FORMES

La multiplicité des symptômes que j'ai consignés dans ce qui précédé, indique assez qu’on ne peut pas les trouver réunis chez le même individu ; la plupart même sont exceptionnels ; en les notant, j’ai eu soin d’indiquer leur degré de fréquence. 11 en est qui sont incompatibles, il en est, au contraire, qui n’apparaissent presque jamais isolément et qui se lient à d’autres d’une façon presque constate ; tels sont le pyrosis et la soif, la diarrhée et la boulimie, la paralysie et la démence, etc. Ces réunions de symptômes dépendent de la nature même de la maladie. Il en est d’autres qui sont liées à des conditions étrangères, telles que le climat, les milieux, les aliments, la constitution, l’état de santé du sujet. Ces derniers groupes symptomatiques constituent ce qu’on appelle les formes de la pellagre.

Cette étude des formes de la pellagre n’a pas encore été entreprise, elle a été indiquée par Luigi Soler qui, ainsi que j’ai déjà eu l’occasion de le dire, admet la Jormc sèche et la forme humide. Cette distinction me semble fondée et digne d’être conservée ; car elle indique une différence dans la terminaison et tout un ordre important de symplômes et d’accidents particuliers à la seconde forme. Mais

cette division me semble incomplète, et, à côté de la forme humide et de la forme sèche , je crois qu’on aurait tout autant de motifs pour placer la forme scorbutique.

Forme sèche. — La forme sèche de la pellagre est caractérisée par un amaigrissement rapide qui va chaque jour en augmentant, elle se termine par le marasme. Le tissu adipeux disparait complètement, le tissu cellulaire semble s’atrophier, les muscles eux-mêmes diminuent notablement de volume, la peau s’amincit, elle devient ridée et comme flétrie. Cette forme est plutôt caractérisée par l’absence des symptômes des deux autres que par des caractères qui lui appartiennent en propre. Elle s’observe surtout dans les pays chauds et chez les individus soumis à une insolation excessive.Elle se rencontre plus particulièrement chez les hommes et les sujets d’un tempéramment bilieux et nerveux. C’est la forme la plus fréquente ; on l’observe partout où règne la pellagre, soit à l’état endémique, soit à l’état sporadique.

Forme humide. — Dans cette forme, l’amaigrissement semble moins rapide, la peau, au lieu de paraître appliquée directement contre les aponévroses comme dans la forme précédente, recouvre assez souvent un tissu cellulaire empâté. On observe même quelquefois un certain embonpoint flasque et blaffard. Au bout de quelque temps l’œdème apparaît, d’ordinaire, sur les pieds, plus rarement sur les mains, quelquefois il est général ; enfin les épanchements dans les cavités séreuses ne sont pas rares ; ils peuvent, par leur production brusque ou par leur développement insensible, entraîner la mort. Cette forme s’observe plus souvent dans les pays froids et marécageux, dans les vallées humides, chez les individus d’un tempérament lymphatique, chez ceux qui sont affaiblis par une maladie chronique, plus particulièrement par des engorgements abdominaux ou d’anciennes fièvres intermittentes. Enfin elle se rencontre plus fréquemment dans la pellagre sporadique, et surtout dans la pellagre des aliénés.

SYMPTOMATOLOGIE.

Forme scorbutique. — La forme scorbutique, beaucoup plus rare que les deux précédentes, a des manifestations beaucoup plus accusées. Elle est caractérisée par une exagération des symptômes que présente la cavité buccale, les lèvres sont aphtheuses, les gencives le plus souvent ulcérées, saignantes; parfois les dents deviennent noires, tombent ou se cassent; ejifin, dans quelques cas, la muqueuse des joues présente des plaques ulcéreuses et même gangréneuses. C’est dans cette forme qu’on observe la dyssenterie, l’entérorrhagie et autres hémorrhagies passives. Mais le symptôme le plus fréquent consiste en ecchymoses superficielles qu’on observe surtout sur les jambes et sur les avant-bras. Cette forme, au rapport de Titius, est plus fréquente en Vénétie que dans le Milanais. Elle est rare dans les Landes ; je l’ai observée chez les aliénés, mais elle me semble appartenir plus particulièrement à la pellagre sporadique. Elle existe, en général, isolément, mais elle complique quelquefois la forme humide, plus rarement la forme sèche.

Durée.

