OKDÉME AIGU DE LA PAPILLE (nÉVRITE OPTIQUe

On savait déjà depuis longtemps que les maladies cérébrales aiguës ou chroniques pouvaient amener l'amauroso. L'ophthalmosuopo démontre que cesamauroses sont d'ospèccis irès difterenles; que les phénomènes qui se passent dans le nerf o|)tique correspondent tout à fait aux causes occasionnelles; que souvent la nature de l'affection cérébrale peut être diagnostiquée pendant la vie du malade par l'état de la papille.

On sail, en eU'el, que dans^ les maladies ('('rêbralcs t liro-

niques el qui ont mis un temps notablement long à se développer, on observe une alropie simple de la papille. D'autre fois, au contraire, c'est un œdème ou infiltration séreuse de celle éminence qui se développe le plus souventtoutàcoup ; et cela arrive dans des maladies aiguës, les encéphalites ou périencéphalites aiguës, dans des apoplexies situées près de l'origine des nerfs optiques, enfin dans les cas de tumeurs situées près du chiasma, ou qui aplatissent toute une hémisphère cérébrale.

Dans tous ces cas, le nerf peut présenter des changements analogues à ceux qu'offre le cerveau lui-même, ou bien s'atrophier complètement. Rien n'est plus facile à comprendre que la possibilité de la transmission cérébrale au nerf optique par la continuité des fibres nerveuses, depuis les corps genouillés et les tubercules quadrijumeaux jusqu'à la papille el à la réline. Ces affections peuvent même se communiquer en suivant cette migration par continuité d'une hémisphère et d'une bandelette optique, avant l'entre-croisement aux deux yeux, parce que les fibres de chaque bandelette optique se divisent dans le chiasma, d'après Wollaslon et Béclard, en deux moitiés : l'une qui se rend à la partie externe de l'œil correspondant, et l'aulre à la partie interne de l'œil opposé. La figure 5 représente cette disposition.

En examinant attentivement la structure des nerfs optiques en avant et en arrière du chiasma, nous y trouvons des éléments très précieux pour la précision du diagnostic des maladies cérébrales par l'état seul de la papille. M. Longet a démontré que les nerfs optiques sont composes de deux racines blanches bien distinctes : l'une, externe, qui vient du corps genouillé externe; l'autre, interne, qui va au corps genouillé interne. D'autre part, les fibres externes du chiasma se rendent à la partie externe de la papille et de la rétine de l'œil correspondant, et les fibres internes vont, après l'entrecroisement, à la partie interne de la rétine de l'œil oppose. Il s'ensuit que l'affection qui aurait son siège dans le corps

genouillé externe rrun côté n'atteindrait que l'œil du côté correspondant, et même la partie externe seule de la réline et de la papille de cet œil. Le champ visuel serait donc restreint en dedans. L'affection, au contraire, qui siégerait dans le corps genouillé interne pourrait abolir la vue dans l'œil du côté opposé, et principalement dans sa partie inlerne ; d'où il suit que le champ visuel externe serait altéré.

Si nous supposons que les deux corps genouillés (l'interne el l'externe) de l'hémisphère droite, par exemple, sont malades, il doit y avoir une diminution de la vision dans les deux yeux (hémyopie double), mais affectant une telle forme, qu'elle permette de reconnaître le siège de la lésion centrale. Ainsi le champ visuel inlerne de l'œil droit et l'externe de l'œil gauche seraient abolis, parce qu'ils correspondent aux parties de la réline qui reçoivent leurs fibres des deux corps genouillés droits.

En parlant du rôle que jouent les couches optiques dans notre organisme, M. Longet affirme avec raison que les couches optiques n'ont pas sur la vision l'influence que le nom qu'elles portent pourrait faire supposer. « En effet, dit-il, je les ai désorganisées sur des mammifères et des oiseaux, et il y a eu persistance de l'impressioimabilité visuelle, puisque la pupille a continué à se resserrer sous Tinfluence d'une vive lumièie. » Il est vrai que les motifs ne sont pas tout à fait suffisants, vu que la contraction de la pupille n'est pas une preuve de la vision ; mais nous possédons dans la science beaucoup de faits pathologiques qui confirment pleinement son opinion. Il suffit de lire le cinquième volume de la Clinique médicale de M. Andral, ainsi que le récent et excellent ouvrage de M. Calmeil sur les maladies iiiflanim;itoires du cerveau, pour acquérir une complète persuasion (jue la destruclion des couches optiques, pas plus que celle des corps striés seuls, n'amène la céciié. Mais il est beaucoup plus important pour notre sujet d'étudier la physiologie el la piiihologie des tubercules quadrijumeaux. Tous les physiolo-

