CHAPITRE III

SUR QUELQUES DÉSORGANISATIONS DES VISCÈRES DE LA POITRINE ET DE L ABDOMEN, AVEC DES REMARQUES SUR LA VOMIQUE.

Les cas suivans se rattachent à l’objet de nos recherches, puisqu'ils ont tous une origine tuberculeuse ; mais le siége de la maladie et les fonctions des parties affectées produisirent une complication de symptômes qu'il est important d’examiner. .

Dans le premier cas , il y avait adhérence de Vaorte avec l’cesophage, ulcération, rétrécissement de ce dernier organe, et en même temps affection de Vorifice supérieur de l'estomac; dans le second, adhérence de l'aorte avec le pancréas à l’état morbide, tubercules dans le

foie; dans le troisième, tubercules pédicules dans les valvules du'cété gauche du cœur.

R. V., âgé de quarante-neuf ans, éprouvant une sensation constante de pesanteur, d’oppression à l’épigastre, accompagnée de pulsation fatigante et visible à l'extérieur, au-dessous des côtes asternales gauches de la poitrine, se plaint encore de douleur, d’un resserrement de l’cesophage, qui rendimpossible la déglutition des alimens solides, et très-difficile le passage des liquides.A ces symptômes se joignent des besoins constans de cracher des matières qui s’amassent dansla gorge, et qui ne peuvent venir qu'après de grands efforts : perte totale de Vappetit ; vomissement des liquides presque aussitôt qu'ils sont ingérés ; amaigrissement rapide ; le pouls, tresfaible, a quatre-vingt-dix ; les extrémités le plus souvent froides ; constipation opiniatre; urine trouble , en petite quantité; douleur de lépigastre à la pression. On ne remarque nulle part aucune altération de tissu.

La perte de l’appétit, la douleur de la gorge et de l'estomac datent d’une année; les vomissemens, la difficulté d’avaler, suivirent de pres ; mais actuellement la pulsation est de tous les symptômes le plus fatigant. L'état d’anxiété est continuel, et quoique le malade se sente moins mal dans une attitude horizontale, cependant ik

ne peut y rester long-temps. Il ne sait à quoi attribuer cet état : jai appris, depuis, qu'il se livrait à l’ivrognerie, et que , quelques années auparavant, il avait éprouvé une violente compression dans la région de l'estomac et sur les côtés de la poitrine.

L’affection del’ cesophage et del’ estomac fit des progrès; bientôt la déglutition est devenue absolument impossible : on soutint encore l’existence du malade, pendant quelques semaines, au moyen de lavemens nutritifs et de bains composés d’un mélange d’eau et de lait.

J'ai déjà dit que la pulsation de l’épigastre était pour le malade le symptôme le plus fatigant; elle excitait en lui un sentiment de crainte et d’anxiété qui le tourmentait plus qu’aucun autre symptôme; au plus léger mouvement, cet état augmentait au point de lui faire croire qu'il allait mourir subitement. La cause de ce symptôme fut un objet de doute pour les meédecins qui lui donnaient des soins; son origine sera bientôt expliquée par les détails de l’autopsie : le malade mourut le 26 mars 1811. À peine si, dans les derniers Jours, de sa vie, on pouvait distinguer les pulsations des artères.

L'examen fut fait par moi, en présence de M. J. Avelin, chirurgien de Ross.

Nous trouvames l’œsophage épaissi, ulcéré et

contracté; l’orifice cardiaque était squirrheux ; il existait une forte adhérence de l’aorte avec l’œsophage.

L’orifice cardiaque était d’un tissu tuberculeux ; l’œsophage très-épaissi dans toute sa longueur, et par suite de son adhérence avec l'aorte, ces pulsations se communiquaient facilement à l’épigastre; dans le lieu où l’adhérence avaitle plus d'épaisseur, l’ulcération avait plus d’étendue, et si le malade eût vécu plus longtemps, l’ulcère aurait perforé l’œsophage et l'aorte, comme cela est arrivé dans un cas dont j'ai entendu parler.

