ADDITION

De l'emploi du^^vésicatoire suivi de la cautérisation dans le traitement du bubon.

Le traitement local du bubon syphilitique est d'une telle importance, que tous les moyens qui, par leur application directe, peuvent avoir une influence quelconque sur sa résolution^ doivent

être examinés avec soin, afin d'en bien apprécier la valeur. Parmi ceux qui méritent une étude particulière^ soit à cause de leur vertu thérapeutique, soit parce que Tusageen est encore peu répandu^ nous devons citer les vésicatoires que M. Malapert, aujourd'hui chirurgien- major au i2« de chasseurs, a proposés comme méthode générale detraitement, il y aquelquesannées(i). Ce chirurgien annonçait qu'il avait guéri un grand nombre de militaires atteints de bubons syphilitiques dolents ou inflammatoires parle procédé suivant: un vésicatoirede la largeur d'une pièce de vingt sous étaitappliqué au sommet de la tumeur; lelendemain, Fépiderme étant enlevé, un plumasseau trempé dans une solution de sublimé (vingt grains par once) était appliqué sur la petite plaie, et maintenu en place pendant deux heures, au moyen de bandelettes de diachylon. Lorsqu'on enlevait le petit appareil, une escarre était déjà formée ; le lendemain et les jours suivants^ on faisait de nouvelles applications du caustique, et lorsque Fescarre était détachée, on trouvait des chairs vermeilles, et le bubon avait perdu une grande partie de son volume.

Les malades traités par M. Malapert n'ont point

{1) Archwes gén. de méd., mars 1832. Du traitement des maladies vénériennes parTappUcation directe du deuto-chlorure de mercure en dissolution sur les tissus affectés primitivement ou consécutivement.

gardé le lit ; la plupart ont continué de vaquer à leurs occupations, et cependant ils ont rapidement guéri, et ont été, pendant toutle temps qu'il a pu les observer encore, préservés de rechute. Ils n'ont cependant point fait usage du mercure, soit à l'intérieur, soit en frictions, ce qui, suivant ce chirurgien, est la condition nécessaire à toute bonne goérison; mais le deuto-chlorure, ainsi déposé dans la région inguinale et porté directement sur le virus, s'est emparé de lui, et l'a annihilé ou expulsé comme il l'eût fait si, porté d'abord dans l'estomac, il eût cheminé de l'intérieur à l'extérieur jusque vers le bubon. Ajoutons que, pour empêcher ce virus de pénétrer dans l'économie, pour le maintenir à la périphérie et même le repousser au dehorS;, presque toujours des sudorifiques dépuratifs étaient administrés en même temps. M. Malapert, dans une note publiée depuis cette époque sur le même sujet, annonce, il est vrai, qu'il compte nombre de cures tout aussi promptes et aussi solides que les autres sans le secours des sudorifiques, mais il regarde comme plus complet le traitement dans lequel on les a employés (i).

(1) Ce Mémoire, dont quelques fragments seulement ont été insérés dans les Archwes, contient un grand nombre de faits qui annoncent dans M. Malapert un esprit éclairé et désiveux de s'écarter de la routine habitijelle dans le traitement des maladies syphylitiques. Mais on regrette de

Malgré toul ce que ces observations pouvaient offrir d'intéressant pour le praticien, elles avaient passé presque inaperçues, et cette méthode avait fait peu d'impression, lorsque M. Reynaud, professeur à l'Ecole de médecine de la marine de Toulon, présenta à l'Académie un Mémoire dans lequel il fixait de nouveau l'attention sur le parti avantageux qu'on pouvait retirer de ce moyen. Les expériences de ce chirurgien sur les effets du vésicatoire l'avaient conduit à des conclusions un peu différentes de celles de M. Malapert» Ainsi il n'avait point la prétention d'annihiler le virus localement par le deuto- chlorure; il reconnaissait au contraire que ce moyen était tout à fait impuissant pour prévenir les récidives, et qu'il était indispensable d'administrer le spécifique, soit à l'intérieur, soit en frictions, pour débarrasser l'économie du principe morbifique.

lui voir donner aux effets de cette médication une explication peu digne du reste de son travail. Ne semble-t-il pas voir le principe morbifique, ou virus, cliercliant à pénétrer dans l'économie et rencontrant les sudorifiques, qui, administrés intérieurement, viennent boucher les vaisseaux qui devaient lui donner passage ; tandis que le spécifique par excellence, le mercure, déposé directement sur cet agent destructeur, le saisit, le décompose et le réduit au néant?

Etait-il nécessaire de payer un tribut aux idées du jour €t de donnera des faits, bien observés d'ailleurs, une explication qui choque aujourd'hui l'esprit le moins sévère, puisqu'elle ne repose ni sur l'observation, ni sur le raisonnement, ni sur les lois connues de la physiologie ?

