CHAPITRE VI

DES DIFFICULTÉS QUE l'on RENCONTRE DANS l'eXTRAC- TION DE LA CATARACTE ET DE SES ANNEXES.

Lorsque la section de la cornée est achevée, il faut procéder à l'incision de la capsule du cristallin, toutes les fois que l'on n'a pas exécuté ce temps de l'opération en incisant la cornée selon le procédé de Wenzel père. Cependant un grand nombre d'oculistes pensent que cette partie de l'opération est inutile, parce que, dans un grand nombre de cas, le cristallin se présente spontanément de lui-même à l'ouverture de la cornée , tandis que d'autres fois la plus légère pression suffit pour arriver à ce but. Dans d'autres cas , au contraire , la membrane cristalline est très forte et très épaisse, et les efforts qui sont nécessaires pour la rompre, sont de nature à produire l'évacuation de l'humeur vitrée, la dilacération ou le décollement de l'iris et de sa hernie. D'ailleurs, ces efforts mêmes ne sont pas toujours couronnés de succès, et l'on peut quelquefois occasioner tous les accidens dont nous venons de faire mention sans obtenir l'extraction du cristallin. Nous croyons donc qu'il est nécessaire, dans tous les cas, d'ouvrir la capsule du cristallin, en l'attaquant non point comme on le fait généralement, en l'incisant crucialement, mais en agissant dans la plus grande circonférence. Par ce moyen on extrait en même temps que la lentille une grande

partie de son enveloppe. Pratiquée avec le kystîtôme de Boyer, ou celui de Bancal, cette opération ne serait point sans danger pour l'iris, vu le volume de l'instrument, mais en se servant de l'aiguille de Hilmer, ou de celle que j'ai fait construire et qui est renfermée dans une gaine mousse , on ne court aucune risque. Béer conseillait d'attaquer profondément le cristallin avec son aiguille à lame, et d'imprimer par ce levier des mouvemens de bascule et de rotation, pour extraire en même temps le cristallin et ses annexes. Cette pratique est généralement abandonnée aujourd'hui même par les opérateurs de Vienne.

En général quand la section de la cornée transparente a été faite avec promptitude et netteté, rien n'est plus facile que d'aller ouvrir la capsule : mais quand le premier temps de l'opération a été difficulteux , lorsque l'on a affaire à des individus nerveux et irritables, au moment où Ton cherche à pratiquer le second temps, l'œil fuit au devant de l'instrument, et en introduisant celui-ci de pointe on risque de blesser l'iris. Pour éviter les divers accidens , le professeur Jùngken recommande d'introduire d'abord sous le lambeau de la cornée la tige de l'aiguille parallèlement à l'axe transversal de la section : par ce moyen on fixe l'œil, on le calme, puis en retirant peu à peu le manche de l'instrument, la pointe entre sous le lambeau, et ce n'est que lorsque l'on est arrivé au centre de la pupille que l'opérateur écarte le manche, le porte en avant,

et présente et engage la lame dans l'espace pupillaire.

Quand l'œil est très irrité et que les mouvemens rotatoires sont très violens , on peut alors saisir le lambeau de la cornée avec les brucelles fenêtrées de M. Maunoir , et donner ainsi un temps d'arrêt à l'organe, tandisque l'on incise la capsule. Celte manœuvre est sans danger, toutes les fois qu'elle est exécutée avec précaution.

Malgré la dilatation opérée sur la pupille au moyen de l'instillation de la belladone, la pupille se contracte quelquefois avec force, et il est assez difficile d'inciser la capsule. Dans ce cas, il faut produire pendant quelques instans de l'obscurité dans la chambre, et sa pupille ne larde pas à s'ouvrir.

Dans le plus grand nombre des cas, le cristallin s'échappe aussitôt que la cornée et la cristalîoïde sont incisées. Cela se passe ainsi en général, lorsque l'incision de la cornée est très large , et lorsque l'aide ou l'opérateur ont un peu pressé sur l'œil.

Mais l'orsque la cornée a été ouverte dans les cinq sixièmes de sa circonférence, le cristallin ne sort point seul ; il faut , dans ce cas , presser légèrement et graduellement sur l'œil, recouvert de sa paupière à sa partie supérieure, avec le manche du kératotôme ou celui de la curette , alors on voit la lentille opaque se présenter à l'ouverture pupillaire qui se dilate comme un sphincter et lui donne passage : cette pression continue le fait parvenir à

— 204 ~ la solution de la cornée où elle s'engage et s'étran* gle quelquefois. Toute pression continuée est alors dangereuse; il vaut mieux saisir le corps opaque avec un petit crochet, et mieux encore avec les pinces à lentilles de M. Maunoir, ou celles à crochet du même chirurgien. J'ai dit ailleurs ( 1 ) que cet habile opérateur en faisant une incision, en général plus petite que le corps à extraire, opérait un véritable accouchement. Son expérience et ses succès l'autorisent à persister dans cette pratique. Dès la publication que je lui ai adressée, il a eu de nouveaux faits heureux qui sanctionnent une manœuvre que je n'hésiterais pas à taxer de dangereuse dans des mains moins habiles et moins exercées que les siennes.

