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bénignes, il peut, suivant les circonstances, prendre tout à coup des caractères tout à fait difFérents; mais il est certain que, quelquefois, il constitue une maladie légère que les applications locales les plus simples suffisent pour dissiper, et que, d'autres fois, il revêt un caractère rongeur fort grave et fort difficile à dompter.

Les chancres se compliquent aussi fréquemment soit de l'engorgement du prépuce (phimosis) ou de l'étranglement du gland (paraphimosis), du gonflement de la vulve, qui produit des effets analogues au phimosis, soit d'hémorrhagies, soit de douleurs excessivement violentes. Leur pronostic doit varier en raison de toutes ces complications; mais c'est en nous occupant du traitement local que toutes ces circonstances devront être examinées.

§ IV. — Diagnostic.

On a beaucoup parlé dans ces derniers temps des chancres virulents et de ceux qui ne l'étaient pas. Nous avons démontré l'impossibilité d'établir cette distinction. Toute ulcération siégeant aux parties génitales et survenue après le coït doit être considérée comme de nature syphilitique, et traitée en conséquence, c'est-à-dire que les modificateurs locaux et généraux lui seront opposés jusqu'à ce qu'on ait obtenu sa disparition complète, jusqu'à ce que la partie sur laquelle elle s'est développée soit parfaitement revenue à son état normal.

§ V. — Traitement.

Aucun symptôme syphilitique n'est traité plus irrationnellement peut-être que l'ulcère qui nous occupe. La plupart des praticiens, le regardant comme un indice certain de l'infection, s'empressent de recourir au mercure administré, soit comme traitement général, soit comme topique, pour saisir et annihiler le virus qui n'a pas encore eu le temps de pénétrer dans l'économie. Il résulte de cette méthode deux inconvénients graves : d'abord, en stimulant l'économie par un traitement général, on la met dans des dispositions défavorables à la cicatrisation des ulcères; et, en second lieu, en excitant directement ces chancres, presque toujours trop enflammés à leur début, on leur donne un caractère rongeur qu'ils prennent rarement d'eux-mêmes et qu'ils n'ont presque jamais lorsqu'on les combat par des moyens rationnels.

Plusieurs accidents, en effet, peuvent compliquer les ulcères syphilitiques récents, l'excessive inflammation, d'où la douleur, la gangrène, l'hémorrhagie. Or, rien n'est plus propre qu'un traitement mercuriel, soit général, soit local, à amener ces complications fâcheuses qui, en quelques jours, sont suivies parfois de la destruction de parties importantes. Plus la thérapeutique des maladies syphilitiques se perfectionnera, c'est-à-

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dire, plus on s'affranchira de ia fatale théorie du virus, moins sera grand le nombre des malades qui conserveront ces funestes traces de l'ulcère primitif. Nous pouvons affirmer que jamais nous n'avons vu pour notre part d'accidents graves se déclarer dans l'hôpital des Vénériens à la suite des chancres des parties génitales. Souvent les malades se présentent à cet établissement dans l'état le plus effroyable : la verge énormément gonflée, infiltrée, œdématiée; le prépuce, et quelquefois le gland lui-même, tombant en gangrène; il est évident qu'on ne peut remédier au mal qui est fait à l'avance et rétablir dans leur intégrité des parties qui sont détruites. Mais, quelque graves que fussent les accidents, jamais nous ne les avons vus s'accroître sous l'influence des moyens qu'on leur opposait, et jamais surtout il n'en est survenu quelques jours après l'entrée des malades dans l'établissement.

Ce fait est important à noter, car on ne rencontre pas, dans la pratique particulière, d'ulcérations syphilitiques plus graves et développées chez des sujets plus malheureusement prédisposés, que ceux que Ton observe dans l'hôpital des Vénériens; or, si la méthode de traitement qu'on y a adoptée était contraire, comme on l'a prétendu, aux idées les plus saines sur la nature de la syphilis, il est évident que les résultats n'en seraient pas si heureux, et qu'on n'éviterait pas, d'une manière si constante, des accidents qui

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étaient loin de passer pour de rares exceptions sous rinfluence de la méthode ancienne.

Ainsi, non-seulement, par l'application de la thérapeutique que nous exposons, le virus syphilitique ne manifeste pas sa présence par des accidents plus graves , mais encore, bien qu'on ne s'occupe, en aucune manière, de sa présence dans les tissus, et qu'on ne combatte que les symptômes qu'il produit, on s'oppose bien plus efficacement que par l'emploi d'un prétendu spécifique à l'invasion de nouveaux désordres.