36o RECHERCHES

Quant aux conditions dans lesquelles le vésicatoire doit être employé, voici ce qui résulte tant de ce Mémoire que de quelques notes publiées plus tard sur ce sujet. M. Reynaud pense que ce moyen peut être utile à toutes les périodes et dans toutes les variétés du bubon syphilitique, mais c'est surtout lorsqu'une collection purulente s'est formée qu'il offre les résultats les plus avantageux. Il épaissit d'abord la peau, puis, dès que l'escarre commence à se détacher, le pus filtre à travers le derme aminci,- pendant ce temps, le bubon s'affaisse, et ses parois se recollent de la circonférence au centre. Quelquefois l'application d'un seul vésicatoire n'est pas suffisante pour obtenir ce résultat, et il est nécessaire de recourir à un second. Lorsque les parois du foyer ont fort peu d'épaisseur, de petits pertuis peuvent pénétrer dans sa profondeur, ou même la paroi antérieure peut être détruite en entier, et les effets produits sont à peu près ceux de la pierre à cautère.

Quelle que soit la profondeur à laquelle pénètre l'escarre produite par le vésicatoire, c'est toujours, suivant M. Reynaud, le meilleur moyen que l'on puisse employer pour combattre localement le bubon arrivé à la période de suppuration; on peut encore en tirer un parti très-avantageux lorsqu'il existe des fistules et des trajets sinueux qui résistent aux injections irritantes; au lieu de fendre ces clapiers, d'y passer un séton ou d'en

détruire les parois avec la pierre à cautère, le vésicatoire, ainsi appliqué, détermine souvent, en modifiant les tissus, l'agglutination du foyer.

Tel' est, en quelques mots, le résumé des recherches de MM. Malapert et ïleynaud sur les effets du vésicatoire dans le bubon syphilitique. Le résultat obtenu par ces deux chirurgiens était bien de nature à engager les praticiens^ à introduire dans la thérapeutique un fondant aussi précieux. M. Cullerier s'empressa d'en faire Fessai, soit à l'hôpital des Vénériens, soit dans sa pratique particulière, et déjà une quantité considérable de malades soumis à cette méthode depuis près de trois ans lui a permis de porter, sur la valeur de ce moyen, un jugement qu'il est utile de faire connaître.

Ce chirurgien a renouvelé ces expériences d'autant plus volontiers, que depuis longues années il employait à l'hôpital des Vénériens le vésicatoire simple sur les tumeurs indolentes qu'ilétait besoin de réchauffer pour en déterminer la résolution. Appliqué d'après la méthode de M. Malapert, ce topique devait exercer sur la peau une révulsion beaucoup plus forte, puisqu'une partie du derme lui-même est entamée, et que nonseulement on détermine un travail inflammatoire nécessaire pour éliminer l'escarre, mais encore qu'une suppuration abondante s'établit ainsi pendant plusieurs jours dans le voisinage de la tumeur.La médication proposée par MM.Malapertet

362 HECHERCHES

Reynaud semblait donc puissante et rationnelle; mais CCS deux chirurgiens, différant d'opinion sur l'opportunité de son emploi, il fallait reconnaître si le vésicatoire suivi de la cautérisation est un moyen efficace pour la résolution du bubon ; s'il peut être appliqué indistinctement et dans tous les cas/ et, dans la supposition contraire, quelles sont les circonstances qui réclament son indication; enfin; l'efficacité de ce fondant une fois établie, tâcher de donner une explication convena- Dle de son action sur la résolution de la tumeur, ce qui devait conduire à réfuter les opinions émises sur ce point par les deux chirurgiens cités.

Nous allons exposer dans ce chapitre le résultat des expériences nombreuses auxquelles M. Cullerier s'est livré depuis la présentation du Mémoire de M. Reynaud à l'Académie, Mémoire pour l'examen duquel il avait été nommé commissaire. Nous dirons d'avance^ afin de jeter plus d'intérêt sur ce résumé, que les vésicatoires suivis de la cautérisation ont eu, sur la résolution du bubon syphilitique en général, une action si prononcée, que ce moyen doit assurément rester dans la thérapeutique du symptôme en question; les efforts des praticiens doivent tendre seulement à bien préciser les cas dans lesquels il sera convenable d'y avoir recours.

En suivant l'ordre établi dans cet ouvrage sur la marche du bubon syphilitique, nous verrons successivement son application à toutes les pé-

riodes, et d'abord lorsque la tumeur est à son début, lorsqu'il n'existe encore dans la région inguinale qu'un seul petit noyau formé par l'engorgement d'un ganglion, l'action du vésicatoire est des plus sensibles, et nous ne nous rappelons pas avoir jamais vu ce moyen écbouer à cette époque. Le bubon syphilitique a constamment été arrêté dans son développement, et quelques jours après la chute de l'escarre, il restait à peine des traces de cette petite tumeur.