gisles s'accordent à les considérer comme fai.sanl partie iniégrante de l'organe de la vision. « Enlevez-les, dit M. Longet, chez un mammifère, un oiseau, etc., et immédialemont la cécité a lieu. » M. Flourens a obtenu les mêmes résultats. M. J, Béclard (1) dit, en outre, que « lorsqu'on excite les tubercules quadrijumaux d'un seul côté, on amène des contractions simultanées dans l'iris de deux yeux. Ce phénomène est confirmalif du rôle que nous avons attribué à la réline, et tend à démontrer que chaque rétine reçoit ses impressions par les deux nerfs optiques en arrière du chiasma. »

Quant aux faits pathologiques, Magendie (2) en cite un qui confirme aussi l'importance des tubercules quadrijumcaux dans la vision. Il s'agit chez lui d'un cas de cécité chez une femme qui présentait une altération des tubercules quadrijumaux antérieurs. Mais ces cas ne sont pas fréquents dans la science. Souvent la cécité se rencontre chez des sujets qui ne présentent aucun signe de l'affection cérébrale même après la moi t. Dans d'autres cas, les affections des parties du cerveau qui ne paraissent pas avoir la moindre influence sur la vision, amènent la cécité.

Ainsi, comment expliquer la cécité survenant chez des personnes qui ont eu une hémorrhagie ou une tumeur dans le cervelet, comme cela a été plusieurs fois observé par M. Andral? Probablement cela tient à la propagation de l'affection au moyen des processus cerebelli ad lestes, aux tubercules quadrijumcaux eux-mêmes. Voici le résumé des observations excessivement intéressantes de M. Andral :

1° Un ouvrière en linge (page 660), âgée de trente et un ans, perd ses règles à la suite d'une frayeur; aussitôt apparaissent des étourdissements, des douleurs à la partie postérieure droite de la téte. Au bout d'un mois survient l'hémiplégie gauche. La vue se perd rapidement, au point qu'au

(1) Traité élémentaire de physiologie. Paris, 1856, p. 956.

(2) Leçons sur les fondions du .lystètne nerveux. Paris, 1839, 1. Il, p. lii-

bout de ciuq seniaiues la malade esl aveugle. Bieulôl arrivent le délire, le coma et la mort. Aictopsie : La pie-mère du cerveau et du cervelet esl fortement injectée. L'hémisphère droite du cervelet prcscnle une bouillie grisâtre qui en envahit les deux tiers, de même que les prolongements du cervelet se rendant à la moelle épinière, à la protubérance annulaire et aux tubercules quadijumeaux (processus de cerebello ad testes).

Page 670. Un palefrenier, âgé à peu près de quarante ans, est pris d etourdissements et de maux de tête violents vers l'occiput. Bientôt mouvements convulsifs des quatre membres avec fièvre. Réponses difficiles aux questions. Vue beaucoup plus faible à droite qu'à gauche. Les jours suivants, les mouvements continuent dans les membres, délire et mort. Autopsie : Injection des méninges. Rien dans le cerveau. Ramollissement rouge de l'hémisphère gauche du cervelet.

Page 687. Passementier, âgé de vingt-neuf ans. Hémiplégie gauche. Céphalalgie occipitale d'abord intermittente, puis continue: dure trois ans; et pendant ce temps la vue se perd graduellement, au point qu'il distingue à peine le jour de la nuit; les pupilles sont contractées. Movl. Autopsie : Rien dans le cerveau ni dans les tubercules quadrijumeaux, mais dans la partie interne de l'hémisphère di'oite du cervelet on trouve une masse tuberculeuse tiès volumineuse.

Ces faits peuvent être instructifs à plusieurs titres; ils démontrent une fois de plus qu'il existe des rapports intimes entre les différentes parties du cerveau, et qu'il faut souvent rechercher très loin la cause de l'amaurose.