La pellagre est une maladie essentiellement chronique qui exige en général plusieurs années pour son évolution. Sa durée, qui est excessivement variable, diffère suivant la constitution, l’état de santé antérieur, le régime et les habitudes des individus, beaucoup plus que suivant les localités. M. Th. Roussel pense qu’elle est au moins de deux ou trois ans, et que la maladie peut durer dix ans et même quelquefois vingt ans et plus. Il n’est pas rare de rencontrer des pellagreux qui sont atteints de leur maladie depuis douze ou quinze ans. M. Brierre de Boismont en a vu qui l’étaient depuis dix-huit ans. Le malade de la IV8 observation de Levacher avait l’érythème depuis son enfance et ne commençait qu’à l’âge de quarante ans à présenter quel-

ques symptômes graves. J’ai rapporté l’observation d’un Landais qui est pellagreux depuis quarante-huit ans ; enfin Calderini a vu à l’hôpital de Milan des malheureux qui depuis soixante ans étaient tourmentés par cette redoutable maladie. D’un autre côté, la limite minimum assignée par M. Roussel me semble exagérée. La pellagre peut être mortelle dès la première année. J’ai rapporté deux observations dans lesquelles les malades ont atteint en trois mois le terme fatal. Quoi qu’il en soit, la durée de la pellagre dans les Landes est, suivant M. Lalesque, de huit à quinze ans ; pour M. Marchant, elle serait seulement de sept à huit ans. D’après M. Courty, la pellagre aurait, dans la vallée du Vernet, une marche beaucoup plus rapide et ne dépasserait guère trois années. Calderini a remarqué que chez les femmes la pellagre avait une marche plus lente que chez les hommes.

Chez quelques individus, la durée de la pellagre semble plus considérable qu’elle ne l’est en réalité, si l’on compte l’intervalle qui sépare la date de l’apparition des accidents de celle où ils cessent, soit par la mort, soit par la guérison définitive. 11 peut, en effet, y avoir guérison, puis récidive. M. Brierre de Boismont a rapporté et la plupart des auteurs ont reproduit l’observation d’un pellagreux qui, faisant les campagnes de Hongrie, de France, d’Allemagne, resta quinze ans absent de son pays-. Pendant tout ce temps les accidents disparurent. H revint dans le Milanais, et, sept ans après, la pellagre reparaissait. J’aurai plus tard Foecasion de rapporter plusieurs observations analogues.

Terminaisons.

La pellagre se termine presque toujours par la mort. Mais celte lamentable donnée de la statistique n’a rien qui doive décourager le médecin ; car, à côté de la proposition piécédente, je ne crains pas d’écrire celle-ci : la pellagre

SïMPIOMA/iOLOGlE.

est une maladie des plus facilement, curables. Oui, en dépit du pronostic terrible porté par la plupart des auteurs, je ne doute pas que les pellagreux, si la maladie n’est pas ancienne, s’ils ne sont pas dans un âge très-avancé, s’ils n’ont pas d’autres maladies graves antérieures ou intercurrentes, enfin et surtout s’ils peuvent se placer dans de bonnes conditions hygiéniques, je ne doute pas, dis-je, que les pellagreux ne puissent recouvrer facilement et rapidement la santé. Mais nous devons ici nous borner à énoncer les faits, et, de fait, la pellagre entraîne presque toujours la mort. Quand la guérison survient, la maladie, qui était seulement intermittente ou rémittente , s’améliore pendant l’automne comme elle l’avait fait les années précédentes; toute trace d’érythème disparait, les troubles digestifs s’amendent, les accidents nerveux cessent, l’hiver consolide cette amélioration, et si les précautions que nous indiquerons plus tard sont prises par les malades, le printemps ne ramène aucun des symptômes dont ils avaient eu à souffrir antérieurement. Gette guérison n’est le plus souvent que temporaire : car rarement on obtient que les paysans se mettent pour toujours à l’abri des causes qui ont engendré la maladie, et les récidives ne sont pas rares. Pourtant les guérisons définitives peuvent se compter, et nous aurons l’occasion d’en rapporter plusieurs exemples.