Tout en proclamant l'efficacité du vésicatoire ainsi appliqué à cette époque, il est juste de remarquer que les malades que nous observons sont soumis au repos, à une diminution dans la dose des aliments, en un mot, à toutes les conditions qui, comme nous l'avons établi plus haut, préviennent le développement d'un bubon syphilitique, ou qui tendent à enrayer sa marche alors qu'il est développé; mais M. Cullerier qui, sur les malades de la ville, en fait également un fréquent usage, a reconnu ses puissants effets dans cette période, alors même que les individus qui se soumettent à son emploi n'observent pas un repos aussi absolu et des précautions aussi sévères que les malades de l'hôpital des Vénériens; ce vésicatoire, en un mot, équivaut alors à une forte application de sangsues,- c'est un moyen perturbateur qu'on peut employer avec autant de certitude de guérison que les antiphlogistiques les mieux indiqués.

Lorsque celte période est passée, lorsque l'irritation, s'étendant des ganglions au tissu cellulaire voisin, a formé dans la région inguinale une masse plus ou moins dure, plus ou moins volumineuse, le vésicatoire peut encore être utile, mais il est nécessaire d'établir une distinction pour que son application soit convenable. La tumeur est-elle fort douloureuse, les téguments sont-ils rouges, enflammés, enfin le bubon présente-t-il tous les signes d'une inflammation suraiguè\, tout moyen perturbateur peut avoir des inconvénients, et c'est aux antiphlogistiques, ainsi que nous l'avons démontré^ qu'il faut recourir, avant d'employer la révulsion. Quelquefois, en effet, le caustique appliqué sur des parties fort enflammées, indépendamment de la douleur extrême qu'il déterminait^ a évidemment activé la sécrétion purulente, qui, par des moyens plus rationnels, aurait peut-être été prévenue. C'est donc aux antiphlogistiques qu'il faut avoir recours largement^ d'abord : la saignée du bras, une ou plusieurs applications de sangsues, une diète sévère et le repos le plus absolu ont bientôt dissipé cette turgescence inflammatoire, et quand la violence du flegmon glandulo - cellulaire est calmée , quand la tumeur est ramenée à des conditions plus favorables à l'action d'une révulsion puissante, c'est alors que le vésicatoire, suivi de Ja cautérisation, est employé avec succès.

Il ne faut cependant pas en espérer; dans cette

SUR LA SYPPIILIS. 365

seconde période, des résultats aussi avantageux que lors du début du symptôme syphilitique; on sait que le bubon, parvenu à ce point de développement, n'est enlevé qu'avec une certaine difficulté, quelle que soit la méthode que l'on adopte; mais considéré sous ce point de vue, le vésicatoire appliqué à cette période est encore un des fondants les plus actifs qu'on puisse employer.

Si l'on obtient en général d'assez bons effets du vésicatoire dans le traitement du bubon à cette période, à plus forte raison doit-on espérer de ce moyen d'heureux résultats lorsque la tumeur est indolente et qu'il est besoin de la stimuler fortement pour arriver à sa résolution. Nous avons vu tout à l'heure que le vésicatoire simple avait été de tout temps employé à l'hôpital des Vénériens contre ce bubon. On avait observé que ce moyen était plus efficace que les emplâtres fondants qui sont d'un usage si général. Mais lorsqu'on fait suivre la dénudation de la peau d'une cautérisation assez profonde^ la secousse imprimée à la tumeur est beaucoup plus favorable, et aucun moyen peut-être ne réchauffe plus heureusement les tissus engorgés. Observons toutefois qu'il est nécessaire de disséminer ces vésicatoires sur toute la superficie de la peau qui recouvre la tumeur, de manière à fixer sur ce point une puissante révulsion; souvent même il convient de les établir sur des

parties plus éloignées, en dehors du bubon, à sa base, comme on prescrit de le faire pour les applications de sangsues lorsqu'on craint que leurs piqûres viennent à s'enflammer et à s'ulcérer. Nous avons pu vérifier plusieurs fois Tefficacité de ce procédé ; nous pourrions citer l'histoire de deux malades qui portaient dans l'aine un bubon chronique énorme avec fistules et clapiers, et contre lequel tous les stimulants, généralement en usage, avaient échoué. Plusieurs vésicatoires furent appliqués sur la tumeur elle-même, mais la masse indurée était si volumineuse, que la diminution obtenue était à peine sensible. De nouveaux vésicatoires furent alors successivement placés à la circonférence du bubon, de sorte qu'on avait dans la région inguinale , autour des tissus engorgés et sur leur sommet, une demi-douzaine d'exutoires dont les uns étaient en pleine suppuration, tandis que les autres se desséchaient et que de nouveaux commençaient à s'établir. Cette vaste révulsion eut les plus heureux effets, et la tumeur se fondit avec une rapidité qu'on n'aurait pas osé espérer.