Parmi d'autres affections du cerveau, aiguës ouchroniques, qui sont suivies d'amaurose, il faut signaler les périencéphaliies chroniques diffuses, et comme dit M. Calineil : «Elles tendent plus souvent qu'on ne le |)enso communément à abolir aussi l'action des nerfs et des agents sensoriels. Je l'ai vue débuter cinq ou six fois depuis deux ans par la cécité (1). »

;1) T raité des maladies iit/lammatoires du cerveau. l'ai is, ISii!', I. I, p. i!)0.

De même, les eiicéphalilcs locales aiguës, sans ou avec caillots, peuvent produire la perle de la vue, comme les observalionsdeM. Calmeil le démontreuL

D'autre part, les affections de la glande pituilaire, et notamment le cancer, occasionnent constamment la cécité. Ces faits sont au nombre de trois; l'un d'eux a été observé et'publié par M. Andral.

Les tumeurs cancéreuses des hémisphères (Graefe), les kystes séreux développés dans la pie-mère (Andral), la congestion sanguine du cerveau, terminée par un épanchemeni séreux dans les ventricules latéraux (Andral), les méningites franches ou tuberculeuses: telles sont les affections qui provoquent la cécité plus ou moins complète.

En face de tant de faits pathologiques accompagnant la cécité, noussommes encore aujourd'hui très embarrassé quand il s'agit de préciser le siège et la nature du mal ; mais c'est ici que l'ophthalmoscope est appelé à rendre d'immenses services dans un avenir prochain. Quant à présent, je crois élre dans la vérité en affirmant que les encéphalites locales aiguës, avec ou sans caillot, les hémorrhagies situées dans les nerfs optiques en arrière du chiasma, dans les corps genouillés ou dans les tubercules quadrijumeaux, les épanchements séreux abondants des ventricules (Andral), les tumeurs très grandes des hémisphères comprimant les nerfs optiques, etc., peuvent produire des œdèmes, des névrites aiguës. Toutes les autres affections du cerveau et du cervelet, à marche lente, donnent lieu à une atrophie simple de la papille avec ou sans excavation.

L'application de l'examen ophlhalmoscopiquc au diagnostic des maladies extra-ocidaircs a été faite pour la première fois par nos deux maîtres les plus célèbres, MM. Von Graefe et Desmarres. Ce dernier s'étend beaucoup, dans son Traité , des maladies des yeux, 1859, sur l'infiltration ou ramollissement de la papille et sur l'alrophie de la papille en champignon avec saillie, provenant de la compression du nerf extra-

oculaire. « Dans cette affection, dit-il, la papille est beaucoup plus large que dans l'état normal ; elle est manifestement gonflée à sa surface, qui présenle de petites boursouflures inégales en élévation. Les bords sont déchiquetés et se perdent on certains endroits avec le tissu de la réline, dans lequel ils semblent se fondre. » Et plus loin il dit en décrivant la disposition des vaisseaux : « Ainsi , au lieu de courir directement en rayonnant, on constate qu'ils marchent non plus sur une surface plane, mais sur une surface convexe. Arrivés à la circonférence de la papille, quelques-uns passent sous son bord, disparaissent dans un court trajet, puis se montrent un peu plus loin... Celte direction des vaisseaux est fort importante à connaître, car elle prouve que la papille est saillante, ce qui ne paraît pas devoir arriver sans que le nerf oplique soit comprimé... » Depuis, M. Desmarres a fait de nombreuses recherches sur les sujets atteints de maladies cérébrales.

En 1860, M. le professeur Von Graefe a communiqué h la Société de biologie de Paris (1) ses propres résultats sur les recherches concernant certaines altérations de la réline et du nerf o|)lique qui se montrent en connexion avec diverses affections du cerveau. Il a observé avec l'ophlbalmoscope la coexistence de la saillie irrégulièrement hémisphérique de la papille, en avant de la rétine, avec des épanchements multiples dans la partie adjacente au nerf optique, chez un malade atteint d'une hémiplégie el de la paralysie de la septième paire, avec démence, convulsionsépilepliformcs à forme périodique, el cécité avec mydriase. Par l'autopsie, on a pu constater que la tumeur sarcomateuse comprimait l'hémisphère opposée à la partie paralysée du corps. La papille présentait une saillie Irès prononcée. Le lissu cellulaire inlersliliol du nerf optique était infiltré, et les éléments nerveux (•ompriinésclatrophiés.Lcsmèmesalléralions ont été trouvées

(1) Gazelle hcbdomaduire, 18()0, oclobrc, p. 707.

parce savant dans les trois autres cas où, comme dans le précédant, une tumeur intra-crânienne \olumineuse comprimait et aplatissait fortement la masse encéphalique.