Chez T. P#**, âgé de cinquante-trois ans, mars 1815, le foie était tres-développé , dur, et descendait beaucoup plus bas que les fausses côtes; on sentait dans la région de l’estomac une | forte pulsation , qui était isochrone à celles des autres arteres; sensation de pesanteur et de douleur vers le côté droit, qui s’étendait jusqua l’épaule, la clavicule, le cou et le dos; la sclérotique était jaune, la peau légèrement teinte de la méme couleur; la langue nette; l'appétit tres-derange ; Purine fortement colorée, teignant le linge, ne déposant point de sédiment ; constipation.

Cette maladie s’annonca, vers la fin d’octobre, par des symptômes de dyspepsie. On obtint du

soulagement par les moyens ordinairement en usage en pareil cas. En novembre, obligé de voir beaucoup de monde, le malade s’écarta, pendant quelques jours, du régime qui lui avait été prescrit : son état empira. Pendant plusieurs jours, il prit, chaque soir, alternativement une pilule bleue, et le lendemain, une pilule d’aloes; il continua ainsi pendant plusieurs semaines. Ilse trouva si bien le 11 janvier, qu'il put se hvrer à l’exercice violent de la danse pendant toute la soirée ; cependant il en éprouva beaucoup de fatigue. Six semaines apres, il alla à Cheltenham. On employa le mercure à l’intérieur et à l'extérieur; la liberté du ventre était entretenue au moyen de purgatifs ; mais la maladie augmentait; l'accroissement du foie se fit remarquer au bout de trois semaines ; lembonpoint se perdait; les forces s’épuisaient rapidement; le sommeil n’était provoqué que par de grandes doses d’opium ( quatorze grains en vingt-quatre heures). |

Ce n’était pas la douleur qui rendait cette quantité d’oprum nécessaire, mais un malaise indicible et général, que rien ne pouvait faire cesser. Le battement à Vépigastre et le malaise douloureux des parties environnantes étaient constamment le sujet des plaintes du malade , mais plus particulièrement encore une sensation

de chaleur brülante qui lui fit dire une fois qu'il lui semblait être dévoré par tous les feux de Cheltenham. Cette sensation fut soulagée par l’oxide de bismuth. La maladie résista à tous les remèdes , et le malade mourut le 15 avril.

Le mercure avait été employé sous toutes les formes et à grandes doses , sans que l’on ait remarqué que l’absorption s’en fit généralement suivie. Le pouls, le 25 mars, était à quatrevingt-dix ; le 31, il était à cent, et resta le même jusqu'à la mort; les pulsations de l'estomac étaient alors moins fortes.

Après la mort, la peau était d’un jaune plus foncé, le foie beaucoup plus développé ; sa membrane péritonéale, en partie malade, laissait voir des tubercules de formes irrégulières, qui pénétraient dans la substance de ce viscère ; quelques-uns étaient durs et cartilagineux, diffé rens de volume, et disposésde diversesmanières. La substance intersticielle paraissait avoir conservé son Caractère naturel; la vésicule biliaire était vide; ses canaux étaient épaissis et comprimés entre la partie endurcie du foie et le pancréas. Cette glande était tuberculeuse, augmentée de volume, et intimement adhérente avec l’aorte abdominale : comme dans le premier cas, ses pulsations étaient transmises, au moyen de la masse morbide , à la région de l'estomac.

Mary Merick, agée de vingt-neuf ans, se plaignaït d’aménorrhée, de douleurs , d’embarras dans la tête, de difficulté de respirer, de palpitations de cœur, de langueur, d’oppression; elle était habituellement constipée : cette femme, grande, forte, mère de plusieurs enfans, portait cependant sur sa physionomie une expres-— sion d’anxiété et de souffrance, dont aucun symptôme ne donnait l'explication.