Encouragé par l'heureux résultat de cette tentative, M. Cullerier a, depuis cette époque, fréquemment appliqué les vésicatoires à la base du bubon syphilitique, et bien que la révulsion opérée dans ce cas ne soit pas aussi efficace que lorsque la cautérisation est pratiquée sur le sommet de la tumeur, on verra cependant bientôt

qu'indépendamment de ces énormes masses de tissus indurés, qu'il faut attaquer par une large surface, il est des cas dans lesquels on peut tirer un parti avantageux de ce procédé.

Nous devons dire, au reste, que le vésicatoire, suivi de la cautérisation, est employé chez la plupart des malades dans le service de M. CuUerier, lorsqu'ils sont porteurs de bubon syphilitique, soit au début, soit à la période inflammatoire et sans collection purulente, soit enfin à rétat de chronicité. Il faut en excepter ceux qui présentent des signes d'une inflammation suraiguédans laquelle cette violente révulsion, nonseulement ne serait que de fort peu d'utilité, mais encore pourrait être nuisible.

Jusqu'à présent, l'observation s'est trouvée à peu près d'accord avec les remarques de M. Malapert; on a reconnu au vésicatoire une action sensible dans les cas signalés par ce chirurgien , mais les observations ultérieures n'ont pas entièrement confirmé les assertions de M. Reynaud qui préconisait surtout ce moyen ;, lorsqu'une collection purulente était fcrmée.

Le vésicatoire appliqué sur un bubon à l'état de suppuration produit des eflets divers, suivant l'état des téguments qui le recouvrent. La peau conserve-t-elie encore son épaisseur, l'escarre ne pénètre pas jusqu'au foyer, mais à sa chute on voit quelquefois le pus sourdre à travers les mailles du derme; d'autres fois de petites

perforations, de petits pertuis s'établissent, et la matière purulente s'échappe abondamment par ces conduits. Dans ces deux cas le foyer se vide insensiblement^ ses parois s'affaissent et adhèrent entre elles; enfin, la guérison s'opère ainsi sans cicatrice autre que celle du vésicatoire. Une seule application du caustique peut produire cet effet avantageux, lorsque le tissu cellulaire seul a fourni la suppuration; mais dans le bubon ganglionnaire multiple avec foyers séparés, on est forcé de renouveler cette cautérisation à plusieurs reprises, encore n'en obtient-on qu'un résultat tout à fait incertain.

Quant au bubon avec foyer de suppuration et amincissement de la peau, M. CuUerier a tout à fait renoncé à le traiter par le vésicatoire. On pénètre par ce moyen dans le foyer par une vaste ouverture comme si l'on appliquait sur les téguments un morceau de potasse caustique, et nous avons démontré qu'il était beaucoup plus avantageux de se borner à une simple ponction, ou d'appliquer çà et là de très-petits fragments de pierre à cautère. Ainsi^ sans reconnaître dans ce cas au vésicatoire d'autres inconvénients que ceux attachés à une mçtliode longtemps préconisée dans le bubon avec foyer de suppuration, ce chirurgien lui préfère un procédé plus doux et plus rationnel, dont l'expérience lui a depuis longtemps confirmé les heureux résultats.

Le moyen qui nous occupe peut encore être

employé avec fruit dans certaines complications du bubon; lorsque, par exemple, il existe des fistules reposant sur une base engorgée, des clapiers entretenus par la même cause^ on a quelquefois tari la source de cette suppuration en appliquant ces vésicatoires à plusieurs reprises , soit sur la tumeur, soit à sa base^ soit sur les ouvertures fistuleuses; enfin, bien que les bubons des aisselles, du col et des autres parties du corps^ soient assez rares, on a eu quelquefois l'occasion d'employ*^r cette méthode dans des cas de ce genre, et les effets obtenus ont été absolument les mêmes.

Le moyen proposé par MM. Maîapert et Reynaud, expérimenté depuis près de trois ans dans un grand hôpital et dans les circonstances les plus variées, s'est donc montré réellement efficace et a pris définitivement un rang distingué dans la thérapeutique du bubon. C'est, comme on le voit, un fondant énergique employé au début de la tumeur^ lorsque sa marche est indolente, ou du moins lorsqu'elle ne présente pas de signes d'une inflammation suraiguë; son efficacité est beaucoup moins grande quand il s'est formé une collection purulente, et on ne doit pas y avoir recours lorsque, la peau étant amincie, on s'exposerait à pénétrer dans l'intérieur du foyer. Enfin, on en retire un parti avantageux dans certains cas de fistules ou de clapiers qui reposent sur des bases engorgées.

