement pro- « gressif; onavuexceptionnellementlecontraire.il y a eu « de la flaccidité et plus rarement de la rigidité des mem- « bres.

« On a trouvé chez quelques sujets les membres infé— « rieurs infiltrés et des escharres au sacrum.

« La peau n’a offert, chez quelques individus, que des « traces peu sensibles de l’érythème pellagreux: plus soute vent on a remarqué en état très-caractérisé des tégu- « ments du dos des mains, du coude-pied, etc. L’épiderme « y est luisant, mince, dense comme parcheminé ; le derme « parait également aminci. D’après Fantonetti, l’épiderme « et les couches épidermiques , confondues , ont une « épaisseur double ou triple de celle de l’état normal. » Je n’ai remarqué cet épaississement que vers les « limites de l’érythème , et plutôt aux pieds qu’aux « mains.

« Le centre de l’érythème a encore quelquefois une « teinte brune ; on l’a plus souvent trouvé déco - « loré.

« Ces surfaces, examinées de près, présentaient des

RECHERCHES NOUVELLES SUR LA PELLAUREî

« rides, des plicatures diversement entrecroisées, et des « écailles ou des lamelles épidermiques plus ou moins « adhérentes.

« On a trouvé les os du crâne épais, la dure-mère très— « adhérente à ces os et à la surface du cerveau, la faux « contenant une large ossification, les sinus engorgés, « l’arachnoïde cérébrale épaissie, recouverte par une fausse « membrane exactement limitée, soulevée par une infltra- « tion séreuse de la pie-mère (d’après Strambio, cette sé- « rosité est salée) ; les vaisseaux de la pie-mère très-in - « jectés.

« Le cerveau était dans l’état normal, quelquefois assez •< ferme, plus souvent ramolli ; le ramollissement peut « avoir épargné la substance blanche. Les ventricules cé- « rébraux contenaient un épanchement séreux assez con- « sidérahle. J’ai trouvé le liquide encéphaloracliidien « abondant. Dans un cas, une petite lame osseuse adhé- « rait à l’éminence nates droite. Le cervelet s’est montré « induré et injecté, ramolli. J’ai observé le ramollissement «> partiel de cet organe.

« On a constaté l’atrophie de la moelle allongée, le ra- » mollissement du prolongement rachidien et spécialement « de sa portion blanche. Le ramollissement était borné à >« la région lombaire. Dans d’autres cas, la moelle épinière « était plutôt indurée que ramollie. J’ai vu des taches « blanches sur l’arachnoïde rachidienne, et les nerfs du « cerveau plutôt ramollis qu’indurés.

« Diverses altérations ont été remarquées dans les pou- « mons, telles que inflammation, tubercules, etc. ; mais « elles étaient indépendantes de la pellagre. Le cœur s’est « montré flasque et peu volumineux chez trois des sujets « que j’ai ouverts. Il y avait chez un autre une cartilagini- «> ûcation des valvules de l’aorte.

« Les voies digestives étaient altérées dans un grand « nombre de cadavres de pellagreux. L’estomac était in- « jecté, enflammé, ulcéré, ramolli. Les intestins étaient « rouges, météorisés ou rétrécis; ils contenaient des

« lombrics, leurs parois étaient ramollies. Les médecins « italiens, MM. Calderini, Paolini, Labus, ont fait remar- « quer cet amincissement. Je l’ai constaté ainsi que la.pà- « leur du tube intestinal. On a vu des plaques et des « ulcérations cà la surface interne des intestins grêles et « du colon.

« Dans un cas, le pancréas était énorme. Le foie s’est « montré plusieurs fois volumineux. Je l’ai vu en outre « entouré de fausses membranes. Il y avait un épanche- « ment séreux dans le péritoine. La rate était petite ou vo- « lumineuse, molle ou consistante. »

Faut-il que le médecin s’engage au milieu de ce labyrinthe de lésions anatomiques pour y chercher la cause première de la pellagre, faut-il qu’il attribue une valeur dans la production de la maladie à tant d’altérations si diverses ? — Non, assurément. Quelques-unes de ces lésions préexistaient et la débilité de la constitution qu’elles entraînaient a pu, comme toute cause dépressive, déterminer la pellagre. D’autres ont pu être produites à la longue par le fonctionnement imparfait de certains organes mis en souffrance par le fait de la pellagre. D’autres enfin peuvent être considérées comme des coïncidences ou comme des complications. Ce n’est pas que nous refusions de reconnaître la fréquence des lésions dutubedigestif.Mais ces lésions sont-elles primitives, sont-elles consécutives? J’inclinerais vers cette dernière opinion; en tout cas, elles ne sont pas essentielles, et fussent-elles mêmes constantes, je ne voudrais pas y voir la cause première, la nature de la pellagre, pas plus qu’on ne fait consister la variole dans l’éruption cutanée, la maladie de Bright dans l’infiltration du tissu cellulaire. D’ailleurs, ces lésions peuvent manquer complètement et ces cas ne sont pas rares. Plus d’une fois, après avoir assisté à la lente évolution de symptômes trèsgraves et capables de faire présager des lésions profondes et invétérées, le médecin anatomiste est resté stupéfait devant un cadavre dont les organes étudiés dans leurs plus

