C. Traitement du bubon chronique ou indolent

Soit que les malades n'aient pas réclamé les secours de la médecine dans la période inflammatoire de leur bubon, soit que les moyens énumérés dans l'article précédent n'aient pas été employés avec toute l'énergie nécessaire, soit enfin qu'il existât une prédisposition particulière du sujet, les symptômes finissent quelquefois par perdre de leur acuité, la sensibilité disparaît peu à peu dans la tumeur, qui ne forme plus qu'une masse dure, sans chaleur et sans battement ^ en un mot, le flegmon passe à l'état chronique, et ne tend à se terminer, ni par résolution^ ni par suppuration. Cet état du bubon syphilitique est d'autant plus important à distinguer de la période inflammatoire^ que les moyens qui conviennent dans ces deux cas sont directement opposés; dans l'un, en effet, il faut prévenir et diminuer l'afflux des liquides, écarter avec soin toutes les causes de stimulation ; dans l'autre, ranimer l'action des tissus, réchauffer la tumeur et activer le travail inflammatoire dont elle est le siège.

Mais le bubon chronique ne doit pas être considéré comme une tumeur entièrement indolente, qu'on peut impunément réchauffer et stimuler

outre mesure. Il conserve toujours assez de sa nature primitive pour passer subitement de l'état d'indolence à un état sur-aigu, bientôt suivi d'une collection purulente, et de tous les inconvénients attachés à cette terminaison. Si donc il faut hâter sa marche et s'opposer à ce que cet état chronique éloigne indéfiniment la guérison, on ne doit jamais perdre de vue qu'un certain degré de stimulation suffît pour ranimer les bouches absorbantes, et favoriser la terminaison la plus favorable, la terminaison par résolution.

Ce passage de l'état chronique à l'état aigu est, au reste, un des caractères essentiels de ce bubon indolent, et il est des malades qui, par incurie ou par mauvais traitements^ le conservent pendant des années entières, alternativement à l'état subinflammatoire et à l'état de suppuration; nous en avons vu un exemple remarquable chez un homme admis, en i854, dans les salies de l'infirmerie. Depuis une année il portait dans l'aine gauche une tumeur de la grosseur du poing, et résultant de l'engorgement des ganglions sus et sous-aponévrotiques. Ce bubon, à l'entrée du malade à l'hôpital, était fort enflammé et présentait de la suppuration dans son centre ; la peau qui le recouvrait était érysipélateuse, comme lardacée, et couverte de cicatrices annonçant les nombreux débridements qu'il avait fallu faire pour donner issue à la matière purulente. D'après les renseignements que nous prîmes près de cet homme,

on peut croire que cet état fâcheux était dû à l'incurie apportée dès le début de la maladie. Adonné aux femmes et aux liqueurs spiritueuses, il n avait jamais voulu se soumettre à un traitement régulier; il sortait des hôpitaux dès que la douleur ne le forçait plus à garder le lit, et se livrait ensuite à toutes sortes d'excès. Il avait eu dans le principe^ suivant son rapport, des ulcères du gland et un double bubon ; celui du côté gauche avait seul suppuré. Après un traitement mercuriel incomplet il reprit ses travaux, conservant dans l'aine du côté gauche une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, qui ne lui causait aucune douleur ; mais, au bout de quelques semaines, par suite des travaux auxquels il se livrait, cette petite tumeur s'était accrue subitement, et une incision en avait fait sortir une certaine quantité de matière purulente. La plaie cicatrisée, il avait recommencé à marcher, et bientôt un nouvel abcès s'était formé. C'est ainsi que la tumeur inguinale avait passé successivement un très-grand nombre de fois de l'état chronique à l'état aigu, acquérant toujours un volume plus considérable. Sans s'inquiéter des suites que pouvait avoir un pareil flegmon, il continuait sa vie déréglée, se livrant surtout fréquemment au coït, malgré cette volumineuse tumeur, qui, assuraitil, ne le gênait en aucune manière pour l'exécution de cet acte. Il nous donna bientôt la preuve de son incurie, car, ennuyé du régime de Thôpi-

tal, il sortit de cet établissement aussitôt que, par Fusage de quelques antiphlogistiques, on eut ramené le bubon à l'état d'indolence et de chronicité.

Ce triste résultat, d'un mauvais traitement, ou plutôt de l'absence de toute thérapeutique, pourrait être pris pour type du bubon indolent 5 mais, le plus souvent, ce symptôme a moins de gravité, et sa conséquence la plus fâcheuse est seulement une durée plus longue de la maladie^ c'est, en quelque sorte, la prolongation du bubon inflammatoire; et comme il n'y a pas entre ces deux états une ligne de démarcation bien tranchée, il est souvent nécessaire de continuer pendant quelque temps encore les moyens que l'on opposait à ce dernier. Ainsi les antiphlogistiques favorisent quelquefois la résolution du bubon chronique, lorsque la tumeur n'est pas très-dure; lorsque surtout, en la pressant entre les doigts, on détermine un sentiment de douleur; lorsqu'enfin l'affection n'est pas très-ancienne, et que les évacuations sanguines n'ont pas été pratiquées trèsabondamment au début; mais, en général, c'est aux irritants de la peau qu'il faut avoir recours pour ranimer la vitalité des tissus engorgés.

Parmi ces irritants on doit placer en première ligne le vésicatoire, suivi ou non de la cautérisation; c'est le fondant le plus actif et le plus sûr pour arriver à la résolution de ce bubon ; cependant dautres moyens nombreux sont à notre

disposition, et peuvent remplacer ou seconder le vésicatoire. Les frictions avec l'onguent mercuriel sont le plus ordinairement employées. Elles peuvent être pratiquées, soit sur la tumeur ellemême, soit dans l'aine et sur la partie supérieure de la cuisse. Un cataplasme émollient, appliqué sur le bubon aussitôt après la friction, favorisera l'introduction du mercure par les absorbants; ces frictions mercurielles, destinées à agir localement, doivent être faites avec une très-petite quantité d'onguent, car bien des moyens restent encore à tenter avant de courir les cbances et de s'exposer aux inconvénients d'un traitement mercuriel.

L'onguent napolitain est employé de préférence parmi les pommades résolutives, parce que, dans les hôpitaux, on peut se le procurer à l'instant; mais il est beaucoup d'autres substances qui jouissent à un aussi haut degré d'une action fondante, et qui peuvent être prescrites dans le même but. Parmi ces dernières on doit citer la pommade d'hydriodate de potasse, composée d'un gros de ce sel sur deux onces d'axonge ; celle de proto-iodure de mercure (un scrupule sur une once d'excipient ). Certains topiques, tels qu'un mélange d'une once de teinture d'iode et de deux onces d'eau distillée, ou une solution concentrée de sous-acétate de plomb, peuvent être maintenus à l'aide de compresses dans la région inguinale; dans quelques cas même on frictionne la

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peau avec l'iode pur, ce qui détermine la séparation de larges plaques d'épiderme et une révulsion assez puissante. Enfin on recouvre la tumeur avec des emplâtres de Vigo, de ciguë, de savon, ou on la frictionne avec le liniment ammoniacal, la créosote et toutes les substances caustiques ou irritantes.

Lorsque tous ces topiques ont été inefficaces, on peut avoir recours à un moyen plus puissant, et qui a quelquefois été employé avec succès pour fondre des tumeurs de nature scrofuleuse; nous voulons parler d'un cautère établi à demeure au centre même du bubon. De tous les moyens de réchauffer un engorgement chronique, celui-là est peut être le plus puissant; son action est plus sensible encore que celle du vésicatoire suivi de la cautérisation, parce qu'il détruit les tissus à une plus grande profondeur, et qu'il attaque en quelque sorte directement les parties engorgées.

Lorsque le bubon chronique est réduit à un petit volume, on achève ordinairement sa résolution en établissant un bandage compressif qui n'est levé que tous les trois ou quatre jours : mais les malades supportent difficilement la compression dans la région inguinale, et nous avons remarqué que, quelque bien établi que fût le bandage, il était presque toujours tellement relâché le lendemain, que son action devait être presque nulle.

Quand ces divers moyens échouent dans le traitement du bubon chronique, il faut chercher les motifs de cette persistance de la tumeur. On reconnaît quelquefois que les malades ne gardent pas un repos assez parfait, ou prennent trop de nourriture ,• d'autres fois c'est à un état maladif général ou à certain tempérament qu'il faut l'attribuer. Il est des hommes du peuple, habitués aux souffrances physiques de toutes sortes, qui supportent sans se plaindre les douleurs d'une phlegmasie viscérale. Chez ces malades une irritation gastro- intestinale ou autre peut déterminer de la fièvre, des douleurs, de l'insomnie, sans que le médecin, attribuant la pâleur et l'amaigrissement à la longueur du traitement et au séjour dans le lit, se doute de cette nouvelle complication. En interrogeant les malades avec soin, souvent on reconnaît qu'une gastro-entérite chronique s'opposait à la résolution du bubon. Il en est de même quelquefois de la phthisie pulmonaire, et l'on peut poser en principe que toute phlegmasie viscérale rend plus longue et plus difficile la guérison du symptôme qui nous occupe.

Quant aux tempéraments, ils ont une influence très-marquée sur la persistance du bubon chronique. On sait que chez les sujets lymphatiques et à fibres molles, les engorgements de toutes sortes ne se fondent que très-difïicilement. On a signalé de tout temps un mélange

t^^S RECHERCHES

du vice scrofuleux et du virus vénérien : ce n'est point ici Foccasion d'examiner jusqu'à quel point ces deux maladies peuvent s'allier, se marier ensemble; mais ce qu'il y a de certain, c'est que quelquefois il est nécessaire d'unir le traitement antiscrofuleux aux moyens que nous venons d'indiquer pour obtenir la résolution de certains engorgements chroniques, de changer l'économie, autant qu'il est en notre pouvoir^ soit par des soins hygiéniques, soit par une médication appropriée. Nous en dirons autant du scorbut, dans lequel les symptômes syphilitiques, et en particulier le bubon, ont une singulière tendance à rester stationnaires ou même à empirer.

En général, les médecins négligent trop dans le traitement de la syphilis d'interroger les organes et d'étudier le tempérament. Nous avons vu des sujets chez lesquels toutes les médications anti-syphilitiques avaient échoué, et qui conservaient dans les aines des engorgements chroniques excessivement rebelles. Le mercure avait été administré sous toutes les formes, les gencives étaient gonflées, les voies digestives irritées, le malade amaigri au dernier point. Suspendant sur-le-champ toute espèce de médication, on s'occupait de ramener l'estomac à de meilleures conditions ; puis, par l'emploi de bons aliments appropriés aux forces digestives, on obtenait bientôt de l'embonpoint et tous les

attributs de la santé. La tumeur inguinale recevait alors une heureuse impulsion des fondants qui naguère étaient restés tout à fait impuissants contre elle, et les malades se rétablissaient, parce qu'on les avait mis dans des conditions favorables à la guérison.

Si l'économie souffrante peut être ainsi modifiée avantageusement, on pourra, dans certaines circonstances, agir avec autant d'efficacité sur l'état général du sujet, lorsque tous ses organes seront dans l'état sain. De toutes les formes du bubon syphilitique, celle dont nous nous occupons dans cet article réclame le plus fréquemment un traitement général intérieur; et si la méthode mercurielle a obtenu des succès contre ce symptômC; c'est certainement dans les cas de bubon chronique; aussi, quand les moyens locaux ont échoué, quand on ne rencontre aucune autre indication dans le tempérament du malade ou dans l'état de ses organes, doit-on recourir à une médication générale qui modifie l'économie et favorise la résolution de ces engorgements chroniques.

Dans cette médication générale, les mercuriaur tiennent le premier rang. Administrés, soit en frictions, soit à l'intérieur, ils ont une action puissante sur la disparition du bubon chronique; mais plusieurs autres substances se montrent aussi efficaces, et les remplacent même avantageusement dans certaines circonstances; ainsi

l'iode, dont les propriétés fondantes ont été mises hors de doute dans ces dernières années^ le brome, l'or et plusieurs autres préparations, telles que la tisane de Feltz, dont nous avons signalé les effets avantageux en parlant des modificateurs généraux, ont procuré des cures nombreuses, lorsque tous les moyens locaux avaient échoué.

Quel que soit au reste le traitement qu'on adopte pour obtenir la résolution du bubon chronique; qu'on stimule directement la tumeur ou qu'on agisse sur toute l'économie par une médication générale, on doit observer sa marche avec le plus grand soin, afin dereconnaître si la stimulation est trop faible ou si son action est trop puissante. Si l'on n'obtient aucun changement dans la masse indurée, si elle ne se ramollit point, si les parties qui la constituent restent aussi intimement unies, il faut varier les moyens qu'on lui oppose. Souvent, lorsqu'un traitement a complètement échoué, un autre réussit à merveille, bien que son action soit réputée moins puissante : c'est à l'idiosyncrasie du sujet, c'est à un état qu'on ne peut ni prévoir ni expliquer, qu'il faut attribuer l'action spécifique de tel ou tel remède, alors que tous les autres ont échoué. Le praticien variera ses ressources et multipliera ses moyens thérapeutiques, car nulle maladie, plus que la syphilis, n'offre ce bizarre caprice, qui lui fait résister aux traitements les mieux combinés, et céder souvent à un médicament dont l'action est infi-

niment plus faible que celle de tous les remèdes qui ont été employés.

Lors donc que le bubon chronique a résisté aux vésicatoires suivis de la cautérisation, il faut essayer les frictions mercurielles, l'iodure de mercure, l'hydriodate de potasse, etc., jusqu'à ce qu'on ait rencontré la substance qui doit exercer sur l'engorgement son action spéciale. Souvent, après avoir subi une certaine diminution sous l'influence d'une de ces pommades résolutives, la tumeur reste stationnaire, et il faut encore varier ces applications. Un médicament qui avait échoué complètement d'abord, peut alors se montrer très-efïicace, et achever la cure qu'un autre avait commencé.

On en peut dire autant des substances destinées à modifier l'économie, et l'on commettrait une erreur bien préjudiciable aux malades, si on s'obstinait à persévérer dans l'usage de l'iode ou des mercuriaux, lorsqu'après un certain temps de leur emploi, la tumeur n'en a reçu aucune modification avantageuse.

Si, dans un grand nombre de cas, la stimulation se trouve insuffisante, souvent aussi elle dépasse le but qu'on voulait atteindre, et détermine, dans le bubon chronique, une vive inflammation. Il peut en résulter, en quelques jours, la formation d'une collection purulente, si le médecin n'est pas attentif à arrêter cette médication trop active : on doit alors avoir recours aux anti-

phlogistiques comme dans le bubon inflammatoire, ou traiter la collection purulente comme nous l'indiquerons dans le prochain paragraphe.

Ce passage à la suppuration est un accident fort commun du buboii chronique, qui ne change ainsi de nature que sur quelques-uns de ses points, car il ne suppure que partiellement, et ces abcès isolés reposent alors sur une masse indurée, qui ne se fond que d'une manière très-imparfaite; quelquefois, le pus étant écoulé, on obtient la cicatrisation de la plaie faite aux téguments pour lui donner issue, et la masse indurée qui persiste, réclame l'emploi des moyens que nous venons d'exposer; si au contraire l'ulcération ne se cicatrise pas^ il ne tarde pas à s'établir des fusées, des fistules et toutes les complications du bubon ul- 'céré dont nous renvoyons le traitement au paragraphe dans lequel nous nous occuperons de cette terminaison.