On employa d’abord les purgatifs et les toniques + il se fit remarquer un léger soulagement. Le 15 mars, il survint une fièvre pourprée ; la rougeur s’empara d’abord de la jambe et de la cuisse gauches. Ces parties étaient aussi affectées d’œdème, circonstance qui accompagne sisouvent certaines maladies des viscères de la poitrine , du ventre, et des membranes de ces deux cavités; le pouls, plein, régulier , rebondissant, avait cent pulsations. i

Elle fut saignée , ensuite purgée avec un mélange d'extrait de coloquinte et de calomel.

Le 22, nouvelle saignée : on continua les purgatifs.

Tous les symptômes diminuèrent; mais vers le milieu d’avril, ils reparurent de nouveau, et la malade entra, le 17, à V'infirmerie.

A cette époque, le pourpre et l’œdème affectaient les deux extrémités; le pouls s’élevait à

cent huit. On fit une troisième saignée ; on ordonna un électuaire composé de jalap et de supertartrate de potasse.

Le ro, les taches pourprées, l’enflure, étaient diminuées ; le sang de la saignée était écumeux. La malade fut saignée une quatrième fois; le sang de cette dernière saignée n’était pas écumeux; les taches de la peau étaient presque effacées ; mais l’enflure, la dureté des membres, persistaient et devenaient très - douloureuses vers le soir. Il survint alors une toux fatigante, sans expectoration, de l’oppression et une douleur au côté gauche de la poitrine. Le pouls était élevé à cent douze ; la langue nette; Pappétit bon ; les fonctions du canal alimentaire à l’état naturel.

On continua l’électuaire ; on ajouta une infusion de digitale avec quelques gouttes de teinture de squille.

Aucun changement ne se fit remarquer jusqu’au 7 juin: alors revient la douleur de côte ; la toux augmente , ainsi que l’enflure des extrémités inférieures : nouvelle saignée, et application d’un vésicatoire sur la partie douloureuse.

Nous supprimons ce qu’il y a de moins intéressant dans Vobservation. Les détails suivans renferment ce qui s’est passé jusqu’a la mort, qui eut lieu le 6 septembre.

Frissons suivis de douleurs dans la poitrine et d’une grande difficulté de respirer. Les pal- pitations deviennent l’objet constant des plaintes et de l'anxiété de la malade : la douleur de tête augmente ; le battement des carotides devient importun ; de temps à autre, état de stupeur, réveil en sursaut avec expression d’effroi et étonnement. Douleur vive dans la région occipitale ; la toux persiste avec la même violence, et toujours sans expectoration ; le pouls reste à cent vingt; il est rebondissant , mais régulier ; l'appétit est toujours bon; les intestins exécutent assez, bien leurs fonctions:

La malade eut quelquefois des épistaxis ; l'hémorrhagie fut plus abondante la veille de la mort qu'en tout autre temps; les taches pourprees s’étendirent davantage sur les extrémités et sur le tronc. Le soir, les taches de la peau disparurent, à peine s’il en restait quelques traces après la mort. La nuit précédente, la malade s'était plainte d’un froid glacial des extrémités; cependant elle avait dormi , et ne . s'était éveillée que le matin; ce n’est qu’alors que la respiration devint laborieuse : elle expira vers les onze heures. Tey

A l’ouverture du corps, on ne découvrit aucune trace de maladie; le cœur seulement était plus volumineux que dans l’état naturel; il y

avait dans le péricarde environ dix onces de fluide; le ventricule droit contenait peu de sang; il en était de même de Voreillette , qui était trés-dilatée. Le ventricule et l’oreillette gauches en étaient remplis; les valvules mitrales et semilunaires, dans un état remarquable de maladie, étaient garnies de franges tuberculeuses, qui pendaient dans ces cavités; dans le ventricule, elles étaient suspendues aux colonnes charnues.

Les tubercules très-distincts étaient du volume d’un grain de millet, en tout semblables a ceux que j'avais rencontrés sur le péritoine et sur l épiploon.

