CHAPITRE III

Symptomatologie.

L’étude symptomatologique de la pellagre a été obscurcie bien plutôt qu’éclairée par le grand nombre de travaux auxquels elle a donné lieu en Italie. La maladie qui nous apparaît avec une certaine simplicité dans les écrits des premiers observateurs, ne tarde pas à se charger de symptômes qui lui sont étrangers.

A la répugnance qu’éprouvaient les médecins à admettre l’existence d’une maladie nouvelle succède un engouement malheureux, et dans ce mouvement de réaction, tout ce qui touche de près ou de loin à la pellagre est englobé dans la description qui en est donnée. Les accidents qui peuvent la compliquer, les maladies intercurrentes, l is états morbides préexistants ne tardent pas à grossir le cortège de symptômes de cette maladie, déjà assez compliquée par elle-même.

Les maladies cutanées qui se développent fréquemment dans les conditions de misère et de malpropreté si communes chez ceux que frappe également la pellagre devaient prendre leur place dans la symptomatologie d'une affection qui se manifeste presque toujours par des lésions de la peau. La fièvre intermittente surtout, qui est endémique dans la plupart des contrées où règne la pellagre, devait ajouter de nouveaux traits au tableau de fantaisie qui résultait de ce bizarre assemblage. On -comprend d’après cela que certains écrivains aient pu voir dans la pellagre une modification de la lèpre, d’autres une variété de l’éléphantiasis, d’autres le scorbut, d’autres la syphilis, etc., l’exagération ayant à la fin engendré l’incrédulité.

Une critique sévère devait, par une analyse attentive, dégager les symptômes qui appartenaient en propre à la pellagre, de ceux qui lui étaient étrangers. Cette étude a surtout été faite à une époque qui est encore récente. Cependant, môme en France, des confusions regrettables se font encore tous les jours.

Dans l’exposé symptomatologique qui va suivre, nous nous sommes efforcé de saisir et de mettre en lumière les traits communs aux pellagres des différentes régions où la maladie s’observe soit à l’état endémique, soit à l’état sporadique, sans tenir compte actuellement des complications que nous aurons à étudier dans un chapitre à part. Nous avons noté aussi des symptômes moins constants, mais qui, dominant dans certains pays, peuvent s’observer, bien qu’avec une moindre fréquence, partout où existe la pellagre.

La pellagre est une maladie chronique, qui subit l’influence saisonnière. On voit en général les symptômes, suspendus ou atténués pendant l’hiver, reparaître ou présenter une notable exacerbation au printemps. Mais en même temps qu’elle offre chaque année ces recrudescences, il est rare que la maladie ne présente pas une gravité croissante. La pellagre, pour me servir de la classification de Slrambio, pourra donc passer successivement par les trois états suivants : Intermittente au début, alors que l’hiver fait disparaître les accidents qu’avait éveillés le printemps et qui avaient persisté pendant l’été ; elle ne tardera pas à devenir rémittente , le retour de l’hiver étant impuissant alors à masquer complètement des symptômes plus graves et plus durables. Enfin, la maladie marchant vers une terminaison funeste, ces accidents n’auront plus de trêve et lui donneront le type continu. Cette succession d états, qui d’ailleurs s’observe le plus souvent, est en rapport avec la gravité croissante du mal et s’adapte parfaitement a la division que Frapolli avait déjà établie en vue du pronostic, et sur laquelle Titius a modelé la sienne. Pour Frapolli, la pellagre est commençante, confirmée ou

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désespérée-, pour Titius, elle est 'légère, grave , très-grave. Ce n’est pas à dire que la pellagre commençante de Frapolli soit nécessairement la pellagre légère de Titius ou la pellagre intermittente de Strambio. Dès le début, les accidents peuvent avoir assez de gravité pour ne pas disparaître complètemcntpendant l’hiver; ils peuvent même, à partir de la première apparition, présenter une marche régulièrement et fatalement croissante : la pellagre est alors trèsgrave ou désespérée. D’un autre côté, si l’intervention de l’art est efficace ou si le malade est placé dans des conditions opposées à celles qui avaient produit la maladie, on pourra voir une pellagre confirmée, grave, rémittente, redevenir légère, intermittente , et offrir l’apparence d’une pellagre commençante. Ces divisions n’ont donc rien de rigoureux, mais elles deviennent utiles, surtout par leur rapprochement, en indiquant la marche' croissante delà maladie et l’influence qu’exercent sur elle les saisons, et en permettant de faire des groupes de symptômes qui, observés une année chez un individu, pourront se retrouver l’année suivante tout en présentant des modifications, soit dans l’intensité, soit dans la durée.

Ces symptômes, d’après l’appareil auquel ils appartiennent, ont donné lieu à une division qui me semble beaucoup plus attaquable. On a admis une période où la pellagre se manifeste plus spécialement par des accidents cutanés, une autre où des troubles digestifs viennent s’ajouter aux lésions de la peau, une troisième enfin où des désordres nerveux compliquent les deux premiers ordres de symptômes.

Une telle division ne peut être admise à aucun point de vue : car, outre que les accidents nerveux ou digestifs peuvent dès le début de la maladie, exister simultanément ou isolément, elle attribue aux symptômes cutanés une valeur beaucoup trop grande en laissant supposer qu’ils peuvent exister sans altération préexistante de l’économie, et constituer par eux seuls toute la pellagre à son début. La maladie cutanée au contraire n’est qu’accessoire et, comme

nous le démontrons, n’appartient pas en propre à la pellagre. C’est un érythème solaire développé chez un pellagreux. Et cet érythème, môme avant sa première apparition, est précédé par un cortège de symptômes digestifs, nerveux et autres constituant une période prodromique qui prouve, que dès le début, la pellagre est une maladie générale.

C’est donc à titre de maladie générale que nous devons étudier la pellagre : aussi la verrons-nous porter son action sur les liquides comme sur les solides, et nous aurons à rechercher ses symptômes dans tous les appareils sinon dans tous les organes. Nous n’étudierons donc pas avec Titius un érysipèle nerveux périodique , ni avec Aldalli une paralysie scorbutique , ni, selon l’opinion d’un grand nombre de médecins contemporains, une gastro-entérite chronique. Nous chercherons le mal partout, parce que nous croyons qu’il est partout, sans oublier toutefois que le tube digestif et l’axe cérébro-spinal nous offriront les lésions les plus nombreuses et les plus remarquables. Nous nous rappellerons aussi que si les accidents cutanés n’ont qu’une faible valeur nosologique, ils ont au point de vue du diagnostic une importance capitale et méritent une élude symptomatologique spéciale.

La plupart des auteurs placent le début de la pellagre à l’apparition des accidents cutanés qui, cependant, ainsi que nous l’avons dit plus haut, exigent pour se produire une altération préalable de l’économie. Mais déjà Zanetti, et après lui un grand nombre d’observateurs, ont reconnu l’existence d’une période prodromique, que j’appellerais plus volontiers période initiale de la maladie.

Lorsqu’un individu a subi pendant un certain temps l’influence des causes productrices de la pellagre, l’économie se modiQe peu à peu et les altérations progressives de 1 organisme se manifestent à la fin par des symptômes qui vont en croissant et dont la durée varie de plusieurs semaines à plusieurs jours. Dans cette période initiale, le malade est dans un état d’abattement physique et moral,

SYMPTOMATOLOGIE.

il éprouve de vagues malaises, il est triste, ennuyé, morose; quelquefois il est plongé dans une indéfinissable mélancolie et comme atteint d’hypocondrie. Il éprouve des lassitudes spontanées, tout travail lui devient pénible et quelquefois même lui inspire un dégoût invincible. A côté de ces symptômes nerveux qui s’observent le plus souvent, bien qu’à des degrés très-divers et parfois très— atténués, je dois placer des douleurs de tète avec vertiges et étourdissements et des douleurs contusives dans les membres, symptômes qui ne se rencontrent que rarement. On constate également des dérangements variés des fonctions digestives, de l’inappétence, du dégoût pour les aliments, quelquefois des nausées, une certaine sécheresse de la bouche, de la pesanteur à l’estomac, quelquefois même une véritable douleur épigastrique ; enfin, dans des cas beaucoup plus rares, des vomissements et de la diarrhée. La fièvre n’a été notée qu’exceptionnellement dans cette période préliminaire de la maladie.

Ces symptômes ne sont presque jamais constatés par le médecin, les malades ne se présentant à son observation qu’après le développement d’accidents plus graves, ou bien ils ne sont pas rapportés à la pellagre : car à cette époque le diagnostic est encore impossible. Souvent même, en interrogeant les malades sur cette période de leur maladie, on n’obtient que des renseignements indécis sinon complètement nuis. Cela n’est pas étonnant. La pellagre, en effet, frappe presque exclusivement sur lesplus misérables habitants des campagnes, qui, n’ayant qu’une intelligence peu développée et étant de longue date habitués à la souffrance n’accordent aucune attention aux symptômes si vagues que j’ai énumérés tout à l’heure. Plus tard, ils sont frappés, par l’apparition de l’érythème, et c’est à cette époque qu’ils font remonter le début de leur mal. C’est là sans doute ce qui a conduit un certain nombre de médecins à douter de l'existence réelle des prodromes dans la pellagre. Cerri affirme que les troubles généraux ne précèdent pas toujours l’éruption cutanée ; il cite môme Zanetti comme le seul

34 RECIIEBCHES NOUVELLES SUU LA PELLAGRE.

auteur qui en ait fait mention. Mais, depuis, Ferdinand Prinelli et Holland les ont indiqués formellement, et plus tard, en France, MM. Brierre de Boismont et Roussel les ont décrits et ont fixé sur eux l’attention. D’ailleurs, Strambio avait déjà signalé ces troubles précurseurs. 11 est vrai qu’il les considérait comme constituant une maladie à part, qu’on nommait vulgairement mal del padrone. Mais si l’on examine de près cette singulière maladie, qui consiste en un état d’hypocondrie accompagné d’une accumulation saburrale pituiteuse des premières voies et des intestins, on estfrappé de sa ressemblance avec les troubles digestifs que nous observons, soit dans la pellagre confirmée, soit dans la période initiale de la maladie. Or, Strambio dit formellement que le signe précurseur le plus commun est cette affection gastro-intestinale, connue sous le nom de mal del padrone.