Il est des circonstances dans lesquelles le crislallin ne change pas de place en dépit de la largeur de l'ouverture de la cornée et de la pression, même assez forte, exercée sur la partie supérieure de l'œil. Cet accident est dû dans le plus grand nombre des cas : 1° à la contraction spasmodique de l'iris ou iridio-spasme ; 2° à l'adhérence du cristallin, à l'uvée ou à l'iris; 3° la fuite du cristallin à la partie supérieure de l'œil.

Dans le premier cas l'on conseille en général de mettre les malades dans l'obscurité , et de friction-

Ci) Carron du Villards , Lettre au professeur Maunoir, sur un nouvel instrument destiné à agrandir ou à rectifier l'incisionde la cornée.

ner légèrement les paupières : mais ces moyens échouent souvent, et il faut alors abandonner l'opération, si Marc-Antoine Petit (1) , à qui la chirurgie oculaire doit de si heureux perfectionnemens , n'avait donné un conseil dont j'ai été à même de vérifier l'importance, et qui consiste à inciser l'iris perpendiculairement à l'axe du corps , dans la partie supérieure. Cette opération s'exécute facilement en introduisant entre le cristallin et l'iris , des ciseaux à pupille artificielle, et alors rien n'est plus simple que d'extraire le cristallin en pressant légèrement sur l'œil, où en saisissant la lentille avec les pinces à lentilles ou à ressort.

En parlant de pression, je ne saurais trop blâmer ceux qui compriment l'œil très en arrière , parce qu'alors l'effort a lieu sur les cellules hyaloïdiennes qui peuvent se rompre et jeter l'humeur vitrée à la suite du cristallin.

Toute les fois que les efforts de pressions porteront le cristallin en haut, en bas ou de côté, il faudra les suspendre crainte d'évacuer l'humeur vitrée, et se décider à changer le cristallin avec la curette. Cet instrument dont l'usage a été si général n'en est pas moins défectueux : c'est pour cette raison que je le remplace toujours par les brucelles à lentilles de Maunoir, qui remplissent toutes les indications.

(1) Marc-Antoine Petit, ouvrage cité, page 75.

Quand on se sert de la curette, il faut avoir soin au moment ou on la porte dans la chambre postérieure pour changer le cristallin, de la porter de bas en haut , pour ne point précipiter la lentille dans les cellules du corps vitré, où il serait assez difficile de l'aller chercher.

Lorsque le cristallin est entouré de mucosités, M. À. Petit , recommande de ne pas hâter sa sortie par de fortes pressions , parce qu'alors le cristallin plus consistant et d'une forme glissante s'échappe seul, les accompagnemens restent, et ne peuvent être enlevés que par des nouvelles manœuvres et par l'usage de la curette.

Quand on comprime le cristallin, il arrive souvent qu'il se porte à droite ou à gauche, et par un mouvement de pendule, à chaque mouvement, la pupille s'éclaircit pour redevenir ensuite opaque : il faut dans ce cas inciser la bride, on y arrive facilement en introduisant des ciseaux à cataracte, ou l'instrument que je nomme kyotôme. Souvent cette bride est suffisante pour s'opposer à l'extraction, et il faut abandonner l'opération.

J'ai vu un grand nombre de cristallins qui n'avaient pu être extraits, être abaissés facilement dans des opérations subséquentes : le fait suivant est trop important pour que je le passe sous silence.

Obs. Etienne Magrotti , âgé de 60 ans , atteint de cataracte , livré à des travaux extrêmement pénibles , se fit opérer l'œil droit par le profes-

seur Morigi , qui employa avec succès la dépression , en Tan 1816. Deux ans après , il s'aperçut que l'œil gauche s'obscurcissait , et en peu de temps la vision fut abolie. Le 23 avril , il entra dans la clinique ophtalmologique de Pavie , où je l'examinai avec soin. La pupille était suffisamment dilatée et. impressionnable à la lumière : l'œil était convenablement saillant, la cornée était saine et bien conformée, le malade distinguait parfaitement le jour de la nuit, et il était plus que probable que la cataracte était lenticulaire.

Le 9 mai, mon savant ami , le professeur Panizza se décida à pratiquer l'extraction, uniquement pour montrer ce procédé aux élèves. Elle fut faite selon le procédé de Béer, et avec son couteau. Le premier temps de l'opération fut admirablement exécuté , mais quand vint celui d'extraction, il fut impossible d'y parvenir ; les pressions réitérées ne servirent qu'à produire une hernie du corps vitré, sans pouvoir changer de place le cristallin. Le professeur Panizza abandonna alors toute tentative et recouvrit l'œil de compresses imbibées d'eau froide. Quatre jours après, la réunion de la cornée était complète , et le malade sans fièvre ni douleur.