Si donc nous résumons ce qui vient d'être dit dans cet article sur le traitement du bubon chronique, nous verrons que, dans un petit nombre de cas, il est nécessaire d'employer encore les antiphlogistiques; que presque toujours il faut stimuler, soit la tumeur, soit l'économie en général ; que, parmi les moyens locaux, les vésicatoires, suivis ou non de la cautérisation, appliqués sur la tumeur ou dans son voisinage, tiennent le premier rang ; que les pommades excitantes viennent ensuite, ainsi que les emplâtres et les liqui-

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des de même nature; que, dans les cas les plus opiniâtres, on s'est bien trouvé quelquefois d'un cautère établi sur le centre de l'engorgement; que, lorsque les moyens locaux ont échoué, on doit avoir recours à une médication générale, et qu'on choisit, à cet effet, le mercure, l'iode, le brome; et que, lorsqu'une de ces médications paraît impuissante, il faut en essayer une seconde, puisunetroisième,et chercher, en tâtonnant, pour ainsi dire, le remède applicable à la nature du mal et à l'idiosyncrasie du sujet; enfin que, dans l'emploi de toutes ces méthodes, on doit surveiller attentivement l'état de la tumeur, s'empresser de recourir aux antiphlogistiques lorsque le bubon devient inflammatoire, ou lui opposer la médication qui convient à la période de suppuration ou d'ulcération, lorsque la tumeur revêt l'une de ces deux formes que nous allons étudier- De même que le bubon chronique succède au bubon inflammatoire, de même aussi le bubon squirrheux peut succéder au bubon chronique; cette fâcheuse terminaison est excessivement rare, et peut-être sans exemple, quand ce symptôme a été traité convenablement; mais les médecins qui font habituellement usage des mercuriaux assurent en posséder plusieurs observations. Pour nous, nous pourrions à peine citer quelques faits de ce genre, et nous les avons toujours recueillis chez des sujets dont la constitution était entièrement délabrée, soit par des doses excessives de

mercure, soit par toute autre cause, et qui portaient sur d'autres régions du corps des traces de la désorganisation cancéreuse.

Le bubon, arrivé à ce point, ne conservant rien de sa nature première, ce symptôme doit être rangé dans la classe des maladies cancéreuses, et nous renvoyons aux traités sur cette maladie pour tout ce qui concerne son traitement.

D. Traitement du bubon à la période de suppuration.

Nous avons dit précédemment que le bubon, convenablement attaqué dès son début, devait être arrêté dans son développement. Quand, par mauvais traitement ou par incurie, on l'a laissé s'accroître, il est plus difficile d'en obtenir la résolution ; néanmoins , par l'emploi sagement combiné des moyens que nous avons exposés dans le second paragraphe, on doit, dans l'immense majorité des cas^, s'opposer à la formation du pus dans son intérieur, et au passage de la tumeur à cette période que nous allons examiner.

Nous ne reviendrons pas sur les dangers et les inconvénients attachés à ces collections purulentes, et sur la nécessité de chercher par tous les moyens possibles à prévenir cette terminaison. Les praticiens sont aujourd'hui assez généralement convaincus que, loin d'offrir des avantages, cette issue est funeste, soit en prolongeant la durée de la maladie, soit en faisant naître des complica-

tions, soit enfin en exposant les malades à des rechutes plus probables. La plupart d'entre eux cependant pensent encore que, s'il n'est pas convenable de favoriser la suppuration de la tumeur, il faut, une fois le pus sécrété, se hâter d'en procurer la sortie par de larges ouvertures, afin qu'il n'aille pas porterdans toute l'économie les germes de l'infection. Cette opinion est évidemment erronée et conduit à des procédés vicieux qui doivent être évités.

Il est vrai que^, dans certains cas, la résorption du pus a été funeste à des malades atteints de vastes ulcères, d'abcès, de plaies profondes; et, quoiqu'il règne encore sur ce sujet quelque obscurité, nous ne prétendons pas nier ces faits dont tous les praticiens pourraient fournir des exemples ; mais croit-on qu'en transformant l'abcès en ulcère, en faisant pénétrer l'air extérieur dans le foyer de suppuration, on préviendra cette complication fâcheuse ? L'expérience prouve, au contraire, que, tant que les téguments restent intacts et que le pus est à l'abri du contact de l'air, on n'a point à redouter son transport sur les autres organes, et que le meilleur moyen de s'opposer aux fâcheux effets de cette résorption est de ne pas ouvrir les abcès qui le contiennent.

Non-seulement il ne faut pas redouter l'absorption du pus dans le bubon syphilitique, mais il est des cas dans lesquels on doit la favoriser; ainsi, lorsque la fluctuation est encore peu sensible, lorsque la peau conserve de l'épaisseur et que les

glandes superficielles sont seules enflammées, il faut bien se donner de garde de diviser les téguments avant d'avoir essayé d'obtenir la guérison sans recourir à ce moyen extrême. Très-souvent on réussit à vider le foyer sans diviser ses parois, et, nous le répétons, le pus, ainsi résorbé, n'a sur l'économie aucune action fâcheuse.

C'est la pratique que suit M. Cullerier : un bubon inflammatoires'offre-t-il sous l'aspect d'unetumeur rouge, douloureuse au toucher, avec un point de fluctuation à son centre ? Au lieu de mettre sur cette partie un morceau de pierre à cautère, comme on en donnait autrefois le conseil, ce chirurgien a recours à un traitement antiphlogistique trèsactif, et en peu de jours le pus est résorbé, et le bubon réduit à l'état inflammatoire simple. Si la collection purulente est trop abondante pour que les absorbants la reprennent en totalité, elle disparaît au moins en partie, et il suflit alors d'une légère ponction pour que le sac se trouve complètement vidé, et que ses parois adhèrent entre elles*

Aucun accident n'a jamais été le résultat de cette pratique qui ofî're au contraire de très-grands avantages. Indépendamment de la douleur d'une incision, on évite une cicatrice que la plupart des malades redoutent singulièrement, puisqu'elle atteste l'existence d'une affection qu'on a toujours grand intérêt à cacher j on obtient en outre, dans la plupart des cas, une guérison beaucoup plus prompte que lorsqu'on est forcé de donner issue

SUR LA SYPHILIS. ^g^

à la matière purulente, puisque les parois du sac adhèrent ainsi sans difficulté, et qu'on n'a point à subir les longueurs d'une cicatrisation.

Cependant il ne faut pas se flatter d'obtenir d'aussi heureux résultats dans tous les cas où une collection purulente est formée. Ce n'est guère que dans le bubon flegmoneux, celui qui est presque entièrement formé par l'engorgement du tissu cellulaire, que le pus peut être résorbé en quantité notable, de manière à rendre inutile toute incision. Dans ce cas, en effet, souvent après une application de sangsues, on voit la peau se rider j c'est un indice de la résorption du pusj si l'on continue les moyens adoucissants, la tumeur s'affaisse, n'offre bientôt qu'une sorte d'empâtement, au lieu de la fluctuation qui naguère était évidente, et enfin se réduit à un noyau d'engorgement qui quelquefois ne forme pas le quart de son volume primitif.

Une pareille terminaison ne saurait être obtenue lorsque les ganglions forment la partie principale de la masse engorgée, lorsque la peau est amincie, lorsque les points qui fournissent la suppuration sont multiples et enflammés d'une manière chronique, lorsque le bubon est sous-aponévrotique, que la source du liquide purulent est située à une grande profondeur, et que les moyens employés pour la tarir ne peuvent agir que d'une manière tout à fait indirecte. On s'exposerait d'ailleurs dans ce dernier casa favoriser, par cette

temporisation intempestive, le développement de foyers nombreux^ de fusées, de fistules, le décollement des tissus dans une vaste étendue, enfin, à causer des désordres bien plus graves encore, tels que la carie des os du bassin, et l'écoulement du pus dans cette cavité.

Ces derniers accidents peuvent résulter nonseulement d'une inaction fâcheuse, mais encore d'un traitement mal dirigé. Ils étaient assez communs lorsqu'on stimulait les malades par un traitement mercuriel, général et local, dans toutes les périodes du bubon; mais ils sont aujourd'hui devenus si rares qu'à peine en pourrionsnous citer quelques exemples dans l'hôpital où nous observons. Dès que, par le repos absolu, la diète et quelques antiphlogistiques^ on a détruit chez les malades cette turgescence inflammatoire qui prédisposait à ces accidents fâcheux, on est maître en quelque sorte du bubon syphilitique, et si l'on ne peut pas toujours le faire rétrograder sur-le-champ, on est certain du moins d'arrêter sa marche et de prévenir les désordres dont on était menacé.

Ce n'est pas seulement lorsque la peau est amincie, et qu'on a perdu tout espoir d'obtenir la résorption du pus, qu'il faut se décider à ouvrir le foyer ; il est un cas qui nécessite sur-lechamp une incision, et dans lequel la moindre hésitation pourrait être funeste. Quelquefois, en effet, le malade accuse des douleurs intolérables,

il a de la fièvre, des frissons et tous les sipnes d'une suppuration abondante;, bien qu'on ne reconnaisse dans l'aine qu'une tumeur peu volumineuse, au centre de laquelle on distingue bientôt quelque fluctuation. Si on plonge alors le bistouri dans cet abcès, on voit s'en écouler une quantité de pus énorme et tout à fait hors de proportion avec le volume apparent du bubon. Ce pus, par un plus long séjour, produirait des désordres extrêmement graves : ne pouvant s'é« couler au dehors, il fuserait dans diverses directions, s'accumulerait dans l'excavation du bassin, ou porterait son action délétère sur les os euxmêmes, qui seraient dénudés, puis cariés. La mort en pourrait être la suite, et l'on a cité quelques exemples de cette funeste terminaison qu'une ouverture plus prompte et mieux dirigée aurait pu faire éviter.

Ce sont ces vastes décollements qui avaient fait adopter, comme précepte général, l'ouverture des bubons au moyen de la potasse caustique dès que la fluctuation y devenait sensible. Ce précepte, qui nous paraît aujourd'hui devoir être rejeté dans la presque totalité des cas, était alors très-souvent d'une application sage, parce que^ ainsi que nous l'avons dit, les suppurations abondantes avec décollement et amincissement de la peau dans une vaste étendue, étalent un accident excessivement commun, et qu'il fallait attribuer

VgO RECHERCHES

à la mauvaise dkection qu'on donnait à la thérapeutique des maladies syphilitiques.

C'est dans le traitement du bubon, plus que dans tout autre symptôme de syphilis, qu'on est forcé de reconnaître l'immense supériorité du traitement que nous proposons sur celui de l'ancienne école. Son premier effet est de prévenir des désordres qui semblaient inévitables, et de réduire ce flegmon aux conditions les moins désavantageuses. Les résultats de cette méthode rationnelle sont tels que, sur plus de soixante malades quihabituellement dans les salles de M. Cullerier présentent ce symptôme, il en est à peine deux ou trois chez lesquels on ne puisse prévoir une très-prochaine guérison. La plupart des bubons, il est vrai, sont à l'état de suppuration, parce que les malades ne se présentent dans cet établissement que lorsque le flegmon est déjà arrivé à cette période; mais les ulcères, à un très-petit nombre d'exceptions près, sont tous de bonne nature; il n'y a pour ainsi dire ni fusées, ni fistules, ni vastes décollements, et l'on ne conserve que le souvenir de ces plaies hideuses, de ces cicatrices difformes qui jadis étaient les conséquences inévitables du traitement dans un si grand nombre de cas. Les symptômes primitifs n'offrent rien de repoussant, et si quelques individus semblent atteints plus gravement que les autres, si de temps à autre d'énormes ulcères ont envahi

SUR LA SYPHILIS. SQï

le gland, ou détruit une partie de la région inguinale, c'est qu'au début des symptômes on s'est écarté des préceptes que nous traçons, et que lors de leur entrée les malades étaient déjà dans cet état déplorable.

Pour traiter convenablement le bubon syphilitique à la période desuppuration, il faudra donc examiner d'abord l'état dans lequel se présente le foyer purulent. Si l'on croit pouvoir tenter la résorption du pus, on couvre la tumeur de vingt ou trente sangsues; rarement la saignée générale est nécessaire, si ce n'est chez les sujets plétho* riques et gravement affectés. Si les téguments qui recouvrent la tumeur étaient rouges, enflammés et déjà amincis, et que cependant on conservât l'espoir d'obtenir l'absorption du liquide sécrété, on disséminerait les sangsues à sa base, dans la crainte de mortifier cette enveloppe j on recouvrirait ensuite cette région de cataplasmes chauds ou froids, suivant l'occurrence, ou Ton ferait des fomentations émoUientes et narcotiques.

Si l'inflammation n'était pas très-^active, et que cependant la fluctuation fût manifeste, on favoriserait l'absorption du pus par quelques frictions mercurielles, à la face interne de la cuisse et autour de la tumeur. Enfin le vésicatoire suivi de la cautérisation est encore un moyen puissant d'activer cette absorption; mais il faut pour cela que les téguments conservent une assez grande épaisseur, car on produirait par cette application

reflet de la potasse caustique, et on pénétrerait immédiatement dans le foyer dont on veut respecter les parois.

Quelque résultat qu'on obtienne, à l'exception du cas que nous avons indiqué plus haut, il n'en est aucun dans lequel ces tentatives infructueuses puissent avoir un mauvais effet. Le bubon, à l'état de suppuration, est toujours un flegmon dont une forte partie est encore indurée, et l'emploi des moyens antiphlogistiques est toujours avantageux pour en amener la résolution, s'ils sont impuissants pour déterminer l'absorption du liquide épanché. C'est en effet attaquer cette suppuration directement à sa source, car plus les parties indurées sont volumineuses, plus les noyaux d'engorgement sont nombreux, et plus on doit s'attendre après l'incision des téguments à voir s'établir des fusées et des conduits fistuleux qui retarderont de beaucoup la guérison.

Il est donc tout à fait rationnel de traiter le bubon à l'état de suppuration, comme si le pus n'était pas encore aggloméré dans son centre, et d'attaquer vigoureusement la source qui doit en produire de nouveau, en même temps qu'on donne issue à celui qui est déjà formé.

On ne saurait trop répéter cependant que ces préceptes sont donnés d'une manière générale, et qu'il est impossible d'indiquer pour chaque cas en particulier le degré d'activité que l'on

SUR LA SYPHILIS. SqS

doit donner aux moyens employés. Les sangsues, qui sont les premiers parmi les antiphlogistiques, ne sauraient être appliquées indistinctement et dans tous les cas de bubon avec foyer de suppuration. Il en est de cette période comme des précédentes; très -souvent elle n'offre pas assez de gravité pour nécessiter l'emploi d'un moyen aussi puissant, et l'on parvient au même but, à la résolution de la tumeur, sans prodiguer chez tous les malades les émissions sanguines. Nous serons donc suffisamment compris, si, laissant à l'expérience des praticiens le choix des moyens antiphlogistiques, nous nous bornons à dire que le bubon parvenu à la période de suppuration nécessite encore le plus ordinairement la continuation du traitement approprié à la période inflammatoire, soit qu'on attende l'époque favorable pour donner issue au pus, soit qu'on juge convenable de pratiquer à l'instant l'incision des téguments.

