RÉTINITE ALBUMINURIQDE ET GLUCOSURIQUE

La rétinite albuminurique a été observée six fois, sans compter les anciens malades qui revenaient de temps en temps à la clinique. On sait que le médecin qui a le premier attiré l'attention sur i'amblyopie albuminurique est le docteur Landouzy, de Reims; mais le mérite des recherclies ophthalmoscopiques sur ce sujet appartient à MM. Desmarres, Von Graefe, Nagel, Lécorché, et les recherches microscopiques à MM. Wagner, Virchow, Millier et Schweigger.

Je n'ai pas l'intention d'entrer dans des détails superflus et bien connus sur cette maladie ; je me propose seulement de signaler ici certains phénomènes particuliers plus ou moins importants, en renvoyant le lecteur, pour la description complète de la maladie, à l'ouvrage de M. Desmarres et aux travaux de Von Gi aefe cl de Nagel.

La réiinite albuminurique se présente sous trois différentes formes ou bien elle a trois différentes périodes :

Dans la première période, période apoplectique, on uevoit pas d'autres signes qu'une forte congestion et l'inGltralion de la papille avec des épancliemenls multiples de sang tout autour d'elle. Les taches rouges sont placées le plus souvent le long des vaisseaux, et présentent de longues stries rouges un peu plus larges que les vaisseaux qui sont en partie masqués par ces derniers. Ces plaques rouges sont le plus souvent disséminées assez régulièrement en éventail.

Dans la seconde période, on voit apparaître des taches blanchâtres à côté des épanchemenls sanguins. Elles ont la forme plus ou moins ronde, et leurs contours se perdent insensiblement, comme les contours de toutes les exsudations. Ces taches augmentent en nombre et s'étendent de plus en plus. C'est dans celte période qu'on voit encore apparaître les signes décrits par M. Desmarres : « Les vaisseaux de la rétine sont accompagnés de traînées blanches, presque transparentes, et toute la membrane a pris l'aspect particulier caractéristique de l'œdème rétinien, avec inflltralion de la papille. >•

Ce signe est en effet très important à noter, parce qu'il pourrait être pris quelquefois pour un œdème de la papille provoqué par une maladie cérébrale, principalement quand on ne trouve pas sur la réline d'épanchemeuls de sang ni de lâches blanches graisseuses disséminées. Un fait de ce genre s'est présenté à mon observation à la clinique de M. Desmarres en 1861.

Un homme de 54 ans, chauffeur au gaz, demeurant rue de Chemin de Bac, 33, vient à la clinique vers la fin du mois d'août, offrant tous les signes de l'œdème de la papille aux deux yeux. La papille est blanche, sale ; ses contours se confondent avec les parties environnantes de la rétine; les veines présentent des incurvations notables, les artères sont aminr cies. Le trouble de la rétine ne s'étend pas au delà de cinq a six millimètres autour du nerf optique ; il n'y a pas d'épanchemcnt de sang. Même élat dans les deux yeux. La vue est trouble depuis quatre mois et il ne peut plus lire le

plus gros caractère. La marche lenle de la maladie a pu seule nous faire songer à examiner les urines, et nous y avons trouvé une très grande quantité d'albumine.

Ce seul fait suffît pour nous engager à analyser les urines toutes les fois qu'il y a une infiltration des nerfs optiques et que la marche de la maladie est lente, chronique.

La troisième période de la maladie se rencontre plus rarement; elle est caractérisée par la réunion de toutes les taches graisseuses séparées en une seule plaque blanche qui se confond en même temps avec la papille du nerf optique. Là, toute la partie centrale de la rétine se présente comme une large plaque blanche grisâtre, sur laquelle on voit par-ci par-là des vaisseaux filiformes et de petits épanchements. Nous n'avons vu qu'une fois la maladie arriver à celte période; ordinairement les malades sont emportés par la mort bien avant ce développement de l'affection rétinienne. C'est à cette période qu'on doit aussi rapporter le cas observé et décrit par M. Liebreich (1),

La maladie atteint les deux yeux à la fois, mais souvent à des périodes différentes. Ce fait est si constant, que nous le considérons aujourd'hui comme pathognomonique de l'albuminurie. On peut être sùr, en effet, que les apoplexies, même celles qui sont accompagnées de plaques blanches, ne sont pas de nature albuminurique, quand un seul œil est pris. Il est vrai que les malades ne se plaignent souvent que d'un seul œil, mais l'examen ophthalmoscopique démontre que l'autre œil, dont le malade voit bien, présente les mêmes changements, mais à un degré moins prononcé. Du reste, c'est uu fait que nous avons pu constater à plusieurs reprises, que les malades atteints d'une rélinite albuniinurique n'accusent souvent aucun trouble de la vision. Dans un cas, nous avons vu le corps vitré se remplir en masse de flocons dont la formation et la présence étaient dues probablement aux

;l) Archivf. Opiilfialiii. v. Gravfc, B. V, Alil. Il, p. afi!!.