Telle est l'opinion favorable qu'on doit avoir sur

le tésicatoire suivi de la cautérisation dans le traitement du bubon syphilitique ; mais ce moyen ne peut constituer à lui seul une méthode de traitement : c'est un fondant, il est vrai, assez puissant; mais si on ne secondait par son action par l'emploi de tous les moyens énumérés dans les paragraphes précédents, on reconnaîtrait bientôt qu'un petit nombre seulement de ces tumeurs seraient amenées jusqu'à guérison. Les cataîT^asmes, les frictions avec l'onguent napolitain, l'hydriodate de potasse, le repos, le régime, etc., doivent donc concourir, suivant les circonstances, à la résolution du symptôme syphilitique ; et on exagérerait de beaucoup son importance si on lui attribuait d'autre vertu que celle d'une puissante révulsion.

C'est Terreur qu'a commise M. Malapert en admettant que le deuto-chlorure de mercure, déposé sur la tumeur, avait une action directe sur le virus syphilitique qu'il saisissait et décomposait localement en prévenant ainsi son introduction dans l'économie. Cette opinion, qui ne repose que sur les idées qu'on se forme en général de la spécificité du mercure et de sa grande affinité pour le virus syphilitique, est repoussée par diverses expériences tellement concluantes, que, dans cette circonstance comme dans tant d'autres, on est bien forcé de chercher pour la guérison de la syphilis des causes toutes naturelles et entièrement semblables à celles qui amènent la terminaison des smtres maladies.

Si, en effet, on examine les effets du caustique déposé sur le derme dénudé, on voit qu'une escarre d'une ligne à deux d'épaisseur est formée, dans l'espace de quelques heures, par l'appel des liquides qui se coagulent et par la destruction d'une partie de la peau. La tumeur syphilitique, si tant est qu'elle contienne le virus, est donc tout à fait en dehors de l'action du mercure; et ce qui prouve, de la manière la plus évidente, que le caustique ne pénètre pas au delà de la peau, c'est que nous avons vu déposer sur des ulcères et sur des muqueuses des quantités énormes de sublimé corrosif, et qu'il en résultait seulement une douleur excessive, puis la formation d'une escarre plus ou moins épaisse, sans que l'économie participât en rien aux effets du poison dont l'action restait parfaitement circonscrite. Or, si même de faibles portions du caustique eussent été absorbées, il est évident que des accidents extrêmement graves en auraient été la suite nécessaire ; car on épanchait quelquefois sur des surfaces inhalantes douze à quinze grains de ce sublimé.

Mais des expériences plus concluantes encore ont prouvé le peu de fondement de cette hypo» thèse. M. Gullerier a substitué au sublimé le sulfate de cuivre, le sulfate de zinc, le nitrate d'argent, les acides minéraux, la pâte Canquoin, etc., et il a reconnu, non pas que toutes ces substances déterminaient également bien la formation

de l'escarre désirée, mais que toutes les fois que la cautérisation était obtenue, la tumeur disparaissait aussi rapidement, quel que fût le caustique employé. Et cette remarque a été si constante et si fréquemment répétée, qu'aujourd'hui il a substitué la solution de sulfate de cuivre à celle de sublimé qui est réservée pour les cas seulement où Ton a besoin d'obtenir une cautérisation profonde.

Les partisans inclusifs du mercure, ceux qui se sont hâtés d'expliquer à l'avantage de leur théorie les succès évidents obtenus par ce pro*cédé, seront donc obligés de convenir que la spécificité du métal n'était pour rien dans ces guérisons, et que, dans les observations qu'ils ont citées, c'est par les lois ordinaires de la physiologie et de la thérapeutique qu'il faut se rendre compte de la prompte disparition de ces bubons syphilitiques.