La manière de pratiquer cette dernière opération mérite de fixer toute notre attentioue On trouve dans les auteurs le précepte de débrider largement, afin de donner une libre issue au liquide sécrété et d'éviter son séjour dans les sinuosités que lui offrent les divers compartiments de la tumeur. Plusieurs médecins adoptent encore cette pratique, aussi douloureuse pour le malade qu'inutile pour sa prompte guérison, et appliquent sur le centre de la tumeur

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un large fragment de potasse caustique, ou la divisent dans toute son étendue à l'aide du bistouri et de la sonde cannelée^ ou enfin, après avoir pratiqué sur elle une incision cruciale, saisissent avec une pince à disséquer les lambeaux flottants et les résèquent avec les ciseaux ou le bistouri, de manière à mettre à nu tout le fond de la plaie. Il en est même qui, persuadés que les ganglions, ne revenant plus à leur volume primitif, seront plus tard la source d'une infection générale, les mettent à découvert et les enlèvent, autant qu'il est en leur pouvoir.

Tous ces procédés, qui peuvent dans quelques circonstances recevoir une utile application, adoptés comme méthode générale, sont vicieux et doivent être rejetés de la pratique. Ils ont, à divers degrés, et pour premier effet, l'inconvévénient de causer une très-vive douleur, et, en second lieu, d'être suivis d'une cicatrice fort apparente et souvent difforme. Mais ces fâcheux effets sont compensés jusqu'à un certain point, quant au caustique, par l'action favorable que ce dernier a sur la résolution de la tumeur, tandis que les larges incisions ne sont accompagnées d'aucune amélioration, et ne peuvent avoir que les fâcheux résultats que nous venons de signaler. Ajoutons que les uns et les autres, mais surtout les excisions des téguments, sont assez fréquemment suivis de la transformation de la plaie nouvelle en ulcères chancreux qui

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détruisent la peau avec une rapidité effrayante, envahissent quelquefois toute la région inguinale, et donnent naissance à l'ulcère le plus rebelle qu'on puisse avoir à traiter (i).

(1) On voyait encore, il y a peu de temps, dans les salles des Vénériens, un homme qui offrait un exemple bien remarquable du danger qui accompagne ces excisions. Lorsque ce malheureux descendit d'un autre service dans les salles de M. CuUerier, les deux régions inguinales, l'abdomen, la partie supérieure des cuisses et une portion des hanches et du sacrum étaient envahis par un horrible ulcère dont le contour inégal et frangé décrivait en serpentant une circonférence de plusieurs pieds ; une sanie excessivement fétide s'écoulait de sa surface. La douleur, l'insomnie, Tabondânce de la suppuration avaient jeté cet homme dans un marasme profond, et cet énorme ulcère, menaçant la partie postérieure du tronc, semblait devoir envahir les régions qui supportaient le poids du corps.

Cet aifreux désordre reconnaissait pour cause Texcision de quelques portions d'une peau enflammée qui recouvrait un bubon en suppuration. Les surfaces des plaies s'étaient ulcérées, puis transformées en véritables chancres qui peu à peu avaient envahi les parties environnantes depuis Fombiliç jusqu'au pubis, depuis une crête du sacrum jusqu'à celle du côté opposé. Les traitements mercuriels les plus variés» les applications locales de toute espèce avaient comj4étement échoué pour en arrêter les progrès.

M. Cullerier fit suspendre toute médication et se borna à des lotions emollientes et chloruiées, à des demi-bains émollients et à une alimentation restaurante. Le malade, profondément démoralisé, cessant bientôt de souffrir par cette absence de tout remède, et voyant ses organes digestifs se rétablir, reprit courage et goûta d'abord quelques heures de

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On n'a pas suffisamment appelé l'attention des praticiens sur les dangers qui accompagnent, dans certains cas, les longues incisions, et surtout la résection des téguments enflammés 5 ainsi, rien n'est plus commun, avons-nous dit, que de voir, sans nécessité, fendre le prépuce dans les cas de phimosis déterminés par la présence de chancres sur le gland, ou même par une simple balanite; et cependant on sait que, très-souvent, les bords

repos; puis, Fappétit se déclarant avec une grande vigueur, il recouvra ses forces et son embonpoint dans l'espace de quelques semaines, et en très-peu de temps la plus grande partie de cet ulcère se couvrit d'une pellicule mince et facile à déchirer, mais qui annonçait une disposition de la nature à cicatriser cette immense plaie. Ce n'est pas ici le moment d'énumérer les divers moyens qui furent mis en usage pour réprimer les bourgeons charnus, consolider la pellicule et favoriser son extension sur des parties encore vives. Nous verrons dans le paragraphe suivant combien il est nécessaire dans ces cas rebelles de varier et de multiplier les applications qui possèdent quelques propriétés cicatrisantes; bornons-nous à dire ici qu'après trois mois de soins assidus on avait obtenu la cicatrisation presque complète de cette vaste plaie ; mais l'arrivée des premiers froids arrêta tout à coup ces heureuses dispositions; la cicatrice se rompit en plusieurs points, le malade éprouva de nouveau des douleurs dans les bords de l'ulcère, qui envahirent même quelques points des téguments recouvrant le sacrum ; cependant la santé générale se maintint bonne et le printemps arriva sans qu'on eût perdu une trop grande part des améliorations obtenues l'année précédente. L'époque des chaleurs fut de nouveau favorable à la cicatrisation, et cet homme était près-

de l'incision se transforment en ulcérations beaucoup plus graves que celles qui ont déterminé à pratiquer l'opération; il en est de même dans le bubon inflammatoire, et contenant de la suppuration. Les plaies faites aux téguments dans celte circonstance revêtent fréquemment le même aspect, et l'on se rend facilement compte de ce triste résultat, si on considère qu'au moment où on excise la peau on agit sur des tissus dans lesquels le sang abonde, qui sont rouges, enflammés,

que entièrement guéri lorsque rapproche de l'automne le força de quitter l'hôpital pour aller chercher un ciel plus doux, et, selon toutes les apparences, obtenir enfin une guérison définitive.

On ne peut se refuser à voir chez ce malade une prédisposition funeste qui a favorisé le développement d'un ulcère aussi rebelle à tous les secours de l'art; mais la cause déterminante de cet accident n'en a pas moins été l'excision imprudemment pratiquée de lambeaux de téguments gorgés de sucs et dans le summum de leur inflammation.

Bien que des désordres aussi épouvantables soient rarement la suite de cette manœuvre, les exemples de ces pernicieux effets sont si communs, que nous pourrions en citer ici un assez grand nombre. Il nous suffira de dire, par exemple, que M. Cullerier, ayant interrompu pendant quelques semaines son service à l'hôpital, a retrouvé chez quatre malades des ulcérations de ce genre, moins étendues à la vérité, mais dues à la même cause, et qui ont de beaucoup retardé l'entière guérison. Ces faits nous semblent prouver de la manière la plus évidente tout le danger qui accompagne l'excision des tissus enflammés dans le cas de bubon syphilitique.

excessivement douloureux; en un mot, dans la même condition que le prépuce lors de l'existence d'un phimosis accidentel. Une nouvelle cause d'irritation produite sur eux par l'instrument tranchant détermine également l'inflammation ulcéreuse dont on connaît les désastreux effets.

Mais n'aurait-on pas à craindre cette fâcheuse complication, et prétendrait-on arguer de la rareté de ces accidents en faveur de la résection des tissus^ nous aurions encore à répondre qu'une opération aussi douloureuse, et qui doit laisser après elle une aussi vaste solution de continuité, ne saurait être admise comme méthode générale, alors qu'avec des moyens beaucoup plus simples on peut arriver au même but avec plus de sûreté.

Les incisions avec résection des bords de la plaie doivent être réservées pour un petit nombre de cas exceptionnels dans lesquels la peau, mince et décollée dans une grande étendue, ne laisse aucun espoir d'adhésion avec le fond du foyer, ou bien encore lorsqu'on découvre, en faisant l'incision, des trajets fistuleux dont les parois sont indurées ou désorganisées.

II est assurément fort rare d'être obligé d'en venir à cette extrémité lorsqu'on donne pour la première fois issue au pus, jusqu'à ce jour renfermé dans le foyer; mais bien que, dans la plupart des cas, cette opération ne soit nécessaire

que dans le bubon ulcéré^, nous pouvons dire, par anticipation, qu'on ne doit jamais porter l'instrument tranchant sur des tissus fort enflammés avant d'avoir combattu par des moyens convenables l'intensité de cette inflammation. C'est une règle dont il ne faut jamais se départir, si l'on ne veut pas avoir à déplorer les complications fâcheuses dont nous venons de parler.

On doit avoir aussi bien rarement occasion d'appliquer la pierre à cautère de la manière indiquée par les auteurs, et suivie encore par la plupart des praticiens. On a trop oublié jusqu'ici que les téguments qui recouvrent un bubon syphilitique doivent être ménagés, et que, lorsqu'on est dans l'indispensable nécessité de les diviser, il faut le faire avec toutes les précautions imaginables, et dans la moindre étendue possible. 11 faut respecter ces téguments, non-seulement parce qu'ils sont modifiés d'une manière fâcheuse, et que trop de stimulation favorise, dans leur profondeur, le développement d'ulcères phagédéniques, mais encore parce que la solution de continuité faite à ce flegmon donne toujours lieu à une plaie de difficile cicatrisation^ et que, par conséquent, on doit se garder de la rendre plus large qu'il n'est nécessaire pour le libre écoulement du pus.

Bien que l'instrument tranchant doive être le plus souvent préféré au caustique pour donner issue à la matière purulente, on ne doit cependant

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pas négliger l'emploi méthodique de la pierre à cautère, qui convient encore dans d'autres circonstances, mais appliquée d'une tout autre manière que celle dont nous venons de parler. M. Culierier a presque toujours recours au caustique, lorsque, le foyer purulent étant fort étendu et la peau très- amincie, il est nécessaire d'attaquer à la fois différents points delà tumeur; mais ce chirurgien se borne à déposer sur les tissus un très-petit fragment de pierre à cautère (d'un quart de grain à un grain ) ; cette portion si minime de caustique suffit pour mortifier la peau dans toute son épaisseur et donner issue à la matière purulente, il ne résulte de ces applications ni douleurs vives, ni grande déperdition de peau, mais les ouvertures obtenues ne se referment pas immédiatement, et cette stimulation modifie heureusement les parois du foyer, qui sont plus disposées à s'agglutiner.

Le plus souvent, cependant, c'est avec l'instrument tranchant que ce chirurgien pénètre dans l'intérieur du foyer purulent; mais lorsque cette opération devient nécessaire, le traitement rationnel auquel on a soumis les malades a presque toujours eu des effets si salutaires, qu'au lieu de ces vastes dépôts qu'on rencontrait jadis si communément^ il n'existe plus qu'un petit abcès qu'il suffit d'ouvrir par la plus simple ponction; aussi n'est-il presque jamais besoin défaire une ouverture de phis de quelques lignes de largeur; la

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pointe d'un bistouri ou d'une lancette suffit pour procurer l'évacuation du liquide. M. Cullerier préfère se servir de la lancette parce que cet instrument, avec son double tranchant, cause moins de douleur en divisant plus facilement les tissus.

Quelque instrument que l'on emploie, quelle que soit la profondeur à laquelle on veuille atteindre lorsqu'on pratique l'ouverture d'un bubon, l'opération n'étant pas ordinairement assez grave pour qu'on fasse maintenir le malade par des aides, il est important de prendre des précautions pour que le patient, par un mouvement brusque et involontaire du membre inférieur, ne le fasse pas pénétrer jusqu'à des parties qui doivent être respectées. Ces détails, quelque minutieux qu'ils puissent paraître, n'en offriront pas moins leur utilité, car, attendu la nature des parties constituant la région inguinale, ils ont une importance pratique toute particulière.

Lors donc qu'on approchera l'instrument tranchant des parties qu'il doit diviser, on devra tenir sa lame entre le pouce et l'indicateur, de manière à ne laisser libre que la partie qui doit plonger en entier dans les chairs. L'exemple suivant fera comprendre de quelle utilité cette précaution peut être dans certains cas. Un jeune homme portait dans Faine droite un bubon de la grosseur d'un œuf de poule. Les téguments qui le recouvraient étaient amincis, la fluctuation sensible, et une ponction au sommet de la

tumeur était devenue indispensable. M. CuUerier la pratiqua en tenant, comme de coutume, la lame de la lancette entre le pouce et l'indicateur, de manière à faire saillir sa pointe de trois lignes environ. Au moment où la peau fut divisée, le malade, qui ne paraissait cependant pas redouter cette légère incision, releva tout à couple genou et heurta, de cette manière^ le coude de l'opérateur avec tant de violence, que si la lancette n'eût pas été maintenue avec la précaution indiquée, elle eût assurément pénétré profondément et produit quelque lésion grave. L'extrémité des doigts s'arrêta dans la tumeur, et l'incision n'eut que les dimensions qu'on voulait lui donner.

Cette légère opération ainsi pratiquée, au lieu de comprimer le tlegmou;, et de chercher à le débarrasser entièrement du pus qu'il contient, les malades doivent être plongés immédiatement dans un bain ou dans en bain de siège. De retour à leur lit, le pansement ne consiste que dans l'application d'un léger plumasseau de charpie sur la plaie, et d'un cataplasme émollient; cette simple ponction peut être suivie de la guérison ; les bords de la petite plaie se réunissant au bout de quelques jours, et les parois du foyer s'agglutinant entre elles, il ne reste d'autres traces de la maladie qu'une cicatrice linéaire presque invisible au milieu des poils; d'autres fois, la plaie s'étant fermée, une nouvelle collection purulente i;xe tarde

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pas à s'établir, et il est nécessaire de recourir à une seconde incision, ou de rouvrir la première, comme on le pratique pour la saignée. Il arrive même souvent que ce pus, de nouvelle formation, n'offrant apparemment pas la même consistance que le premier, est absorbé complètement, sans qu'il soit besoin de diviser de nouveau les tissus.

C'est pour obtenir cette heureuse terminaison qu'on doit toujours allier encore les antiphlogistiques avec les incisions nécessaires pour obtenir l'évacuation du pus. En effet, quand le foyer purulent est vidé, deux choses sont à considérer pour l'emploi des moyens thérapeutiques : l'état de la tumeur et celui de la peau qui la recouvre. Le bubon syphilitique a- t-il considérablement perdu de son volume après l'écoulement du pus, est-il réduit à un petit noyau d'engorgement dans lequel on reconnaît les ganglions lymphatiques séparés? on doit espérer une guérison rapide, et ne s'occuper que du recollement des parois du foyer à l'aide d'une compression légère et surtout du repos le plus absolu; mais s'aperçoit-on que la tumeur n'a presque pas perdu de son volume, qu'elle forme encore une masse considérable qui résulte à la fois de l'engorgement des différents plans de ganglions et du tissu cellulaire qui les entoure, on doit alors considérer comme peu importante la collection qu'on vient d'évacuer; c'est vers la fonte de la tumeur que tendront tous les

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efforts. Des sangsues en assez grand nombre et à plusieurs reprises, des vésicatoires, des cataplasmes émollients, enfin toutes les applications que nous avons indiquées en nous occupant du bubon inflammatoire non suppuré; voilà les moyens auxquels il faut s'empresser d'avoir recours; il importe peu qu'on parvienne à fermer la plaie et à tarir momentanément le dépôt purulent qui ne tardera pas à se reformer.