C'est en général à partir des premiers jours de mars qu’on observe ces phénomènes prodromiques ; rarement plus tôt, souvent plus tard. Ils vont en prenant plus d’intensité jusqu’à l’apparition de l’érythème. Alors, loin de disparaître, ils présentent, le plus souvent, une recrudescence notable et accompagnent dans leur développement les accidents cutanés. Mais déjà la pellagre est confirmée, nous avons dépassé la période prodromique.

On peut dire d’une façon presque absolue que c’est au printemps qu’apparaissent les premiers symptômes caractéristiques de la pellagre. Les quelques rares exceptions qu’on a pu citer ne sauraient infirmer la valeur de cette règle. Chiappaa vu la pellagre débuter au mois de février et Hameau l’a vu se développer au mois d’octobre. C’est donc, d’une façon très-générale, aux environs de l’équinoxe du printemps que débute la maladie; rarement plus tôt, même dans les pays méridionaux ou dans les années chaudes ; plus tard et môme seulement dans le courant du mois de mai, si l’on observe en France, ou pendant les années iroides et pluvieuses. La pellagre alors éclate avec les symptômes que nous allons décrire tout à l’heure, et dont quel-

symptomatologie.

ques observations particulières pourront donner une idée plus exacte.

Obs. I. — Lagaite (Dominique), âgé de 50 ans, né à Biscarosse, dans le département des Landes, domicilié à Biscarosse, où il habite le quartier du Bosc. Cet homme est célibataire ; il est occupé depuis 20 ans à la garde des troupeaux. Son père et sa mère jouissent d’une excellente santé ; d’ailleurs tous ses parents sont résiniers, lui seul est berger; aussi est-il le seul pellagreux de la famille. J’ajoute qu’il garde ses propres moutons ; il est propriétaire, se tient proprement et se trouve d’une façon générale dans de meilleures conditions hygiéniques que la plupart des bergers des Landes. C’est ce qui explique pourquoi la pellagre est chez lui peu intense et lente dans son développement.

Son régime est pourtant loin cl’être substantiel. Le matin, avant de partir pour la lande, il déjeune avec un peu de lard salé et du pain de seigle. Pendant toute la journée, il n’a encore pour assouvir sa faim qu’un morceau de pain de seigle, et il n’a à boire qu’une eau croupie accumulée par les pluies dans des trous que les bergers creusent dans la lande. Cette eau est si mauvaise qu’il la boit seulement quand la soif le presse trop fort. Le soir, à son retour dans la famille, il mange du maïs sous forme de cruchade et de la soupe fine. Le vin et la viande fraîche n’entrent jamais dans son alimentation. 11 a pourtant quelquefois du beurre salé, rarement des légumes. Pendant l’été il boit du lait.

11 n’a jamais été malade jusqu’en 1853. Depuis cette époque, érythème sur le dos des mains se reproduisant au printemps avec une intensité variable. Les pieds ne présentaient rien de semblable, si ce n’est dans certaines parties et pendant certaines années lorsqu’ils n’avaient pas été suffisamment recouverts. Je dois dire, en effet, que cet homme, qui est assez soigneux de sa personne, averti par la première apparition des symptômes pellagreux , avait voulu protéger les téguments à découvert

contre l’action des rayons solaires. Il portait donc des chaussons. Or, il n’a eu d’érythème sur les pieds, que lorsque ses chaussons avaient été troués par le frottement des courroies de ses échasses, et toujours il a vu la lésion cutanée apparaître au niveau du trou de la chaussure. Quand il partait le matin pour la lande, ou le soir quand il revenait, il portait aussi des mitaines, mais il les quittait pendant la journée, parce qu’elles le gênaient pour tricoter, et, comme ce malade dont parle M. Landouzy, il avait des mitaines dans sa poche. Il voyait disparaître les symptômes cutanés avec les chaleurs, ce qu’il exprime en disant que Y hiver il a là peau fine. En même temps que l’érythème, se développaient des gerçures sur la lèvre inférieure et aux commissures.

Depuis le début de la maladie, le malade a de la diarrhée. Elle s’observe également l’hiver et l’été et ne s’accompagne pas de coliques.

La faiblesse musculaire n’avait pas tardé à venir grossir tout ce cortège de symptômes, et le malade se plaignait aussi d’un certain affaiblissement de la vue.

Cette année, les symptômes présentent moins d’intensité que les années précédentes. L’érythème actuel date du commencement d’avril.

Le 19 mai 1861, je constate l’état suivant : sur le dos des mains et des doigts, la peau, rugueuse, brune, un peu épaissie, a perdu une partie de son élasticité, elle présente des gerçures au niveau des articulations. L’épiderme brun et épais se desquame en plusieurs points et laisse voir le derme légèrement rosé et parsemé de taches blanches. Les ongles commencent à se déformer et à s’épaissir, on y remarque quelques taches brunes. Supérieurement, la maladie est nettement limitée à la manchelle où la teinte brune fait place à la couleur blanche de la peau de l’avantbras.

( ^vre inférieure présente une longue crevasse qui s’étend d’une commissure à l'autre.

La langue est pâle, humide, ses papilles sont peu sail-

SYMPTOMATOLOGIE.

lantes, elle est parcourue par des sillons peu profonds.

11 n’y a ni soif, ni ptyalisme, ni pyrosis, ni rachialgie.

La faiblesse musculaire est très-peu marquée; l’intégrité de la vue semble rétablie. — Pâleur de la face.

Obs. IL — Bouzatz (Georges), âgé de 35 ans, né et domicilié à Biscarosse, célibataire, berger, d’un tempérament lymphatique, bilieux, d’une constitution détériorée, a eu dans son enfance une nécrose du tibia, il vit comme tous les bergers des Landes.

La pellagre, chez lui, a débuté en avril 1859 par un érythème de tous les téguments à découvert, le visage, les mains et les pieds. Sur les pieds l’érythème était limité au voisinage de l’articulation tibio-tarsienne, l’avant-pied étant protégé par la chaussure.

On n’a pas eu pendant cette année 1859, à noter d’autres accidents pellagreux. En 18GO, l’érythème qui avait complètement disparu; se reproduit sur la face, sur les mains et sur les pieds, et s’accompagne de soif avec douleur épigastrique, constipation. Il y avait aussi un certain degré de faiblesse musculaire. C’est dans cet état que le malade fut présenté à M. Landouzy au mois de mai.

A partir de ce moment la faiblesse devint telle que le malade ne put plus retourner à la lande. 11 resta à la maison en ayant soin de se tenir toujours à l’ombre. Au bout de deux mois, vers le milieu de juillet, il reprend la garde des troupeaux ; les symptômes cutanés qui avaient disparu ne se reproduisent pas, mais après un mois et demi l'aliénation mentale survient en présentant le type maniaque. Le malade chantait, se déshabillait, s’irritait souvent. On fut plusieurs fois obligé de l’attadier. Il n’y avait pas d’idées tristes, pas de penchant au suicide. Cette manie aiguë fut pendant le premier mois assez fortement prononcée, puis elle alla en déclinant.

A partir de ce moment, Bouzatz n’alla plus garder les troupeaux et s’efforça de rester toujours à l’ombre. Toutefois il ne modifia pas son régime.

Cette année le soleil n’ayant pas pu impressionner les téguments, les symptômes cutanés ne se sont pas reproduits, mais les accidents généraux persistent.

Le 19 mai je constate l’état suivant :

La face, les mains et les pieds sont dans un état parfaitement normal.

La langue est rose, humide, les papilles sont en grande partie effacées, la muqueuse est sillonnée par des dépressions profondes. Le malade ne se plaint pas d'ardeur à la bouche, mais il a un ptyalisme assez prononcé. Il dit qu’il n’éprouve pas le sentiment de la soif, mais depuis l’époque du début de l’aliénation il boit plus qu’à l’ordinaire. 11 éprouve à l’épigastre une sensation de brôlure qui ne se prolonge pas le long de l’œsophage. Il y a quelquefois des coliques très-légères, les selles sont normales, il va même une certaine tendance à la constipation.

Il y a des vertiges et de la rachialgie, la pression des apophyses épineuses est douloureuse dans toute la région dorsale. La faiblesse musculaire est considérable, la marche indécise et titubante. Quelquefois il tombe, mais sans perdre connaissance et seulement parce que ses jambes refusent de le 'porter. Si alors il s’asseoit, il peut au bout de quelques instants reprendre son chemin. Hier il voulait porter un pain dans une maison voisine, il n’a pas pu aller jusqu’au bout. Aujourd’hui il se sent plus mal qu’à l’ordinaire, ce qu’il attribue à ce qu’hier il a tordu du fil au soleil. Je ne puis pas sentir le soleil, dit-il , le soleil m’est si contraire !

Les facultés intellectuelles ont complètement repris l’état normal.

La physionomie offre cependant une légère expression de tristesse.

Ous. III. — Labadie (Michel), âgé de 40 ans, né à Vert (Landes), domicilié à Vert; marié, père de deux enfants, laboureur; — entre à l’hôpital Saint-André, de Bordeaux,

symptomatologie.

dans le service de clinique médicale de M. Henri Gintrac, salle XVI, n° 13, le 17 mai 1801.

Le lendemain je recueille l’observation suivante avec le concours de M. Sentex, interne, aide de clinique.

Ce malade* d’une constitution affaiblie, d’une conformation assez bonne, d’un tempérament lymphatique-bilieux, est constamment soumis à une alimentation mauvaise. 11 mange trois fois par jour de la cruchade, une fois du lard salé avec du pain de seigle, rarement des légumes; jamais il ne boit du vin. Le logement qu’il habite est malsain. Les parents n’étaient pas pellagreux, les enfants ne présentent également aucun signe de pellagre.

Dans les antécédents on ne trouve à noter qu’une fièvre intermittente contractée à l’âge de 9 ou 10 ans et ayant duré 9 mois.

11 y a 4 ans, au mois de mai, cet homme s’aperçut d’une vive rougeur qui avait pour siège le dos des deux mains. Bientôt l’épiderme se fendilla en tous sens et se détacha en écailles nombreuses. La desquamation dura assez longtemps. Pendant l’hiver, tout disparut. Mais au mois de mai suivant les symptômes cutanés se reproduisirent avec une intensité beaucoup plus grande. Il en fut de même en 1859.