L'ulcère syphilitique primitif peut être traité dès son début par. les antiphlogistiques ou par une méthode perturbatrice : l'inflammation qui l'accompagne est parfois arrêtée, jugulée dans sa marche par certains moyens peu rationnels, mais dont lesuccès peut justifier l'emploi; nous voulons parler des applications plus ou moins irritantes qui, dans certains cas, la modifient avantageusement, comme on le voit pour les érysipèles ou d'autres phlegmasies cutanées, qu'une méthode perturbatrice dissipe dès leur début : parmi ces moyens, la cautérisation tient le premier rang, puis viennent les applications froides et les irritants spécifiques ou autres.

La cautérisation au début du chancre, avant qu'il ait atteint son summum de développement, est une pratique assez générale aux armées, parmi les gens du peuple et même auprès de certains médecins; mais cette médication, quoique fort

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expéditive, est accompagnée de trop de dangers, pour qu'on ne doive pas la réserver seulement pour quelques cas exceptionnels dans lesquels l'aspect particulier de l'ulcère, le tempérament du sujet et surtout les circonstances au milieu desquelles il se trouve, permettent d'adopter ce mode de thérapeutique. Il est bien certain qu'une cautérisation, exercée fortement, peut enlever eii quelques jours un ulcère qui, abandonné à lui-même, ou traité plus rationnellement, eût mis plusieurs semaines à se cicatriser; mais il peut résulter de cette pratique des inconvénients immédiats et consécutifs, qui ne permettent pas d'ériger en précepte un procédé dont les résultats sont aussi incertains.

Les inconvénients immédiats sont les suivants : Si on ne parvient pas à arrêter sur-le-champ la marche de l'inflammation, on la rend infiniment plus grave, et nous avons vu des sujets chez lesquels les chancres s'enflammaient au dernier point, causaient des douleurs excessives, ou, prenant un caractère rongeur, s'étendaient profondément en détruisant les tissus, lorsque plusieurs cautérisations successives avaient été insuffisantes pour en déterminer la cicatrisation. Le second accident immédiat qui résulte de cette pratique est de déterminer dans quelques heures l'inflammation des glandes inguinales, inflammation très-fréquemment suivie de suppuration, et de causer par conséquent une complication grave,

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qu'une méthode plus douce et plus rationnelle aurait fait éviter.

La cautérisation n'est presque jamais pratiquée au début du chancre par M. Cullerier; cependant, lorsque l'ulcération qui se forme n'annonce pas devoir s'accompagner d'accidents inflammatoires bien prononcés, ce chirurgien en arrête quelquefois le développement par l'application de la pierre infernale ou d'un pinceau imbibé d'un acide minéral ; mais ces cas sont rares et exceptionnels, et toujours accompagnés d'ailleurs de précautions qui mettent à l'abri des accidents qui pourraient survenir immédiatement. Ces précautions consistent à faire garder le lit au malade, à le soumettre à une diète sévère, enfin à le maintenir pendant plusieurs jours dans des conditions favorables à la résolution de toute phiegmasie ; cette mesure est indispensable à quelque époque que l'on cautérise l'ulcère syphilitique, si l'on veut éviterl'accident dont il est question.

Mais le résultat le plus fâcheux de la cautérisation du chancre à son début, est le développement d'accidents consécutifs, au bout d'un temps plus ou moins long, après la guérison apparente ; nous en avons cité des exemples en faisant remarquer que ce mode vicieux de traitement est assez fréquemment suivi de récidive. Plusieurs praticiens ont signalé cette conséquence fâcheuse, et M. Dupuytren, entre autres, regardait cette

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méthode comme la moins rassurante pour Favenir des malades.

Quant aux irritants moins actifs que la pierre infernale, aux lotions stimulantes, aux applications mercurielles, aux réfrigérants, nous n'avons jamais vu M. Cullerier y avoir recours au début de l'ulcère syphilitique ; ces moyens ont les mêmes inconvénients que la cautérisation, et sont d'ailleurs beaucoup moins efficaces.