Si l'on considère, en effet, ce symptôme en le dégageant de tout le merveilleux qu'on s'obstine à lui attribuer et l'action bien connue du moyen qu'on lui oppose, on verra que dans les cas où l'utilité du vésicatoire suivi de la cautérisation est maintenant admise, on avait signalé depuis longtemps les effets avantageux de toute rubéfaction de la peau. Les vésicatoires simples avaient à la vérité une action souvent insuffisante sur la résolution des tissus engorgés, mais enfin de nombreuses observations avaient constaté que ce

moyen n'était pas sans valeur, puisqu'il était adopté par la plupart des praticiens. Les saignées locales n'étaient pas utiles seulement en dégorgeant directement les tissus malades, la révulsion opérée par les piqûres de sangsues contribuait assurément à la fonte de la tumeur; d'ailleurs, les frictions faites avec les pommades irritantes, et les applications emplastiques, n'avaient pas d'autre effet que d'exciter la peau et de produire ce qu'en pathologie on appelle une révulsion. On devait attendre du vésicatoire suivi de la cautérisation un effet bien autrement actif, puisque non-seulement on rubéfiait la peau, mais encore on la mortifiait dans une certaine profondeur et qu'on rendait ainsi inévitable un travail inflammatoire qui devait éliminer les parties sphacélées des parties vivantes; que, de plus, pendant plusieurs jours, ces plaies devaient fournir une abondante suppuration, et que toutes ces causes réunies suffisaient assurément pour expliquer la diminution survenue dans une tumeur sousjacente(i).

Après avoir établi les cas dans lesquels l'emploi du vésicatoire peut être avantageux et quelle est

(1) L'emploi du caustique pour résoudre certaines tumeurs qui ne sont pas de nature syphilitique est une pratique vulgaire dans la chirurgie, et nous ne comprenons pas la répugnance qu'on aurait à expliquer par les mêmes lois les succès qu'on obtient par cette méthode dans le traite-

son action probable sur réconomie, nous devons examiner si ce moyen n'est pas accompagné d'inconvénients tels qu'on doive hésiter dans beaucoup de cas à en faire usage. Le premier reproche qu'on peut faire à cette cautérisation , est de déterminer une douleur assez vive • les malades en effet souffrent pendant toute la durée de l'application du caustique, et le sentiment de cuisson se prolonge quelquefois pendant une journée entière. On sait que l'intensité de la douleur présente des variétés, infinies suivant les individus : certains malades pusillanimes ou réellement doués d'une sensibilité physique trèsdéveloppée se plaignent assez vivement d'abord, mais nous n'en avons jamais rencontré qui se soient refusés à une seconde application du caustique. La douleur que détermine cette cautérisation n'est donc pas bien vive et ne saurait être une objection sérieuse contre l'emploi de ce procédé.

En dirons-nous autant de la cicatrice que le vésicatoire ainsi appliqué laisse après lui? Assurément cette cicatrice n'a rien de hideux; elle est blanche, unie et souvent cachée par les poils,

ment de certains goitres, de certains naevus, des tumeurs scrofuleuses , etc. ( Voyez un mémoire fort curieux sur le traitement des tumeurs scrofuleuses par l'établissement d'un exutoire à leur centre, par M. le D^ Ordinaire, Journ* de méd. et de chir. pral.y art. 982. )

mais elle est indélébile et fort visible lorsque l'escarre produite a offert une certaine épaisseur.

Nous avons dit que les malades qui se font traiter dans un service à l'hôpital des Vénériens, y reviennent de préférence, soit qu'ils aient contracté une affection nouvelle, soit qu'il se manifeste des traces de leur première infection. La plupart des hommes reçus dans cet établissement offrant pour symptôme primitif un ou plusieurs bubons syphilitiqueS; et la méthode de M. Malapert étant d'un usage presque générai, on doit avoir des occasions fréquentes de voir au bout de plusieurs mois les effets de ces vésicatoires chez des sujets qui viennent de nouveau réclamer les secours de la médecine. Or, nous avons pu remarquer que les cicatrices qui succèdent à cette cautérisation n'offrent absolument rien de désagréable à l'œil, mais il y en a qui sont larges, blanches, et restent comme témoins irrécusables de l'existence d'une maladie qu'on a en général tant d'intérêt à cacher.

Ces cicatrices sont un inconvénient grave attaché à cette pratique, surtout chez les femmes ; car s'il est vrai de dire que celles qui résultent d'incisions et surtout de la résection de certaines portions de la peau sont infiniment plus désagréables à l'œil, on peut objecter aussi que le vésicatoire est appliqué dans un grand nombre de cas où, par toute autre méthode, on préviendrait la formation du pus et par conséquent on évite-

rait toute lésion des téguments, et qu'en suivant les préceptes indiqués ci-dessus, alors même qu'une collection purulente serait formée, en pratiquant une simple ponction on pourrait encore espérer obtenir l'adhésion des parois du foyer avec une cicatrice presque imperceptible. Cependant cet inconvénient du vésicatoire est largement compensé par les avantages qu'il procure en abrégeant la durée de la maladie, et surtout en prévenant souvent la formation d'une collection purulente qui est toujours une complication fâcheuse.