En 1860, la réapparition vernalc de l’érythème ne fit pas défaut, mais, déplus, elle s’accompagna des accidents suivants qui n’ont pas cessé depuis. Le malade ressentit une vive douleurji la nuque, se prolongeant le long de la colonne vertébrale , il éprouvait aussi des vertiges et des douleurs dans les yeux. A. la même époque, il s’aperçut d’un commencement de faiblesse dans les membres inférieurs; bientôt la marche devint très- difficile sans le secours’d’un bâton. En même temps, soif exagérée, ardeur à l’épigastre, diarrhée qui depuis ne s’est apaisée qu’à de rares intervalles et pour un temps très-court.

Tous ces symptômes ont diminué pendant l’hiver. Mais au printemps de cette année, en môme temps que les accidents cutanés, — qui toutefois ont été légers, — ils se

sont reproduits avec une intensité inaccoutumée qui a décidé le malade à venir à l’hôpital.

Actuellement, le dos des mains présente une coloration rouge-brun ; le derme est peu altéré, il a seulement perdu un peu de sa souplesse et de son élasticité. L’épiderme est luisant, sec et fendillé ; mais au dire du malade, la desquamation ne ressemble en rien à ce qu’elle était les années précédentes:

Il y a sur le nez deux ou trois lamelles épidermiques en desquamation. Rien sur les pieds.

La langue est rouge, luisante, humide ; ses papilles sont effacées, elle est marquée de sillons irréguliers et peu profonds. A ces symptômes s’ajoute l’ardeur de la bouche avec soif assez vive. L’appétit est conservé. 11 y a une légère sensation de pyrosis. Le ventre est ballonné. La diarrhée dure depuis 9 mois.

Le malade éprouve des vertiges très-fréquents et des élancements très-douloureux à la nuque. 11 y a aussi de la rachialgie. Les membres ont en grande partie perdu leur force, la marche est chancelante, la vue considérablement affaiblie, Le malade éprouve des fourmillements à la plante des pieds. La sensibilité, d’ailleurs, est conservée partout.

La maigreur est considérable. Les téguments présentent une teinte terreuse.

On a prescrit des bains sulfureux, des infusions de quinquina, et du vin.

Obs. IV. — Malleran (Jeanne), — âgée de 47 ans, née à La Canau, dans les landes de la Gironde, domiciliée à La Canau ; célibataire mais ayant un enfant ; employée à la récolte de la résine ; — entre à l’hôpital Saint-André, de Bordeaux, dans le service de clinique médicale de M. Henri Ginlrac, salle Vil, n°28, le 18 mai 1861. C’est là que je puis recueillir l’observation suivante avec le concours de M. Sentex, interne du service, le jour môme de l’entrée de la malade.

SYMPTOMATOLOGIE.

Cette femme est d’une constitution affaiblie, d'un tempérament lymphatico-bilieux. Son régime ordinaire est mauvais; elle se nourrit de maïs et de pain de seigle, ne mange que rarement du salé et ne boit que de l’eau.

La ménopause remonte à 8 ans.

La mère n’a jamais présenté de symptômes de pellagre; le père est mort de folie pellagreuse. Une sœur et une nièce de la malade sont pellagreuses. Sa fille n’a rien encore.

En remontant dans les antécédents, on ne découvre qu’une maladie grave, sur laquelle, d’ailleurs, on ne peut pas avoir de renseignements et qui date déjà de 30 ans.

La malade fait remonter à une vingtaine d’années le début de l’affection cutanée qu’elle présente actuellement. La maladie aurait commencé au printemps, consistant en une simple rougeur delà face dorsale des mains, qui disparut complètement pendant l’hiver, pour reparaître au printemps suivant. Plus tard, l’épiderme commença à se fendiller et il se fit des desquamations successives, mais toujours pendant la saison chaude. Au dire de la malade, l'affection aurait pourtant persisté quelquefois pendant l’hiver.

11 y a 8 ans, en même temps qu’une recrudescence des symptômes cutanés, la malade présenta des troubles du côté de l’estomac, consistant en vomissements abondants de matières muqueuses et en une sensation de très-vive chaleur à l’épigastre.

L’année suivante, les accidents affectent plus particulièrement le système nerveux et consistent en une faiblesse générale assez grande avec douleur de tôle marquée surtout vers la nuque. 11 y avait de la rachialgie et des fourmillements à la plante des pieds.

Depuis lors, ces symptômes n’ont jamais entièrement disparu; ils se sont accompagnés d’une faiblesse marquée de la vue, de vertiges, d’un sentiment d’ardeur dans la bouche avec soif trcs-vive, de météorisme abdominal et de

4? TiF.CnF.RCIIF.fi KOÜVEFFES SUR FA PEFFAGRE.

diarrhée. Bien que présentant une certaine exacerbation pendant la saison chaude, ces accidents ont pourtant toujours été assez marqués pendant l’hiver.

Depuis le mois de novembre dernier, la maladie a pris une nouvelle intensité; la malade est devenue triste et a commencé à fuir la société. Elle n’a pourtant encore donné jusqu’à ce jour aucun signe de folie.

Actuellement, face pâle, apparence cachectique, regard hébété, affaiblissement intellectuel avec prédominence d’idées tristes , constituant un léger état de lypémanie avec démence.

La face dorsale des deux mains présente une teinte rose, luisante, ; l’épiderme est épais, fendillé et se détache en écailles sur les poignets et sur le pouce de la main droite.

Il n’y a pas d’éruption sur la face ni sur les pieds.

La langue est rose, humide, les papilles sont en partie effacées, on ne trouve qu’un petit nombre de sillons.

La malade présente en outre de la boulimie, une soif vive, un sentiment d’ardeur à l’épigastre remontant le long de l’œsophage et présentant ainsi les caractères essentiels du pyrosis, météorisme abdominal avec borborygmes fréquents. Le ventre est douloureux à la pression. Les extrémités inférieures sont froides et la malade se plaint de fourmillement dans la plante des pieds. La céphalalgie persiste avec douleurs lancinantes àla nuque. La marche est titubante, la vue affaiblie. La pression sur les apophyses épineuses du rachis à la région lombaire détermine une vive douleur.

Obs. V. — Lescomères, âgé de 40 ans, né et domicilié à Parentis (Landes), berger depuis 12 ans, issu de parents non pellagreux. Il a une fdle âgée de 14 ans qui garde les troupeaux et qui est devenue pellagreuse. Son alimentation est celle de tous les bergers des Landes.

On ne trouve a noter dans les antécédents qu’une fluxion de poitrine il y a trois ans. C’est immédiatement après,

SYM'PfOMÀTOtÔGÎE.

pendant la convalescence, alors qu’il avait déjà repris la garde des troupeaux, que Lescomères vit se développer, à la fin d’avril 1859, un érythème des pieds et des mains avec gerçures des lèvres, vertiges, et un certain état de perversion du goût qui se reproduisit les années suivantes et sur lequel nous aurons à insister tout à l’heure. Ces symptômes persistèrent jusqu’au milieu de l’été. Vers l’automne, les vertiges reparurent, mais sans recrudescence de l’érythème.

L'année dernière, l’érythème siégea, au dire du malade, sur tout ce qui paraissait au soleil , et s’accompagna encore de gerçures aphlheuses des lèvres et de ptyalisme. Il n’y eut pas de diarrhée. Les vertiges reparurent aussi avec de la lassitude et un certain degré d’affaiblissement musculaire. Cela dura jusqu’à la fin de juillet. A l’automne il y eut encore une exacerbation des symptômes nerveux, mais moins intense que l’année précédente. La santé du malade fut bonne pendant l’hiver. Il dit que le froid ne lui est pas contraire.

Cette année, le malade voulant protéger ses pieds, a recouvert ses échasses avec de la peau de brebis; aussi ne présente-t-il d’érythème que sur les mains. Cet érythème date de la fin d’avril et a déjà subi une première desquamation.

Actuellement, 20 mai 1861, sur la face dorsale des mains et des premières phalanges, la peau est rouge, luisante, sèche, rugueuse; elle n’est ni épaissie ni atrophiée, mais elle a perdu une partie de sa souplesse. En certains points, on observe une légère desquamation de fines lamelles épidermiques. Au niveau des articulations, l’épiderme est plus épais et présente des gerçures qui atteignent la superficie du derme. L’altération cutanée s’arrête très-nettement à la périphérie de la face palmaire qui est parfaitement saine.

La lèvre inférieure présente un léger sillon qui va d’une commissure à l’autre.

La langue est rose, humide, parcourue par quelques

sillons peu profonds, les papilles ne sont pas effacées. Le malade présente du ptyalisme et se plaint d’une ardeur de la bouche qui augmente par le contact des aliments et gène la mastication. 11 peut à peine mâcher le pain. 11 n’y a pas de douleur épigastrique ni de diarrhée, mais on constate une singulière modification du giût qui a déjà existé dans les deux années précédentes, qui se développe en même temps que l’érythème et disparaît avec les accidents cutanés ; elle consiste en un dégoût très-marqué pour le lard salé et en une véritable horreur pour le maïs. Pendant toute cette période, le malade se nourrit exclusivement de '.ait, de pain de seigle et de farine de millet. Dès que les symptômes cutanés ont disparu, il reprend son régime habituel.

Les vertiges persistent avec un peu de faiblesse musculaire. Il n’y a ni rachialgie, ni troubles intellectuels.

L’année dernière, le malade a été aux bains de mer; il dit s’en être bien trouvé.

Obs. VI. — Béliard Marie, âgée de 19 ans, née et domiciliée à Biscarosse (Landes), s’occupe aux travaax des champs.

Elle est d’un tempérament lymphatique, d’une constitution détériorée. Sa nourriture est celle de tous les paysans Landais. Son père n’a jamais présenté aucun signe de pellagre. Sa mère est morte d’une pellagre que j’appellerai galopante, la maladie n’ayant duré que deux mois et demi et ayant présenté dans ce court espace de temps tous les symptômes. La mort a été le résultat d’une diarrhée trèsintense. Une tante de la malade est morte pellagreuse, une autre tante a été folle pendant longtemps ; je n’ai pas pu savoir si chez elle l’aliénation était liée à la pellagre.

Marie Béliard est pellagreuse depuis l’âge de 10 ans. La maladie débuta par un érythème des mains qui se reproduisait régulièrement à chaque printemps.