Je vais rapporter maintenant quelques observations sur un sujet qui a des rapports plus intimes que l’on ne pense avec l’objet principal de nos recherches. La vomique a été rangée par. Cullen dans la classe des phlegmasies , comme une conséquence de la pneumonie. Sauvages l’a mise au rang des anhélations : il a fait des remarques importantes sur leur cause, sujet sur lequel je me propose d’appeler l'attention. .

J'ai déjà essayé d’expliquer l’accroissement et l’origine des kystes et la variété de leur tissu, soit qu'ils occupent la substance des VIS— cères, soit qu'ils se développent dans les ca-

vités. Lorsquils ont leur siége dans les poumons, souvent le malade meurt subitement par la rupture d’un kyste dont on ne soupçonnait pas l’existence. Ce fait , joint à ceux qui se trouvent rapportés dans les pages précédentes, me porte à croire que Cullen et tous ceux qui ont adopté ses opinions sont dans l'erreur sur la nature de cette maladie : je ne prétends pas dire que l’inflammation des poumons ne puisse amener à sa suite des abcès ; car si le mot vomique était restreint à la signification de ce cas, il ne me resterait rien à dire. Mais il n’en est pas ainsi : ce mot se trouve appliqué à toute collection de matière étrangère dans les poumons; a celle qui est purulente, comme à celle qui n’a que l'apparence du pus ; à celle qui provient d’une inflammation, comme à celle qui dépend d'un principe tres-différent de l'inflammation. Je ne puis m'empêcher d'exprimer de nouveau ma surprise de ce que les observations si exactes, si frappantes de Hunter, sur le caractere distinctif de cette maladie, aient été si fort négligées. Il a fortement insisté sur cet objet; il a exposé, avec une précision et une fidélité remarquables, la différence qui existe dans les symptômes, la marche et les résultats de ces sortes d’affections. |

Dans les cas de vomiques que j'ai eu occa-

sion d’observer, tels étaient les symptômes : toux légére, fréquente, avec peu ou point d’expectoration; respiration génée pendant le repos, trés-précipitee au moindre exercice; le pouls facilement accéléré; douleur sourde, ou sensation de malaise dans quelques points du thorax. J'ai vu, dans un de ces cas, une douleur de tête si violente, si constante, que pendant long-temps ce symptôme fut le seul qui fixat l'attention.

Dans ces sortes d’affections, le malade ne se eroit point réellement mal; et pour se persuader à lui-même ainsi qu'aux autres qu'il n’est point affecté gravement de la poitrine , il lui arrive parfois de faire des efforts de voix ou de longues inspirations avec une sorte de facilité; cependant on le voit maigrir de jour en jour, son teint se couvre d’une paleur bleuatre, sa physionomie prend l'expression de la tristesse et de la langueur.

Quelquefois la dyspnée survient par paroxysmes, à-peu-près comme dans l’asthme; lorsqu’elle est dissipée, la respiration se fait sans douleur ; mais parfois le malade se plaint de maux de tête, d’irrégularité dans les fonctions de l’estomac et des intestins.

D’autres fois, le malade est pris tout-a-coup d’une toux violente, suivie de l’expectoration

d’une grande quantité de matière puriforme , il est tout-à-coup sufloqué, ou bien il languit encore pendant quelque temps ; mais, en général , la mort ne tarde pas de succéder à cet événement. J’ai, aujourd’hui , sous mes soins un homme qui est évidemment affecté de cette maladie. La matière s’accumule très-vite, et par une sorte d'effort tout particulier, il amène environ une cuillerée de pus à-la-fois. Cet homme travaillait tout récemment encore dans les champs, et faisait assez souvent des courses de dix milles par jour.

Dans aucun des cas soumis à mon observation, je n'ai rencontré d'attaque de péripneumonie. Tous les traités de pathologie font mention de ces cas où l’on a trouvé des kystes purulens dans les poumons ou dans les autres viscères, qui n'avaient été précédés d’aucun symptôme d’inflammation.

