PLÈVRE

La plèvre est une membrane séreuse, circonscrivant une cavité close de toutes parts, et destinée à faciliter, par le poli et l'humidité de sa surface, les mouvements de glissement et de locomotion du poumon sur la face externe de la cavité qui les loge. 11 existe deux plèvres ou deux cavités pleurales, l'une pour le poumon droit, l'autre pour le poumon gauche, séparées sur la ligne médiane, et interceptant dans leur intervalle un espace appelé médiaslin , dans lequel se trouvent logés le cœur et d'autres organes imporlants qui traversent la poitrine pour se rendre à l'abdomen.

Si nous envisageons maintenant chacune de ces cavités en particulier, nous dirons que chacune des parties qui la composent a reçu une qualification différente suivant la place qu'elle occupe et les organes qu'elle recouvre, telle que plèvre diaphragmalique, costale,

médiasline et pulmonaire, il n'est plus besoin aujourd'hui de démontrer qu'il n'existe pas d'air entre les feuillets viscéraux et pariétaux de la séreuse, et que ces feuillets sont en contact immédiat l'un avec l'autre.

Pour ne point nous égarer dans la description de celte membrane, nous la supposerons partir d'un point quelconque, du sternum par exemple. A parlir donc du bord externe de cet os, la plèvre recouvre toute la face externe du thorax, appliquée sur les côles et sur les espaces intercostaux, en rapport avec les vaisseaux et nerfs du même nom, en rapport en arrière avec les ganglions dorsaux du grand sympathique et l'origine des grands et pelils splanchniques.

En bas, elle se réfléchit sur le diaphragme, recouvre sa face supérieure, et rejoint sur la circonférence de ce muscle la plèvre costale; mais elle ne l'atteint pas, sur tous les points, à la même hauteur. En arrière, près de la colonne vertébrale, la jonction se fait au niveau de la douzième côte, en dehors à la onzième, en avant à la dixième seulement; d'où il résulte que la limite inférieure de la cavité pleurale suit une ligne moins oblique et plus horizontale que les côtes elles-mêmes, circonstance assez importante au point de vue du diagnostic des épauchements pleuraux. La plèvre diaphragmatique est très-adhérente aux muscles sous-jacents , surtout au niveau de ses parties aponévrotiques; elle est beaucoup moins adhérente dans sa portion thoracique , surtout au niveau des espaces intercostaux et en arrière, où il est très-facile de la décoller.

En haut elle se prolonge sous la première côte et la clavicule en formant une sorte de cul-de-sac destiné à loger le sommet du poumon. Si on retire cet organe de la poitrine pour le rejeter de l'autre côté, on voit, à gauche, la plèvre soulevée très-fortement par l'artère sous-clavière, qui se dirige obliquement en haut et en dehors. Ce rapport est des plus importants au point de vue de la médecine opératoire; car, dans la ligature de cette artère entre les scalènes, on est fort exposé, si l'on nvy prend garde, à ouvrir la cavité pieu-

raie; accident sur les conséquences graves duquel je n'ai pas besoin d'insister.

Après avoir tapissé ainsi la demi-circonférence de l'artère sousclavière à son origine, la plèvre, suivant la paroi externe de ce vaisseau, arrivée à h crosse de l'aorte, tapisse sa partie descendante en formant un des feuillets du médiastin postérieur, et si nous laissons le poumon gauche dans la position où nous le supposons placé, nous apercevrons par transparence, à travers cette membrane, le grand sympathique et ses ganglions, les nerfs grand et petit splanchniques, les artères intercostales et bronchiques, les veines intercostales, la petite azygos, l'œsophage, le pneumogastrique et le canal thoracique.

A droite, les rapports sont un peu différents, mais il existe également une saillie assez forte causée par la présence de la veine cave supérieure, en arrière et en dehors de laquelle on aperçoit le nerf diaphragmatique.

Au-dessous de ce prolongement ou cul-de-sac supérieur, la plèvre atteint le hile du poumon ; elle se replie en dehors sur la face supérieure de la bronche qu'elle recouvre, et atteint avec elle la face interne de l'organe; mais en arrière sa disposition est un peu différente que celle qu'on décrit ordinairement. A partir des corps vertébraux, elle ne se porte pas, comme on le dit, jusqu'aux vaisseaux qui forment la racine du poumon, pour s'y réfléchir et arriver avec eux jusqu'à sa face interne. Elle se porte immédiatement et directement sur celte face au niveau de sa jonction avec le bord postérieur et dans toute sa hauteur jusqu'à la base de l'organe. 11 en résulte qu'elle forme là un repli, une sorte de mésentère qui attache le poumon à la colonne vertébrale depuis la quatrième jusqu'à la dixième côte, repli que l'on pourrait appeler ligament pulmonaire, et qui me parait avoir une certaine importance dans le mécanisme de refoulement du poumon, dans les cas de grands épanchements thoraciques ainsi que je l'ai exposé plus haut.