Tendant ces deux dernières années, 1859 et 1860, la malade s’exposa moins au soleil et prit l’habitude de porter

SYMPTOMATOLOGIE.

des mitaines : aussi ne présenta-t-elle pas d’érythème sur les mains. Seulement, en 1860, il y eut une légère éruption sur les pieds.

Dans les premiers jours d’avril 1861, à la suite de chaleurs assez fortes, il se développa sur les pieds, les mains et le nez un érythème bientôt suivi de desquamation.

Actuellement, 19 mai 1861, le derme du dos des mains est complètement desquamé, luisant, raide, parcheminé, sans coloration anormale. Les doigts ont l’apparence dite ansérine, leur épiderme est très-épais, il y a des gerçures au niveau des articulations.

Sur le coude-pied, on remarque un épaississement considérable, avec teinte foncée de l’épiderme et des crevasses profondes qui intéressent le derme dans une certaine épaisseur.

Sur le nez et sur les paupières, desquamation foliacée, un peu brune, sans modification du derme.

La partie latérale gauche du cou offre en outre une éruption accidentelle qui ne doit pas être rapportée à la pellagre. C’est une plaque très-régulière d’herpès circiné à centre bien évidé , mais légèrement furfuracé. Sur les bords, le derme est un peu saillant, et l’épiderme bruni se détache en lamelles plus considérables. Ce disque est le siège d’un léger prurit. Je n’ai pas trouvé d'éruptions de cette nature sur les enfants qui habitent la même cabane. L’examen microscopique des squames que j’avais recueillies, surtout vers la circonférence, m’a démontré la présence du trichophyton tonsurans (Malmsten). Je n’ai trouvé que des spores sphériques ou légèrement ovoïdes, très-claires, à bords très-nets, sans granulations à l’intérieur et ayant au plus 0,003 de millimètres de diamètre.

La peau, chez cette malade, est, d’une façon générale, sèche et rugueuse.

Les lèvres ont été gercées, il reste actuellement quelques aphthes vers les commissures. La langue est pâle, humide, ses papilles sont complètement effacées, il n’y a pas de sillons.

4t) S y MPIUM A IGLOU 1E .

L’examen du tube digestif ne révèle rien d’anormal, pas de soif, pas de boulymie, pas de pyrosis, pas de diarrhée. Depuis quelque temps la malade se plaint d’une petite toux sèche.

Les muqueuses sont décolorées.

11 n’y a pas d’affaiblissement musculaire, pas de rachialgie, pas de vertiges, mais on constate facilement un certain étal de lenteur et d’indolence intellectuelles, avec prédominance d’idées tristes. La malade nous dit de ne pas chercher à la guérir : elle préfère mourir. Elle offre dans toute sa personne un aspect lypémaniaque et misérable.

D’après l’ensemble de ces faits, on voit que les symptômes, dont le retour ou la recrudescence constituent les exacerbations vernales de la pellagre, sont principalement fournis par trois appareils, la peau, le tube digestif et l’axe cérébro-spinal. On voit aussi qu’ils ne sont pas exclusifs et que plusieurs autres appareils ajoutent à l’ensemble symptomatologique de l’affection. Toutefois ils sont dominants et peuvent seuls éclairer le diagnostic. Il ressort également des données de l’observation que ces accidents cutanés, digestifs, nerveux, ne sont pas fatalement enchaînés l’un à l’autre ; qu'ils peuvent exister simultanément ou isolément, au début comme dans une période avancée de la maladie ; qu’ils peuvent alterner suivant des ordres trèsdivers , et que si l’on voit la pellagre dans les premières années se manifester principalement par l’érythème, pour se compliquer ensuite de troubles gastro-intestinaux et enfin d’accidents nerveux, il n’y arien de nécessaire dans cette succession phénoménale qui est trop rare, d’ailleurs, pour qu’on soit en droit de considérer la pellagre comme une triade pathologique au même titre que le goitre exoplithahnique, par exemple. En un mot, autant la pellagre est légulière dans sa marche, autant elle est variable et capricieuse dans le mode d’apparition de ses différents symptômes.

1ŒCHEKCHES NOUVKLIdiS SUii LA LLLLAUKL.

Si j’ai autant insisté sur ces faits, c’est que leur irrégularité m’empêchait de donner une description générale de la maladie. Je suis obligé d’étudier successivement les symptômes que peuvent présenter dans le cours de la pellagre les différents appareils de l’économie.

Symptômes cutanés.

Les altérations de la peau chez les pellagreux ne sont pas nombreuses. On a noté dans quelques cas un état de sécheresse et d’aridité que présentent assez souvent les Landais et les aliénés. Quelquefois l’altération est plus prononcée. La peau alors présente par places une coloration brune très-marquée, avec une certaine rugosité tant sur les parties découvertes que sur celles que protègent les vêtements. Cet état, sur lequel M. Laudouzy a attiré l’attention d’une manière toute spéciale , et qu’il a observé à Reims, à Sainte-Gemmes et dans les Landes, avait déjà été noté par M. Roussel d’après les auteurs italiens, et Casai lui-même l’avait signalé dans le mal de la Rosa. Il parle à plusieurs reprises de cette couleur de la peau qu’il caractérise ainsi : Cutis niyrofuscus color. On lit dans un autre passage: Universa corporis peripheria, prœcipue manuurn , nigerriinâ , scabroâs, fotinidabiiique pelle tegebatur. Ces altérations appartenaient aux formes graves et à lu pellagre invétérée. M. Landouzy, qui a observé celte teinte bronzée sur l’abdomen, à l’épigastre et aux lombes, dit que chez ses malades elle n’était pas liée à un état cachectique ; il cite entre autres le cas d’un homme trèsrobuste qui , chaque année , n’était malade que pendant six semaines au printemps, et qui offrait la coloration brune sur les mains et sur le tronc.

Cet état de la peau, qui a la plus grande analogie avec ce qu’on observe dans la maladie d'Addison, n’appartient pas en propre à la pellagre ; on le rencontre assez souvent

48 RECHERCHES NOUVELLES SUR LA l’ELLAGRE.

chez les aliénés non pellagreux. On pourrait en citer à l’Antiquaille des exemples nombreux. J’ai retrouvé les mêmes altérations à l’asile de Sainte-Gemmes où M. Billod les a constatées depuis longtemps. Le même fait avait été déjà signalé par le docteur Bonacossa, de Turin.

Cette modification dans la vitalité de la peau, qui amène dans certains points autres que ceux qu’occupe l’érythème une hypersécrétion de l’épiderme avec accumulation du pigment, doit être considérée comme un fait exceptionnel dans la pellagre. Elle a été indiquée plutôt qu’étudiée sérieusement. Peut-être, dans les faits qu’on a cités, n’y avait-il même que complication de maladie bronzée.

Toutefois, si cette accumulation pigmentaire ne se présente spontanément que dans des cas exceptionnels , il n’est pas rare de la voir se développer accidentellement. Le plus souvent les points atteints par l’érythème pellagreux prennent une teinte noire assez prononcée qui persiste pendant plusieurs desquamations. J’ai vu chez un pellagreux la trace d’un vésicatoire garder une coloration noire très-foncée, et dans un autre cas, où une plaque d’herpès circiné compliquait la pellagre chez une jeune fille landaise, les bords de l’éruption parasitaire avaient une teinte brune aussi marquée que celle du dos des mains. Ces particularités sont de nature à faire penser que l’insolation n’est pas tout dans la coloration foncée de l’érythème pellagreux. 11 y a de plus une prédisposition de la peau à produire du pigment en plus grande abondance sous l’influence de diverses irritations. Peut-être l’examen jusqu’à présent négligé des capsules surrénales chez les pellagreux jettera-t-il quelque jour sur ce point de la question. Cette opinion , émise par MM. Landouzy et Rollet, ne me semble pas justifiée par trois des autopsies que j’ai pratiquées.

Les ongles aussi présentent assez souvent des taches brunes ; mais dans ce cas il y a toujours eu extension de 1 érythème du dos des mains aux phalanges onguéales.

On a parlé aussi de l’épaississement et de la déforma-

SYMPTOMATOLOGIE. 49

tion des ongles comme accident tardif. Ces faits, bien que rares , doivent être admis, et nous en avons vu quelques exemples ; les maladies chroniques de’ la peau, [l’eczéma, le psoriasis produisent d’ailleurs, à lajlongue, de pareilles altérations. On a signalé enfin des sueurs fétides à'odeur sut generis qui s’observent surtout à la période ultime de la maladie, alors que, tombés dans un état’de^décrépitude physique et intellectuelle, les pellagreux] deviennent un objet de dégoût pour ceux qui les approchent. Ils croupissent au fond de leurs cabanes, privés des soins de propreté que la démence ou la paralysie les empêche de se procurer. Dans ce misérable état, des émanations putrides s’exhalent de leurs corps. Jansen comparait cette odeur à celle du pain moisi, et Strambio à celle des larves de vers à soie à demi-pourries dans l’eau.

Mais le symptôme caractéristique, c’est l’érythème. Dès les premières semaines, et quelquefois dès les premiers jours de la pellagre, on voit survenir sous l’influence de l’insolation une inflammation des parties du tégument qui peuvent être directement frappées par les rayons solaires, mais plus spécialement de la face dorsale des mains et, en suivant un ordre de fréquence décroissante , des coudepieds, du nez, du front, des joues, des oreilles, des parties latérales du cou, de la face antérieure du sternum, et enfin de toute région que les malades laissent habituellement ou accidentellement à découvert.

Cette inflammation est variable dans son intensité. Le plus souvent érythémateuse, elle est parfois franchement érysipélateuse et peut amener la production de vésicules et de bulles auxquelles succèdent des croûtes noirâtres qu’on a notées surtout dans le mal de la Rosa. Cet état, qui est aigu , pendant les premiers jours , s’accompagne d’un sentiment de cuisson et de tension qui devient trèspénible quand le soleil frappe sur les parties malades, et qui ne tarde pas à disparaître en même temps que l’inflammation passe à l’état chronique. Alors la desquamation s’opère. Quelques crevasses se forment au niveau des arti-

dilations ; l'épiderme qui , le plus souvent , a pris une teinte brune, laisse à nu le derme rose, lisse, un peu aminci, rappelant l’aspect dit pelure d’ognon. Si le malade reste exposé au soleil, la durée de cet érythème est plus considérable , la desquamation plus active, la teinte de l’épiderme plus brune, la congestion du derme plus prononcée , et la peau ne reprend son apparence normale qu’au bout de cinq ou six mois. S’il a soin, au contraire, de se tenir à l’ombre, les parties affectées peuvent après deux mois, et quelquefois moins avoir perdu tout caractère pathologique.