Quelques jours après , l'œil étant parfaitement guéri , M. Panizza tenta l'abaissement , et au moment où il y procédait, il reconnut que le cristallin était adhérent à sa partie supérieure. Il présenta alors a cette bride le crochet tranchant de l'instru-

ment et il sépara l'adhérence au moyen de la manœuvre que j'ai indiquée, page 121. La guérison fut complète et radicale. Ce fait , dont j'ai été témoin , est inséré dans l'ouvrage de M. Panizza (1 J.

Quand le cristallin est adhérent dans plusieurs points de sa circonférence , Marc-Antoine Petit (2) déclare qu'il faut renoncer à l'espoir de l'extraire , mais que l'incision de la cornée étant faite , il faut enlever un lambeau triangulaire de l'iris et obtenir ainsi une pupille artificielle , opération sans danger et qui rend alors la vue.

Il n'est pas rare, dans les tentatives d'extraction du cristallin , d'être forcé de renoncer à l'espoir d'extraire le corps opaque, parce qu'il fuit tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, et qu'en s'entêtant à le poursuivre, on court la chance de vider l'œil. C'est alors le cas de pratiquer la réclinaison antérieure pour précipiter le cristallin dans le corps vitré. Marc-Antoine Petit (3), de Lyon, après avoir conseillé celte opération et l'avoir souvent mise en pratique , déclare que , presque toujours , dans ce cas , le cristallin remonte , ou l'œil se fond par la suppuration; si l'expérience des oculistes arabes contemporains (4) n'était pas là pour combattre l'opinion de Petit , je pourrais lui opposer encore

(1) B. Panizza, Opéra citata , p. 103.

(2) Marc-Antoine Petit, ouvrage cité, page 80.

(3) Marc-Antoine Petit, ouvrage cité, page 179.

(4) Pariset, Correspondance d'Egypte, Moniteur, 1829.

un certain nombre de faits qui me sont propres , ou dont j'ai été témoin, et qui prouvent que la kératomi-réclinaison antérieure peut être, dans ce cas, un auxiliaire aussi précieux que puissant pour abattre un cristallin errant. A l'appui , je crois de voir rapporter le fait suivant.

Antoine-Marie Robaglia , chevalier de la légion d'honneur et de la couronne de fer, né et habitan la rivière de Gênes , commandant un corsaire régulier, avait perdu l'œil droit à la suite d'une blessure. Le gauche , atteint d'ophtalmie égyptienne , contractée à Malte , était affecté d'occlusion complète de la pupille. La cornée transparente était saine ; la chambre antérieure intacte , le malade distinguait parfaitement le jour de la nuit ; il avait même la connaissance des couleurs éclatantes, tout faisait donc espérer que l'opération serait heureuse. J'y procédai le 1er février 1820, en présence d'un grand nombre de médecins , dont les principaux étaient , Delgreco , des îles Ioniennes , Sismonda , de Turin , et le professeur Garneri. L'opération fut pratiquée suivant le procédé du professeur Maunoir; mais comme je pensais rencontrer un cristallin entièrement sain , la solution de continuité de la cornée fut aussi petite que possible. A peine la double incision de l'iris / eût-elle donné lieu à une pupille suffisamment ample que je reconnus une erreur de diagnostic matérielle , car le cristallin avait un commencement d'opacité , s'étendant à toute sa surface. Il ne me

— 210 restait à faire que son extraction ou son abaissement. Ce dernier parti me parut le plus convenable , d'autant plus que la déperdition de substance faite sur l'iris , permettait à l'aiguille d'abaisser plus profondément le cristallin. Le succès répondit parfaitement à mes espérances et le cristallin n'est jamais remonté.

En 1829, je pratiquai une opération analogue, à THôtel-Dieu de Bourg en Bresse , en présence de MM. Guillaumeau et Bien- Aymé. Le cristallin fut complètement abaissé , mais l'ouverture pupillaire n'ayant été faite que sur une partie de l'iris sans déperdition de substance, la plaie se cicatrisa quelques jours après et fit perdre tout le bénéfice de l'opération.

Lorsque le cristallin est mou, il se brise quelquefois dans la tentative d'extraction , et l'introduction réitérée de la curette produit alors des accidens plus ou moins fâcheux. C'est pour y obvier que le docteur Forlenza faisait dans l'œil de légères injections avec de l'eau distillée , tiède , qui avait l'avantage d'entraîner les détritus du cristallin et de ses annexes. J'ai vu souvent employer ce procédé , et je n'ai qu'à me louer personnellement de son usage. Il est cependant des cas où il échoue ; il faut alors , avec une aiguille tranchante , broyer tout ce qui reste, déchirer la capsule postérieure et abandonner le tout à l'absorption, en ayant soin de maintenir la pupille dilatée pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

Lorsque le cristallin est très petit , pierreux , et qu'il s'engage dans l'iris en formant une poche avec cette membrane , il faudra suivre les principes que j'ai émis à la page 185 de ce travail.