DÉCOLLEMENT DE LA RÉTINE

Le décollement de la rétine est une de ces lésions qui atteignent très fréquemment les yeux. En effet, sur sept cent quatre maladies ophthalmoscopiques, nous en avons eu quarante-cinq cas. Les yeux presbytes sont moins sujets à cette maladie que les myopes avec staphylôme postérieur, comme cela a très justement et, pour la première fois, été observé par M. Von Graefe. D'où il résulterait que l'augmentation de l'axe antéro-postérieur de l'œil, de même que l'affection particulière des vaisseaux delà choroïde, prédisposerait au décollement. Nous sommes d'autant plus autorisé à expliquer celle prédisposition par une affection particulière de la choroïde, que nous avons vu quelquefois le décollement se déclarer dans les yeux presbytes, mais qui présentaient autour du nerf optique des signes d'atrophie choroïdienne simulant le staphylôme. L'examen attentif prouva que la choroïde était atrophiée à cet endroit et y élait remplacée par une exsudation épaisse dont les contours n'étaient pas régulièrement ni nettement tranchés et limités par des lignes circulaires, comme cela a lieu dans le staphylôme postérieur.

Nous ne nous étendrons pas ici sur la symptomatologie bien connue du décollement. Quant à la nature du liquide, aujourd'hui il ne peut plus y avoir de doute qu'il ne soit séreux et épanché entre la rétine et la choroïde, au moins dans la grande majorité des cas. Il est vrai que M. Von Graefe a observé trois fois que du liquide sanguin constituait le décollement; que M. Desmarres l'a, pour sa part, observé, et que nous avons constaté une fois le même fait. Mais ce sont là des exceptions; aussi partageons -nous l'opinion de M. Desmarres, qui n ne croit pas qu'originairement le liquide. soit

consliliié par du sang (1). » Quatre l'ois, nous avons vu le traumatisme être la cause du décollement de la rétine; mais alors encore le liquide épanché était séreux, quoique vers la partie périphérique on pùt reconnaître de larges plaques ecchymotiques. Dans ces quatre décollements, la perte de la vue s'est montrée quelques heures après le coup reçu. Nous regardons comme probable qu'il s'était formé tout de suite une congestion choroïdienne qui, à son tour^ avait provoqué une hypersécrétion séreuse entre la rétine et la choroïde. M. {ï. Millier a émis l'opinion (2) que le décollement de la rétine se fait par une traction qu'exerceraient sur elle des exsudations formées dans la région de l'ora serrata. Mais s'il en était toujours ainsi, il faudrait admettre l'existence d'une inflammation antérieure dans la région ciliaire, ce qui n'a pas été observé jusqu'à présent. D'autre part, il est probable qu'une membrane aussi délicate que la rétine se laisserait plutôt déchirer par les tractions d'avant en arrière que de se décoller sur une grande étendue.

Nous avons vu quelquefois le décollement se compliquer d'irido-cyclitis et d'irido-choroïdite; mais c'était dans une période déjà bien avancée de la maladie et longtemps après l'apparition de la lésion principale. La cause ordinaire du décollement repose, selon nous, dans l'exagéralion de l'axe anléro-postérieur de l'œil, ainsi que dans une prédisposition morbide des vaisseaux de la choroïde â rhypersécréliou séreuse, semblable à l'épanchement séieux de la plèvre, du péricarde, etc. Les tumeurs internes d'œil et les cysticerques peuvent produire un décollement de la rétine; l'un et l'autre cas ont été observés celte année dans la clinique de M. Desmarres. Von Ammon a observé le décollement congénital de la réline. Nous avons vu aussi un gai çon de douze ans présenlant tous les signes d'un décollement ancien arrivé à la période de résorption, chez qui la membrane nerveuse s'élail

(1) l.oc. cil., p. 478.

Cïi.Archiv f. OpiUhalm. de Graefc, l. IV, I A., p. 572.

réappliiiuée sur la choroïde, mais où elle présenlail dans sa partie exlerne, dos plies ou des exsudations blanchâtres de forme linéaire, s'irradiant de la papille vers Vora serata; au bas de la papille, la réline formait un vrai pli sous lequel disparaissaient les vaisseaux. La mère de cet enfant affirmait que depuis sa naissance elle le considérait comme privé de cet œil. Ce fait paraissait probable, car au moment où le malade nous fut amené, il ne pouvait lire le n" 19 ni le n" 20, et offrait une réduction du clfamp visuel à sa partie supérieure. Pour nous, c'était donc un décollement en voie de guérison, et même guéri autant qu'il pouvait l'être, et dont l'origine remontait à la période d'existence intra-utérine.

