L'HYDRAMNIOS PEUT-ELLE ETRE DUE A UNE ALTÉRATION DE L'AMNIOS

Dans un récent mémoire, M. Sentex (1) a rapporté 8 observations, dont une lui est personnelle, desquelles il lui semble résulter que l'hydramnios pourrait être, dans certains cas rares, le résultat d'une amniotite. L'hydramnios, dans ces cas, se développerait avec une trèsgrande rapidité : comme cause , elle reconnaîtrait un traumatisme; dans un fait, l'amniotite se serait développée à la suite d'un refroidissement « comme une pleurésie »; elle pourrait, dans certains cas, naître spontanément.

« Dans deux cas, dit M. Sentex, la phleg-masie a été assez intense pour produire même du pus ; et dans tous les autres, on a pu constater des lésions dont la nature inflammatoire me paraît bien démontrée : tels sont l'opacité et l'épaississement des membranes qui, dans certains cas, avaient triplé de volume; leur vascularisation très manifeste, la présence sur certains points de leur étendue de véritables sufl'usions sang-uines ; la production à la surface interne de l'amnios de produits plastiques, ressemblant tout à fait aux fausses membranes pleurétiques ; l'adhérence intime du chorion et de

(1) Société médicale du Nord de la France, 1872.

l'aninios , et l'existence entre ces deux membranes, ordinairement si faciles à séparer, d'adhérences assez solides pour qu'il fût très difficile de les séparer l'une de l'autre. »

Nousavouonsqueles observations citéespar cetauteur n'ont pas entraîné complètement notre conviction; car, si M. Seatex a fait, dans un cas, l'examen histolog-ique des fausses membranes, situées à la surface de l'amnios, il n'a pas fait d'examen microscopique des membranes elles-mêmes.

Peut-être, dans ces faits, les fausses membranes n'étaient-elles pas autre chose que des flocons albumineux qui s'étaient déposés à la surface de l'amnios.

Nous n'avons jamais observé sur la femme de cas analog*ues à ceux décrits par Sentex : nous avonf pensé cependant que l'opinion de cet auteur méritait d'être vérifiée par la méthode expérimentale.

Nous avons donc entrepris une série d'expériences dans le but de produire de l'araniotite. Pour cela, nous avons, chez trois lapines pleines, injecté delà canlharidine dans la cavité de l'amnios; nous espérions ainsi pouvoir produire une inflammation rapide de cette membrane, que nous aurions pu étudier à l'aide du microscope, et nous pensions que peut-être nous pourrions voir se produire de l'hydramnios.

Dans nos trois expériences, les lapines ont mis bas quelques instants après l'opération; mais nous ne savons encore si nous avons été sous le coup d'une mauvaise chance, ou bien si la cantharidine excitait particulièrement les contractions utérines.

Nous np pouvons donc donner aucune conclusion ;

nous pensons, néanmoins, que ces expériences mériteraient d'être reprises : en variant la matière du corps irritant et en opérant sur d'autres animaux que les lapines; nous ne doutons pas que l'on arrive à un résultat précis qui permette de jug^er la question.

PEUT-ON DANS CERTAINS CAS ATTRIBUER LA PRODUC- TION DE L'HYDRAMNIOS A DES TROUBLES CIRCULA- TOIRES EXISTANT DANS L'ORGANISME MATERNEL?

Nous avons vu, dans la première partie de ce mémoire, que les liquides peuvent facilement passer de l'org-anisme maternel dans la cavité de l'amnios. iNous avons ajouté que le résultat de nos expériences était peut-être dû à ce qu'avec notre injection nous aug-mentions la pression du sang* dans les vaisseaux maternels.

On peut se demander si un résultat semblable ne peut pas être obtenu quand, à la suite d'une maladie des reins, le sang* de la mère tend à s'exosmoser plus facilement à travers les parois vasculaires; ou bien quand, pour une cause quelconque, la pression à laquelle se trouve soumis le sang- dans les veines utérines se trouve aug-mentée.

On sait.que fréquemment l'hydramnios coïncide avec l'œdème et l'ascite de la mère ; de nombreuses observations ont été publiées qui ne laissent aucun doute sur l'influence de cette cause.

A priori, on est tenté d'interpréter ces faits dans le sens qui vient d'être sig-nalé plus haut.

Cependant je dois dire que dans ces derniers temps une explication toute différente a été donnée.