Mais les téguments à découvert ne sont pas nécessairement chez les pellagreux atteints d’érythème ou d’érysipèle simple ou plycténoïde. Dans des cas que Strambio regarde comme les plus fréquents , l’inflammation est, pour ainsi dire, chronique dès le début, et se manifeste moins par la rougeur de la peau que par une coloration brune ou noirâtre très-foncée. C’est ce qu’on appelle l’érythème crasseux. L’épiderme s’épaissit et se détache par le grattage en une fine poussière noire qui découvre une tache blanche du derme. Cet état crasseux du dos des mains peut d’ailleurs succéder à la période aiguë de l’éruption. Enfin, dans des cas tout-à-fait exceptionnels, l’érythème a pu manquer au moins pendant plusieurs années. Le diagnostic alors était basé sur les caractères spéciaux des accidents nerveux et digestifs et sur les recrudescences vernales de la maladie.

L’érythème est l’un des premiers signes révélateurs de la pellagre et le plus important au point de vue du diagnostic. 11 suit de près , ainsi que je l’ai dit , l’apparition des premiers troubles généraux. C’est donc au printemps qu’on le verra apparaître. Toutefois, il n’y a rien de nécessaire dans la date de sa manifestation , et il est plus juste de dire que chez les pellagreux les téguments deviennent érythémateux toutes les fois qu’ils sont frappés par les rayons d’un soleil un peu ardent. S’il est rare de \oir 1 érythème débuter en été ou en automne , t’est qu’il

SYMPTOMATOLOGIE. 51

existe déjà depuis le printemps sur tous les points’que peut atteindre l’insolation. Mais qu’alors, à cette époque pins avancée de l’année, on découvre, suivant 1 exemple de Gherardini, des parties du tégument protégées d’ordinaire par les vêtements , et l’on verra survenir un érythème tardif, ainsi que nous l’avons noté nous-même dans plusieurs observations. Nous avons vu dans le cours de l’année 1861, des érythèmes pellagreux apparaître au commencement de juin, au commencement et au milieu d’août, au commencement de septembre. C’est ainsi que s’expliquent les cas où l’on a vu la manifestation cutanée débuter ou récidiver en automne. Par le môme motif, la peau qui, pendant l’hiver, avait repris son état physiologique, redeviendra érythémateuse à chaque retour du printemps, à moins que le malade, averti par l’expérience des années précédentes, ne se décide à se garantir contre l’action solaire. Des bas, des mitaines suffiront alors pour empêcher le retour des accidents cutanés.

Quand l’érythème pellagreux a récidivé un grand nombre de fois, la peau des parties qu’il occupait présente dans sa structure des modifications qui persistent même pendant l’hiver. Elle est sèche, lisse, amincie, sans souplesse ni élasticité, et offre une teinte plus foncée qu’à l’état normal. Assez souvent aussi, elle présente des taches blanches d’apparence cicatricielle. Enfin , dans des cas tellement rares que Strambio n’en a jamais rencontrés dans sa vaste pratique, la peau s’épaissit, devient inégale, et a pu être comparée à l’ichthyose, à l’éléphantiasis et à la lèpre.

11 n’est pas rare de voir, après un grand nombre de récidives de l’érythème, le dos des mains présenter quelques tumeurs véruqueuses* Calderini a môme observé une production cornée.

Nous nous bornons ici à cette étude sommaire et générale de l’érythème pellagreux, l’importance du sujet nous obligeant a traiter dans un chapitre spécial, de son siège, de sa forme, de son mode d’évolution, de ses variétés, de scs causes et de sa nature.

Accidents digestifs.

Sous le' nom d’accidents digestifs nous décrirons les symptômes que fournit le tube digestif tout entier , en y comprenant le pharynx, la bouche et les lèvres. Ces accidents sont loin d’avoir la régularité et le caractère franchement intermittent des accidents cutanés. Néanmoins, ils sont sujets aux exacerbations vernales et démontrent aussi d’une manière évidente la fâcheuse influence qu’exerce l’insolation sur toute l’économie des pellagreux. On voit en effet la diarrhée, la soif, le pyrosis et autres accidents digestifs disparaître complètement ou présenter une notable amélioration pendant l’hiver. Ils reparaissent peu de temps avant les accidents cutanés, aux environs de l’équinoxe du printemps, redoublent en général pendant la période aiguë de l’érythème, et , à partir de ce moment , offrent une intensité croissante pendant un ou deux mois. Vers le solstice, ces troubles restent stationnaires pendant quelque temps ; ils diminuent notablement aux approches .de l’automne, enfin les premiers froids de l’hiver apportent aux malades une guérison apparente. Cette marche n’est sans doute pas toujours aussi régulière ; elle offre même de nombreuses exceptions; mais, d’une façon générale, on peut dire que, de même que l’érythème, les troubles digestifs sont réveillés par le retour de la belle saison, et qu’au lieu de présenter comme lui une marche décroissante , ils augmentent à mesure que les chaleurs deviennent plus fortes et diminuent en même temps que le soleil redescend yers l’horizon.

Ces accidents digestifs s’observent à toutes les périodes et dans tous le degrés de la pellagre. 11 est très-rare qu’ils lassent défaut. Ils peuvent se manifester dès les premiers jours, avant l’érythème, et constituent en partie la période initiale de la maladie. Enfin ils peuvent exister seuls ou

concurremment avec des troubles nerveux, mais en l’absence de toute éruption cutanée. C’est ce que Titius appelait la pellagre larvée.

Les symptômes fournis par le tube digestif étant trèsnombreux et n’offrant aucune succession régulière , nous les décrirons suivant l’ordre indiqué par l’anatomie de cet appareil.

Les lésions que détermine la pellagre à l’orifice supérieur du canal alimentaire avaient déjà été notées par Casai. On lit dans sa quatrième observation : « Lingua « albido colore atque mucagine conspurcata erat ; labia « arapullosa, pustulosa et squalida , os aphthosum , et « acrimonia laryngis et faucium deflagratio. » Depuis , les auteurs italiens et les médecins des Landes ont confirmé les observations de Casai et augmenté la liste des symptômes propres à cette région.

Lèvres. — Strambio a signalé, en y insistant très-particulièrement, une teinte livide avec aridité des lèvres chez les pellagreux. Ce signe, qui plus d’une fois l’a mis sur la voie du diagnostic, s’observe non seulement chez les individus cachectiques et débilités, mais même au début de la pellagre, alors que le teint est encore fleuri et rubicond.

Un autre signe plus important consiste en gerçures sanguinolentes qui se recouvrent de croûtes noirâtres et qui sont situées principalement sur la lèvre inférieure et aux commissures. Elles s’accompagnent d’une cuisson qui augmente par l’action du soleil et offrent, quand on enlève les croûtes, une surface excoriée, saignante, ou plus souvent encore une matière blanchâtre , pultacée qui les rapproche des aphtlies. Elles succèdent d’ailleurs assez souvent à des vésicules notées déjà par Casai. Elles sont suivies d’une desquamation très-désagréable de l’épithé-

Blittip euBi-ftâil iaa if .aigclleq «1 ob eèiMb al «moi eanb te

J’ajouterai un signe que je n’ai pas vu mentionné par les auteurs, mais que j’ai observé souvent à Sainte-Gemmes et dans les Landes, et que j’ai retrouvé à Lyon chez deux

pellagreux. C’est un sillon transversal situé sur la lèvre inférieure et allant d’une commissure à l’autre. 11 est formé par une bandelette d’épiderme noir et épaissi. Cette traînée épidermique noirâtre se desquame et se reproduit plusieurs fois ; à sa chute la muqueuse présente une dépression linéaire d’apparence cicatricielle , qui persiste très-longtemps.

Tous ces symptômes présentés par les lèvres débutent au printemps et durent pendant presque tout l’été. II est très-rare qu’on en retrouve des traces pendant l’hiver.

On a vu la pellagre débuter par les gerçures aphtheuses des lèvres, avant l’apparition de l’érythème et en l’absence de symptômes généraux assez accusés pour mettre sur la voie du diagnostic.

Bouche. — La muqueuse de la cavité buccale garde le plus souvent son apparence normale. Dans des ’cas trèsrares elle est pâlej décolorée ; beaucoup plus souvent, elle est légèrement enflammée et d’un rouge vif ; dans quelques cas elle est gonflée et se moule sur les inégalités des dents. Les malades alors se plaignent d’une ardeur très-incommode dans la bouche et ont souvent une soif inextinguible. Cette soif, qui est dans des cas de beaucoup plus nombreux produite par le pyrosis ou par l’abondance de la diarrhée, est un symptôme habituel de la pellagre, et n’est sans doute pas sans influence dans la production d’une des formes fréquentes de la folie pellagreuse, décrite par Strambio sous le nom d’hydromanie. Cette inflammation de la muqueuse buccale est quelquefois plus prononcée. Strambio parle souvent d’excoriations dans la bouche. Clles succèdent d’ordinaire à des aphlhes. Dans des cas rares, on voit sur la face interne des joues des plaques noirâtres gangréneuses , qui sont suivies d’ulcérations plus ou moins profondes et qui donnent â l’haleinc une odeur très-fétide-, symptôme grave appartient presque exclusivement a la période ultime ou à la forme^scorbutique de la maladie. M. Jourdan dit que dans certains cas la mu-

queuse du palais est fendillée. On a signalé la teinte livide des gencives ; le plus souvent elles sont normales. Dans quelques cas , cependant, elles sont gonflées, saignantes, fongueuses ; plus rarement ulcérées comme dans la stomatite scorbutique. La malade qui fait le sujet de notre LXIL observation présentait cet état au plus haut degré. Dans ces cas encore, l’haleine prend une odeur très-fétide ; les dents semblent s’allonger ; elles deviennent noires, se déchaussent et se détachent par fragments.