Quand la mort doit terminer l’évolution des symptômes pellagreux, elle est quelquefois le résultat du suicide. Gerri estime que le centième des malades atteints de folie pellagreuse met un terme à ses maux par une mort violente. Si l’on se reporte maintenant à la fréquence de la folie pellagreuse, le suicide s’observerait d’après Gerri une fois sur 10,000; d’après Franceschini, une fois sur 300. Or, ce dernier chiffre n’est pas exagéré, il est peut-être même audessous de la vérité. Je ne puis ici citer aucune statistique, mais si, comme cela résulte des recherches de M. Marchant, il y a 3,000 pellagreux dans les Landes, et si la durée moyenne de la pellagre est de douze ans, je puis affirmer qu’il y a plus de dix suicides, non' seulement en douze ans,

mais même en un an.- Toutefois, je ne rappellerai que comme fréquence exceptionnelle le nombre si considérable de suicides observés par M. Calés, qui, sur trente-trois malades, a noté six fois cette terminaison. Plus souvent la mort est le résultat d’une complication, et surtout de la phthisie pulmonaire. Des accidents inflammatoires dont Titius signale la gravité, atteignent plus particulièrement les jeunes sujets. Une pneumonie, une pleurésie, une péritonite, une méningite, une encéphalite, peuvent entraîner rapidement la mort des malades. Les pellagreux offrent aussi moins de résistance aux maladies épidémiques : c'est ainsi qu’en Toscane le choléra de 4855 a fait parmi eux de si nombreuses victimes. Cette terminaison est d’ordinaire le résultat de l’exagération d’un des symptômes. Les malades succombent soit à l’abondance d’une diarrhée séreuse, incoercible, soit à une dyssenterie violente, soit aux progrès de l’anasarque ou aux raptus séreux qui se font parfois brusquement vers les grandes cavités. D’autres fois les accidents scorbutiques sont assez intenses pour amener une issue funeste.

Quelque soit le symptôme prédominant, et même en l’absence de symptômes prédominants, les pellagreux, aux approches de la mort, offrent ordinairement quelques troules généraux, un état fébrile d’intensité variable qui prend assez souvent les caractères des fièvres graves.

Strambio parle d’une fièvre lente qui accompagne assez souvent les dernières manifestations de la maladie. 11 s’exprime en ces termes : « Est febricula quædam, erra- « ticè exacerbatis, quæ pellagrosos absque manifesta causa « adoritur; in hoc sunt pulsus celeres et duriusculi, calor « corporis acer percipitur, et tenuis sudor peculiaris odoris “ toto corpore manat absque ullo levantine. Chronicarum » more ea quidem procedit et morteria inducit. »

Cet état est souvent plus marqué. Le délire change de forme, ce n’est plus l’aliénation mentale, c’est le délire des maladies aiguës, le malade semble n’avoir plus conscience des choses extérieures, il ne répond pas aux ques-

SYMPTOMATOLOGIE.

tions qu’on lui adresse, il prononce au hasard et sans suite des paroles entrecoupées; quelquefois il paraît plus agité, pousse des cris, cherche à sortir de son lit, les lèvres sont tremblantes, les doigts exécutent des mouvements de carphologie. La peau est froide et visqueuse. La langue, oui le plus sonvent garde les caractères pellagreux sur lesquels nous avons insisté, se sèche parfois et devient fuligineuse. Le pouls peut rester naturel, mais souvent aussi il est irrégulier, faible et ralenti. Tous ces symptômes peuvent offrir assez d’analogie avec ceux de la fièvre typhoïde pour qu’il soit prudent de se tenir en garde contre cette erreur de diagnostic.

Dans certaines années, au retour du printemps, les pellagreux sont pris en grand nombre d’accidents ataxoadynamiques qui entraînent rapidement la mort; c’est ce qui résulte d’observations faites par M. Schedel à l’hôpital de Milan. Les symptômes que je viens d’énumérer sont exagérés et se compliquent de convulsions, de lypothymies et de côma. Les mêmes accidents ont été constatés, à un degré plus marqué encore par le docteur Rizzi sur un grand nombre de pellagreuses aliénées à l’infirmerie St- Antoine du grand hôpital de Milan, dans les premiers mois de 1843 et de 1844. J’emprunte la description de ces phénomènes à l’excellent livre de M. Th. Roussel. « Cet état « typhoïde était caractérisé par la prostration, le décubitus « dorsal , l’impuissance du mouvement , l’obtusion des « sens, les soubresauts des tendons, une contraction « spasmodique des paupières, le trismus, une incurvation « du dos semblable à l’opisthotonos, et en général un « grand désordre dans le système musculaire ; les yeux « étaient chassieux, ternes, la langue noire et desséchée,

« la transpiration fétide, des traces livides se montraient « sur les membres, et des eschares se formaient sur les » points qui suppoi taient le poids du corps. » Ces symptômes sont rapprochés avec raison par M. Roussel de ce qu’on a décrit sous le nom de scorbut des aliénés.