A partir de ce point, la plèvre, prenant le nom de viscérale ou pul-

monaire, tapisse le bord postérieur du poumon, sa face externe, son bord antérieur, sa face interne, sa base, le sommet, qui se trouve parfaitement libre et mobile, et revient à la partie antérieure du bile, où là encore, comme en arrière, elle adhère non point aux vaisseaux, mais à la substance pulmonaire qui forme la saillie verti cale, limitant antérieurement l'excavation de la racine. Elle rencontre alors le feuillet externe ou fibreux du péricarde, qui a abandonné le feuillet séreux et qui vient la doubler; puis elle se porte en avant, recouvre la face externe du sac péricardique dans l'épaisseur duquel se dessine le nerf diaphragmatique, et retourne au sternum, au niveau duquel elle forme lemédiastin antérieur en s'accolant par sa face externe à sa congénère, au-dessus et en avant du péricarde.

Mais, pour avoir une idée exacte de la disposition de la plèvre par rapport aux artères et veines pulmonaires, il faut ouvrir le péricarde; on trouve alors en avant et en haut l'artère pulmonaire, en arrière et en bas les veines pulmonaires, et, à travers la transparence de la séreuse, une petite portion de la bronche gauche.

Si l'on rejette le cœur du côté gauche, on voit qu'après avoir recouvert en partie les veines caves supérieures et inférieures, veines qui, par l'intermédiaire de l'oreillette, semblent se continuer en ligne droite et sont libres, par la partie droite, de leur circonférence, le péricarde s'enfonce derrière ces vaisseaux en formant une fossette, au fond de laquelle on aperçoit la circonférence antérieure des veines pulmonaires droites qu'il recouvre. Entre la partie gauche du contour de la veine cave supérieure et la crosse de l'aorte, existe aussi une dépression qui laisse voir en haut la bronche droite et en bas l'artère pulmonaire correspondante, tapisséeégalement, clans sa demicirconférence inférieure, par la membrane séreuse péricardique; celte lame séreuse se sépare bientôt de la lame fibreuse qui la double, et elles laissent entre elles un espace que remplit du tissu cellulaire. Mais ce tissu cellulaire devient bientôt comme fibreux, et, se confondant avec la face profonde de la lame fibreuse propre, suit l'artère

pulmonaire, arrive a l'origine des bronches, leur forme ainsi qu'à l'artère une sorte de gaine qui accompagne môme assez loin leurs divisions respectives dans l'intérieur du parenchyme pulmonaire. Cette espèce d'étui fibreux, parfaitement isolable par une dissection attentive, n'appartient pas en propre au poumon ; il procède du péricarde, un peu de la face profonde de la plèvre au niveau du hile, et c'est, je crois, sur son existence que quelques auteurs se sont appuyés pour décrire au poumon une enveloppe fibreuse propre. Columbo avait cru même qu'elle se composait de deux couches distinctes, mais son existence a été niée par Haller et Win slow. M. Bazin, qui a fait sur ce sujet des recherches spéciales, le décrit comme une membrane distincte; mais M. Rossignol, à l'opinion duquel je me range, croit que ce tissu fibreux ne forme pas une couche propre et continue, qu'à la superficie elle enveloppe séparément chaque lobule, et qu'elle n'est, après tout, qu'une condensation du tissu cellulaire interlobulaire auquel viennent se joindre quelques fibres élastiques.