On a dit (1), que si dans le cas d'hydropisie de la mère on voit se produire de l'hydramnios, cela tient à ce que l'hydrémie n'existe pas seule/nent chez la mère, mais encore chez le fœtus et que par suite le sangfœtal a une g-rande tendance à s'échapper hors des vaisseaux; une transsudation abondante se ferait à travers les parois de la veine ombilicale, non plus ici par suite d'une tension trop g-rande du sang, mais par excès de fluidité de ce liquide.

Une telle théorie peut paraître séduisante au premier abord ; mais on conçoit que si elle est vraie, si la fluidité du sang* est telle qu'elle suffise pour amener une exosmose exagérée à travers Tamnios, sans qu'il soit nécessaire d'une aug-mentation de tension du sang-, un semblable résultat doit être produit dans tout l'org'anisme fœtal ; et on doit voir naître un œdème géné^ ralisé du fœtus, de l'œdème du placenta et des membranes; absolument comme chez l'adulte, on voit dans les cas d'hydrémie g*rave, se produire un œdème g-énéralisé en même temps que des épanchements liquides dans diverses séreuses.

Pendant mon internat, je n'ai vu aucun casd'hydramnioschez des femmes brig-htiques et atteintes d'œdème g-énéralisé.

Mais en parcourant les reg-istres de la Maternité, et les journaux de ces dix dernières années, j'ai trouvé un certani nombre d'observations dans lesquelles il est rapporté que l'enfant est né vivant sans œdème, et a bien vécu.

(1) Voy. Gasserjw, t. III, Arch, fur Gynœk

La théorie que nous venons d'exposer est donc loin de s'adapter à tous les cas, je dirai même à l'immense majov^ilé des faits que l'on observe.

Il est cependant quelques faits exceptionnels qui lui donnent un certain appui ou tout au moins qui montrent qu'elle ne doit pas être rejetée, sans qu'il ait été fait de nouvelles recherches.

Au mois d'avril de cette année, M. leD' Sang-era présenté à la Société de gynécologie de Leipzig- un fait des plus intéressants, mais aussi des plus rares.

Il avait été appelé auprès d'une femme albuminurique, présentant un œdème g-énéralisé très intense, et atteinte d'une rétinite albuminurique.

Cette femme venait d'accoucher, et avait perdu une quantité d'eau extrêmement considérable.

L'enfant vint au monde mort, mais la sag'e femme qui avait assisté à l'accouchement affirme avoir entendu les bruits du cœur fœtal pendant le travail.

Le fœtus et ses annexes présentaient un œdème génétalisé. M. Sàng-er a bien voulu nous montrer les pièces anatomiques de ce fœtus, dont il venait de faire l'auropsie ; voici les quelques notes que nous avons recueillies.

Fœtus arrivé à la trentième semaine environ; il est long- de 41 centimètres, son poids est de 2,200 g«rammes.

Le corps tout entier est très œdémadé; seul le brasg-auche est indemne. Cette particularité tient à ce que pendant l'accouchement, il s'est produit une plaie au côté g-auche du cou, et que toute la sérosité qui se trouvait

dans Je tissu cellufaire du brasg-auche s'est écoulée par l'ouverture ainsi faite.

Il y a un hydrolhorax double, de i'hydropéricarde.

L'enfanta une aacite considérable, le poids du liquide qui a été recueilli est de 450 g'rammes. Le liquide ascitiqùe est de couleur brun sombre; celui qui se trouve contenu dans le péricarde est jaune clair. La rate est g*rosse, le foie normal. Les reins à la coupe présentent quelques ecchymoses.

La mère est syphilitique.

Annexes du fœtus. — Le placenta est très œdématié; il pèse avec les membranes 900 g-rammes. Les membranes sont tellement œdématiées que la face fœtale du placenta semble être recouverte par une couche épaisse de g'elée claire ûans laquelle sont plong-és les vaisseaux.

Le cordon est très œdématié. On voit, sur tout son trajet, le liquide être épanché sous l'amnios en suivant très nettement les parois de la veine.

L'examen histologique des différents viscères du fœtus a dû être fait.

Gomment expliquer ce cas, si on n'admet pas chez le fœtus un processus analog-ue à celui qui chez la mère produit un œdème g-énéralisé à la suite d'un mal de Brig-ht? J'ajouterai que Klebs (1) a rapporté un cas analogue dans lequel il y avait œdème généralisé du placenta et du fœtus, dont les vaisseaux étaient g'org'és de g-lobules blancs. Klebs crut devoir admettre l'existence d'une leucémie fœtale.