Au reste, ce n'est que dans un petit nombre de cas que l'ouverture, faite aux parois du bubon, se cicatrise sur-le-cbamp. Ainsi que neus le démontrerons dans le prochain paragraphe, le foyer de suppuration n'est qu'un ulcère qui ne se cicatrise presque jamais qu'avec une certaine difficulté, et, quand on divise les tissus qui le recouvrent, la plaie s'agrandit et constitue le bubon ulcéré que nous allons examiner.

On voit donc que nous considérons le bubon à la période de suppuration, à peu près comme un flegmon ordinaire, que nous n'admettons pas que l'absorption du pus qu'il contient puisse avoir des inconvénients, et que nous conseillons au contraire de favoriser cette absorption autant que possible, afin d'éviter l'incision des téguments; que lorsque cette incision est indispensable, il faut lui donner le moins d'étendue possible et la pratiquer en général avec la lancette de préférence au bistouri; que quelquefois il est utile d'employer la pierre à cautère ou d'inciser

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largement et dès le début, quand on soupçonne que le pus s'est développé dans la couche profonde des ganglions; que, quelque procédé que Ton emploie pour diviser les téguments, il faut redouter de voir les bords de la plaie s'ulcérer et s'étendre, et qu'à cet effet il ne faut jamais exciser la peau gorgée de sucs et enflammée; que, la ponction une fois pratiquée, il est possible que les parois du foyer s'affaissent et s'agglutinent entre elles, mais que le plus souvent les bords de i'incision s'écartent et constituent le bubon ulcéré que nous allons étudier.

E. Traitement du bubon ulcéré.

On a défini l'ulcère, une solution de continuité avec écoulement de pus, entretenue par une cause générale ou locale, et ne tendant pas à se cicatriser. Quand on étudie le bubon syphilitique à la période de suppuration, on se demande si cette définition est exacte, s'il est indispensable que les tissus soient divisés et que le pus s'écoule au dehors pour qu'il existe un véritable ulcère, et si cette dénomination ne pourrait pas s'appliquer au foyer de suppuration contenu sous les téguments. Il serait peut-être plus convenable et plus avantageux pour la pratique de réunir dans le langage ces deux affections en une seule, car on trouve dans l'une et dans l'autre les mêmes causes , la même marche, le même

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aspect et la même tendance à rester statipnnaire ou à s'aggraver. Qu'est-ce en effet que le bubon à l'état de suppuration, sinon un véritable ulcère qui nous est caché par une couche plus ou moins mince de téguments, le plus souvent malades? c'est la même cause première, une inflammation des tissus, la même persistance entretenue par la masse indurée sur laquelle il repose, les trajets sinueux, les clapiers, etc.j c'est le même pus fourni par le tissu cellulaire; il ne manque que la solution de continuité à la peau et au tissu cellulaire, car elle existe réellement dans la profondeur des parties, puisqu'il y a foyer, collection purulente, et par conséquent séparation des parois du foyer. Mais lorsque la fluctuation est bien sensible, lorsque les tissus sont malades, c'est-àdire dans la presque totalité des cas, que fait cette solution à la gravité de la maladie, quelle influence a t-elle sur les moyens à employer? Nous allons voir que, bien qu'on ait donné à ces deux périodes une dénomination différente, bien que dans tous les ouvrages sur la syphilis on les considère en quelque sorte comme deux maladies distinctes, une étude plus approfondie de leurs causes, de leur marche et de leurs symptômes, conduit à un rapprochement si complet, qu'elles doivent pour ainsi dire se confondre et ne plus offrir que des distinctions en quelque sorte insignifiantes pour la pratique.

Soit donc qu'on ait divisé les téguments avec

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rinstrument tranchant ou avec le caustique, soit que le pus et l'inflammation aient usé successivement la peau et que le liquide se soit ainsi fait jour au dehors^ la solution de continuité qui en résulte met à découvert l'ulcère qui existait sous les téguments. Si, ainsi que nous l'avons dit dans le précédent paragraphe, le bubon était flegmoneux et superficiel, si le foyer était peu étendu et sa paroi antérieure saine et d'une certaine épaisseur, il n'y avait en quelque sorte d'autre obstacle à la cicatrisation de cet ulcère que la présence du pus; celui-ci écoulé, les parois se rapprochent, adhèrent entre elles et la guérison est obtenue en quelques jours. Mais cette heureuse terminaison n'est pas la suite la plus ordinaire de la ponction. Les causes qui entretenaient la sécrétion et l'agglomération du pus, persistant après la division des téguments, cette solution de continuité ne tarde pas à s'agrandir, ses bords se détruisent et s'usent pour ainsi dire, ou bien ils se renversent et laissent à découvert un foyer plus ou moins large, au centre duquel on aperçoit quelquefois un ou deux ganglions engorgés.

Ce bubon ulcéré n'est donc point une espèce particulière, c'est une complication et non une terminaison; c'est un accident et non une forme nouvelle; et pour employer des moyens de traitement convenables, il ne faut jamais oublier qu'il existe à la fois un bubon et un ulcère*

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Les causes de la persistance de cet ulcère ne sauraient être étudiées avec trop de soin, elles sont nombreuses et peuvent dépendre, soit de rétat de l'ulcère lui-même, soit de l'état des parties qui constituent ses bords, soit enfin de rétat des parties sur lesquelles il repose. Cette manière de considérer le bubon n'est indiquée nulle part, bien qu'elle soit très-importante. La thérapeutique de M. Cullerier est toute basée sur cette division.

a. Obstacles à la cicatrisation dépendant de l'état de V ulcère lui-même >

La cause tenant à l'état particulier de l'ulcère, et qui retarde le plus fréquemment la cicatrisation, est l'excès d'irritation dont il est le siège ; et cette irritation provient, soit de ce que les malades ne gardent pas convenablement le repos, soit de ce qu'on les stimule par des traitements généraux^ ou par des topiques irritants ou enfin par une alimentation trop active.

Nous ne reviendrons pas ici sur ce qui a été dit de la nécessité de maintenir au lit ou sur une chaise 1 ongue les malades atteints de bubons syphilitiques. A aucune période de ce symptôme, cette précaution n'est plus indispensable que lorsque la tumeur est ulcérée. Nous en avons à l'hôpital des Vénériens continuellement des exemples sous les yeux; on peut dire que tous les malades qui se présentent à cet établissementavec des bubons ulcérés

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offrent des plaies dans un état de surexcitation : en contact avec des vêtements grossiers et durcis par le pus, leurs bubons, irrités par la marche et le frottement, se sont ouverts d'eux-mêmes sur plusieurs points différents, et présentent des ulcères inégalement taillés dans une peau livide et engorgée. De pareils désordres, semblent rendre inévitable un traitement long et compliqué ; mais le plus souvent cet aspect hideux des ulcères, la lividité des tissus environnants, le mauvais caractère du pus qui semblait sourdre de clapiers profonds, tous ces accidents ne sont dus qu'à l'irritation produite par la marche et les travaux auxquels les malades continuaient de se livrer. Cette cause enlevée, les plaies prennent aussitôt un aspect favorable, la couleur livide des téguments de l'aine est remplacée par un aspect rosé, les bords boursouflés des ulcères s'affaissent, le pus sécrété n'est plus de mauvaise nature, et l'on voit les malades marcher vers une guérison qui ne se fait pas attendre au delà de quelques semaines (i). Chez quelques autres, le repos plus ou moins parfait qu'ils gardent depuis longtemps est insuffisant pour calmer l'irritation de leurs plaies, parce qu'ils s'obstinent à recouvrir les surfaces

(1) Le repos a une action si prononcée sur l'amélioration du bubon à cette période, que souvent M. CuUerier reconnaît à la visite, au retour de cette coloration violacée, que les malades n'ont pas gardé le lit ainsi qu'on le leur avait recommandé.

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ulcérées avecronguent mercuriel qui, suivant les idées généralement admises^ est le véritable spécifique de ces ulcères vénériens. Des pansements simples ou quelques pommades adoucissantes ont bientôt calmé cet excès d'irritation et ramené la plaie à de meilleures conditions.

Mais la marche et les travaux auxquels se livrent les malades, ainsi que les applications irritantes, ne sont pas les seules causes qui maintiennent le bubon ulcéré dans un état de surexcitation; souvent les traitements intérieurs qu'on leur fait subir mai à propos ont un effet aussi fâcheux sur l'état de la plaie, et s'opposent également à la cicatrisation ; en voici un exemple entre mille:

Dans les premiers jours de novembre i855, a été couché dans les salles un ouvrier porteur d'un bubon ulcéré dans l'aine droite; cet homme, d'une bonne constitution et atteint pour la première fois d'un symptôme syphilitique, était malade depuis trois mois. Il eut d'abord des chancres à la verge, puis un bubon se manifesta. Un médecin consulté le mit à l'usage de la liqueur de Van-Swieten et des frictions mercurielles sur les cuisses; malgré cette active médication, le bubon s'enflamma, suppura et ne tarda pas à s'ulcérer. Le mal faisant chaque jour des progrès, cet homme cessa de travailler et se mit au lit; son médecin persista dans l'administration des mercuriaux, et ne fut pas plus heureux. Depuis

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six semaines^ le malade gardait le repos le plus absolu, lorsqu'il se décida à entrer à l'hôpital des Vénériens; il offrait alors dans l'aine droite une ulcération de la largeur de la paume de la main; ses bords étaient gonflés, douloureux, son fond d'un rouge vif, et toute la région inguinale injectée et sensible à la moindre pression; on aurait dit que ces désordres étaient la suite d'unemarche forcée, mais le malade assura que depuis six senâ^aines il n'avait quitté sa chambre que pour venir à l'hôpital. Il avait d'ailleurs suspendu depuis longtemps les applications irritantes qui lui avaient été prescrites; mais les gencives étaient rouges et gonflées, l'haleine fétide, l'estomac dans un état évident d'irritation : il avait continué jus^ qu'au dernier jour l'emploi des mercuriaux à l'intérieur.

Il suffit de suspendre à l'instant toute médication, de mettre cet homme à l'usage de boissons adoucissantes et à une diète modérée, de couvrir la région inguinale d'un large cataplasme, pour voir en quelques jours cette surexcitation se dissiper. Cet ulcère, qui, sous Finfluence des mercuriaux, s'aggravait constamment depuis trois mois, fut cicatrisé en quelques semaines par remploi de ce traitement simple.

Une autre cause de surexcitation du bubon ulcéré est une alimentation trop active. Cette cause est d'autant plus commune que les malades, conservant en général leur appétit, ne

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croient pas devoir rien changer à leur régime habituel pour une affection toute locale, et que la plupart des médecins d'ailleurs n'attachent que fort peu d'importance à la, diète dans les maladies syphilitiques. Mais l'influence du régime sur le bubon, et surtout sur le bubon ulcéré, est extrême, et il suffit souvent dans ces ulcères douloureux et enflammés, contre lesquels tous les antiphlogistiques viennent échouer, de supprimer une portion des aliments pour voir aussitôt ces accidents inflammatoires diminuer et la plaie marcher vers la cicatrisation. Ainsi, nous pourrions citer l'observation de plusieurs malades qui, admis dans les salles des Vénériens pourdes bubons ulcérés et surexcités, nous disaient, lorsque nous prenions des notes sur leurs antécédents, qu'assurément ils ne guériraient point dans cet hôpital, parce que, depuis un temps plus ou moins long, ils gardaient le repos chez eux et se conformaient exactement aux mêmes prescriptions qui venaient de leur être faites, et que cependant leurs plaies ne faisaient que s'accroître ou restaient dans une inaction désespérante ; au bout de quelques jours, ils voyaient avec surprise une amélioration sensible se manifester, et ils ne pouvaient comprendre que le traitement de l'hôpital leur fût plus profitable que les mêmes soins qu'ils recevaient à leur domicile. Cet heureux changement dans la marche de leur maladie ne pouvait être attribué qu'à un régime ali-

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lïïentaire auquel ils ne pouvaient s'astreindre lorsqu'ils vivaient dans leur famille. Cette observation a surtout été sensible chez un compositeur d'imprimerie auquel M. CuUerier donnait des soins à son domicile. Ne pouvant obtenir la cicatrisation de deux vastes bubons ulcérés qui, malgré le repos le plus absolu, restaient dans un état de surexcitation permanente, ce chirurgien le fit entrer à son hôpital et le mit pour quelque temps à un régime sévère. Aussitôt les ulcères changèrent d'aspect et marchèrent vers la guérison avec une rapidité vraiment surprenante.

D'autres fois le bubon ulcéré est dans les conditions les plus avantageuses à une prompte cicatrisation ; les bords s'affaissent et se rapprochent, et tout fait présager une guérison prochaine, lorsque tout à coup les signes d'une surexcitation se manifestent, et cet accident reconnaît souvent pour cause une infraction au régime prescrit.

Telles sont les causes les plus ordinaires de la surexcitation du bubon ulcéré. Nous pourrions y ajouter l'inflammation de quelques viscères qui peut maintenir la plaie dans un état semblable, et rendre vains tous les moyens tentés pour la ramener à des conditions meilleures; mais une inflammation viscérale ne produit pas seulement la surexcitation d'une plaie, elle peut la modifier de bien d'autres manières^ ce qui nous

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engage à n'examiner qu'à la fin de ce paragraphe cette fâcheuse et importante complication.

On conçoit que ces diverses causes peuvent agir réunies ou séparées; que chez les malades, par exemple, qui se présentent dans un hôpital, il doit y avoir presque toujours à la fois excès d'irritation par fatigue et par alimentation trop active, tandis que chez ceux qui se soumettent aux prescriptions de leur médecin, la surexcitation des ulcères dépendra fréquemment, soit d'applications irritantes, soit d'un traitement intérieur que les idées erronées qui sont encore en vigueur chez la plupart des praticiens sur la nature de la syphilis, font adopter dans les circonstances les plus inopportunes.

Il est évident, d'après ce que nous venons de dire sur les causes de cette surexcitation, qu'il faut, avant de chercher à la combattre, s'enquérir avec soin d'où elle provient, et qu'il serait, par exemple, tout à fait irrationnel de chercher à ramener l'ulcère à de meilleures conditions par une médication quelconque, lorsque la fatigue ou l'excès d'alimentation, ou le mauvais état des organes intérieurs, s'opposent seuls à la cicatrisation. Ces causes d'irritation éloignées autant que les circonstances le permetlent, on attaque directement Firritation de l'ulcère; et de tous les moyens, le plus certain, le plus efficace, est la saignée locale pratiquée avec les sangsues.

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Il est bien reconnu aujourd'hui que les évacuations sanguines locales n'ont aucune espèce d'inconvénient quand elles sont convenablement pratiquées. Toutes les fois qu'un ulcère est rouge, douloureux, saignant, des sangsues appliquées dans son centre en déterminent promptement le dégorgement. Leurs piqûres sont infiniment moins douloureuses que lorsqu'on les place sur la peau intacte, et il n'en résulte jamais le plus léger accident. Souvent ces ulcères rongeurs dont nous allons bientôt parler, et qui résultent soit de l'ulcération, soit du bubon lui-même, soit des piqûres de sangsues déposées dans son voisinage, sont arrêtés presque à l'instant par ce moyen, et cessent d'offrir cette tendance à envahir les parties environnantes.