Nous avons fait observer que les malades admis dans l'hôpital des Vénériens présentent rarement l'ulcération syphilitique à son début et dans son état de simplicité ; généralement Finflammation et l'ulcération des follicules ont déterminé une solution de continuité plus ou moins large, plus ou moins profonde; les parties voisines sont rouges et gonflées, et une sanie purulente infecte s'écoule en abondance et irrite ou excorie les tissus environnants. Les hommes, ayant d'ailleurs continué de se livrer à leurs travaux, offrent presque toujours des complications qui donnent à ce symptôme syphilitique beaucoup plus de gravité qu'on ne l'observe communément dans la pratique particulière. Ainsi, dans une foule de cas, la verge est énormément tuméfiée; souvent elle est œdématiée et prend l'aspect et la forme d'un bâton ; il y a* phimosis ou paraphimosis , etc.; et toutes ces circonstances méritent d'être examinées séparé-

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ment. On conçoit donc que le traitement adopte au début de rulcère syphilitique primitif doit être purement antiphlogistique^ et de Tactivité que l'on mettra dans l'emploi des moyens adoucissants dépendra la prompte disparition du cortège effrayant qui accompagne ce symptôme. On prescrit d'abord, avec toute la sévérité convenable, l'emploi des modificateurs généraux tirés de la classe des débilitants (i). Les malades, condamnés à un repos absolu, sont mis à une diète sévère, et toutes les fois que les accidents inflammatoires ont quelque gravité, on favorise l'action de ces moyens en ouvrant largement la veine du bras, ou en faisant des applications plus ou moins réitérées de sangsues au pli des aines, au périnée, dans les ulcères eux-mêmes, mais jamais sur la peau enflammée. Tels sont les seuls moyens généraux employés d'abord pour dissiper les accidents inflammatoires dont les fâcheux résultats sont imminents, et ils sont prescrits, quel que soit le siège des ulcères dans les deux sexes. Quant aux modificateurs locaux, ils ne consistent que dans des bains locaux et des injections émoliientes et narcotiques , dans des cataplasmes ou des applications de cérat opiacé. Au bout de deux ou trois jours de l'emploi actif de ces moyens, cette excessive inflammation est tombée, et l'on peut apercevoir toute l'étendue

(1) Voyez page 110.

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des désordres^ presque toujours beaucoup moins graves qu'on ne l'aurait supposé à Fentrée des malades dans l'établissement. Dans tous les cas, la marche de la phlegmasie est arrêtée ; il n'y a plus de nouveaux accidents à craindre, si l'on persiste dans l'emploi unique des émollients et des opiacés. L'observation suivante, en résumant les moyens actifs qui sont en notre pouvoir et les accidents principaux qui peuvent accompagner le chancre inflammatoire, donnera une idée exacte de la thérapeutique que nous exposons.

Un maçon, d'une constitution robuste, s'est présenté à l'hôpital dans l'état suivant : Il se traînait avec peine^ en poussant des gémissements à chaque pas ; la figure était rouge et animée, la peau chaude, le pouls fréquent. Depuis huit jours, il portait derrière la couronne du gland des chancres fort enflammés, et il n'avait cessé de travailler que lorsqu'il s'était vu dans l'impossibilité de le faire.

La verge était prodigieusement tuméfiée : la peau qui la recouvre était d'un rouge violacé et noire sur plusieurs points; le prépuce énormément infiltré, et il s'écoulait de son ouverture presque fermée une sanie grisâtre d'une odeur infecte qui avait rougi et excorié la partie supérieure des cuisses. Cet homme accusait des douleurs excessives, et malgré la gravité de ces désordres, les glandes inguinales présentaient fort peu d'engorgement.

Une large saignée du bras fut immédiatement pratiquée^ puis renouvelée le soir. On couvrit la verge de compresses trempées dans une solution émolliente et narcotique, et on donna pour la nuit une potion calmante. Enfin, la diète la plus absolue fut prescrite et le malade maintenu dans le lit, couché en supination.

Le lendemain les douleurs étaient encore trèsvives, l'amélioration était peu prononcée. Vingtcinq sangsues au périnée , deux demi-bains émoilients, applications fréquemment renouvelées de compresses trempées dans le même liquide, potion calmante^ lavements émollients, diète absolue.

Le troisième jour on était maître de l'inflammation ; la verge avait considérablement diminué de volume, elle était rouge et présentait sur un point seulement une tache gangreneuse qui correspondait à la couronne du gland. Les douleurs étaient presque nulles \ le malade^ qui était pâle et débarrassé de sa fièvre, demandait des aliments. On permit quelques bouillons et Ton continua les applications émollientes.