Nous ne pouvons reprocher au vésicatoire, comme on l'a fait aux saignées locales, de donner naissance à des ulcères qui prennent un mauvais caractère et s'étendent au loin, en détruisant les tissus. Nous n'avons jamais observé ce fâcheux accident, et puisque sur un si grand nombre de malades il ne s'est pas développé une seule fois, on doit en conclure qu'il sera excessivement rare, sinon sans exemple.

Si d'un autre côté nous examinons les avantages qu'on en peut tirer dans la pratique, nous y trouverons d'abord grande facilité d'exécution et certitude d'action, car les doses du caustique étant bien déterminées, on est à peu près certain, malgré les différences qui peuvent se présenter dans les caractères des téguments, qu'on obtiendra une escarre d'une certaine épaisseur. Il y aura en outre une économie immense, surtout dans les

hôpitaux, car ces vésicatoires éviteront souvent des applications de sangsues, et ce pansement local étant un des moyens les plus certains de fondre la tumeur, la durée du traitement devra nécessairement en être abrégée.

Toutes ces considérations doivent donc engager les praticiens à adopter le procédé de M. Malapert dans les circonstances que nous avons indiquées comme en réclamant l'usage -, mais on ne doit pas y recourir indistinctement dans tous les cas de bubon syphilitique, d'autres moyens étant quelquefois préférables, ainsi que la remarque en a été faite.

Le mode d'application adopté par M. Cullerier est extrêmement simple. Le premier jour, un vésicatoire de la grandeur d'une pièce de deux francs est appliqué sur le sommet de la tumeur; le lendemain, l'épiderme ayant été enlevé, on dépose sur le derme ainsi mis à nu un plumasseau de charpie trempé dans une solution de sublimé (vingt grains dans une once d'eau distillée); cette charpie est laissée en place pendant trois heures environ. Quand on l'enlève, une escarre brune est formée, on la recouvre d'un cataplasme émollient; si la douleur est encore vive, on arrose le cataplasme de laudanum et on prescrit un demibain. Au bout de quelques jours l'escarre se détache d'elle-même. Elle paraît avoir beaucoup plus d'épaisseur qu'elle n'en a réellement^, à cause du gonflement des tissus et des fluides qui se sont

coagulés, car ii est aisé de reconnaître que la couche superficielle de la peau a été seule détruite. L'escarre tombée, il reste une plaie d'un bon aspect qui suppure d'abord assez abondamment, mais qui ne tarde pas à se cicatriser. Si le volume de la tumeur n'a pas suffisamment diminué, on place alors un nouveau vésicatoire, soit sur le même point, soit sur une autre partie du bubon, soit enfin dans son voisinage.

Cette cautérisation ne dispense point des autres moyens adjuvants, tels que les frictions avec l'onguent mercuriel ou avec la pommade d'hydriodate de potasse. Souvent même, après avoir frictionné la base de la tumeur avec l'onguent napolitain, on panse la plaie elle-même avec la même pommade, et on recouvre le tout d'un large cataplasme émollient. Enfin on agit en se conformant aux règles prescrites plus haut sur le traitement du bubon syphilitique suivant ses diverses périodes.

Dans des essais multipliés, M. CuUerier a voulu reconnaître l'action de divers caustiques sur la formation de cette escarre, et sur la résolution de la tumeur :1e sulfate de cuivre a d'abord été employé à la dose de un à deux gros par once d'eau distillée. Le sulfate de zinc à la même dose, le sulfate de cadmium (quarante grains par once), la teinture d'iode^ la pâte Canquoin qu'on sait être composée de chlorure de zinc une partie, et de farine deux, trois ou quatre parties, ont successivement été ex-

périmentés^ mais, après avoir constaté que ces divers caustiques avaient une action semblable sur la résolution de ia tumeur, lorsqu'ils déterminaient la formation de Tescarre, on s'est arrêté à l'emploi du sulfate de cuivre ou du sublimé qui manquent bien plus rarement leur effet sur la peau dépouillée de son épiderme. C'est donc avec l'un ou avec l'autre de ces caustiques qu'on attaque les bubons lorsqu'ils présentent des conditions convenables à ce genre de traitement, et ces conditions se rencontrent dans la très-grande majorité des cas.

En terminant ce que nous avions à dire sur l'emploi du vésicatoire dans ie traitement du bubon syphilitique, nous devons ajouter quelques considérations sur les effets du même moyen dirigé contre un symptôme consécutif ordinairement très-rebelle à tous les traitements.