Le pronostic de cette alfeclion est en général très fâcheux. On croyait même encore dans ces derniers temps que le liquide pouvait se résorber ou passer dans le corps vilré et la réline reprendre sa position, mais sans que celle-ci pùt jamais reprendre ses fonctions. On n'est plus si absolu aujourd'hui, bien que les exceptions à cette règle soient très rares.

xNous ne connaissons dans la science que les deux cas de guérison décrits par M. Liebreich. Sur le nombre considérable de décollements que nous avons traités à la clinique de M. Desmarres, nous n'avons obtenu que trois fois la guérison relative. La première, chei madame P..,, âgée de vingt et un ans, canonnière, demeurant à Paris, qui est venue à la clinique le 15 septembre 1861 pour consulter sur son œil droit dont elle ne voyait que très incomplètement, principalement du côté interne et supérieur. Du côté exlerne, au conlraire, elle distinguait bien les personnes et pouvait même lire les caractères du n" 12 de Jaegcr.

La malade était enceinte de quatre mois ; elle avait toujours eu une vue bonne, quoique d'une portée un peu reslreintc. Il va trois jours, elle a commencé à ressentir quelques symploiucs d'afTaiblisscmenl visuel; elle a notamment eu des mouches cl des étincelles devant les yeux, et par moments

aussi, un brouillard plus ou moins épais qui voilait la moitié supérieure des objets ; deux jours plus lard, la vue se troubla davantage et jusqu'au point que la malade ne put plus distinguer les personnes. Elle se présenta à la clinique avec ces seuls signes physiologiques ; et, bien que le phosphène externe ne fut pas aboli comme il Test le plus souvent, ainsi que l'a démontré M. Desmarres, avec ces seuls signes, il nous fut permis de supposer l'existence d'un décollement de la réline. Et cependant l'examen ophthalmoscopique le plus minutieux démontra qu'il n'existait pas, mais qu'il y avait une congestion forte et partielle de la papille dans sa partie supérieui-e et interne (image renversée): la réline de ce côté était un peu troublée, opaline; vers l'ora serrata, la choroïde offrait une teinte d'un rouge vif, par suite d'une forte congestion. Auprès delà papille, on trouvait dans les deux yeux le slaphylôme postérieur au premier degré et complètement arrêté. Il était évident que nous avions affaire à une forte congestion de la réline et de la choroïde, qui cependant pouvait être la période prodromique d'un décollement de la réline.

Nous prescrivîmes en conséquence le traitement anliphlogistique : Ventouses sur la tempe , frictions avec l'onguent napolitainau pourtour de l'orbite et collyre au sublimé. — \9septembre : La vue est beaucoup plus trouble, les lettres du n° 20 ne s'aperçoivent pas. A l'ophthalmoscope, nous constatons qu'il existe un décollement de la rétine, situé à la partie supérieure et interne(image renversée), tout près de ioraserrala, et dont le plus long diamètre mesurait deux centimètres et le plus court un cenlimèlre. — Une ventouse à la tempe. — 2S septembre : Rupture du décollement, quelques flocons dans le corps vilré. — 10 octobre : Une partie du décollement a repris sa position. — 27 octobre: La malade voit un peu mieux et peut distinguer le n" 20 de Jaeger. — A la fin du mois de décembre de la même année, nous reconnûmes enfin que la partie décollée de la réline ne flottait plus : elle formait une espèce d'exsudation blanchâtre avec des stries

longilutlinales plus l'oiicées ; exsudation vers la limite de laquelle les vaisseaux formaient des coudes appréciables. Les tlocons du corps vitré avaient disparu, à part un seul très petit qui se trouvait à la partie inférieure. La malade pouvait lire le n" 13 de Jaeger. Depuis, nous ne l'avons plus revue; nous pouvons par conséquent la regarder comme relativement guérie.

Un auti e cas non moins intéressant a été suivi de guérison, celte année, dans un très court laps de temps. La malade a été examinée avant et après la guérison par plusieurs élèves de M. Desmarres, et notamment par M. le docteur Cuignet, qui put vérifier notre diagnostic au commencement de la maladie et après guérison. Bu voici l'observation :

Madame M..., âgée de trente-huit ans, couturière, demeurant à Paris, reçoit un coup de pierre sur l'œil droil, le 22 juin 1862; aussitôt elle est prise d'une douleur terrible dans cet œil et dans tout le côté correspondant de la tête.