Bientôt l'escarre gangreneuse se détacha, mais elle n'occupait pas toute l'épaisseur du prépuce; la cicatrisation s'opéra rapidement. La verge avait presque repris son volume ordinaire, mais il était impossible de découvrir le gland derrière lequel devaient exister des chancres nombreux. On se borna à prescrire des injections émollien tes et narcotiques. Au bout de trois semaines l'ouverture du

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prépuce avait acquis des dimensions suffisantes pour qu'on put mettre le gland à découvert; on trouva plusieurs chancres en bonne voie de guérison, d'autres étaient cicatrisés, et l'un d'eux avait laissé unedépression profonde dans laquelle on eût pu loger un pois ; de légères cautérisations suffirent pour achever la cicatrisation des ulcères restants 5 et ce malade, entré à l'hôpital dans un état en apparence si grave, qui semblait destiné à perdre, par la gangrène, une partie des organes enflammés, sortit parfaitement guéri au bout de six semaines, et n'avant d'autres difformités qu'une dépression au milieu de la couronne du gland, dépression résultant d'une profonde ulcération qu'il avait entretenue pendant huit jours de fatigue et d'incurie avant de réclamer des secours.

Cet exemple, en donnant le résumé des moyens prescrits dans des cas semblables par M. Cullerier, nous offre une preuve bien sensible des puissants effets des modificateurs généraux secondés activement du traitement local qui, comme on le voit, doit être purement émollient dans la période inflammatoire de l'ulcère syphilitique.

Sans doute on ne considérera pas comme une méthode nouvelle celle qui consiste à combattre par un traitement antiphlogistique le gonflement inflammatoire accompagnant certains chancres des parties sexuelles ; on dira que déjà on a démontre la nécessité de saigner largement

dans ces cas, de ne recourir qu'aux topiques émollients. L'utilité de ce précepte est, il est vrai, démontrée depuis longtemps;'mais les praticiens en sont-ils convaincus, et ne voit-on pas, au contraire, continuellement des ulcérations traitées à la fois et par les antiphlogistiques et par les mercuriaux, et s'est-on si bien débarrassé des préjugés consacrés par la doctrine du virus, qu'on consente à négliger l'élément syphilitique pour ne s'occuper que de l'élément inflammatoire? Nous ne pouvons invoquer que l'expérience pour fournir la preuve du contraire. C'est dans les consultations avec les confrères qu'on voit jusqu'à quel point cette habitude d'opposer les mercuriaux à tout symptôme syphilitique fait oublier les plus simples notions de thérapeutique. Chaque jour M. Cullerier est consulté par des médecins, instruits d'ailleurs, qui lui présentent des malades atteints d'ulcères rebelles, et contre lesquels toutes les médications ont échoué. « J'ai fait, disent-ils, ce que nous enseignent les auteurs, j'ai pratiqué une saignée du bras, puis j'ai couvert l'ulcération d'onguent mercuriel; pour arrêter les progrès du virus, j'ai donné le mercure à l'intérieur, puis en frictions; j'ai cautérisé, et cependant l'ulcère suit sa marche rapide; il a dévoré une partie du gland; il s'étend au reste du pénis, malgré la plus stricte application des règles de l'art, et ne cède ni aux spécifiques ni aux

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antiphlogistiques. « On conçoit facilement la cause de cet insuccès, quand on songe à la nature inflammatoire du chancre dans cette période, et à cette bizarre association de stimulants locaux et généraux avec les antiphlogistiques.

C'est uniquement, disons-nous, dans cette dernière classe qu'il faut chercher des modificateurs lorsque le chancre s'accompagne d'accidents inflammatoires^ mais il ne suffit pas de pratiquer une saignée, ou de couvrir l'ulcère de topiques émollients, il faut à la fois mettre le malade à la diète la plus sévère, lui imposer le séjour dans le lit, le saigner convenablement suivant la gravité des cas, et maintenir la partie lésée dans une atmosphère continuelle de chaleur et de vapeur humides.

Lorsque l'ulcère syphilitique résiste encore à ces moyens généraux et locaux, on place une ou deux sangsues dans son centre, et on renouvelle cette application plusieurs fois s'il en est besoin; aucun moyen n'est plus puissant pour arrêter les accidents qui résultent d'un excès d'intlammation, et ces évacuations sanguines locales n'exposent à aucune espèce de danger lorsqu'elles sont faites convenablement, c'est-à-dire lorsque les sangsues sont déposées dans le centre même de Tulcère.