On connaît ces tubercules qui se développent sous la peau, marchent avec lenteur, offrent de l'empâtement, de la fluctuation obscure, puis, usant peu à peu les téguments, s'abcèdent enfin, et dégénèrent en ulcères dont les bords s'étendent en rampant, ce qui leur a valu le nom de serpigineux. Ces tubercules^ désignés sous le nom de tumeurs gommeuses y lorsqu'ils se développent dans le voisinage des os, ou de furoncles^ quand ils sont plus éloignés, sont presque toujours multi-

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pies et disséminés sur toutes les régions du corps. Les uns sont à l'état de crudité, lorsque d'autres offrent des signes de fluctuation, que d'autres enfin constituent de véritables ulcères. Il estpres^ que impossible d'obtenir leur résolution par les moyens ordinaires, et les malheureux chez lesquels se développe ce symptôme languissent en général pendant des mois, des années entières, et ne peuvent éviter les cicatrices les plus difformes.

Ces sortes de tubercules étant un symptôme grave de syphilis constitutionnelle, nous n'avons pu en recueillir qu'un petit nombre d'exemples dans un hôpital où les affections consécutives sont si rares; cependant un certain nombre de ces malades se sont présentés dans les salles depuis un an environ, et M. CuUerier a constamment obtenu la résolution de toutes les tumeurs non abcédées qu'ils portaient, en les attaquant directement par le vésicatoire suivi de la cautérisation, ce qui est infiniment préférable à l'extirpation qu'on a conseillé de pratiquer. Voici l'observation d'un de ces malades, avec les renseignements que nous avons pu obtenir sur son compte.

Une femme, âgée de cinquante ans, entra à l'hôpital le 19 décembre i854; elle affirmait n'avoir jamais eu d'affection syphilitique, mais seulement des flueurs blanches qui l'incommodaient fort peu. C'est à Tâge de quarante-deux ans seu-

lement qu'elle vit paraître sur ses jambes des grosseurs qui, après avoir séjourné deux mois environ sous la peau^ s'ulcérèrent, et mirent à peu près le même temps à se cicatriser. Depuis huit années elle a vu successivement apparaître douze ou quinze tumeurs semblables , tant aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Entrée plusieurs fois à l'hôpital, elle prit la tisane de Feltz, et quelques ulcères seulement furent pansés avec l'onguent mercuriel.

C'est le 1 5 janvier seulement que notre attention a été appelée sur cette malade qui, depuis un mois^ était à l'hôpital. Des tubercules ulcérés et disséminés sur le bord antérieur du tibia de la jambe droite, et qui avaient motivé son entrée dans l'établissement, étaient alors remplacés par des cicatrices sillonnées et enfoncées, reposant sur un os légèrement exostosé. Plusieurs cicatrices semblables, mais plus anciennes, étaient disséminées sur diverses parties du corps.

Ce jour même, cette femme fit remarquer qu'une tumeur absolument semblable à celles qui tant de fois s'étaient abcédées, était située sur le moignon de l'épaule gauche. Il existait en effet sur ce point un tubercule du volume d'un œuf de pigeon , situé assez profondément , sans changement de couleur à la peau, et qui ne devenait douloureux que lorsqu'on exerçait une pression assez forte. Un vésicatoire fut aussitôt appliqué sur le sommet de la tumeur; et le len-^

demain, l'épiderme étant enlevé, on recouvrit la surface dénudée avec un plumasseau de charpie imbibé d'une forte solution de sulfate de cuivre. Au bout de quelques jours l'escarre se détacha; l'engorgement des tissus, qui fut le résultat de cette cautérisation, s'opposa d'abord à ce qu'on sentît aussi distinctement la tumeur tuberculeuse; mais quand l'escarre fut tombée, on reconnut qu'elle avait beaucoup perdu de son volume et surtout de sa dureté.

La surface ulcérée suppurait abondamment, lorsqu'on s'aperçut qu'un nouveau tubercule se développait au-dessous du premier; la dureté de cette seconde tumeur contrastait avec la mollesse actuelle de la première. Elle fut recouverte d'un second vésicatoire. Le 3 février, il n'y avait plus de dureté, les deux vésicatoires suppuraient en^ core, mais les deux tumeurs étaient à peine sensibles; elles disparurent entièrement dans le courant du mois.

Bientôt un troisième tubercule parut à la jambe ; le même moyen fut employé sur-lechamp et réussit aussi promptement que dans les deux premiers. Cette femme sortit guérie vers la fin d'avril.

Il est juste d'observer que, pendant tout le temps de son séjour à l'hôpital, cette femme fit usage de la tisane deFeltz pour combattre les ulcérations de la jambe, qui ne se cicatrisaient que d'une manière incomplète. Mais si l'on ne savait

que ce traitement interne est toujours insuffisant pour obtenir la résolution de ces tubercules, nous pourrions citer plusieurs autres observations dans lesquelles les vésicatoires et la cautérisation ont été employés seuls et sans le secours d'aucune médication contre ces tumeurs, dont jusqu'ici l'art n'avait pu obtenir la fonte avant qu'elles se fussent ulcérées.