épaiicheinents de sang; la malade offrait en outre des symptômes cérébraux particuliers à l'albuminurie.

Un cas de rétinite glucosiirique, le seul que, depuis trois ans, nous ayons rencontré, me semble digne d'être communiqué. En voici l'observation :

M. R...., âgé de quarante-neuf ans, propriétaire dans la Haute-Garonne, vint à Paris vers la fin du mois d'avril de cette année pour consulter sur l'état de ses yeux, qui allaient s'affaiblissant d'une manière continue depuis sept mois. Le malade nous dit avoir remarqué que, depuis quelque temps, ses forces diminuaient de plus en plus, et qu'il éprouvait dans les différentes parties du corps des douleurs de nature rhumatismale. Il était en outre souvent altéré et buvait beaucoup d'eau. Il avait commencé par exposer sa situation à un médecin de Bordeaux, qui avait constaté la présence de treize grammes de sucre dans un litre <ie son urine. Quand il se présenta à notre examen, nous pûmes constater l'étal suivant de ses yeux : A l'extérieur, ils avaient l'aspect tout à fait normal, mais'Ies pupilles ne se contractaient qu'avec une certaine paresse. Le malade ne pouvait distinguer que le n" 18 de Jaeger et encore avec une extrême difficulté ; le champ visuel était de tous les côtés sensiblement rétréci. A rophthalmoscope, nous reconnûmes, dans l'œil droit, que la papille était visiblement atrophiée, très blanche et luisante; que les artères élaientamincieset les vaisseaux capillaires collatéraux de la papille atrophiés. (Voir la figure 1, A, B.)

Les contours de la papille étaient bien tranches, et la rétine dans son voisinage nullement troublée, de sorte qu'il n'y avait point de trace d'une infiltration semblable à celle qu'on trouve dans l'albuminurie. Du côté interne de la papille, on voyait (à l'image renversée) une tache apoplectique ronde, d'un dcmi-ccntimètrc de diamètre, siégeant à côté d'une artèrc(C). En suivant la même artère en haut, on trouvait en (C), une dizaine de petites taches apoplectiques, et au milieu d'elles unopliu|ncbl;inch('graisseuse de trois millimètres. Les nuMues

phénomènes s observaient en d, d, d. — Même élal, mais à un degré moindre, dans l'œil gauche. — Parmi les phénomènes subjectifs oirerlsparce malade, nous devons signaler l'impossibilité d'apprécier les différentes couleurs; ainsi, il dit que la couleur bleue s'atténue sensiblement et que le rouge se confond presque complètement avec le blanc, à tel point qu'il lui est très difficile d'en faire la distinction. Les urines du malade ne contenaient en ce moment qu'une si faible proportion de sucre, que M. Grassi put à peine en découvrir les traces avec le polarimètre ; mais aussitôt qu'il eut quitlé le régime anti-glucosurique et repris l'usage du pain et des autres féculants, l'urine devint claire, et il nous fut facile, avec M . Grassi , de reconnaître la présence de vingt-trois grammes de sucre sur un litre d'urine. Dès lors le doute n'était plus possible; notre malade était glucosurique, elM. Desmarres dut lui prescrire le même régime tonique fortifiant qu'il avait déjà suivi, avec la privation absolue de tous les féculanls, qui devaient être remplacés par le pain de gluten; traitement qui a rendu de grands services à M. Desmarres, principalement quand il s'agissait de diabétiques qui devaient être soumis à l'opération de l'extraction de la cataracte. Il y a quelque lemps, M. Desmarres opérait ces malades par l'extraction avec excision d'une large partie de l'iris; cela ne réussissant pas, il a renoncé à cette méthode, et il fait mainlenant l'extraclion ordinaire sans excision de l'iris, mais attendant, avant d'entreprendre l'opération, que l'organisme du malade se soilcomplétement modifié par un régime convenable et que les urines ne contiennent plus de sucre au moins depuis deux ou trois semaines. De cette manière, nous avons obtenu cette année, à la clinique, deux guérisions complètes sur deux malades, dont l'un a été opéré par M. Desmarres père et l'autre par M. Desmarres fils.

Nous résumerons nos observations sur les malades alleinls do glucosurie en disant :

1" Que la maladie a été caractérisée |)ar l'alropliie des

deux papilles sans la moindre trace d'infillraliou rélinicnne.

2" Que les épanchenienls de sang élaient plus ou moins ronds et très petits; qu'ils n'élaienl pas très nombreux, ni disposés en forme d éventail autour de la papille, comme cela a lieu dans l'albuminurie. Ils paraissaient provenir des artères capillaires.

0" Que les plaques blanches exsudalives, ainsi que les épanchements sanguins se trouvaient disséminées sur tout le fond de l'œil et de préférence le long des gros vaisseaux de la rétine.

4° Que les deux yeux étaient atteints en même temps^ quoique à des degrés différents.