(1) Ueber Hydrops der Neugebiirenen. Prager medicinische Wochenschriit, 1878, n" 49.

Quoi qu'il en soit, ces faits doivent être considérés comme très rares. Nous pourrons dire, en concluant, que dans le cas d'œdème g-énéralisé chez la rnère à la suite du mal de Brig-ht, il est possible que lliydvamnios soit dû, dans quelques ca^. 4. des altérations du sang du fœtus.

Mais nous croyons que le plus souvent il n'en est pas ainsi, et qu'il y a exosmose des parties liquides du sang de la mère^ dans la cavité de l'amnios.

Nous venons de passer en revue la pathog-énie de l'hydramnios; et dans l'étude à laquelle nous venons de nous livrer, nous avons pu voir decombien d'obscurités étaient encore enveloppées la plupart des questions que le sujet soulevait. Nous avons essayé d'indiquer dans toutes les théories qui ont été émises les points faibles et défectueux.

Nous ne reviendrons plus sur les conclusions que nous avons données à la fin de chacun des articles qui précèdent, mais nous croyons devoir maintenant envisag-er la pathogénie de l'hydramnios, en nous plaçant à un autre point de vue.

Quand on parcourt les statistiques des casd'hydramnios, on trouve trois causes qui semblent être particulièrement prédisposantes :

1° La grossesse g-émellaire ;

2° La syphilis ;

3° L'existence de malformations chez le foetus.

Nous allons rapidement examiner comment peuvent ag-ir ces différentes causes.

La grossesse gémellaire. —Nous n'avons observé qu'un seul cas d'hydramnios coïncidant avec une grossesse g-émellaire. Dans ce cas, il y avait deux œufs et deux placentas; l'hydramnios existait seulement dans le deuxième œuf.

Les deux enfants vinrent au monde vivants, et quand leur mère sortit de la Maternité, ils étaient tous deux bien portants. Nous ne savons guère pourquoi il y a assez souvent hydramnios dans le cas de g-rossesse g-émellaire; on a prétendu (1) que lorsque l'hydramnios existait dans un seul œuf, il y avait toujours g-ênede la circulation, compression de la veine du cordon, etc., à la suite d'une malformation. C'est une théorie qui ne s'adapte pas à tous les cas.

Frankenhauser admet qu'il faut qu'il y ait un seul placenta et communication entre les vaisseaux des deux iœtus. Mais nous avons vu un cas où il y avait hydramnios et deux œufs bien distincts avec deux placentas.

En réalité, on ne sait rien de précis sur celte question.

Quand il y a hydramnios dans un cas de grossesse g-émellaire, il arrive souvent que l'on trouve sur un fœtus des lésions qui expliquent l'apparition de cette complication, mais il est descasoij les examens les plus minutieux ne donnent que des résultats nég-atits; dans ces cas doit-on accuser l'influence de la circulation d'un des fœtus sur celle du second? 11 vaut mieux avouer notre ig*norance que d'ébaucher une théorie sans fondement.

2" Quels sont les rapports qui existent entre la syphilis et V hydramniosl

Jusqu'à présent, ils ont été plutôt pressentis que démontrés ; sans doute, on a rapporté beaucoup d'observations dans lesquelles était notée la coïncidence de la syphilis et de l'hydramnios, mais on n'a pas encore cher-

(1) Sallinger. Loc. cit.

ché à préciser dans quelles limites la pcemièi-e avait une influence pathog'énique et pouvait produire la seconde.

Nous croyons pouvoir, à l'aide des observations qui précèdent, jeter un peu de lumière sur cette question, dont l'importance au point de vue pratique ne peut échapper à personne.

Tout d'abord, il fautremarquer que toutes les femmes syphilitiques n'ont pas d'hydramnios quand elles deviennent enceintes; nous dirons même que cette complication de la g-rossesse est assez rare à certaines périodes de l'évolution de la diathèse syphilitique. Quand nous étions interne à l'hôpital de Lourcine, nous avons assisté un certain nombre de femmes syphihtiques pendant leur accouchement, et nous n'avons pas observé un seul cas d/hydramnios.