Depuis l'année passée, nous avons fait avec M. Alphonse Desmarres des éludes ti'ès minutieuses sur cette maladie, aussi bien dans notre clinique que dans les hôpitaux de Paris. M. Alphonse Desmarres a eu l'occasion d'étudier, dans le service de M. Bouchut, les changements que le nerf optique présente dans des méningites des enfants, et de vérifier ses observations avec M. Bouchut par les autopsies, résultais qu'il se propose de publier prochainement et qui éclairciront, je crois, beaucoup de questions jusqu'à présent non résolues dans la science.

Revenons maintenant au relevé slatisiique de cette maladie, fait à la clinique de M. Desmarres. Nous avons dit, au commencement de ce travail, que sur le nombre général des malades examinés à l'ophthalmoscope, en 1861, il y en avait quinze atteints d'œdème aigu de la papille. Celle année, le nombre de ces malades a été à peu près le même et nous avons jusqu'aujourd'hui onze cas d'œdème de la papille: en tout, vingt-six cas dans l'espace de vingt et un mois. Pour que l'étude de cette maladie soit plus complète, nous ferons une analyse de ces vingt-six cas.

Observation I. Garçon Cinerçon, âgé de dix ans, fils d'un restaurateur demeurant à Nuil-Souravière, département d'Yonne, vient à la clinique le 31 mai 1861, complètement aveugle. Il est d'une très forte constitution, et le père nous dit qu'il y a cinq moisil a été pris d'étourdissements fréquents, se terminant par une perle de connaissance qui durait dix minuies. Chaque crise se terminait par des contractions et des mouvements involontaires du bras droit pendant cinq à dix minuies. Les douleurs de Icte restaient pendant quelques heures après les crises, qui revenaient tous les deux ou trois jours. Le côté droit du corps est affaibli. Deux mois plus lard, se déclare un mal de tèlo très violent qui dure quarante-

huit heures, et est suivi de strabisme convergent droit avec diplopie. Depuis quinze jours, la vue baisse rapidement; il voit beaucoup d'étincelles et un brouillard très épais : depuis six jours, la vue s'est perdue au point qu'il ne peut plus se conduire; il ne peut pas lire le n» 20 de Jaeger et compte pourtant les doigts, mais avec difficulté. Les pupilles sont dilatées et immobiles. A l'ophthalmoscope, nous trouvons (voyez la fig. 2, A) l'infiltration séreuse ou œdème des deux papilles, qui présente ceci de particulier, que tandis que le centre de la papille est rougeàtre et les vaisseaux bien visibles et engorgés, à la périphérie, au contraire, on trouve une large exsudation plastique qui masque les vaisseaux sur une étendue de deux à trois millimètres (6,6.). Vers la maada (c) on aperçoit quelques petites plaques blanches disséminées. On peut se convaincre de la saillie de la papille en avant par ce seul fait, qu'en éclairant le fond avec un simple réflecteur, on a|)erçoit la papille avec ses vaisseaux, mais sensiblement grossis; preuve que, par suite de cette saillie, la surface de la papille, en s'approchant du cristallin, se trouve au devant du foyer de ce dernier et peut être conséquemment visible par le seul éclairage.

En jugeant par la marche rapide de la maladie et les symptômes décrits , nous avons diagnostiqué une encéphalite aigiie provoquée par un tubercule ou bien un épanchemcnt sanguin. (Sangsues derrière les oreilles; frictions à l'onguent napolitain sur le front et les tempes; purgatifs et calomel à l'intérieur. Plus tard, ventouses sèches ou scarifiées sur le dos, et induré de potassium à l'intérieur.) Farces moyens, nous arrivâmes à arrêter la maladif!. Au bout de deux mois, le sujet a commencé à mieux distinguer les personnes, et quatre mois après, il pouvait déjà marcher seul, quoique avec une certaine difficulté. Le nerf optique s'est atro|)hié en partie, et voici quel est son aspect actuellement (voyez la figure 2, H) :