minutieux détails présentaient une parfaite intégrité. J’avoue que bien que je me tinsse en garde contre cette tendance si naturelle qu’on a de rapporter les symptômes aux lésions, je n’ai pas pu me défendre de cette sorte d’étonnement lors des autopsies qui furent pratiquées à Lyon, et dont je rapporterai plus loin les détails.

Les lésions cérébrales ou spinales sont incomparablement plus rares que celles du tube digestif ; elles sont aussi très-variables ; nous pouvons donc leur appliquer ce qui vient d’être dit à propos des altérations gastriques ou intestinales : et comme nous le dirons plus tard, nous aurions de la tendance à regarder comme consécutives les lésions anatomiques du système nerveux. L’altération dans la structure succéderait à celle du fonctionnement et de la vitalité.

Dans l’énumération de toutes ces lésions que nous avons empruntée à M. Gintrac, on a pu remarquer qu’il n’est rien dit des capsules surrénales. M. Landouzy a indiqué cette lacune sans qu’aucune de ses autopsies pût la combler, M. Roi let avait exprimé aussi quelques doutes relatifs à la possibilité de l’altération de ces glandes, mais trois des nécropsies pratiquées à Lyon, ont eu un résultat négatif. Les capsules surrénales, examinées avec le plus grand soin, ont présenté tous les caractères d’une parfaite intégrité.

Que penser de la multiplicité, de l’instabilité, de l’insignifiance, ou même de l’absence de ces lésions anatomiques? Faut-il se laisser aller à ce découragement mêlé d’étonnement dont M. Roussel ne put pas se défendre lors de sa première autopsie de pellagre, à l'hôpital de St-Louis ? ou plutôt, ne faut-il pas y voir un enseignement précieux? Le médecin qui abandonne un cadavre avec la conviction qu’aucun organe n’était lésé dans sa structure, est-il donc plus ignorant que celui qui mesure l’étendue et la profondeur d’une inflammation pulmonaire? A Dieu ne plaise que je nie l’importance des lésions anatomiques ; mais je crois aussi que la maladie peut être un acte vital, une al-

tération fonctionnelle primitive, et, à mon avis, prouver que telle maladie peut engendrer des lésions organiques diverses sans dépendre en aucune façon de leur existence n’est pas une conquête de minime importance. Subissons donc l’enseignement des faits et apprenons de l’anatomie pathologique elle-même que la pellagre est une maladie générale primitive, capable de déterminer des altérations multiples de différents organes, et plus particulièrement ' des inflammations du tube digestif, injections, épaississements, ramollissements, ulcérations des muqueuses gastriques et intestinales, et des altérations cérébro-spinales, hydropisies arachnoïdiennes ou ventriculaires, congestions méningées et ramollissements de la moelle.

Bien que nos conclusions accordent peu de valeur aux lésions anatomiques au point de vue de la pathogénie de la pellagre, nous regretterions qu’on y soupçonnât l’indifférence pour les recherches cadavériques dont cette maladie peut être l’objet. Loin de là, et je crois qu’il est une question très-importante qui ne pourra être élucidée que de cette façon. Si l’on se rappelle la multiplicité des symptômes que nous avons attribués à la pellagre, et qu’on les compare à la multiplicité des lésions anatomiques observées sur le cadavre, on se demandera si certains symptômes, rares, exceptionnels, n’étaient pas en rapport avec des lésions organiques également rares, si certaines altérations ne se cachaient pas derrière certains symptômes. Malheureusement, les autopsies de pellagreux ne peuvent pas, jusqu’à présent, nous aider à résoudre cette question. L’examen nécroscopique est le plus souvent isolé et séparé de l’observation du malade, ou bien cette observation ne mentionne que les symptômes les plus importants nécessaires pour valider le diagnostic. Si désormais on cherchait à rapprocher les symptômes des lésions, si on demandait au cadavre d’expliquer les phénomènes objectifs ou subjectifs oderts par le vivant, on arriverait par une opération inverse à découvrir, à l’aide des symptômes, les altérations

organiques ; le diagnostic se compléterait, le pronostic pourrait être plus rigoureux, et le traitement recevrait de ces notions plus exactes de précieuses indications. Ainsi, l’anatomie pathologique de la pellagre, qui n’a engendré qu’erreurs et désillusions quand elle a voulu révéler la nature de la maladie, pourra rendre des services réels le jour oïi, ramenée à un rôle plus modeste, elle se mettra au service de la symptomatologie.