C'est en suivant cette pratique rigoureuse qu'on prévient la désorganisation si prompte et si facile

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des parties sur lesquelles les ulcères se développent; le mal est assez grave et les risques sont assez sérieux et assez imminents pour qu'on astreigne les sujets à Femploi de moyens si actifs. Cette médication, convenablement appliquée, est toujours suffisante, ou du moins les cas ex*ceptionnels sont si rares, que nous ne Tavons jamais vue échouer, bien que chaque semaine on reçoive, dans le service de M. Cuîlerier, plusieurs hommes dont l'état est presque aussi grave que celui dont nous avons tracé l'histoire (i).

Le chancre inflammatoire s'accompagne d'accidents autres que la gangrène ,• un symptôme assez commun est la douleur que les malades manifestent parfois avec une énergie extrême, et cette douleur est d'autant plus importante à signaler, que souvent elle est l'avant-coureur de la gangrène.

Indépendamment des modificateurs généraux et locaux dont nous venons de parler, M.Cullerier

(1) Ces lignes étaient écrites lorsque le 7 mars il est entré à l'hôpital un homme dont le pénis était considérablement tuméfié. Un état typhoïde compliquait l'affection syphilitique et fut la cause sans doute de son issue fâcheuse. Loin de céder aux moyens employés, la phlegmasie du pénis augmenta rapidement ; dès le second jour, on put prévoir le développement de la gangrène; le prépuce fut incisé, mais de larges taches gangreneuses se manifestèrent sur le gland, qui se détacha bientôt en entier, ainsi qu'une portion des corps caverneux.

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a recours, pour la combattre, aux opiacés déposés directement sur la plaie, au laudanum pur ou à une très-forte solution d'opium versée sur la solution de continuité elle-même; cette pratique^ fréquemment renouvelée, ne tarde pas à engourdir la sensibilité, et Finflammation, combattue d'ailleurs activement par d'autres moyens, s'affaiblit et s'efface en même temps. Dans les cas moins graves, on se borne à panser les ulcères avec le cérat opiacé ou belladone.

C'est dans cette complication que les évacuations sanguines locales dont nous parlions tout à l'heure ont des effets avantageux, et il ne faut pas balancer à y recourir dès qu'on reconnaît l'inefficacité des opiacés.

L'hémorrhagie, qui survient dans quelques circonstances, a parfois beaucoup de gravité ; on ïa combat par les moyens généralement employés dans toutes les pertes de sang; mais en raison de son siège, celle qui reconnaît pour cause le développement de chancres du pénis nécessite quelquefois des précautions indiquées par la cause qui l'entretient; ainsi le gonflemement qui suit nécessairement le développement sur un tissu érectile de chancres inflammatoires, peut déterminer l'étranglement du gland et entretenir, de cette manière, l'écoulement du sang, en établissant une sorte de ligature derrière la couronne; c'est une des complications les plus fâcheuses du phimosis, car elle nécessite toujours le débridement

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du prépuce, et nous allons démontrer tout à l'heure que cette légère opération n'est pa'i sans danger à cette époque.

Lorsque le prépuce est débridé, l'hémorrhagie peut encore persister; quelquefois elle provient du frein lui-même, qui, étant en partie ulcéré, fournit le sang par son artériole ; presque toujours, dans ce cas, il suffît de couper transversalement ce repli pour remédier immédiatement à cet accident; mais s'il persistait, on appliquerait un bouton de feu sur l'orifice de l'artère, et l'on supprimerait à l'instant l'hémorrhagie.

Nous avons à parler maintenant d'un accident beaucoup plus commun que l'hémorrhagie et la gangrène, et qui complique très-fréquemment les ulcères du pénis, c'est le phimosis, qui se manifeste presque toujours chez les hommes dont le prépuce est très -allongé^ et dont l'orifice est par conséquent fort étroit; pour peu que des chancres situés sur le gland s'accompagnent d'inflammation, l'ouverture prépuciale n'est plus assez large pour qu'on puisse mettre à découvert les parties malades^ et, à moins d'efforts très-douloureux, et qui ne sont pas sans danger, il est impossible de visiter les ulcères et de les panser avec autant de soin qu'on le ferait s'ils étaient situés sur un point plus accessible à la vue; dans quelques cas même la constriction opérée sur le gland peut être portée au point de déterminer la gan-