Des compresses, trempées dans une forte solution d'opium, ou dans le laudanum pur, lorsque la surface ulcérée est peu étendue, des fomentations émollientes, le cérat opiacé, la pommade de belladone, les bains, les demibains, sont des moyens qui secondent puissamment les évacuations sanguines locales, ou qui peuvent même au besoin les remplacer.

L'excès d'irritation n'est pas la seule cause dépendant de l'ulcère lui-même, qui s'oppose à sa cicatrisation ; on rencontre aussi l'état opposé qui s'annonce par des signes faciles à saisir; les chairs sont blafardes; le pus qui les

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recouvre est presque séreux et peu abondant ; la plaie n'offre que très-peu de sensibilité; mais presque toujours cette subinflammation est entretenue par quelque obstacle à la cicatrisation, dépendant soit des bords de Fulcère^ soit des tissus sur lesquels il repose. Néanmoins, les symptômes syphilitiques ayant en général une grande tendance à prendre une marche lente et chronique, le bubon offre quelquefois cette disposition particulière, et il est nécessaire de le stimuler pour en amener la cicatrisation.

Avant d'employer des topiques irritants, il convient de bien s'assurer si cette apparence de chronicité ne cache point un état réel de surexcitation. Très-souvent en effet, bien que les chairs soient blafardes, qu'il s'en écoule un pus séreux, et que l'ulcère semble réclamer une stimulation plus vive, la douleur que les malades éprouvent indique que l'inflammation est encore à l'état aigu, et des sangsues placées dans le centre de la plaie changent aussitôt son aspect et la ramènent à des conditions meilleures; mais lorsqu'il y a réellement indication d'exciter la vitalité des chairs, on les panse avec un digestif animé, le baume d'Arcéus ou tout autre dont la térébenthine fait la base, le styrax, l'onguent mercuriel pur ou uni au cérat, la pommade iodée , le vin aromatique, l'eau de Goulard,une solution légère de sulfiite de cuivre^ de zinc, de nitrate d'argent,

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la liqueur de Van-Swieten étendue d*eau, le chlorure de chaux, la créosote; quelquefois on cautérise toute la surface de Tulcère avec le nitrate d'argent solide ou le nitrate acide de mercure; mais la cautérisation, en général, à moins qu'elle ne soit très-légère, n'est guère employée que dans un état particulier du bubon ulcéré que nous allons signaler tout à l'heure.

L'obstacle à la cicatrisation par défaut d'excitation, n'est pas celui que les médecins rencontrent le plus souvent, car^ en général, ils s'empressent trop de stimuler les ulcères syphilitiques de tous genres; cependant il ne faut pas croire que les antiphlogistiques seuls soient suffisants pour amener à guérison parfaite la plupart des bubons ulcérés. Très-fréquemment il est nécessaire de recourir, après l'emploi des émollients, à quelque topique stimulant pour hâter le développement des bourgeons charnus qui vont donner naissance à la cicatrice. Mais ces stimulations doivent être ^ites avec ménagement , et on n'y aura recours qu'en suivant les règles que nous indiquons, après avoir bien spécifié l'état de l'ulcère et les causes qui retardent sa guérison.

Le bubon ulcéré affecte quelquefois une forme tout à fait chronique. Tout progrès vers la cicatrisation est complètement suspendu, la plaie se couvre d'une sorte de pellicule épaisse, qui n'est pas la cicatrice, qui sécrète un pus de mauvaise nature, et que l'on stimule vainement sans pou-

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voir ni la détruire, ni changer son caractère. Cette variété se rencontre surtout lorsque la maladie date déjà d'une époque éloignée, et qu'on a fait usage mal à propos de topiques irritants. C'est dans ces cas difficiles et heureusement assez rares qu'on a recours, avec succès, au cautère actuel que l'on promène sur toute la surface de la plaie, ou que l'ou maintient seulement à une petite distance. On peut encore, chez les malades qui redoutent cette cautérisation, promener sur cette pellicule un pinceau trempé dans de l'acide nitrique ou du nitrate acide de mercure.

Depuis quelque temps M. Cullerier a recours assez souvent à la cautérisation avec le sublimé corrosif en poudre ; il l'étend à la dose de quatre, six, huit et dix grains sur ces chairs blafardes; la douleur éprouvée par les malades est extrêmement vive, mais il ne paraît pas qu'on doive redouter les accidents de l'absorption, toujours à craindre dans l'emploi, à l'inlérieur, des préparations arsenicales. Plus de vingt fois en effet nous* avons vu employer ce caustique dans des cas variés, sur des bubons inguinaux, sur des ulcérations syphilitiques ou scrofuleuses des cuisses, des jambes, des bras, de la face même, et un seul accident survenu chez une jeune fille a pu un instant nous faire hésiter sur Tinnocuité de ce moyen; mais trop de faits militent aujourd'hui en faveur du sublimé en poudre appliqué comme caustique, pour que nous devions être arrêtés par la crainte

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de déterminer son absorption (i). Parmi les observations que nous avons recueillies, nous citerons la suivante, qui est un exemple remarquable

(1)M. le docteur Ordinaire, médecin à Saint-Laurent-lès- Maçon (Ain) , a publié en 1834, dans le Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques^ un mémoire sur l'emploi de la poudre dedeuto-chlorure de mercure, dans le traitement des ulcères de mauvais caractère. Ce médecin a reconnu, par des expériences tentées sur plus de quatre-vingts malades, que ce caustique désorganise les tissus sans qu'on ait à redouter son absorption. Il a porté ce corrosif dans la bouche, dans le pharynx, sur des ulcères cancéreux de la face, des lèvres, du col de la matrice, du rectum, etc., sans jamais en observer d'accidents fâcheux. Six, sept, huit grains de sublimé en poudre ont été répandus sur des ulcères, introduits dans des fistules, et il n'en est jamais résulté qu'un effet purement local et semblable à celui qui suit l'application d'autres caustiques. Voici quelques-uns des faits contenus dans le mémoire de M. Ordinaire :

Renaud Claude, propriétaire-cultivateur à La Guiche, âgé de cinquante-quatre ans, portait depuis sept ans à la commissure droite des lèvres une tumeur ulcérée qui occupait près de la moitié de la lèvi e inférieure, une petite partie de la joue, et le tiers de la lèvre supérieure. Cet homme était horriblement défiguré, et avait un aspect si repoussant que chacun s'en éloignait avec dégoût. La maladie avait débuté par un bouton à la lèvre inférieure, près de la commissure, était restée deux ans sans faire de progrès sensibles, et ce n'était que sous l'influence de diverses pommades irritantes qu'elle avait gagné la commissure des lèvres et la lèvre supérieure. Deux fois, à un mois d'intervalle, il avait été cautérisé avec la pâte du frère Corne, et après chaque application, son mal, comme il le disait, avait fait de nouveaux

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de cette ténacité heureusement assez rare, qu'on rencontre dans le bubon ulcéré.

Un jeune homme entra à Thôpital au com-

progrès. Après avoir laissé pendant quelque temps la maladie abandonnée à elle-même, il vint se confier à mes soins. La tumeur avait alors la forme d'un fer à cheval, était divisée en plusieurs lobes de grosseur inégale, et ressemblait à un bouquet de champignons, dépassant de plusieurs lignes les bords frangés de l'ulcère. De sa surface blafarde il s'écoulait une matière ichoreuse qui^ se desséchant sur quelques points, y formait des croûtes nombreuses, ou coulait sur le menton et forçait le malade à des soins de propreté continuels. Cette tumeur était peu sensible au toucher, et cependant occasionnait par intervalle, surtout la nuit, des douleurs lancinantes si vives qu'elles réveillaient le malade.

Je ne balançai pas à recourir à l'application du sublimé : j'en pris une pincée et j'en saupoudrai la tumeur de manière à la blanchir sur tous les points de sa surface. Pour garantir les parties voisines, je les avais recouvertes d'un taffetas de diachylon. J'en appliquai ensuite un semblable sur l'ulcère et conseillai au malade de se promener. Une douleur vive ne tarda pas à se déclarer. Je vis le malade six heures après l'application du caustique, la douleur se calmait, mais il se formait un engorgement considérable dans la partie environnante. Vingt-quatre heures après je levai l'appareil et fiis une douche d'eau de mauve tiède, que je laissai tomber sur la plaie de plusieurs pieds de hauteur, et à mon grand étonnement, des morceaux d'escarres de la grosseur d'une noix se détachèrent et la tumeur disparut. Le lendemain une seconde douche nettoya parfaitement la plaie, qui se trouva ramenée au niveau de la peau. Cependant je crus qu'il était jaécessaire de recourir à la cautérisation ; une nouvelle cou-

SUr^ lA SYPHILIS. Sai

mencement de l'année i854, offrant dans chaque aine un bubon ulcéré; soumis dès le début à Tusage des préparations mercurielles, il avait suc-

che de sublimé, plus légère que la première, produisit des escarres moins profondes, mais régularisèrent la surface ulcérée. Je continuai les douches jusqu'au neuvième jour, et les applications de taffetas de diachylon jusqu'à parfaite cicatrisation. Cependant je ne tardai pas à remarquer qu'une partie de la plaie, qui siégeait sur la lèvre inférieure où avait débuté la maladie, prenait une couleur blanchâtre et tendait à dépasser le niveau de la peau. Je l'attaquai aussitôt avec une couche légère de sublimé, et la guérison s'opéra d'une manière si parfaite que depuis neuf ans cet homme, qui semblait voué à une mort horrible et certaine, jouit de la santé la plus florissante.

Dans cette observation le cancer n'avait pas envahi toute l'épaisseur des lèvres et pénétré dans la bouche, ainsi que j^ l'ai observé cinq fois. Dans ces derniers cas, j'ai employé le deuto-chlorure de mercure dans la bouche comme à l'extérieur, me servant de mon tafl'etas agglutinatif appliqué immédiatement après la cautérisation, pour empêcher le caustique d'intéresser les parties voisines. J'ai eu le bonheur de guérir trois de ces malades, qui depuis trois et quatre ans n'ont pas eu de rechutes ; mais chez les deux autres le cancer a reparu un an et cinq mois après l'opération. Le dernier de ces malades, âgé de soixante-dix-huit ans, avait supporté à soixante-huit et à soixante-onze ans deux opérations, l'ablation d'une partie de la lèvre inférieure par l'instrument tranchant, puis la cautérisation par le feu* Malgré ces antécédents, je tentai la cautérisation par le sublimé, et j'obtins une guérison parfaite, mais non de longue durée, puisque cinq mois après le malade vint me visiter^ offrant une nouvelle ulcération sur le bord de la lèvre

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cessivement épuisé tous les modes d'administration les plus variés, et n'en avait retiré qu'un appauvrissement général de tout le système, un

inférieure. Je cautérisai de nouveau, la plaie se cicatrisa pour se rouvrir quelques mois plus tard. Dans ce moment je traite pour la troisième fois ce malheureux, qui vient se faire cautériser aussitôt qu'un bouton se déclare, etj'espère prolonger ainsi sa vie de plusieurs années.

Mademoiselle Martin, âgée de dix-neuf ans et d'une bonne constitution, fille du maire de la commune de Passot, vint me consulter pour un cliancre (disait-elle) qui lui rongeait l'extérieur et l'intérieur du nez j sa maladie, qui datait de trois ans, avait débuté par un encbifrènement et une démangeaison très-vive dans l'intérieur des narines. Un bouton ne tarda pas à se développer sur l'aile du nez du côté gauche et prit déplus en plus d'extension. Lorsque je visitai cette malade, la moitié de la cloison qui sépare les fosses nasales était détruite, ainsi qu'une grande partie de l'aile du nez qui, n'étant plus soutenu par le cartilage de la cloison, s'était aplati. Je reconnus l'exlstenced'un ulcère cancéreux, qui s'étendait au tiers antérieur des fosses nasales, et je ne balançai pas à étendre à l'aide d'un petit pinceau du sublimé sur tous les points ulcérés, sans le recouvrir ensuite de diachylon. La douleur fut vive, l'engorgement si considérable, que je crus devoir le combattre par l'application de six sangsues sur la lèvre supérieure, près des orifices des narines. Deux jours après^ les escarres se détachèrent à l'aide d'injec-? tions détersives. Je fis encore deux applications partielles de sublimé sur des bourgeons qui parurent de mauvaise na-ture, et vingt-cinq jours après la première cautérisation la malade était entièrement guérie. Six ans se sont écoulés depuis cette époque, elle continue à jouir d'une bonne santé.

amaigrissement progressif avec engorgement et ramollissement des gencives. Pendant un long espace de temps, ces ulcères résistèrent à tous les

Morel Joseph, propriétaire-aubergiste à Saint-Cyr, dé* partement de TAin^ était depuis son enfance sujet à une chute de rectum. De vingt à trente ans, il ne faisait rentrer l'intestin qu'avec douleur et difficulté. A trente-deux ans la portion sortie ne rentra plus et prit un caractère fâcheux. A trente-quatre ans, lorsque je visitai le malade, je vis à Forifice du rectum une tumeiu' de la grosseur d'un œuf, traversée par plusieurs sillons assez profonds et divisée ainsi en plusieurs lobes ulcérés, du centre desquels s'échappait avec difficulté la matière fécale. Cette tumeur, peu sensible au toucher, occasionnait cependant des douleurs lancinantes ti'ès^vives ; elle saignait au moindre attouchement et laissait suinter une matière ichoreuse très-fétide. Ayant reconnu la dégénérescence cancéreuse de l'intestin, j'enlevai avec un bistouri tout ce qui dépassait l'orifice du rectum. Cette ablation fut suivie d'une évacuation considérable de sang. Lorsque l'hémorrhagie fut arrêtée, j'introduisis mon doigt auriculaire dans l'anus et sentis des excroissances anormales, qu'à l'aide d'un spéculum je reconnus être une suite de la tumeur cancéreuse s'étendant ainsi à deux pouces dans l'intérieur du rectum.