Or, presque toutes les femmes [jqui viennent accoucher à l'hôpital de Lourcine, et qui sont syphilitiques, sont atteintes d'une syphilis récente, car on retrouve presque toujours l'accident initial. Aussi est-il rare de trouver chez les fœtus de la syphilis viscérale.

En compulsant toutes les observations que nous avons recueillies, le fait suivant nous a frappé : jamais nous n'avons rencontré l'hydramnios chez une femme syphilitique, quand il n'y avait pas de la syphilis fœtale.

Mais cela ne suffit pas encore, car on peut trouver des enfants morts et macérés présentant des altérations des os attribuables à la syphilis, enfants qui sont par conséquent infectés. Cependanton ne trouve pas d'hydramnios pendant la g-rossesse.

Pour qu'il y ait hydrainnios, il ne suffit donc pas qu'il y ait infection du fœtus.

Si on veut bien jeter un coup d'œil sur les observations qui précèdent, que voit-on? Dans tous les cas où il y avait en même temps syphilis et hydramnios, le fœtus était atteint de lésions viscérales qui avaient pour effet d'amener une stase dans la veine ombilicale, et par suite l'hydramnios.

Nous formulerons ainsi notre conclusion :

Pour qu'il y ait hydramnios dans les cas dont nous nous occupons, il faut que le fœtus ou ses annexes soient atteints de lésions qui aient pour effet d'entraver la circulation dans le système de la veine ombilicale.

Notre conclusion pourra peut-être paraître trop absolue, et on nous citera des cas dans lesquels il y a eu hydramnios chez une femme syphilitique, sans que cependant on trouve chez le fœtus aucune trace de syphilis viscérale.

Nous allons répondre à cette objection.

4° Chez une femme syphilitique qui est atteinte du mal de Brig-ht, avec œdème g-énéralisé, on peut voir se produire l'hydramnios au même titre que chez une autre femme non syphilitique, mais atteinte du mal de Brig>ht : cela est évident, mais nous n'avons pas là l'hydramnios syphilitique.

2° Chez une femme syphilitique, il y a eu de l'hydramnios ; l'enfant est venu au monde mort et macéré, l'autopsie a été faite; on n'a rien trouvé dans les viscères, l'enfant étant seulement atteint de syphilis osseuse.

Ces cas ne peuvent rien prouver. En effet, nous avons pu nous assurer que, même dans les cas où il y avait pendant la vie une hépatite diffuse avec hypertrophie du foie, quand l'enfant est mort depuis plus de huit à dix

jours, on ne trouve plus trace de la lésion, seule la rate reste volumineuse pendant quelque temps après la mort. Quand on trouve chez un enfant mort-né une rate hypertrophiée, il faut toujours song-er à la possibilité d'une syphilis hépatique.

De toutes les causes capables de produire des troubles de la circulation dans la veine ombilicale, et par suite l'hydramnios, la syphilis viscérale est la plus fréquente.

Aussi quand nous voyons une femme syphilitique être atteinte d'hydramnios pendant la grossesse, îious devons porter un pronostic défavorable pour l'enfant ; surtout, sinous voyons cette complication se développer rapidement vers le quatrième^ cinquième ou sixième mois, c'est-à-dire au moment oii les lésions viscérales du fœtus sont le plus souvent en pleine évolution.

Quand chez une femme ne présentant pas de signes delà syphilis, nous voyons l'hydramnios apparaître vers le milieu de la g-rossesse, assez rapidement ; il ne faudrait pas song-er tout d'abord à une malformation du fœtus car, dans ces cas, l'exag'ération de la quantité de liquide amniotique existe généralement depuis le début de la g-rossesse ; il faut song'er en première lig-ne à une lésion patholog-ique survenant du côté de l'org-anisme fœtal, et venant entraver la circulation dans la veine ombilicale; il est très probable que cette lésion est de nature syphilitique.

3o Malformations fœtales. — Quand le fœtus est malformé, il arrive très fréquemment que l'on voit se produire de l'hydramnios.

Dans un certain nombre de cas, l'autopsie montre qu'outre les malformations extérieures , il existe des modifications des vis(5ères et des vaisseaux qui permettent d'attribuer à un excès de la tension du sang dans la veme ombilicale, la production de l'hydramnios.

Mais le plus souvent l'autopsie ne donne que des résultats nég-atifs. C'est là du moins ce que nous avons observé en faisant avec soin l'autopsie de deux monstres qui étaient nés avec de l'hydramnios.