Revenue chez elle, elle put constater que son œil était très rouge et que la vision y était complètement abolie. Elle observa, en outre, que la pupille était sensiblement dilatée et immobile; symptôme qui n'a disparu que plus tard, vers le vingtième jour après l'accident. Le 17 juillet, elle se présente à notre clinique : nous constatons de la mydriase sans aucun autre signe reconnaissable à l'œil nu. La vue est abolie au point que c'est à peine si elle peut distinguer les mouvements de la main, agitée à droite et en bas. A rophthalmosco})e, décollement très large de la réline, occupant la partie inférieure externe et s'étendant jusqu'à la partie interne et en haut vers la macula. La pupille est en partie voilée par la réline flottante. Quand on suit le décollement jusqu'à sou bord excentrique, près de /'orosen-afa, on y trouve de larges plaques rouges apoplectiques. En outre de cela, le corps vitré est rempli de flocons. — Prescr//)r«on; Ventouses sur la tempo droite, collyre au sublimé, frictions avec l'onguent napolitain au pourtour de l'orbite, purgatif: — 24y/o7/e< .Même traitement,

il y a un peu de mieux. — ZO juillet : Ventouse à droite. — 6 août : Va beaucoup mieux ; le corps vitré est plus transparent. — 21 août : On voit mieux la papille; la partie interne du décollement est fixe et ne flotte pas. Vésicaloires volantes au pourtour de l'orbite. — \" septembre :l\ n'y a plus que la partie périphérique externe qui soit flottante; le reste forme une sorte d'exsudation. La malade distingue le cadran d'une montre de poche. — 6 septembre : Toute la rétine est adhérente et ressemble à une espèce d'exsudalion d'un blanc-grisâtre dans la partie inférieure externe près de Voraserrata; en outre, il y a dans la macula une exsudation linéaire ressemblant un peu à la lettre U. C'est le reste d'une exsudation qui s'était introduite derrière la rétine jusqu'à la macula sans la décoller. Quelques petites taches apoplecliques se trouventsur la limite du décollement. Le cristallin présente une légère opacité située en bas et en dehors. La malade a le champ visuel rétréci du côté supérieur et interne; elle lit le n» 6 de Jaeger sans difficulté, mais elle dit que les objets lui paraissent allongés et qu'elle voit devant elle quelques mouches volantes et une tache en forme de T très grand, phénomène qui tient évidemment aux exsudations placées dans la macula. Voilà donc une guérison on ne peut plus complète d'un décollement traumatique de la réline.

Quelle conclusion faut-il en tirer?

Il est de toute évidence que la rétine flottante a repris sa position normale et en môme temps, en grande partie, ses fonctions.

Donc : 1° La rétine décollée n'est pas toujours irrémédiablement privée de ses fonctions ; elle est susceptible, dans des cas exceptionnels et peul-éfre plus souvent dans des cas traumatiques, de reprendre de nouveau sa position et une partie de ses fonctions.

2° Le traitement anliphlogistique le plus énergique, au commencement de la maladie, donne les meilleurs résultats. Dans la période plus avancée do l'aff'eclion, je crois qu'il est

préférable d'appliquer les vésicaloires volanis au pourtour de l'orbite.

Je dois cependant ajouter que ces moyens ne réussissent pas dans l'inunense majorité des cas, pas plus que tous les autres dont on se servait jusqu'à présent. Mais tout n'est pas dit sur ce sujet, et je crois qu'il y aurait encore beaucoup à tenter au moyen des paracentèses faites dans le sac, à travers la sclérotique, et plus tard l'immobilité de la tète.

M. Desmarres a employé avec succès l'immobilité de la léte cbez un malade de M. Morel-Lavallé ; le malade a guéri. Je crois que c'est un moyen rationnel, et on ne doit pas le négliger, principalement dans les cas récents. Ne pourraii-on pas, en outre, combiner avec cela la ponction du sac luimême à travers la sclérotique et l'injection d'un liquide légèrement astringent, comme, par exemple, la solution faible de teinture d'iode? La position horizontale avec l'immobilité de la tète, qui a réussi une fois dans la pratique de M. Desmarres, appliquée à l'opération de la paracentèse et peut-être l'injection astringente, pourrait véritablement provoquer une inflammation adhésive entre la choroïde et la rétine et rétablir celle dernière à sa place primitive.