Je préparai un tampon de charpie de la grosseur d'un doigt, long de quatre à cinq pouces ; je l'enduisis de diachylon gommé que je saupoudrai exactement avec du sublimé, et l'introduisis à deux pouces et demi de profondeur dans le rectum. Le malade ne tarda pas à éprouver une douleur très -vive qu'il comparait à celle que lui occasionnerait la présence d'un fer rougi au feu. J'eus beaucoup de peine à obtenir qu'il supportât le tampon pendant huit heures, au bout desquelles j'y substituai une couche de

moyens, soit locaux, soit généraux ; ils présentèrent en quelque sorte toutes les complications qui peuvent s'opposer à la cicatrisation, furent

charpie enduite de cérat. Le lendemain une diarrhée légère se déclara, et cependant le malade n'allait que difficilement à la selle, tant l'engorgement produit par la cautérisation^ était considérable. Je f|s^prendre soir et matin un bain de siège au malade ; je pratiquai des injections, et plusieurs escarres de la grosseur d'une noisette se détachèrent. Je ne fis de nouvelles applications de caustique qu'à la marge de l'anus, sur deux points qui me parurent suspects. Trentedeux jours après la première cautérisation, Morel était entièrement guéri ; les spliyncters de l'anus remplissaient trèsbien leur fonction. Depuis sept ans cet homme jouit d'une très-bonne santé. {Journ. de méd. et de chir. prat. , t. 5, art. 847. ) Depuis l'époque de la publication de ce mémoire, M. le docteur Ordinaire a recueilli plusieurs autres observations qu'il a consignées soit dans le même journal, soit dans un mémoire présenté à l'Institut. M. CuUerier, ainsi que nous le disions, a répété ces expériences, en portant même la dose de sublimé beaucoup plus haut. Il a reconnu la modification avantageuse que ce caustique apportait dans l'état de certains ulcères chroniques, et bien qu'il l'ait appliqué sur de très- vastes solutions de continuité, sur la lèvre supérieure d'un homme dont la face était en partie rongée par des ulcères tuberculeux, sur des points où l'absorption devait s'opérer facilement, on n'a observé quelques symptômes d'empoisonnement que lorsqu'on avait le moins de motifs de croire à un pareil accident. C'était chez une jeune fille qui portait à l'entrée de la vulve une grappe de végétations sur lesquelles on déposa un ou deux grains de sublimé ; il survint dans la nuit de l'agitation, du délire et quelques symptômes qui dénotèrent l'absorption du caustique. Le

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tour à tour trop irrités et trop indolents ^ offrirent des callosités, des trajets fistuleux, dont l'un pénétrait évidemment jusqu'au pubis carié; enfin ils finirent par se couvrir d'une sorte de pellicule, fournissant un pus séreux, et se déchirant de temps à autre pour laisser à nu le fond de la plaie, qui n'était nullement disposée à se cicatriser- cette pellicule fut parfaitemet détruite avec la poudre de sublimé, et le bubon ulcéré du côté droit, le seul qu'on pût espérer guérir,

lendemain il y avait de la fièvre, et les parties génitales étaient considérablement gonflées, mais tous ces accidents se dissipèrent en quelques jours. Etaient-ils dus à un véritable empoisonnement, ou ne dépendaient-ils que de l'excessive douleur causée par le caustique? c'est ce que nous ne pouvons décider ; cependant jamais on n'avait employé une si faible dose de sublimé, et il est bien singulier que cette légère cautérisation ait réagi si violemment sur l'économie, tandis que dix, quinze et même dix-huit grains de caustique n'avaient jamais produit autre chose qu'une très-violente douleur. Il est vrai que chez cette jeune fille on déposait le sublimé sur une muqueuse non ulcérée, et que dans toutes les autres observations le liquide qui recouvrait la plaie formait promptement avec le deuto-chlorureune espèce de mastic qui était peut-être absorbé plus difficilement.

Quoi qu'il en soit, le bubon ulcéré à l'état chronique et recouvert de cette membrane qu'il est nécessaire de cautériser fortement, est très-avantageusement modifié par ce caustique qui détermine promptement une escarre sous laquelle on reconnaît des tissus de bonne nature et disposés a se cicatriser.

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se couvrit en quelques semaines d'une cicatrice solide ; celui du côté gauche, dont la base reposait sur un os carié, fut néanmoins cicatrisé dans une grande portion de son étendue.

Cet exemple est un des cas les plus graves de bubon ulcéré qu'on puisse observer, puisque l'inflammation envahissant les tissus sous-jacents à Tulcère, a fini par carier l'os lui-même, c'est-àdire par produire une maladie à peu près incurable. Il est infiniment probable qu'on ne rencontrerait jamais des désordres de cette espèce, si l'on ne stimulait les symptômes de syphilis avec une persévérance aussi déplorable et malgré les mauvais effets que procure évidemment cette médication.

Mais ce n'est pas toujours contre l'ulcère luimême qu'il faut diriger nos moyens, c'est à la constitution tout entière qu'on doit souvent s'adresser. On rencontre parfois dans les hôpitaux des individus scrofuleux, scorbutiques, des gens exténués par la misère, les excès ou la fatigue, des constitutions affaiblies, soit par la longue durée de la maladie, soit par la violence de remèdes irrationnel lement administrés, soi t en fin par toute autre influence. C'est contre ces causes générales qu'il faut d'abord diriger le traitement. Un bon air, une nourriture substantielle, des soins hygiéniques convenables, les toniques, les amers, les antiscorbutiques et surtout des pansements bien faits et convenablement renouvelés, ont plus

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d'action sur rulcère de la région inguinale que toutes les pommades dont on pourrait le couvrir, et surtout que les traitements généraux par le mercure, à l'aide desquels on achève quelquefois d'épuiser les malades, sous le prétexte que la cause première de ces désordres est un virus qu'il faut expulser de l'économie.

Nous ne saurions nous élever avec trop de force contre l'habitude où l'on est en général de prescrire de nouveaux traitements mercuriels, lorsque les premiers ont échoué, d'en varier et d'en multiplier les formes, jusqu'à ce qu'on soit enfin parvenu à obtenir la cicatrisation du bubon ulcéré. C'est par cette pratique désastreuse qu'on parvient à rendre les symptômes syphilitiques incurables, à favoriser le prolongement de l'inflammation des parties superficielles aux régions profondes du bassin, aux os eux-mêmes, comme nous venons d'en citer un exemple, et à jeter l'économie dans un délabrement tel, que le bubon abandonné à lui-même n'eût jamais causé de pareils désordres.

Loin de nous la prétention de vouloir faire rejeter les mercuriaux à l'intérieur ou d'autres substances actives du traitement de tout bubon ulcéré. Nous avons apprécié à sa juste valeur l'action du mercure, de l'iode, du brome, etc.; et nous nous sommes empressé de reconnaître tout le parti qu'on en peut tirer dans certains cas; mais ces cas ne sont que des exceptions, et s'obstiner à

Stimuler réconomie sans analyser toutes les causes qui s'opposent à la cicatrisation, sans examiner avec un soin particulier l'état de l'ulcère luimême, l'état de ses bords et des tissus sur lesquels il repose; administrer le mercure, par cela seul que l'ulcère a succédé à un symptôme syphilitique, et qu'un spécifique seul peut détruire le virus qui est supposé l'entretenir, c'est s'obstiner à fermer les yeux à toute expérience, c'est agir d'une manière empirique, et s'exposer à jeter les malades dans les dispositions les plus défavorables à la guérison.

b. Obstacles à la cicatrisation dépendant de Vètat des bords de l'ulcère,]

Nous avons vu qu'après l'incision pratiquée aux téguments, pour donner issue à la matière purulente, on ne devait que dans un très-petit nombre de cas se décider à faire sur-le-champ la résection des lambeaux de peau flottante. Il est en effet presque impossible de prévoir à priori ce qui doit arriver, et de prononcer avec certitude que cette peau ne se recollera pas. La présence du pus dans le foyer, et la distension qu'il exerce sur ses parois, donnent quelquefois à la tumeur un aspect qui ferait supposer que les téguments sont entièrement désorganisés, tandis que, lorsque, après l'opération, ils sont revenus sur euxniêmes, ils offrent bientôt de l'épaisseur, et assez

de vitalité pour que l'adhésion s'opère sur tous leurs points. Si donc on conserve encore l'espoir d'obtenir cette heureuse terminaison, il faut la favoriser par tous les moyens possibles. Ainsi on établira, à l'aide d'un petit bandage, une légère compression, en ayant soin chaque matin de promener la pierre infernale sous la peau décollée, ou un pinceau chargé d'un caustique quelconque, ou enfin d'introduire de la charpie sèche dans là profondeur du foyer. Si, au bout d'un certain temps, on reconnaît que les téguments sont trop amincis pour qu'ils puissent reprendre leur vitalité, ou si, conservant quelque épaisseur, ils se roulent, de manière à présenter l'épiderme en contact avec le fond de l'ulcère, il faut bien se décider à les enlever, car ils seraient un obstacle continuel à la guérison.

Pour pratiquer cette opération, il est indispensable de s'astreindre à certaines règles dont l'oubli pourrait être funeste aux malades. On se rappelle que nous avons insisté sur le danger qu'il y avait à porter l'instrument tranchant sur une partie qui est le siège d'un symptôme syphilitique quelconque, lorsqu'elle est dans un état de phlogose qui favorise sa désorganisation. On ne fera donc cette résection que lorsque, par des moyens convenables, on aura ramené les tissus à un état d'indolence qui ne fera plus redouter l'ulcération des plaies nouvelles.

Quant au mode de pratiquer cette opération,

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soit que l'on fasse usage de ciseaux, soit que Ton préfère le bistouri, il ne faut jamais oublier de diriger le tranchant de manière à tailler les lam- ^ beaux en biseau^ de dehors en dedans, afin qu'ils puissent s'adapter l'un contre Tautre, ou du moins que le tissu cellulaire de la peau réponde à celui de la plaie, car les tissus dissemblables qu'on maintient en contact ne se réunissent jamais.

Cette disposition vicieuse des bords de la plaie qui les porte à se renverser et à se contourner sur eux-mêmes, est extrêmement commune dans le bubon syphilitique, et c'est une cause fréquente du retard à la cicatrisation. Mais en les excisant, si l'on ne prenait la précaution indiquée, on s'exposerait à faire une opération inutile, car les bords se renverseraient de nouveau, et leur adhésion resterait impossible. C'est ainsi que nous rencontrons souvent des malades qui ont déjà subi en ville une ou plusieurs excisions semblables, et qui ne se soumettent qu'avec répugnance à de nouvelles tentatives, attendu l'inutilité des premières; mais la résection des téguments étant convenablement faite, on voit au bout de quelques jours des bourgeons charnus se développer sur les plaies, et une cicatrice solide s'étendre sur toute la surface ulcérée.

Chez quelques sujets pusillanimes qui ne permettent pas d'employer l'instrument tranchant, il faut bien avoir recours aux caustiques pour détruire ces lambeaux. Leur application nécessite

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quelques précautions, si Ton veut détruire complètement la peau, et ne pas pénétrer plus profondément. Il faut, à cet effet, introduire un peu de charpie sous les bords de l'ulcère, puis déposer sur la peau la quantité nécessaire de caustique^ ordinairement la pierre à cautère, en bornant circulairement son action par de la charpie.

On imite de cette manière ce qui se produit quelquefois naturellement, la gangrène partielle de la peau amincie et dépourvue de son tissu cellulaire. Il n'est pas rare, en effet, de rencontrer cette gangrène, qui reconnaît alors pour cause, non pas un excès d'inflammation, mais l'absence de vaisseaux nécessaires à l'entretien de la vie.

Quelle que soit au reste la cause de cette mortification, qu'elle soit le résultat de l'application d'un caustique ou l'effet de la maladie, ses etfets n'en sont pas moins avantageux, puisque le malade se trouve débarrassé de portions de peaux, qui n'étaient plus susceptibles d'adhérer aux parties voisines, et que l'inflammation, qui détermine l'élimination des portions sphacélées, modifie la plaie d'une manière avantageuse et la dispose à la cicatrisation.

La peau dénudée qui s'oppose à la guérison du bubon ulcéré n'est pas toujours flottante. Les abcès qui se développent dans l'aine sont au con-

traire remarquables par le nombre des brides qui^ résistant à la suppuration, divisent le foyer en autant de compartiments, dans lesquels le pus ne circule qu'avec une extrême difficulté. Souvent même ces conduits sous-cutanés se tapissent de fausses membranes et constituent alors le véritable ulcère fistuleux. Nous avons donné ailleurs la description de cet ulcère ; on sait que lorsque le ganglion lui-même vient à suppurer, il y a autant de foyers que de noyaux glandulaires ; que ces abcès multiples s'étendent dans tous les sens à divers degrés de maturité, les uns encore indurés, les autres ramollis, les autres prêts à se résoudre. Le pus qui se forme dans ces foyers séparés ne peut s'écouler par une seule ouverture, et d'ailleurs, quand un point tend à se cicatriser, les parties environnantes qui sont encore indurées ou en suppuration s'opposent à l'agglutination des parois et entretiennent ainsi la masse dans un état d'inflammation chronique permanent.

On ne saurait rechercher avec trop de soin à reconnaître cette complication, qui est plus fréquente peut-être qu'on ne le croit communément. Souvent, en effet, un ulcère qu'on s'obstine à stimuler et à vouloir ramener, comme on dit vulgairement, à des conditions meilleures, par des applications continuelles de cette multitude d'onguents, dont la formule est dans la mémoire

de tous les praticiens, est entretenu par ces fistules qui rapportent à sa surface un pus toujours renouvelé.

L'existence de ces trajets fistuleux n*est pas toujours aussi facile à reconnaître qu'on pourrait le supposer : quelquefois leur orifice est si étroit, que le pus qui s'en échappe semble sécrété par la surface delà plaie elle-même; mais si, au moment du pansement, on presse avec la main la masse tout entière, on voit sourdre, dans un ou plusieurs points, des gouttelettes de pus; une sonde ou un stylet, poussé dans la direction de ces gouttelettes, font aisément reconnaître la cause de la persistance de l'ulcération, et Ton conçoit combien serait vain tout traitement qui consisterait à tenter d'obtenir la cicatrisation avant d'avoir tari la source du pus.

Ces ulcères fistuleux demandent à être traités absolument comme ceux qui ne sont pas de nature syphilitique, car ici c'est une cause toute mécanique qui s'oppose à la libre sortie du pus et qui favorise sa sécrétion.

Quelquefois il suffit d'agrandir avec le bistouri l'orifice de ces trajets pour en favoriser le dégorgement, et obtenir ensuite l'agglutination des parois ; d'autres fois^ une simple compression exercée méthodiquement dans la région inguinale fait parvenir au même but, sans qu'il soit même besoin de pratiquer aucune incision ; mais, dans la plupart des cas, il faut agir plus active-

ment et modifier la nature de ses parois par des caustiques, ou tout au moins des applications stimulantes. On a donc recours à des injections qu'on rend plus ou moins actives, suivant l'effet qui doit être produit. M. Gullerier emploie à cet effet le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre (quatre à six grains par once d'eau), le sulfate de zinc (huit à dix grains pour la même quantité de liquide), le sublimé (un grain par once), l'acétate de plomb, l'alcool pur ou étendu d'eau, le vin chaud, les acides minéraux, etc.

Les caustiques solides peuvent être aussi portés directement sur les parois du trajetj ainsi le nitrate d'argent; qui est le caustique le plus facile à manier, peut être promené dans toute l'étendue de la fistule ; et, lorsqu'on veut obtenir un effet encore plus prononcé, lorsqu'on veut détruire la fausse membrane qui s'est organisée dans ce conduit ou les brides qui s'opposent à la communication des trajets entre eux, on introduit dans leur profondeur des trochisques de minium au nombre de six, huit ou dix, suivant l'épaisseur des tissus que l'on veut détruire et la longueur du trajet qui doit être parcouru.