Dans la période initiale de la pellagre, ou, lorsque la recrudescence vernale offre une certaine acuité et un mouvement fébrile continu, la langue peut se couvrir d’un enduit saburral sale, comme cela s’observe dans l’embarras gastrique. Mais il n’y a là qu’un état passager et véritablement exceptionnel : la langue présente , en effet, l’un des symptômes les plus communs et les plus caractéristiques de la pellagre. C’est un état sur lequel les auteurs ont, je crois , passé trop légèrement ; il est cependant indiqué dans un grand nombre d’observations, M. Landouzy l’a noté chez presque tous ses pellagreux ; je l’ai constaté avec la même fréquence dans la pellagre tant endémique que sporadique, et dans celle qui survient dans le cours de l’aliénation. La langue est rose, lisse, humide, parcourue par des sillons irréguliers, plus ou moins nombreux, plus ou moins profonds, déprimant transversalement la muqueuse. De plus, les papilles sont complètement effacées, de sorte que la surface de la langue ne présente aucune aspérité; cela tient à ce que la desquamation de cet organe s’opère avec plus d’activité. Les papilles, en effet, ne sont saillantes que parce qu’elles sont soutenues par une gaine d’épiderme corné; si les cellules de cette gaine se détachent plus rapidement, les papilles n’ayant plus d’appui s’affaissent et cessent d’ètre apparentes.

Mais la langue présente dans quelques cas un degré d inflammation plus considérable, elle est rouge, tuméfiée, douloureuse. Quelquefois des aphlhes se développent à sa surface ; elle peut même s’ulcérer : elle offre alors, sur les

côtés, des gerçures profondes qui s’accompagnent d’une très-vive cuisson, mais qu’il faut se garder de confondre avec les sillons dont j’ai parlé plus haut. Ces symptômes dénotent une gravité exceptionnelle, et s’observent surtout dans la forme scorbutique de la maladie.

Enfin, aux approches d’une terminaison fatale, quand les malades sont plongés dans un état d’adynamie qui simule les fièvres graves , la langue peut devenir sèche , noire, fuligineuse. Et pourtant le plus souvent, au milieu de ce cortège de symptômes très-graves, elle reste rose et humide avec cet aspect que j’ai décrit plus haut comme étant le plus habituel dans la pellagre. C’est ce qu’a présenté le malade qui fait le sujet de notre XXVIIe observation.

Cet état de plilogose qu’offre assez souvent la cavité buccale amène fréquemment une augmentation de la sécrétion salivaire. Alors les malades présentent un cracliottement presque continuel et très-fatiguant. D'autres fois, surtout chez ceux qui sont déjà atteints de démence, une salive abondante s’écoule constamment de la bouche entr’ouverte et se répand sur le menton et sur les vêtements.

En même temps , les malades se plaignent d’un goût amer, salé ou acide qu’ils attribuent à l’acre té de cette salive. Cette sensation est plus marquée le matin à jeùn.

Titius et, après lui, M. Brierre de Boismont n’ont pas considéré le ptyalisme comme un symptôme de la pellagre. Ces auteurs n’y voient qu’une complication. Cependant, si l’on considère que cet accident est fréquent chez les pellagreux de tous les pays, on aura peu de tendance à adopter cette opinion.

Quelquefois le sens du goût subit une atteinte assez profonde. On a noté une certaine dépravation comme l’histoire de la chlorose en offre de nombreux exemples. J’ai signalé dans la Ve observation une perversion remarquable de ce sens. Le malade éprouvait dans la période aiguë de chaque recrudescence vernale une répugnance pour la

symptomatologie.

viande salée et une véritable horreur pour le maïs. Dès que les accidents cutanés disparaissaient , il reprenait comme auparavant l’usage de ces deux aliments. Enfin, on a noté une fois l’abolition complète du goût. Etait-ce par perturbation nerveuse ou par lésion de l’organe percepteur ? Je pencherais volontiers vers cette seconde opinion : car, dans le cas cité , la langue était enflammée, tuméfiée et indurée.

Pharynx. — Le pharynx présente des symptômes moins nombreux et moins importants. Fanzago avait signalé une ardeur pénible à la gorge et Strambio une sensation d’érosion. Les médecins des Landes indiquent comme étant assez fréquente la sensation dans l’arrière-bouche d’un corps étranger que les malades s’efforcent d’avaler par des mouvements fréquents de déglutition. D’autres fois les pellagreux éprouvent un véritable sentiment de strangulation, la déglutition alors est gênée.

L’irritation peut se transmettre au larynx et à la trachée; il en résulte quelquefois un peu d’oppression, une petite toux avec expectoration muqueuse peu abondante , et enfin des troubles de la phonation qu’on a rapportés plus souvent à un relâchement paralytique du voile du palais. La voix, dans des cas très-rares, est abolie; plus souvent elle est affaiblie, altérée dans son timbre et véritablement méconnaissable.

Tous ces accidents peuvent être considérés comme exceptionnels. Ils ne sont que l’extension au pharynx de l’inflammation buccale ou le retentissement des désordres de l’estomac se propageant le long de l’œsophage.

OEsophage. — On a noté souvent, en effet, une sensation d’ardeur douloureuse le long de l’œsophage. Le plus souvent, ce n’est qu’une extension du pyrosis ; mais dans quelques cas rares elle est due à une inflammation de la muqueuse; l’autopsie, d’ailleurs, a révélé des ulcérations à la surface de ce canal. Dans ce dernier cas, nous

ferons remarquer avec M. Lalesque que la douleur augmente par le passage du bol alimentaire et suit alors une marche descendante, tandis que dans le pyrosis elle part de l’estomac pour s’arrêter au pharynx.

Estomac. — Nous avons déjà indiqué, dans l’étude des prodromes de la pellagre, un certain nombre de symptômes gastriques, qui peuvent persister sans modifications appréciables lors de l’apparition du premier érythème. A celte époque où la pellagre commence à se révéler par des accidents caractéristiques , la plupart des auteurs indiquent des signes d’irritation gastrique que M. Landouzy a retrouvés au début de la pellagre sporadique. 11 a rencontré plusieurs fois la gastralgie ; les malades se plaignaient de crampes d’estomac; d’autres fois, c’était l’embarras gastrique ou simplement un état dyspeptique sans sensations anormales, caractérisé seulement par une certaine lenteur des digestions. C’est aussi à cette époque de la maladie qu’on peut observer l’inappétence et quelques nausées.

Ces symptômes, quoique légers, peuvent faire défaut dans un certain nombre de cas. 11 n’est pas rare, en effet, de voir la pellagre manquer pendant plusieurs années de tout symptôme gastrique; mais fréquemment aussi, des accidents plus graves viennent tourmenter les malades.

Nous citerons en première ligne le pyrosis. Cette sensation de brûlure, si commune chez les pellagreux, tantôt est limitée au creux épigastrique, tantôt remonte le long de l’œsophage jusqu’au pharynx. Elle s’accompagne fréquemment de régurgitations très-amères et très-âcres. Les malades, pour apaiser ce feu intérieur qui les tourmente sans relâche pendant les ardeurs de l’été, boivent souvent des quantités considérables de liquide ; et quand l’aliénation survient, le pyrosis agit souvent comme cause déterminante du suicide par immersion.

D autres fois la douleur présente des caractères différents .- tantôt ce sont des tiraillements d’estomac, tantôt

SYMPTOMATOLOGIE. 59

une douleur sourde dans le principe, mais qui va toujours en augmentant et qui peut prendre à la fin les caractères si variés des douleurs gastralgiques. Enfin certains malades éprouvent, surtout à jeun, un malaise, une faiblesse d’estomac que Casai avait déjà indiqués. Toutes ces sensations douloureuses qui ont leur siège dans l’estomac s’observent plus spécialement pendant la saison cliaude et sont exaspérées par l’insolation, tandis qu’un bain frais les calme comme par enchantement. C’est du moins ce qui ressort des observations deM. Beyris.

L’inappétence que nous avons notée au début ou pendant la période aiguë des recrudescences vernales, n’est qu’un symptôme passager. En général, l’appétit est conservé ; souvent même les pellagreux sont tourmentés par de fausses faims et la boulimie s’observe fréquemment.

Malgré tous ces désordres, la digestion stomacale est en général assez bonne ; souvent cependant elle est lente et pénible, accompagnée de tension à l’épigastre. Il se fait alors une accumulation gazeuse dans l’estomac, et le malade est incommodé par de fréquentes éructations. La rumination a été signalée une fois par Levaclier de la Feutrie dans sa quatorzième observation. Enfin on a noté dans des cas très-rares des vomissements bilieux.

Intestins. — Les symptômes intestinaux sont moins nombreux, et, si l’on en excepte la diarrhée, ont une moins grande importance. La diarrhée est, en effet, l’un des symptômes les plus constants de la pellagre. Elle est en général abondante, séreuse, d’un jaune verdâtre et se développe sans coliques. Elle présente en un mot la plupart des signes de la diarrhée atonique, elle s’observe presque toujours en même temps que les autres accidents pellagreux. Le printemps la fait renaître; elle dure à des degrés divers et avec quelque rémission pendant tout l’été ; souvent elle persiste pendant l’automne, et même il n’est pas rare qu’elle se continue pendant l’hiver.

Dans quelques cas exceptionnels, les malades présentent au contraire de la constipation.

Quelquefois les selles sont grisâtres et même noires, accompagnées d’une légère douleur vers l’ombilic et au bas ventre.

On n’a jamais noté la lientérie ; cependant, la digestion intestinale est rarement complète, les matières alimentaires étant trop rapidement entraînées par l’abondance de la diarrhée. Aussi le besoin des aliments se fait-il sentir très-souvent chez les pellagreux ; et l’on peut dire qu’il existe une relation évidente entre la diarrhée et la boulimie. On observe également le météorisme abdominal avec empâtement du bas ventre et borborygmes fréquents augmentés encore par le travail de la digestion. Cependant, nous devons dire avec Prinetti, que le dégagement gazeux se fait presque exclusivement par les voies supérieures.

Enfin, dans la forme scorbutique de la pellagre, on a vu des hémorrhagies intestinales; ladyssenterie aussi est venue hâter le terme fatal. Le plus souvent, cependant, les malades succombent à l’épuisement que produit l’abondance de la diarrhée.

Accidents nerveux.

