TRACHÉE ET BRONCHES

La trachée, servant comme de conduit excréteur à la glande pulmonaire, doit être décrite avec cet organe, dont elle fait partie intégrante. Commençant en haut, à la partie inférieure du larynx, au niveau de la cinquième vertèbre cervicale, elle descend verticalement à la partie médiane du cou, s'enfonce dans la poitrine, et se divise, au niveau de la troisième vertèbre dorsale, en deux branches auxquelles on donne le nom de bronches. Sa longueur égale par conséquent l'intervalle qui sépare ces deux vertèbres. Cette longueur

peut cependant varier chez le même individu, suivant que le larynx est élevé ou abaissé, que le cou est fléchi, étendu, ou la tête renversée en arrière. Cette augmentation de longueur porte sur les parties ligamenteuses qui relient entre eux les cartilages trachéaux. Sa mobilité est assez grande surtout verticalement; elle entraîne avec elle l'œsophage et le pharynx, qui glisse sur la partie antérieure des corps des vertèbres dorsales, au moyen d'un tissu cellulaire lâche, quelquefois siège de phlegmons ou abcès rétro-pharyngiens. Le larynx remonte en effet beaucoup pendant le troisième temps de la déglutition, il descend un peu dans les inspirations forcées ou difficiles, et l'on sait tout ce que cette mobilité apporte de gêne pour le chirurgien dans l'opération de la trachéotomie.

Le calibre de la trachée est en général en rapport avec celui du larynx , il est déterminé principalement par les dimensions du cartilage cricoïde; aussi est-il plus considérable chez l'homme que chez la femme. Son diamètre antéro-postérieur est de 15 à 16, et quelquefois de 18 millimètres.

A la partie inférieure, elle augmente ordinairement de largeur, mais cette augmentation porte surtout sur le diamètre transversal. Il existe donc en ce point une sorte d'ampoule, d'évasement, dans lequel se trouvent souvent arrêtés les corps étrangers qui ont pu traverser le larynx et tomber dans la trachée.

Sa forme est assez remarquable : cylindroïde en avant et sur les côtés, elle s'aplatit en arrière, là où il n'existe plus de cartilage, mais seulement des parties musculaires et ligamenteuses; aussi varie-t-elle beaucoup chez les animaux, suivant que les anneaux cartilagineux qui entrent dans sa composition sont plus ou moins complets.

Ces anneaux, se dessinant à sa surface, lui donnent un aspect irréguiier, et elle présente alternativement des saillies, des dépressions légères, et un changement de coloration.

Ses rapports sont fort importants, surtout à la partie antérieure de sa portion cervicale, puisque c'est en cet endroit que l'on pra-

tique l'opération de la trachéotomie. Le corps thyroïde se trouve au niveau de sa partie supérieure, et l'isthme de cette glande répond en général à son premier ou à son deuxième anneau. Or l'on se trouve presque toujours obligé de couper cet organe en travers pendant l'opération, car l'état asphyxique du malade a encore augmenté son volume, et chez les jeunes enfants il n'existe, ni audessus ni au-dessous de lui, d'espace suffisant pour opérer sans danger. Peut-on ménager ces veines en opérant couches par couches et avec la plus grande lenteur? La dissection exacte de ces parties, préalablement bien injectées, montre qu'il est le plus souvent impossible d'éviter leur blessure, et fait perdre à la lenteur tout son mérite. Les veines du corps thyroïde s'anastomosent en arcade au devant de la trachée, en formant un réseau plus ou moins serré; elles doivent nécessairement être divisées par une incision verticale. Mais il existe, en avant de la trachée, deux autres veines dont la blessure peut et doit être évitée, quel que soit le procédé que l'on adopte. Ces deux veines, verticalement placées sur les côtés de la ligne médiane, très-rapprochées l'une de l'autre, sous-jacenles à la peau, se présentent immédiatement à l'œil de l'opérateur. Il en résulte qu'après avoir incisé la peau dans une étendue suffisante, après avoir bien senti le cartilage cricoïde et fait écarter les veines, on peut sans danger enfoncer le bistouri dans la trachée, sans craindre d'échappée, et finir rapidement une opération pendant laquelle on se trouve obligé de donner au malade, par le renversement de la tête, une position assez gênante pour amener la suffocation, même chez un sujet bien portant. Du reste, tous les chirurgiens savent que le meilleur moyen de faire cesser l'hémorrhagie veineuse, lorsqu'elle arrive pendant la trachéotomie, est de faire cesser l'asphyxie et la congestion sanguine par l'ouverture de la trachée et le rétablissement de la respira'ion.