M. le docteur Ordinaire a proposé (i) d'em* ployer, pour détruire les trajets fistuleux qui succèdent souvent à la fonte de tumeurs scrofuleuses, le sublimé corrosif en poudre, comme il

(1) Journ, de méd. et deehir. prat.^ art. 1007.

l'avait appliqué sur les ulcères de même nature. Il s'agit en effet, dans l'un et l'autre cas, de modifier par la cautérisation la surface d'un ulcère dont l'organisation vicieuse ne permet pas le développement des bourgeons charnus, favorables à la cicatrisation. Ce médecin saisit à cet effet une sonde cannelée, dont il humecte la rainure, puis, après Tavoir roulée dans la poudre de sublimé, il l'introduit dans le trajet fistuleux, et la tourne en plusieurs sens, afin de déposer le caustique sur tous les points du clapier. 11 recommence cette manœuvre jusqu'à ce qu'il ait fait pénétrer de la sorte la quantité nécessaire de caustique. Afin d'éviter de trop vives douleurs, et de ne pas déterminer dans la partie malade une trop violente inflammation, le trajet fistuleux ne doit pas être cautérisé dans toute sa longueur le premier jour; si son trajet est fort étendu, on peut débuter par porter le caustique vers son fond, et cautériser d'abord le tiers de la surface; les jours suivants on répète la même opération, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à son orifice extérieur.

Les observations rapportées par M. le docteur Ordinaire ne laissent aucun doute sur l'efficacité de cette cautérisation, pour détruire les trajets fistuleux d'origine scrofuleuse. Il n'y a pas de raison pour que le même moyen ne pût être également employé pour détruire ceux qui succè* dent aux bubons syphilitiques. Quel que soit, au

reste, le caustique auquel on ait recours, son premier effet est de déterminer une douleur violente, qui ne se calme qu'au bout de quelques heures. Le lendemain on observe dans Faine une tumeur rouge, chaude, douloureuse; le gonflement des tissus a rapproché les parois des trajets fistuleux, et on a déterminé un bubon inflammatoire artificiel, tel qu'on l'a vu décrit plus haut. Mais au bout de quelques jours et sous l'influence de topiques émollients, la tumeur s'affaisse, les trajets fistuleux restent oblitérés, et l'ulcère, débarrassé de cette fâcheuse complication, ne tarde pas à se cicatriser.

M.Cullerier incise rarement les trajets fistuleux dans toute leur longueur. Cette opération, qui est en quelque sorte la dernière ressource qui nous reste, ne doit guère être pratiquée que lorsque la peau qui recouvre tout le conduit est tellement mince, qu'on ne peut conserver d'espoir d'en obtenir l'agglutination. Mais ces cas sont assez rares, à moins que la maladie ne soit très-ancienne et n'ait été fort mal traitée, il en est de même, à plus forte raison, de la résection des parois, qui laisse presque toujours après elle une cicatrice enfoncée et difforme.

C'est, au reste, l'inspection du trajet fistuleux qui doit déterminer le praticien dans le choix des moyens à employer. La compression convenablement exercée est souvent suffisante pour obtenir fagglutination des parois; mais dans le pluç

grand nombre des cas, il faut seconder son action, soit par les injections irritantes, soit par la cautérisation^ soit seulement par une contre-ouverture. Lorsque, par exemple, les parois, rapprochées par un bandage, refusent d adhérer entre elles, on peut placer avec avantage un petit fragment de pierre à cautère sur le point le plus éloigné de son orifice. Le trajet fistuleux, aboutissant ainsi à l'extérieur par deux points,sera facilement oblitéré par une compression convenablement exercée^ c'est ce que nous avons observé un grand nombre de fois, et tout récemment encore dans l'observation suivante t

Un homme contracta une blennorrhagie pour laquelle il prit des bains et du copahu. Etant venu de Tours à Orléans à pied, deux bubons, de la grosseur d'un œuf de pigeon , se déclarèrent dans les aines, et l'un d'eux passa promptement à l'état de suppuration. L'ouverture, faite le i^^ juin i855, ne se ferma plus, bien qu'il eût pris des pilules mercurielles et tenté divers moyens^ et entre autres la compression. Cet homme se décida à venir à Paris et fut reçu à l'hôpital des Vénériens le 21 octobre, cinq mois environ après l'ouverture de son bubon. Il présentait alors une fistule d'un pouce de longueur environ, fournissant une faible quantité de pus. Un petit fragment de pierre à cautère fut appliqué sur la peau qui correspondait à son extrémité, et dès que le pus n'eut plus une sortie uni-

que^ la compression détermina en quelques jours î'agglLîtination des parois du trajet fistuleux. Cet homme sortit bien guéri le lo novembre.

C'est en détruisant de cette manière , et par un traitement purementlocal, les trajets fistuleux qui s'opposent à la cicatrisation des ulcères syphilitiques qu'on prévient non-seulement ces interminables suppurations, et ces affections dont l'opiniâtreté est si désespérante, mais encore qu'on s'oppose au développement de ces accidents graves, de ces complications qui rendent la maladie syphilitique parfois si terrible et même tout à fait incurable. Plus on enlève rapidement un symptôme, moins on est exposé à en voir survenir un second qui est toujours plus dangereux que le premier; ainsi la blennorrhagie, enlevée convenablement dès son début, laisse le canal de i'urètre aussi libre qu'il l'était avant l'infection. L'inflammation séjourne- 1- elle, au contraire, dans le canal pendant plusieurs mois, plusieurs années même, comme il en est tant d'exemples? la muqueuse urétrale s'épaissit, se durcit sur plusieurs points, devient sensible aux moindres causes de stimulation ; la blennorrhagie se supprime et reparait vingt fois dans l'année, et à chaque nouvelle rechute, les parties qui en sont le siège s'hypertrophient de nouveau, de manière enfin à obstruer entièrement le passage des urines. Quelquefois même l'inflammation s'étend aux parties plus profondes : la prostate ou

le tissu cellulaire soiis-jacent s'engorgent ; il y a des callosilés, des fistules urinaires, en im mot tous les accidents les plus graves qui ne peuvent être attribués à la malignité de la maladie, mais bien à la négligence qu'on a mise à la combattre, ou à la mauvaise direction des soins qui ont été donnés.

Il en sera de même des fistules qui compliquent le bubon ulcéré. Les moyens que nous venons d'indiquer, attaquant la sécrétion purulente dans sa source, doivent promptement en tarir le cours, et si les secours ont été assez tôt et convenablement administrés, ces trajets ne devront pas s'étendre au delà des couches superficielles ; mais si on méconnaît la cause de cette persistance de l'ulcération, ou bien si, au lieu de modifier convenablement les surfaces enflammées^ on les stimule aveuglément, soit par des topiques dont Faction n'est pas ménagée, soit surtout [>ar un traitement mercuriei intérieur, ils établit dans la région inguinale un centre de fluxion dont tous les tissus ne tardent pas à ressentir les effets, La membrane qui tapisse les trajets fistuleux s'épaissit à mesure que son irritation se prolonge; elle se gontle, et forme dans certains points des noyaux d'induration; il s'établit de nouvelles fistules, et l'inflammation, propagée de proche en proche;, gagne des tissus de nature différente, pénètre jusqu'à la couche sousaponévrotique desganglions^ dans la profondeur

J4o RECHERCHES

du bassin, ou jusqu'aux os pubis qu'elle carie, ainsi que nous en avons cité im exemple remarquable; l'ulcération devient alors incurable, et on se récrie sur l'opiniâtreté de la sypbilis, tandis que presque constamment il faudrait en accuser le défaut de discernement dans le cboix des moyens thérapeuti([ues. Malgré la fatale prédisposition qu'offrent certains sujets qui reçoivent la contagion, on peut affirmer que ces tristes résultats seraient presque sans exemple, si les malades étaient toujours convenablement traités dès le début du bubon syphilitique. Dans les hôpitaux où l'on considère la maladie syphilitique sous le même point de vue que nous le faisons dans ce moment, ces funestes terminaisons sont à peu près inconnues, bien que les malades s'y présentent fréquemment dans l'état le plus déplorable. Ainsi, depuis trois années, on n'a observé dans le service de M. Cullerier qu'une seule carie des os pubis, suite déplorable d'un bubon ulcéré; encore ce jeune homme, ainsi qu'on l'a vu plus haut, avaitil été stimulé, au début de son infection, de la manière la plus irrationnelle. Nous n'avons vu l'inflammation pénétrer jusque dans la profondeur du bassin que chez deux sujets qui n'ont fait que paraître, en quelque sorte, à l'hôpital, et qui en sont sortis sans avoir fait aucun traitement, et nous ne nous rappelons pas avoir vu un seul exemple de bubon ulcéré avec fistule (sauf celui

SUR Lk syphilis. 341

qui était compliqué de carie) qui n'ait été entièrement cicatrisé, lorsque les malades ont voulu se soumettre au traitement convenable.

Ces faits sont les meilleurs garants que l'on puisse donner de l'importance du traitement local, puisque, sauf un petit nombre de cas, c'est ce dernier seul qui a été mis en usage pour ramener l'ulcère à des conditions convenables à la cicatrisation.

Outre le décollement de la peau et l'établissement de fistules plus ou moins profondes, il est encore d'autres causes qui tiennent à l'état des bords de l'ulcère, et qui s'opposent à sa guérison. Ainsi, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau elle-même, après avoir été longtemps et à plusieurs reprises enflammés, offrent souvent des callosités, des indurations qu'il importe de détruire avant de tenter la cicatrisation. Celte complication était beaucoup plus fréquente autrefois qu'elle ne l'est aujourd'hui, parce que le plus souvent elle reconnaît pour cause l'application de topiques irritants dont on est un peu moins prodigue maintenant dans le traitement du bubon syphilitique. On sait en effet que des irritations souvent répétées,, et qui n'ont pas été portées jusqu'à produire la suppuration, sont l'origine de ces callosités que tous les auteurs, et M. Boyer surtout, ont signalées comme une cause fréquente de retard dans la guérison des ulcères.

3l[1 RECHERCHES

Cette complication s'observe surtout parmi les ouvriers, lors de lenrentrée dans les hôpitaux. Plusieurs d'entre eux n'ayant pas voulu suspendre leurs trîivaux, malgréFexistenced'un vaste bubon syphilitique ulcéré, se sont bornés à le recouvrir d'un emplâtre fondant ou de charpie enduiîe d'onguent niercuriel. Quand ils viennent réclamer nos soins, les bords de ces ulcères sont durs, engorgés ; la peau qui les recouvre est violette et luisante. Quelquefois il s'est formé dans leur épaisseur de petits abcès qui ne sont que le passage des noyaux d'engorgement constituant les callosités à un état plus aigu d'inflammation. Presque toujours alors l'ulcère lui-même offre une couleur blafarde qu'on chercherait vainement à dissiper par les stimulants et les onguents spécifiques, si l'on ne commençait par en rendre les bords souples et minces, afin d'obtenir une cicatrisation régulière. L'observation a d'ailleurs suffisamment prouvé que lorsqu'on parvient à cicatriser ces ulcères avant d'avoir dissipé les callosités qui les entourent, la guérison n'est que momentanée, et qu'à la moindre fatigue la maladie se reproduit de nouveau.

Pour assoupler la peau et la mettre dans des conditions plus favorables, il faut considérer d'abord le degré d'inflammation qu'elle présente. Lorsque les téguments sont rouges et douloureux, lorsque surtout de petits abcès se forment dans leur épaisseur, les antiphlogisti-

ques sont les seuls moyens proposables; les cataplasmes émollients, ou pluiôt les fomentations tièdes iiès-frëquemment renouvelées, les demi-bains, les pommades opiacées, e(. surtout le repos le plus parfait et Tabsence de toute stimulation intérieure^ amènent promptemeirt la fonte de ces callosités, ou du moins les réduisent à un état moins aigu, qui permet l'application d'autres moyens.

Il est des cas qui réclament l'emploi d'antiphkgistiques plus énergiques, tels que les saignées locales par les sangsues; mais on doit éviter de diviser la peau ainsi irritée, de peur d'étendre l'ulcère que l'on veut combattre; les sangsues ne doivent être déposées que sur la peau saine, à quelque distance de celle qu'on veut ramener à des conditions meilleures; le dégorgement s'opère de proche en proche, et, au bout de quelques jours, on remarque une amélioration notable dans l'état de la région inguinale.

Lorsque l'engorgement est en partie dissipé, et que l'induration est tout à fait indolente, c'est alors qu'on peut recourir avec beaucoup de succès aux pommades fondantes^ à la tête desquelles il faut placer l'onguent mercuriel ordinaire. Des frictions faites matin et soir avec un quart de gros de cet onguent, soit sur les callosités ellesmêmes, soit dans les parties environnantes^ sont un puissant moyen de résoudre ces tissus indu-

rés. Si î'irritation produite est trop vive, on peut mélanger parties égales de cérat et d'onguent mercuriel. La pommade d'hydriodate de potasse (un demi-gros à un gros d'hydriodate de potasse pour une once d'axonge) peut être préférée chez les malades dont les gencives s'enflamment facilement. On emploie aussi la pommade d'iodure de plomb (un à deux scrupules par once), d'iodure de mercure (un scrupule de proto-iodure par once d'axonge) ; enfin tous les fondants généralement usités dans le bubon chronique ou indolent, auront une action semblable et finiront par assouplir la peau, si on a soin d'en modérer l'action, en les suspendant dès qu'on s'aperçoit que l'irritation produite est trop vive.

Quand les bords de l'ulcère sont ainsi ramenés à leur état normal, il est besoin de peu d'efforts pour obtenir une prompte cicatrisation, à moins que quelqu'une des causes que nous venons d'énumérer entretienne encore la plaie dans des conditions défavorables.

c. Obstacles à la cicatrisation dépendant de Vètat du fond de l'ulcère. '

Nous venons de voir dans les deux paragraphes précédents deux obstacles à la cicatrisation communs à tous les ulcères, de quelque nature qu'ils soient, savoir^ l'état particulier de ses bords et celui de la plaie elle-même. Il nous reste à examiner une cause particulière au bu-

bon sypliiltique, nous voulons parler des parties sur lesquelles repose la solution de continuité. On sait que les ulcères ne se cicatrisent pas également bien sur toutes les parties du corps ; que ceux, par exemple, qui reposent sur des parties dures, telles que le tibia ou un autre os superficiel, ne se referment qu'avec la plus grande difficulté; enfin qu'il est besoin que leur fond soit souple et présente une certaine épaisseur de parties molles^ pour que des bourgeons charnus se développent à leur surface et constituent la cicatrice.

L'ulcère qui succède au bubon se trouve dans des conditions presque aussi défavorables que celui qui se développe sur la crête du tibia. Lorsque son fond repose sur une masse indurée, inégale et peu mobile, il est presque impossible que la cicatrice s'étende convenablement; ou si la plaie parvient à se fermer, elle ne tarde pas à se rouvrir à la plus légère fatigue. Si donc le bubon, après avoir été ouvert, présente encore nne masse volumineuse et dure, si surtout les ganglions enflammés font saillie dans la plaie, il serait inutile de chercher à obtenir une cicatrisation peu durable, et de s'occuper d'ailleurs d'un symptôme qui n'est que d'un intérêt secondaire dans le cas dont il s'agit. C'est en conséquence contre la tumeur qu'il faut diriger tous les moyens, et on doit l'attaquer absolument comme s'il n'existait pas de solution de continuité. Il

faut considérer, à cet effet, quelles sont les parties indurées, quelle est la terminaison vers laquelle elles paraissent tendre, en un mot si le bubon est inflammatoire ou s'il adopte une marche chronique et indolente et se conduire ainsi que nous l'avons dit aux chapitres dans lesquels nous avons traité ce sujet.