L'observation suivante, qui m’a été communiquée par un ami, me parait digne d’être citée.

L'homme qui en est le sujet avait souffert, pendant plusieurs années, de violentes douleurs de tête; il éprouvait aussi une sorte de gêne plus grande d’un côté que de l’autre de la poitrine; jamais il n’était à son aise couché sur le côté le plus affecté; il avait quelquefois de la

toux, mais sans expectoration : ces symptômes existaient plus ou moins depuis près de vingt ans. Dans son état de santé habituel, il allait de la campagne à Londres. Il fut saisi des symptomes inflammatoires qui accompagnent ordinairement le catarrhe, et pris ensuite d’un mal de gorge avec difficulté d’avaler; la toux augmenta avec l'affection de la poitrine. Quelque temps apres, parut une tumeur entrela seconde et la troisième côte du côté droit; elle acquit bientôt le volume d’une orange : comme on y sentait de la fluctuation, il fut décidé qu'on Vouvrirait ; mais on n’eut pas la peine de faire l'opération; car il survint un vomissement par la trachée d’une pinte de matière rejetée a-lafois : la tumeur extérieure disparut immédiatement. Elle se remplit bientôt d’une certaine quantité d’air à chaque accès de toux, ou lorsque le malade faisait une profonde inspiration. La communication entre le kyste et le poumon s'opérait par deux ouvertures des” muscles intercostaux; lorsqu'on exercait une compression sur ce point, on empéchait l'air et la matière de s'échapper.

Depuis ce vomissement, le malade, se trouvant beaucoup mieux, se déter mina à aller à la campagne : à peine fut-il en route , que les

HS ,¢ahots de la voiture occasionnèrent une hémorrhagie abondante des poumons. Il ne put aller que jusqu'à Brompton , où il fut obligé de rester près de dix jours pour reprendre de nouvelles forces : il repartit pour sa destination; mais à peine eut-il fait quelques milles, que l’hémoptysie reparut : on la fit encore cesser; mais un jour qu'il était assis sur son lit pour manger un biscuit, un vomissement de sang survint spontanément, et le malade expira. Dans deux cas dont j'ai été témoin, il n’y eut point d'hémoptysie; l’expectoration puriforme était considérable, et continua pendant a-peu-pres quinze jours avant la mort.

Lorsque c’est dans le foie que s’opere cette collection de matière, il arrive quelquefois qu'elle se fait jour à travers le diaphragme et qu’elle est expectorée. J'ai vu un cas où cette circonstance se fit remarquer six fois à des époques différentes. Apres que le kyste s'était vidé de cette maniere , le malade se trouvait passablement bien pendant qu'il se formait de nouvelles matières , et lorsqu'il y en avait une grande quantité, des symptômes inflammatoires s’annoncaient et persistaient jusqu'à ce qu'une nouvelle évacuation spontanée les ett fait cesser. | Dans d’autres cas, la matière se fait jour à

travers les muscles de l'abdomen, comme dans le cas précédent, où elle s’est pratiqué une issue à travers les muscles intercostaux ; il arrive encore qu’elle se fraie une route par les intestins : dans ce cas, elle est expulsée par l’anus. J'ai appris que, dans une circonstance semblable, la matière avait été évacuée par la trachée et en même temps par le rectum. Il est prouvé que ces évacuations ont une source commune, c’est-à-dire les hydatides ; : on en a rencontré dans les matières expulsées par ces deux voies différentes. Ce fait mérite d'autant plus d'attention que , d'une part, il établit le point en question, et que, de l'autre, il donne l'explication de la nature de cette espèce de maladie.