L'artère thyroïdienne de iNeubauer, lorsqu'elle existe, le tronc bnchio-céphalique veineux, qui déborde un peu la fourchette ster-

nale chez les enfants, se trouvent aussi placés à la partie antérieure de la trachée. Ces rapports ont une certaine importance; mais, si le tronc brachio-céphalique peut être et a été blessé dans la trachéotomie , si môme l'artère carotide a été ouverte dans la même opération, la faute ne peut certes être seulement imputée à la proximité de ces vaisseaux.

La trachée répond encore aux muscles sterno-thyroïdiens , à l'aponévrose cervicale, au sternum, à la veine sous-clavière gauche, au Ironc brachio-céphalique, à l'artère carotide primitive gauche, à la crosse de l'aorte, et à l'endroit de sa bifurcation à l'artère pulmonaire.

Sur le côté, elle se trouve longée par l'artère carotide, qui s'en éloigne en haut, par les nerfs pneumogastriques; en arrière, elle est appliquée directement à l'œsophage , qui la déborde un peu à gauche, rapport important dans l'opération de l'œsophagotomie (que l'on doit, pour cette raison, pratiquer du côté gauche), et qui explique également la suffocation accompagnant l'introduction de corps étrangers volumineux dans l'œsophage, et les erreurs de diagnostic que l'existence de ce phénomène a quelquefois occasionnées. Le nerf récurrent gauche se trouve dans la gouttière qui sépare la trachée de l'œsophage , le récurrent droit est placé en arrière.

La proximité , l'accolement de ces conduits , sont encore importants à un autre point de vue, lorsque l'on pratique l'insufflation artificielle bouche à bouche, dans le cas d'asphyxie, chez l'adulte et le nouveau-né.

Si je puis me permettre cette légère digression , je dirai que j'ai toujours trouvé fort défectueux , lorsque j'ai eu besoin d'y avoir recours, les moyens proposés par les auteurs : si l'on fait l'insufflation bouche à bouche, la plus grande partie de l'air passe par l'œsophage dansi'estomac; si l'on se sert d'un tube laryngien, outre la difficulté de son introduction, il présente le grave inconvénient d'introduire un corps étranger solide dans un organe aussi délicat que le larynx. En pareil cas, je me suis toujours bien trouvé de faire l'insufflation

bouche à bouche, mais eu saisissant, entre le pouce et l'indicateur, les cartilages thyroïde et cricoïde , et en les appliquant assez fortement contre la colonne vertébrale; on peut être à peu près sûr que, facilement et sans inconvénient, l'air pénétrera dans le poumon , et non dans l'estomac, par suite de la compression et de l'occlusion de la partie initiale de l'œsophage.

Arrivée , comme nous l'avons vu plus haut, au niveau du corps de la troisième vertèbre dorsale, la trachée se divise pour donner naissance aux bronches : celles-ci sont au nombre de deux ; l'une est destinée au poumon gauche, l'autre au poumon droit, mais elles varient sous le rapport de la direction, du calibre, de la longueur et des rapports.

Chaque bronche descend obliquement en bas et en dehors, vers la racine du poumon auquel elle appartient; la bronche droite se détache de la trachée sous un angle presque droit, et s'introduit dans le poumon, au niveau de la quatrième vertèbre dorsale ; la bronche gauche descend au contraire plus verticalement, et entre dans celui qui lui correspond , au niveau de la cinquième vertèbre seulement.