Le premier de ces monstres était un pseudencéphale. La quantité de liquide qui s'était écoulé pendant l'accouchement pouvait être évaluée à 4 litres. Le placenta et les membranes étaient normaux ; l'amnios présentait partout son épithélium intact et ne paraissait pas altéré.

En dehors de la pseudencéphahe, nous n'avons trouvé aucune lésion, ni malformation fœtale.

Le second monstre nous a été donné par M. Budin, qui nous a procuré les renseignements suivants sur la mère.

« Mme X... accouche le l""" avril, un peu avant terme, elle a son retour de couches le 7 mai. Depuis ce moment les règles n'ont pas reparu, si bien qu'elle se demande si elle ne serait pas enceinte.

Un examen rapide permet au D"" Budin de reconnaître que l'utérus est un peu plus gros qu'à l'état normal; mais il est impossible de formuler un diagnostic.

Rien de nouveau jusqu'à la fin du mois de juillet.

A ce moment, la malade est de nouveau examinée. Depuis quinze jours ou trois semaines, elle se plaignait (le nausées, de malaise général ; elle n'avait pas été réMée. Au toucher, l'utérus ne paraît pas augmenté

de volume depuis le dernier examen ; en tous cas, il n'a pas le volume qu'il devrait avoir si la g-rossesse datait de deux mois et demi. La grossesse paraît donc peu probable,

Mme X... va aux eaux, elle reste toujours maladive ; à son retour, le 27 septembre elle expulse un petit fœtus monstrueux. 11 s'est écoulé une quantité d'eau très considérable qui a traversé le matelas. »

Nous n'avons eu à notre disposition que le fœtus qui était long" de 12 centimètres; il devait être rang-é dans la classe des monstres sirenomèles (Geoffroy Saint-Hilaire). Il présentait en outre une hydrocéphalie intraventriculaire très manifeste, mais nous n'avons pas pu trouver d'autres malformations.

Dans ces cas, quelle peut être la Cause de Thydramnios?

Peut-on accuser la malformation antérieure? En d'autres termes, étions-nous en droit de dire, par exemple, que la présence de l'anencéphalie dans le premier casétait la cause directe de l'hydramnios ? Nous ne le pensons pas. En effet, on trouve l'hydramnios avec toutes les variétés de monstruosités, aussi bien avec l'hydrocéphalie qu'avec l'anencéphalie, aussi bien avec le becde-lièvre qu'avec les montruosités les plus étendues.

D« pluSj on voit des cas d'anencéphalie, d'hydrocéphalie, etc., sans hydramnios.

En un mot, rien n'est plus obscur que cette question, et il est peu probable qu'on puisse la résoudre de long-temps.

Cependant, il est une donnée assez intéressante qui pourrait servir de jalon dans les recherches qui seraient faites sur ce sujet.

Nous voulons faire allusion ici aux mag-nifiques recherches entreprises par M. Dareste sur la production artificielle des monstruosités.

Cet auteur a pu produire un certain nombre de monseruosités, et plus particulièrement l'hydropisie embryonnaire, en provoquant un arrêt de développement des îlo] du sang".

il a vu ce fait des plus curieux ; quand l'amnios est ttsalement fermée, si les îles du sang* sont oblitérées, on voit se produire en même temps une hydropisie partielle ou totale de l'embryon, et une hydropisie de l'amnios.

De ces recherches, il semblerait donc résulter que l'hydramnios n'est pas la conséquence des monstruosités, mais que comme la monstruosité elle-même, elle peut être le résultat de l'action d'une cause supérieure : la lésion des îles vasculaires.

Cependant si cette interprétation peut être acceptée dans quelques cas, comme certaines variétés d'hydrocéphalie et d'anencéphalie; si ces notions peuventêtre appliquées, d'une manière encore plus étroite, au cas depseudencéphalie auquel nous faisons allusion plus haut, elles ne pourraient servir pour expliquer la coïncidence de l'hydramnios et de la plupart des monstruosités.

Certaines de celles-ci sont le résultat de la compression exercée sur une partie fœtale par l'amnios qui peut alorscontracter des adhérences plus ou moins intimes avec cette dernière. Peut-on accuser dans ces cas comme cause de l'hydramnios une lésion de la membrane amniotique ?

Nous ne savons rien de précis sur ce point.