Los deux plèvres, formant pour chaque poumon une cavité pleurale distincte, arrivent au contact sur la ligne médiane, mais sur un point limité. Si, en raison de leur forme, nous les comparons à deux ovoïdes inclinés légèrement l'un vers l'autre, nous verrons qu'ils se touchent en un point plus rapproché de leur petite que de leur grosse extrémité inférieurement placée, de telle sorte qu'ils interceptent un espace plus large en bas qu'en haut, et décomposable en deux parties triangulaires, se louchant par le sommet des triangles; c'est ce que l'on appelle les médiastins. Mais la racine des poumons, est-à-dire les bronches, les artères et veines pulmonaires, etc., divisent verticalement le médiastin en deux parties secondaires, appelées médiastins antérieur et postérieur. La réunion , l'accolement des deux plèvres, se faisant au-dessus du péricarde, derrière le sternum, c'est-à-dire en avant, il en résulte que l'antérieur a la forme d'un X ou d'une croix de Saint-André, dont les branches inférieures seraient un peu plus longues et plus écartées que les supérieures. La direc-

tion de l'axe du médiaslin «'intérieur n'est pas exactement verticale, mais oblique en bas et à gauche. Il loge dans son intérieur le péricarde et le cœur, en haut et chez le fœtus le thymus, en outre il renferme une assez grande quantité de lissa cellulaire, qui, communiquant d'une part en haut avec celui de la face antérieure de la trachée et du cou, d'autre part en bas, derrière la pointe du sternum, avec celui de la face externe du péritoine, permet quelquefois à des abcès du cou de fuser dans la poitrine et même dans la paroi abdominale antérieure, au niveau de l'épigastre. Le médiastin postérieur, plus long que l'antérieur par suite de la déclivité du diaphragme en arrière, suit une direction verticale et loge dans sa cavité l'œsophage, l'aorte, les nerfs pneumogastrique, grand et petit splanchniques, la veine azygos, le tronc des intercostales, le canal thoracique, etc.

Structure du poumon.

Nous arrivons maintenant à la partie la plus difficile, mais en même temps la plus intéressante de ce travail ; je veux parler de la structure du poumon. La difficulté de cette étude n'est que trop démontrée par les divergences quelquefois si considérables d'opinion qui, à toutes les époques, ont à ce sujet partagé les anatomistes, et quant à l'intérêt qu'elle peut présenter, il n'est pasbesoin de longues discussions pour montrer que les lésions d'un organe aussi délicat que le poumon , sujet à un grand nombre d'affections si redoutables souvent, par le retentissement qu'elles ont sur l'organisme , par suite des modifications profondes qu'elles apportent dans la composition et l'état du sang; qu'en un mot, l'anatomie pathologique des maladies du poumon ne peut être suffisamment et convenablement appréciée qu'à la condition d'avoir, sur l'anatomie normale de cet organe, des notions aussi justes et aussi complètes que possible.

11 peut sembler étrange, au premier abord, qu'il puisse exister des opinions contradictoires sur un sujet où la vue, aidée de la loupe

ou du microscope, doit prononcer en dernier ressort, sans avoir besoin du secours de l'interprétation ; mais, pour pouvoir rendre aux parties soumises à l'examen l'état qu'elles avaient pendant la vie, pour réintroduire dans les vaisseaux des substances qui, remplaçant le sang, permettent de les apercevoir; pour ramener les vésicules pulmonaires à leur état primitif de distension et d'étendue; pour démêler, au milieu du chaos de ces vésicules, appliquées intimement les unes contre les autres, ce qui appartient à un groupe et ce qui dépend du groupe voisin , il faut recourir à des moyens mécaniques, délicats toujours, d'une difficulté extrême souvent, et apprécier à leur juste valeur les causes d'erreur que les procédés employés ont apportée dans la solution du problème ; il faut enfin, à l'aide des notions qu'ont pu nous donner les moyens physiques et chimiques d'investigation mis en usage, rendre, par la pensée, la vie aux tissus que nous avons sous les yeux, et c'est ici que l'interprétation intervient, complique les difficultés, déjà si grandes, et détermine les erreurs. Aussi j'ai voulu donner un résumé aussi court que possible des procédés divers que j'ai employés pour celte étude, afin de permettre à d'autres, en se plaçant dans les mêmes circonstances d'expérimentation , de confirmer les résultats que j'ai obtenus ou de rectifier les erreurs que j'ai pu et que j'ai dû commettre.

Les moyens que j'ai employés peuvent être ramenés aux suivants : 1° procéder par dissection simple ou aidée de l'hydrotomie ; 2° remplir les bronches d'une matière liquide et examiner son mode de progression jusqu'à la superficie; 3° maintenir les vésicules en distension et à l'étal frais, au moyen de l'injection de substances solidifiables et transparentes; 4° les faire sécher dans leur état normal de distension, et examiner au microscope ou à la loupe des sections plus ou moins épaisses ; 5° obtenir un moule solide des canaux aériens et de leurs terminaisons, et l'examiner après destruction du parenchyme pulmonaire.

La dissection simple ne donne que des résultats approximatifs et complète-