Le calibre est également fort différent. Le diamètre de la bronche droite est plus considérable et en rapport avec le développement plus grand du poumon de ce côté; sa longueur est de 16 millim., taudis qu'elle n'est que de 14 millim. pour le poumon gauche.

Leur longueur est dans un rapport inverse : celle de gauche a de 36 à 40 millim. ; celle de droite, 23 à 25 millim. seulement. On voit que la différence est assez notable, mais on voit en même temps que l'air doit arriver plus facilement au poumon droit qu'au poumon gauche, dont la bronche est à la fois plus longue et plus étroite; c'est eu effet ce qui arrive, et lorsqu'un nouveau-né a respiré incomplètement, on trouve presque toujours plus d'air à droite qu'à gauche.

Les deux bronches sont également entourées par un grand nombre de filets nerveux appartenant au grand sympathique et au pneumo-

gastrique, nerfs constituant les plexus pulmonaires antérieurs et postérieurs; elles ont en avant d'elles l'artère pulmonaire en haut et les veines pulmonaires en bas, mais la bronche gauche est embrassée supérieurement par la crosse de l'aorte , et se trouve de plus en rapport en arrière avec l'œsophage, tandis que la bronche droite est en rapport avec la veine azygos, qui se recourbe immédiatement au-dessus d'elle pour se jeter dans la veine cave supérieure. Enfin elles sont longées par les artères et les veines bronchiques , et contiennent, dans l'espace qui les sépare, un grand nombre de ganglions lymphatiques qu'il n'est pas rare de trouver engorgés et malades.

Arrivées a la racine du poumon , chacune des bronches se divise, la droile en trois rameaux, la gauche en deux seulement. Ces bl anches secondaires présentent également une différence de volume toujours à l'avantage du côté droit.

Droite. Gauche.

Largeur de la branche supérieure de la bronche. . . 9 mill. 7 '/4 mil!. Largeur de la branche inférieure de la bronche. . . 10 mill. 8 — Largeur de la branche moyenne de la bronche .... 3 mill.

Celte division est en rapport avec le nombre des lobes pulmonaires, et, quels que soient les animaux , on en trouve toujours un plus grand nombre à droite qu'à gauche ; chacune de ces divisions se bifurque à son tour, mais je ne puis admettre l'opinion professée par M. Cruveilhier de la division dichotomique de ces conduits. On ne voit que très-rarement, et sur des branches d'un calibre assez réduit seulement, le tronc se partager en deux rameaux d'une grosseur à peu près égale. En général , surtout près de la racine de l'organe, le tube bronchique ne donne que des ramifications latérales d'un volume beaucoup inférieur à celui du tronc originel, de telle sorte que sa forme se rapproche plutôt de celle d'une racine pivotante; quelquefois il se divise en deux, et l'une desbranches est très-petile, tandis que l'autre conserve à peu près le volume pri-

mitif; quelquefois enfin la bronche s'épanouit en un bouquet de trois ou quatre bronchioles, qui , à leur tour, se subdivisent trèsprès de leur origine, et ces divisions sont loin d'être régulièrement espacées.

Un éperon très-marqué existe à l'endroit de leur naissance, mais il apparaît surtout lorsque la bronche est ouverte dans le sens de sa longueur. Ces canaux bronchiques conservent, dans la plus grande parliede leur trajet, la forme circulaire: leur consistance diminue rapidement par suite de la disparition de leurs cartilages; enfin ils deviennent tout à fait membraneux et se perdent en cellules, comme nous ie verrons en traitant de la structure. Marchant au milieu du tissu pulmonaire, ils sont accompagnés dans tout leur trajet par des branches de l'artère pulmonaire, des artères et veines bronchiques, et des nerfs qui rampent dans leur épaisseur.

Quant aux veines pulmonaires, elles ne sont que dans un rapport assez éloigné avec les bronches , et restent à peu près indépendantes.