La circonstance dont il vient d’être men tion se présenta trois fois différentes. Le foie était beaucoup plus volumineux avant qu'après chaque évacuation : il est donc probable que le kyste qui contenait les hydatides et la matière qui $ ’échappait avec elles était situé dans ce viscere. |

Parmi les observations de Tulpius, se trouve la description d’une vomique qui s'accorde parfaitement avec le cas précédemment cité : Lajet hoc vitium, inter initia , adeo clanculum , ut vix ulla sui proferat indicia, preter tussiculam, primum siccam, sed mox humidam. Qué ali-

quandiu continuante, trahitur difficulter spiritus,; deficit anima, et emarcescit paulatim corpus, licet interim, nec pus, nec sanguinem pre se ferant sputa. Sed si rumpatur, nec opinanti, vomica : occiditur dictum ac factum homo. Fel si manserit aliquandiu exitio suo superstes : consumitur tamen lente à febriculd, sive ob pus, sive ob sanguinem, per thoracis interiora effusum (1). ee

Mais Vhistoire la plus exacte, la plus fidele des symptômes de l’origine et de la marche de cette affection, a été tracée par Sauvages : Vomica dicitur cystis , vel folliculus materia puriformi turgidus, nec proinde discrepat ab steatomate nisi paulo majori fluxilitate materiæ contentæ, et quod steatoma vocetur, cum partes externas obsidet ; differt vero ab apostemate quod materies sit ab inflammatione oriunda in apostemate, verumque pus;ast in womicd et steatomate mucus quidam adiposus, calore liquefactus, qualis in vesicis hydatidosis viscerum toties observatur : cum itaque folliculus glandulosus , vel capsula vasis lymphatict dilatatur , vel cellula adiposa turgescit, sensimque crescit, fit vomica, quce in pulmone genita nullam vel exiguam febrem excitat , parvam , lenteque per

Hans ee te es

(1) Vide Nicorar Tutrit Observationes medicchy).112»

es

annos crescentemdyspneam creat,cum tussiculd siccd usquequo demum rupto folliculo, vel pus copiosum foras anacatharsi eaxpectoratur , et fit phthisis a vomicd dicta , vel in cavum pectoris efjunditur, unde empyema, vel intervallis costarum protuberans extrorsum aperitur , vel confestim pulmones intus aggravans pure viscido obstruens ægrum subito enecat (1).

On voit, par cette citation, que l’auteur a observé la distinction établie par Hunter, comme formant la différence spécifique entre les collections de pus occasionnées par Vinflammation , et celles qui ne proviennent pas de cette source. Dans la première, on trouve verum pus ; dans la seconde, ast in vomica et steatomate mucus quidam adiposus, calore liquefactus , qualis in vesicis hydatidosis viscerum toties observatur.

Mon travail a pour but de confirmer la proposition ci-dessus rapportée : elle est appuyée par les faits déja mentionnés précédemment.

Il est extrêmement satisfaisant pour moi de trouver une partie de la doctrine que je tâche d'établir, appuyée d’une manière si explicite par l'autorité de cet auteur célebre. Je ne m’occuperai pas de son opinion sur l’origine des hydatides, parce que, comme je I’ai deja dit, c’est

(1) Vide Nosologia methodica, classis V, ordo 11.

une question a part (4). Ul me suffit maintenant de faire voir que les hydatides, dans un de leurs modes d’existence, contiennent des ‘ fluides semblables à ceux que l’on trouve dans la vomique, et que les phénomènes dela maladie se rapportent, en tous points, ayec ceux qui accompagnent l'accroissement et les progres de ces corps. | ,

Malgré tous ces us plusieurs écrivains modernes n’ont absolument eu recours qu’ aux effets de l’inflammation pour expliquer la formation de ces tissus morbides. Cette erreur, car je ne puis l’appeler autrement, me paraît généralement accréditée. Elle vient d’être adoptée par un écrivain de mérite (2), dans un ouvrage qui, selon moi, fournit des exemples d'opinions tout-a-fait contradictoires avec les faits. Il est un cas, entre autres, que je vais rapporter succinctement , qui coïncide avec -mes sentimen sur la vomique et sur les au-