Les troubles présentés par le système cérébro-spinal sont très-fréquents, très-variés, souvent très-graves et dominent, par leur importance, tous les autres symptômes de la pellagre.

Nous avons déjà noté dans l’étude de la période prodromique certains phénomènes nerveux bizarres tels que la tristesse, l’abattement, le dégoût pour tout travail, etc. Ces symptômes, sur lesquels nous ne reviendrons pas, montrent que dès le début de la pellagre l’organisme a déjà subi une atteinte profonde. Sans doute ils ne sont pas constants, quelquefois même ils peuvent manquer peu-

dant plusieurs années; mais, le plus souvent, certains désordres nerveux accompagnent les premières apparitions de la pellagre. Ils s’aggravent en général au bout de quelques années et suivent une marche croissante ; c’est alors qu’on observe la démence et la paralysie. Nous ajouterons que ces accidents, rangés par les auteurs dans la troisième période de la pellagre, peuvent s’observer et même à un degré très-marqué dès la première année, et qu’enfin, dans des cas exceptionnels, on les a vu constituer à eux seuls, pendant un temps considérable, les seuls symptômes de la maladie.

L’étude de ces accidents nous fera voir plus manifestement encore que celle des accidents digestifs l’influence fâcheuse que l’insolation exerce sur l’économie des pellagreux. Ils naissent en général au printemps et s’aggravent pendant les fortes chaleurs.

Intermittents au début, ces symptômes deviennent rémittents ou continus dès que l’affaiblissement du système nerveux prend les caractères de la paralysie et de la démence.

Nous étudierons successivement les troubles de la sensibilité générale et ceux que peuvent présenter les sens spéciaux ; nous passerons aux lésions de la myotilité pour finir par les désordres intellectuels.

Sensibilité générale. — Parmi les symptômes nerveux les plus fréquents à toutes les époques de la maladie, nous devons citer les vertiges. Ils se développent lors des premières chaburs du printemps et semblent être en grande partie sous la dépendance de l’insolation. Nous les avons déjà notés comme pouvant faire partie de la période prodromique. Strambio cite deux cas de pellagre qui pendant les quatre premières années s’étaient manifestés uniquement par des vertiges associés à quelques autres troubles nerveux. Ces vertiges incommodent surtout les malades quand ils se livrent à quelque travail ; ils rendent la marche incertaine et vacillante. J’ai noté dans quel-

ques observations qu’ils étaient calmés par le décubitus.

Souvent les malades se plaignent de douleurs vagues, erratiques, dans les membres ou sur les côtés du tronc, mais surtout de céphalalgie. D’après la remarque de Casai, ce dernier symptôme est rendu plus insupportable par la chaleur et par l’insolation. Limités en général à la région frontale, les maux de tète occupent quelquefois la nuque et font vivement souffrir les malades. Dans quelques cas ils existent seulement sur un côté du crâne, et de là on a vu parfois la douleur s’irradier à tout le côté correspondant du corps jusqu’à l’extrémité du membre inférieur; c’est ce que Strambio appelle Yhémiopalgie. Suivant la remarque du môme auteur, tous ces symptômes seraient plus fréquents à gauche qu’à droite. Souvent on observe la rachialgie ; la douleur est exaspérée ou éveillée par la pression sur les apophyses épineuses. Elle s’étend quelquefois à toute la colonne vertébrale, mais le plus souvent elle est limitée à la région cervicale ou à la région lombaire, quelquefois à la région dorsale. Dans certains cas elle se localise de préférence vers le sacrum et de là s’irradie dans les gros troncs nerveux des membres inférieurs.

On observe quelquefois des crampes, surtout dans les jambes, et des fourmillements à la plante des pieds.

11 n’est pas rare de voir les malades tourmentés par une ardeur générale fort incommode, par un feu intérieur qui les dévore et que l’insolation ou la chaleur du lit rendent insupportables. Dans quelques cas, cette ardeur est limitée à la paume des mains ou à la plante des pieds. Enfin je signalerai un fait que je n’ai pas vu mentionné par les auteurs et que j’ai pu observer plusieurs fois : je veux parler d’un état d’anxiété et de malaise indéfinissable qu’éprouvent certains pellagreux lorsqu’ils sont exposés au soleil.

Sens spéciaux. — Nous avons déjà parlé des altérations (pic peut présenter le sens du goût; on n’a rien signalé

relativement à l’odorat; mais l’ouïe et la vne sont trèssouvent affectés. On a noté assez souvent des hallucinations de ces deux sens, mais surtout l’affaiblissement graduel conduisant quelquefois à la surdité ou à la cécité complète. Ces accidents graves qui accompagnent en général la démence ne se rencontrent d’ordinaire que dans une période avancée de la maladie. Cependant, dans des cas exceptionnellement graves, on peut les observer dans la première année et même dès les premiers mois de la pellagre.

Souvent les malades entendent des bruits étranges qu’ils comparent au son des cloches, à des coups de marteaux frappant sur une enclume, au frottement d’une meule de moulin, au chant d’une cigale. Tantôt ces accidents peuvent être attribués à l’altération du système nerveux, tantôt ils sont sous la dépendance d’une véritable inflammation de l’oreille moyenne. Hameau a vu, en effet, ces symptômes accompagnés d’une légère surdité coïncider avec des inflammations du pharynx et de la partie postérieure des fosses nasales, et selon lui l’inflammation se serait transmise à la muqueuse de l’oreille moyenne par l’intermédiaire de la trompe d'Eustache.

On observe aussi des hallucinations de la vue. M. Brierre de Boismont pense qu’elles ne sont pas étrangères à la production du suicide ou de l’homicide chez les pellagreux.

Quelquefois les troubles de la vision ne dépendent pas seulement d’une perversion dans l’action du cerveau, elles semblent résulter d’un état particulier de la rétine. Assez souvent, en effet, pendant les chaleurs de l’été, les bergers des Landes et surtout ceux qui sont obligés de traverser les dunes, présentent des signes de congestion profonde de l’œil. Ce sont des élancements périorbitaires, des étincelles, mais surtout l’héméralopie déjà notée par Strambio. Ces symptômes doivent être attribués en grande partie, au moins, à l’action trop intense de la lumière solaire, mais surtout aux rayons chimiques qui, comme on

le sait, sont réfléchis presque en totalité par le sable. Ces accidents, d’ailleurs, s’observent quelquefois au voisinage des dunes chez des individus qui n’ont jamais été pellagreux, et ont une grande analogie avec ces troubles de la vision observés si souvent pendant l’expédition d’Egypte.

M. Brierre de Boismont, dans sa seconde observation, cite un cas de diplopie. Enfin en a vu survenir dans une période avancée le nystagmus de l’un ou des deux yeux.

Mijotilitè. — La myotilité offre aussi un symptôme très-fréquent, mais dont Aldalli a exagéré l’importance en décrivant la pellagre sous le titre de paralysie scorbutique. Souvent, avons-nous dit, les malades éprouvent une répugnance invincible pour tout travail. Il n’en faut pas chercher la cause seulement dans l’état d’apathie morale dans lequel sont plongés les pellagreux. Le travail est pour eux plus pénible que pour tout autre, leur système musculaire présente en effet un certain affaiblissement qui commence par l’engourdissement des membres pour aboutir à la paralysie.

Souvent les pellagreux, après quelques années de maladie, ont la marche peu solide, indécise, et cela même en l’absence de vertiges. Ce premier degré n’a pas été toujours considéré comme appartenant déjà à la paralysie. Hameau faisait cette remarque que les mouvements simples conservaient toute leur énergie, mais qu’ils n’avaient pas de coordination. Les lignes suivantes, écrites en 1829, ne donnent-elles pas une idée assez exacte de ce qu’on appelle aujourd’hui l’ataxie locomotrice? « Un symptôme « très-remarquable, dit le médecin de la Teste, c’est un « défaut d’équilibre dans les muscles locomoteurs ; de telle « sorte que pendant que le malade a réellement assez de « force pour marcher d’aplomb, il éprouve tout-à-coup en « marchant des tremblements des membres et il tombe. 11 “ peut se relever lui-même et parcourir encore, s’il veut, un « certain espace sans rien éprouver, puis il tombe de « nouveau. » Ces chutes dont parle Hameau sont quel-

quefois produites par des vertiges, mais, le plus souvent, elles sont le résultat d’une fatigue musculaire qui exige un certain temps de repos pour se dissiper. Les pellagreux le savent d’ailleurs très-bien. Lorsqu’ils tombent pendant la marche, ils ne se bâtent pas de se relever ; ils restent assis ou couchés pendant quelques minutes et peuvent ensuite reprendre leur chemin. La paralysie pellagreuse arrive ainsi graduellement et suit une marche croissante. Elle semble porter plus spécialement sur les membres inférieurs. Bientôt la station devient impossible. Les pellagreux peuvent encore se traîner sur le sol en s’aidant des bras et des jambes ; enfin ce dernier moyen de locomotion leur fait défaut. A ce degré, la paralysie s’accompagne toujours de démence. Enfin la mort vient mettre un terme à une si pénible dégradation.

Celte paralysie pellagreuse est générale, son action peut s’étendre à tout le système musculaire ; elle a été rapportée à tort à une lésion spéciale de la moelle, soit ramollissement, soit méningite rachidienne. Les lésions anatomiques que révèle l’autopsie n’ayant rien de constant, et la variabilité des symptômes n’étant en rapport avec la description d’aucune des maladies de ce centre nerveux, je crois qu’il faut chercher ailleurs l’interprétation de ce symptôme. M. Baillarger compare la paralysie pellagreuse à la paralysie des aliénés. De part et d’autre, en effet, il y a un délire qui conduit à la démence ou qui débute par la démence ; dans les deux cas la paralysie est générale et progressive, dans les deux cas elle peut s’accompagner d’embarras de la parole , de grincements de dents , de mouvements spasmodiques des lèvres; enfin M. Baillarger ajoute que les deux maladies sont héréditaires. MM. Verga, Meyrier, Falret se sont élevés contre cette manière de voir. Le délire, en effet, précède la paralysie chez les aliénés ; celte succession morbide est rare au contraire chez les pellagreux. Le délire des paralytiques est ambitieux dans le plus grand nombre des cas; il est le plus souvent lypémaniaque chez les pellagreux. La démence paralytique

a une marche régulièrement croissante et aboutit presque fatalement à la mort ; la paralysie pellagreuse a des intermittences et à un certain degré peut être considérée comme curable. Enfin une lésion anatomiqiîe constante, spéciale, appartient à la folie paralytique : c’est l’épaississement de la pie mère avec adhérence à la substance grise et ramollissement superficiel de cette substance; or, de semblables altérations sont exceptionnelles chez les pellagreux, à moins toutefois qu’il ne s’agisse de pellagre consécutive à l’aliénation.