Lorsque les ganglions font saillie dans le fond de la plaie, il est encore possible d'en obtenir la résolution à Taide de sangsues que l'on applique directement vers leur centre ; si les sangsues, les fomentations émollientes et tout l'appareil antiphlogistique sont impuissants pour fondre ces ganglions engorgés, il faut bien les détruire^ soit avec le caustique, soit plutôt avec l'instrument tranchant; mais il ne faut pas oublier, dans cette opération, qu'il n'est pas nécessaire d'enlever d'une manière complète tous les noyaux d'engorgement qui peuvent exister dans la région inguinale: il suffit de réséquer ceux qui font saillie dans la plaie, de manière à s'opposer à la cicatrisation. Cette simple résection, faite à l'aide d'une pince à disséquer et de ciseaux bien affilés, suffit ordinairement pour permettre aux bords de l'ulcère de se rapprocher, et à la cicatrice de s'étendre sur toute sa surface. Nous en avons vu récemment un exemple remarquable.

Un jeune homme avait dans l'aine du côté droit un bubon ulcéré, au centre duquel on apercevait trois ou quatre ganglions au moins

quadruplés de volume; Tun d'eux faisait presque saillie à l'extérieur, et s'opposait depuis plusieurs semaines à la cicatrisation. Ce ganglion fut saisi avec des pinces à disséquer, et on l'enleva d'un seul coup de ciseaux; les jours suivants^ en observant la plaie avec soin, nous remarquâmes que les bords s'affaissaient et venaient se reposer sur les ganglions restants; bientôt il s'établit une adhérence entre ces bords et les parties qui les soutenaient, puis de la surface de la masse ganglionnaire s'éîevèrentdesbourgeons charnus, sur lesquels une cicatrice s'étendit enfin. Le malade, guéri dans l'espace de quinze jours d'un ulcère qui avait eu plus de deux pouces de diamètre, n'offrait plus qu'une cicatrice de quatre lignes environ, dont les bords étaient de niveau avec le reste des téguments et qui se confondaient dans le pli de l'aine.

Lorsqu'on a affaire à des malades trop pusillanimes pour se soumettre à l'usage de l'instrument tranchant, on réprime ces ganglions engorgés par l'application de caustiques assez actifs, tels que les trochisques de minium, la pierre à cautère, l'acide hydrochlorique pur, etc. Enfin, on pourrait dans certains cas appliquer une ligature sur les parties qui font saillie à l'extérieur; mais on conçoit que la moins douloureuse et la plus sûre de toutes les opérations, est celle qui consiste à enlever les ganglions avec les ciseaux ou le bistouri.

343 RECHERCnES

Tels sont ies obstacles qu'on rencontre le plus communémeiiî, à la cicatrisation de l'ulcère qui succède au bubon syphilitique. On voit,en les résumant, qu'ils tiennent, soit à l'état de l'ulcère lui-même, soit à l'état de ses bords, soit à celui des parties sur lesquelles il repose ,• que dans la première série de causes on rencontre le plus souvent un excès d'irritation, quelquefois un état d'indolence locale, ou bien une maladie générale qui influence l'ulcération d'une manière fâcheuse ; que dans la seconde série on a à combattre les décollements de la peau, les fistules et les callosités ; enfin que dans la troisième, c'est le bubon lui-même qui s'oppose à la cicatrisation, et qu'il faut résoudre par des applications appropriées, ou enlever à l'aide d'une opération.

Avant de terminer ce chapitre, nous voulons insister sur un point de pratique dont la connaissance est indispensable pour la cure du bubon syphilitique ulcéré : c'est qu'il est impossible de déclarer, à la simple inspection, quel est le topique qui ramènera l'ulcération à des conditions meilleures, et qui déterminera sa cicatrisation. Il faut essayer une substance, puis une autre, puis une troisième, en s'astreignant toutefois aux règles que nous avons indiquées, jusqu'à ce que l'on ait trouvé enfin le médicament qui convient à la nature de l'ulcère. On sait qu'il en est de même des médicaments administrés à l'intérieur dans toute affection syphilitique; que tel symp-

tome qui résiste à la lif|neiir de Van-Swieten, par exemple, cède avec facililé aux premières doses de proto-lodure de mercure, ou de touîe autre préparation du même métal; mais il y a cette différence toutefois, dans l'emploi des moyens locaux, qu'on peut les varier à Tinfini sans que l'économie en souffre, tandis que les mêmes essais ne peuvent être tentés à l'intérieur sans qu'il en résulte bientôt un immense dommage pour toute l'organisation. Lors donc qu'il s'agit de stimuler une plaie, on peut le faire avec l'onguent mercuriel, la pommade de proto-iodure de mercure, l'iodure de plomb, etc., mais ne pas s'obstiner à employer un seul de ces topiques lorsqu'on ne reconnaît pas bientôt une amélioration sensible. C'est dans ce cas qu'il peut être convenable de modifier l'économie par le mercure ou par l'iode (i); afin de rendre plus efficace le panse-

(1) L'iode, seul ou uni au mercure, n'a pas dans un grand nombre de cas la même action sur réconomie ; il agit différemment encore lorsqu'il est donné pur ou uni à l'hydriodate de potasse, et tel individu chez lequel ce médicament, administré sous une de ces formes, n'a eu aucun effet avantageux, sera peut-être immédiatement soulagé lorsque le mode d'administration sera changé. Nous en avons des exemples nombreux, mais aucun plus curieux que le suivant :

Un perruquier, âgé de quarante-cinq ans, se présenta à riiôpital des Vénériens dans le courant de l'année 1835, offrant sur toute la face cette variété de dartres qu'on a dési-

35o RECHERCHES

ment local auquel on veut avoir recours, puis de revenir ensuite aux diverses applications dont on a parlé. Ce changement dans l'emploi des topiques est quelquefois nécessité dans le même symptôme. Ainsi nous avons cité l'exemple de cet homme, dont le corps était couvert d'une éruption supposée de nature syphilitique, et qui fut entièrement débarrassé en deux mois de traitement par la teinture de Fowler, les mercuriaux ayant complètement échoué; la maladie récidiva avec les mêmes caractères, cette fois la teinture

gnées sous le nom de lupus. Il sortait de l'hôpital Saint- Louis, où il avait séjourné pendant quatre mois. Les joues, les lèvres et surtout le nez étaient envahis par cette dartre, qui avait pénétré dans les fosses nasales en détruisant le ailes du nez. Ce malade nous assura avoir pris l'iode à l'intérieur pendant longtemps sans aucune espèce de succès; M. Cullerier ne lui en prescrivit pas moins la potion iodée, qui, comme nous l'avons vu, contient un grain d'iode et quelques grains d'hydriodate de potasse. Après huit jours de son usage l'amélioration était des plus évidentes. Au bout de trois semaines la face était presque réduite à ses proportions naturelles. Le malade sortit de l'hôpital après deux mois de séjour, n'offrant absolument que les cicatrices qui attestaient son ancienne affection.

A quoi devait-on attribuer un succès si rapide, lorsque déjà le même médicament avait échoué? saas doute à la manière dont l'iode avait été administré. Ce malade, en effet, ayant été considéié comme syphilitique à l'hôpital Saint- Louis, il est probable qu'on l'aura traité par l'iodure de mercure ; il a sulïi de retrancher cette dernière substance pour obtenir une des plus belles guérisons qu'on puisse citer.

SUR LA. SYPHILIS. 35 ï

de Fowler échoua, et la pommade de proto-iodure de mercure eut un succès complet. De nom.breux faits de ce genre démontreni avec quelle persévérance il faut essayer tour à tour les substances qui semblent indiquées, en varier la forme, les doses et la préparation , laisser reposer quelque temps les malades, puis revenir aux mêmes remèdes qui précédemment avaient échoué. Il n'y a dans les symptômes de syphilis rien d'absolu, rien d'exclusif; et tel médicament dont l'action est ordinairement presque nulle, cicatrise quelquefois les ulcères les plus rebelles. Si l'on voulait étendre le titre d'antisypliilitique à toutes les substances avec lesquelles on a guéri cette maladie, le nombre de ces spécifiques pourrait être porté à l'infini. L'exemple suivant, déjà cité ailleurs par nous (i), en sera une preuve frappante, car on y verra l'ulcère le plus étendu et le plus rebelle, après avoir résisté à toutes les médications d'usage, se cicatriser comme par enchantement sous l'influence seule des cataplasmes de la râpure de carotte crue.

Un jeune homme de vingt-huit ans, exerçant la profession de tailleur, est entré à. l'hôpital le 25 février i853, offrant un bubon dans laine du côté droit et quelques chancres sur le gland. Des sangsues furent aussitôt appliquées sur le bubon; il en résulta peu de diminution dans la

(1) Y, Journ. de méd, et dechirurg* prat.f art. 973,

352 RECHERCF3ES

tumeur. Le 2 5 mars, quinze autres sangsues furent mises autour de sa base ; les piqûres ne tardèrent pas à s'enflammer et à s'ulcérer à leur sommet. Ces ulcérations s'agrandissant s'unirent par leurs bords et formèrent bientôt une vaste plaie occupant le côté droit du bas-ventre, et la partie supérieure de la cuisse dans la largeur des deux mains environ.

On combattit d'abord cet ulcère par des applications émollientes sans aucune espèce d'amendement; puis, dans l'espace de plusieurs mois, on eut recours à des compresses trempées dans l'eau blanche, puis dans une solution d'opium ; on sema à sa surface successivement le calomel et le proto-iodure de mercure; on appliqua un vésicatoire sur la plaie elle-même sans en retirer plus d'avantages. Des compresses trempées dans de la liqueur de Van-Swieten semblèrent agir un peu plus efficacement; mais cette légère amélioration fut de courte durée. Enfin un vésicatoire fut placé à la partie moyenne de la cuisse, et n'eut pas de meilleur résultat.

Pendant l'usage de ces divers topiques, on ne négligea pas les moyens intérieurs. Des frictions mercurielles furent faites pendant seize jours; une violente salivation étant survenue, il fallut les interrompre; on donna alors des pilules de proto-iodure de mercure sans plus de succès.

Le 3 décembre, l'uîcère s'étendait en serpentant jusqu'à la partie supérieure de la cuisse^ ses

bords étaient fort élevés et rugueux, son fond, de couleur blafarde, fournissait un ichor fétide et très - abondant. Quelquefois plusieurs points semblaient disposés à se cicatriser et se recouvraient d'une pellicule blanche, mais cette légère membrane se rompait bientôt, et la plaie restait dans le même état.

M. Cullerier se disposait à promener un cautère actuel sur la surface de ce large ulcère, lorsqu'il voulut, avant d'en venir à ce moyen extrême, essayer un cataplasme de carottes crues râpées, dont nous avions eu occasion de voir les bons effets dans un cas semblable. Le malade se plaignit le lendemain d'avoir éprouvé quelques douleurs dans la plaie; le jour suivant il nous montra de petits vers qui rampaient à la surface de l'ulcère; ces vers, qui s'étaient évidemment développés dans la pulpe de carotte, trop anciennement râpée, ne reparurent plus lorsqu'on eut pris la précaution de ne broyer cette racine qu'au moment même d'en faire usage. Pendant quinze jours, l'ulcère offrit à peu près le même aspect; cependant une légère amélioration engageait à en continuer l'usage, lorsque tout à coup ses bords s'affaissèrent, son fond se couvrit sur plusieurs points d'une pellicule qui s'étendit en quelques jours sur toute sa surface, et produisit ainsi une cicatrisation complète et solide d'un ulcère qui avait résisté neuf mois à toutes les ressources de Fart.

Ce jeune homme est rentré à Thôpital au bout de six mois pour se faire traiter de chancres et d'un nouveau bubon qui s'était développé sous la cicatrice de l'ancien. Il est sorti guéri après un mois de traitement simple. Le bubon était assez volumineux j il s'est terminé par résolution, et l'on n'a fait aucune application de sangsues.

On sait que le jus de carotte a été employé avec succès dans diverses circonstances à peu près analogues. On le conseille dans certains ulcères cancéreux^ soit du sein, soit du col de l'utérus; et bien que cette substance ne jouisse que d'une bien faible activité, nous avions déjà observé un succès absolument semblable 4 FHôtel-Dieu de Nantes, chez un militaire qui portait également dans l'aine de nombreux ulcères ayant succédé à des piqûres de sangsues. La même substance s'est montrée aussi efficace à l'hôpital des Vénériens dans un cas de tubercules ulcérés de la face qui résistaient depuis dix-huit mois à tous les moyens de traitement, et chez un jeune homme qui portait dans l'aine une ulcération peu étendue.

On voit, d'après ce que nous disons du bubon ulcéré, combien les praticiens seraient blâmables si, dominés par l'idée de la présence d'un virus dans ce symptôme, ils rejetaient cette foule de remèdes proposés dans les ulcérations d'une autre naturC; pour se borner à la seule substance qu'on nous représente comme un spécifique as-

sure. Il n'y a qu'une voix pour exalter les propriétés merveilleuses du mercure; et il semble que, depuis l'application de ce métal au traitement de la syphilis, cette maladie ne soit plus qu'un jeu pour le médecin qui a foi dans les miracles qu'il opère. C'est un moyen de diagnos^tic certain pour tout ulcère de nature suspecte; nonseulement il améliorera en peu de jours tout symptôme syphilitique, mais encore tout autre topique ne pourra qu'aggraver la maladie. Voilà ce qu'on répète, ce qu'on écrit sans cesse; et ces mêmes médecins, qui font d'un médicament, précieux à la vérité, un si pompeux éloge, ont des malades qui languissent pendant des mois entiers avec de larges bubons ulcérés, que toutes les préparations mercurielles ne peuvent cicatriser.

Les faits qui prouvent l'inefficacité des mercuriaux dans une foule de cas ne permettent plus de présenter le mercure à l'exclusion de tout autre médicament dans le pansement du bubon ulcéré; il est bien vrai, qu'administré au moment convenable et avec les précautions que nous avons indiquées, il en hâte souvent la cicatrisation. Il est bien vrai, ainsi que nous l'avons déclaré, que, de tous les stimulants, c'est celui dont l'usage est le plus généralement et le plus fréquemment utile. Mais il y a bien loin de cette propriété thérapeutique avouée à la spécificité dont on s'obstine à le gratitier. Plus on

multipliera les pansements, plus on variera les applications locales, et moins on rencontrera de ces ulcérations rebelles dans lesquelles tous les secours de la médecine semblent devoir échouer. Nous répéterons cependant ici ce que nous avons dit ailleurs des difficultés qu'on éprouve à guérir les symptômes syphilitiques chez certains sujets malheureusement prédisposés. Il en est chez lesquels les téguments sont à peine divisés pour donner issue au pus^ que l'ulcération envahit les parties voisines, présente le plus mauvais aspect et résiste pendant un temps fort long à tous les moyens tentés pour sa cicatrisation. Un si triste résultat tient sans doute à une disposition individuelle qu'on ne saurait prévoir; mais en procédant à la cure du bubon syphilitique ainsi que nous l'avons indiqué, cette fâcheuse complication sera presque sans exemple.