Lamyotilité offre encor 3 des troubles nombreux, mais d’une moindre importance. Thierry parle de mouvements involontaires avec agitation de la tête et du tronc. 11 n’y a peut-être là qu’un résultat de la paralysie : il n'est pas très-rare , en effet, qu’à un degré avancé les malades n’ayant plus la force de soutenir leur tête l’abandonnent pour ainsi dire à l’action de la pesanteur et la laissent osciller à droite ou à gauche, suivant l’impulsion que lui communiquent les mouvements du tronc. Cependant, d’autres auteurs ont parlé des mouvements involontaires qui s’observent chez les pellagreux. J’ai déjà cité les mouvements spasmodiques des lèvres, observés par M. Baillarger, qui y puise un argument de plus en faveur de l’identité de la paralysie pellagreuse et de la paralysie des aliénés. Dans la première observation de Levacher , le malade avait la face grimaçante. On a noté aussi, dans des cas excessivement rares, des spasmes épileptiformes, des mouvements choréiques des membres, plus souvent des contractures tétaniques, limitées en général aux doigts et aux orteils, mais s’étant quelquefois généralisées au point de constituer un véritable étatd’opisthotonos.

Toutes ces lésions de la myotilité autres que la paralysie, ou un certain défaut de coordination dans les mouvements , doivent être considérées comme tout à fait exceptionnelles. Toutefois, les accidents spasmodiques les plus variés, et surtout les mouvements de carphologie, les soubresauts de tendons, compliquent assez fréquemment

SYMPTOMATOLOGIE.

cet état de fièvre ataxo-adynamique où sont assez souvent plongés les pellagreux quelques jours avant la mort.

Intelligence. — Indépendamment de l’abattement moral que nous avons déjà signalé, l’intelligence présente assez souvent d’autres troubles dont l’ensemble constitue un véritable état d’aliénation. La folie est en effet une des complications fréquentes de la pellagre. Toutefois, les auteurs sont sur ce point d’opinions divergentes. Cerri dit quel’aliénation s’observe tout au plus dans le centième des cas. Franceschini estime qu’elle survient chez le tiers des pellagreux. Si l’on veut s’en rapporter aux relevés statistiques des hôpitaux d’aliénés, ce degré de fréquence ne paraîtra pas exagéré. A l’hôpital de la Senabre, le nombre des pellagreux est presque constamment des deux tiers ; à l’asile de Brescia, à celui de San-Servolo, à Venise, il est du tiers environ. La même fréquence s’observe dans la plupart des asiles de la Haute-Italie. En France, sur 33 cas de pellagre observés par le docteur Calés, dans le Lauragais, ce médecin a constaté 6 suicides. M. Hameau fils a rencontré 17 fois la folie sur 130 cas analysés dans sa thèse. Des 24 pellagreux dont j’ai recueilli les observations tant à Bordeaux que dans les Landes et à Lyon, 8 étaient aliénés.

L’aliénation est en général un symptôme tardif de la pellagre; toutefois, il n’est pas rare de l’observer dans les premières années. Le malade qui fait le sujet de la XLVIF observation, était dément depuis près d’un mois et la pellagre chez lui ne datait que de trois mois. Enfin l’aliénation, dans quelques cas, a été le premier et le seul symptôme de la pellagre pendant plusieurs années. Strambio en cite deux cas, et M. Landouzy a rapporté, il y a quelque temps, l’observation d’un homme qui, étant nue tète au soleil occupé à regarder passer une procession, fut pris subitement de vertiges avec tendance à l’homicide : il se précipita sur le prêtre, l'accabla d’invectives et fit d’inu-

tiles efforts pour le tuer. Quelques jous après, cet homme présentait tous les signes (le la pellagre la mieux caractérisée.

La folie pellagreuse se présente sous différentes formes auxquelles correspond un début différent.

Quelquefois, à la suite d’une insolation prolongée, on voit les pellagreux, à quelque période de la maladie qu’ils soient arrivés, présenter un délire aigu avec fièvre et agitation; ils poussent des cris, la face est rouge, les yeux sont injectés, la mort arrive au bout de quelques j ours, précédée d’une période comateuse. Ces cas ne rentrent pas évidemment dans le sujet qui nous occupe actuellement. II n’y a là que des signes de méningite et l’autopsie a plus d’une fois vérifié ce diagnostic.

La folie pellagreuse débute tantôt par la manie aiguë , tantôt par la lypémanie, plus rarement par la stupidité ou par la démence ; mais quel que soit son début, on peut dire qu’elle amène presque toujours la lypémanie et qu’elle se termine toujours par la démence, à moins que la guérison ou plus souvent la mort ne viennent arrêter l’évolution de la maladie.

La manie aiguë débute presque toujours brusquement pendant les fortes chaleurs de l’été; elle s’accompagne de vertiges et d’impulsions irrésistibles qui poussent le malade à courir. Il est ainsi entrainé par une force contre laquelle il ne peut pas lutter jusqu’à ce qu’il tombe épuisé. Ces symptômes s’exaspèrent quand il s’expose au soleil. Le pouls s’accélère en général, la soif est intense. On obserbe en outre tout un cortège de symptômes qui caractérise l’agitation maniaque, des cris, des chants , une loquacité inaccoutumée ; le malade s’irrite facilement, il a parfois des hallucinations sous l’influence desquelles il peut commettre le suicide ou l’homicide.

En général, cet état est calmé par les approches de 1 automne, et pendant l’hiver l’intelligence reparaît ou la maladie, passant à l’état chronique, présente le caractère lypémaniaque avec tendance à la démence.

SYMPTOMATOLOGIE.

Dans certains cas, après avoir été tristes et taciturnes pendant quelques jours, les malades tombent dans un état de stupidité complète. Ils restent silencieux, immobiles. Ils ne répondent pas aux questions qu’on leur adresse et ne semblent même pas les entendre. Il faut qu’on les pousse pour les forcer à changer de place. La tète est inclinée sur la poitrine, une salive abondante s’écoule de la bouche entr’ouverte et souille les vêtements, le regard est farouche caractéristique. Dans cet état, qui parait exempt de toute agitation, il n’est pas rare de voir des pellagreux étrangler leurs enfants comme par un mouvement automatique, ou même se donner la mort sans qu’on puisse, en aucune façon, saisir la succession d’idées qui les a conduits à cette détermination.

Mais ce ne sont là que les formes exceptionnelles du début de la folie pellagreuse. Le plus souvent, elle se développe insensiblement et offre une marche graduelle et progressive. « Les malades, dit M. Brierre de Boismont, « deviennent apathiques, tristes, moroses, chagrins, taci- « turnes; ils ne prennent plus d’intérêt à leurs travaux, « s’éloignent quelquefois de leurs maisons et de leurs « compagnons ou se montrent insensibles à leurs travaux, à « leurs jeux. La conversation les fatigue. Chez plusieurs, « les accidents de l’hypochondrie sont très-prononcés. » C’est alors que le délire se caractérise d’une façon plus manifeste en présentant certaines variétés. En Italie, sans doute en raison de l’éducation et des idées dominantes du peuple, la folie roule surtout sur des sujets religieux. On voit souvent des pellagreux les mains jointes, marmottant des prières, les yeux fixés vers le ciel ; ils demandent des prêtres, veulent se confesser, s’accusent de péchés imaginaires. Les idées de damnation et la démonomanie viennent souvent se joindre à ces symptômes.

D’autres fois, ils se croient Dieu.

Le désir ambitieux, avec ses différentes formes, a été signalé par M. Baillarger. On observe aussi le délire de persécution. Les malades alors gardent un silence obstiné,

70 RECHERCHES NOUVELLES StIR LA PELLAGRE.

fuient la société. Leur physionomie est sombre, abattue elle exprime l’angoisse et le désespoir. Quelquefois une vague inquiétude les oblige à marcher à l’aventure ; ils vont sans but et s’égarent dans la campagne : c’est ce qu’on décrit sous le nom de Melancolia errabunda.

Enûn on a observé la lycanthropie. Des malheureux se croyaient transformés en loups ou en chiens et imitaient les allures et le son de voix de ces animaux.

Je note en terminant que Jansen a observé un cas de nymphomanie à l’hôpital de Legnano. Ce fait peut s’expliquer par l’état d’inflammation du vagin et des parties génitales externes qui se rencontre fréquemment chez les femmes pellagreuses.

Dans toutes ces variétés du délire lypémaniaque des pellagreux, on voit survenir par intervalle une agitation maniaque qui oblige souvent à maintenir les malades par la force , pour les empêcher de se nuire à eux-mêmes et de nuire aux autres.

Toutefois, le suicide et l’homicide, si fréquents dans la folie pellagreuse, ne sont pas nécessairement le résultat de l’agitation, souvent même les malades se noient avec le plus grand calme et en suivant un plan parfaitement ordonné.

La soif, qui d’ordinaire dévore les pellagreux, leur fait souvent choisir la mort par immersion; peut-être aussi, l’abondance des eaux dans certaines parties de la Lombardie peut-elle expliquer la fréquence de ce genre de suicide. C’est ce que Strambio a décrit en y insistant beaucoup sous le nom d’hydromanie.

Quelques pellagreux se pendent, d’autres se jettent par la fenêtre, d’autres ont trouvé la mort au milieu des flammes. Un pellagreux de Venise avait essayé de se crucifier.

Le suicide n’est assurément pas une maladie des peuples primitifs, misérables et peu civilisés ; aussi était-on très-étonné de voir le département des Landes fournir chaque année un si grand nombre de suicides : cette anomalie a maintenant son explication.

Quand les pellagreux ne mettent pas violemment un terme à leurs maux, la folie dégénère insensiblement en démence. I.es facultés intellectuelles, déjà déprimées par la lypémanie, s’affaiblissent de plus en plus et finissent par s’anéantir.