V. Fr. Hesse, I. c

portion de leur étendue, à partir du bord libre de la valvule. Ce contact est favorisé, d’autre part, et rendu plus intime par la pression sanguine qui s’exerce énergiquement, au moment de la systole ventriculaire, sur toute la surface interne du ventricule.

Sur la valve gauche ou petite valve de la mitrale (M. g., fig. 2, 8, 19) la face externe est inégale, irrégulière, parcourue dans toute sa hauteur par des cordages tendineux anastomosés, qui lui donnent une certaine rigidité. Il n’est pas rare de rencontrer des cas où de petits cordages fixés sur cette face viennent directement de la paroi ventriculaire.

Cette valve reçoit, de l’un et l’autre pilier, des cordages de premier et de deuxième ordre, qui se comportent comme il a été indiqué plus haut, et des cordages de troisième ordre, formant, au niveau du sommet de la valve, une arcade d’une certaine étendue (A), et sur les côtés, de petites arcades, semblables à celles de la grande valve. La contraction des piliers, en môme temps qu’elle tend la petite valve, exerce sur ces arcades la môme action que sur celles de la valve droite et détermine le contact de la petite valve avec la paroi ventriculaire. Dans ce mouvement d’abaissement et de tension, le sang qui se trouvait entre la petite valve et la paroi est refoulé de haut en bas et forcé de s’échapper par les fentes que laissent entre eux les cordages tendineux, pour gagner la partie centrale du ventricule. Les bords amincis de la valve, plissés par le rapprochement des cordages de premier ordre, se mettent en contact ave les plis analogues de la grande valve, et l’engrènement de ces deux ordres de plis, comprimés entre deux plans de cordages, produit une espèce de bourrelet qui détermine une occlusion hermétique de l’orifice que limitent les bords des valves.

Il est à remarquer que les cordages de troisième ordre, qui restent relâchés quand déjà les autres sont tendus, empêchent ce bourrelet d'être refoulé en haut par la pression sanguine, qui ne peut agir que dans un sens favorable à l’occlusion, en appliquant plus intimement encore les valves l’une contre l’autre.

La petite valve ne joue donc qu’un rôle secondaire dans l’occlusion de l’orifice auriculo-ventriculaire gauche. Mais il ne s’ensuit pas quelle soit inutile, puisqu’elle empêche une partie du contenu

Face externe de la valve gauche ou petite valve inégale, irrégulière.

Souvent fixée à la paroi par des cordages.

Cordages de cette valve.

Effets de la contraction des piliers sur la petite valve.

Sur le sang qui se trouve entre la valve et la paroi ventriculaire.

Engrènement des plis marginaux serrés entre deux plans de cordages.

Rôle secondaire de la petite vulve.

Mais elle n’est pas inutile.

Insuffisances mi traies.

Par suite d’endocardite.

Souffle systolique à la pointe.

Insuffiance mitrale par faiblesse des contractions cardiaques.

Peacock et Skoda.

Gangolphe.

Jaccoud.

ventriculaire de retourner dans l’oreillette et que ses plis maginaux s’engrènent avec ceux de la grande valve.

Cet engrènement des plis maginaux des deux valves, condition essentielle d’une occlusion parfaite, peut faire défaut dans deux circonstances différentes, qui produisent l’une et l’autre l'insuffisance mitrale. Dans la première, qui s’observe le plus souvent, les bords des valves, indurés et épaissis par l’inflammation, sont devenus rugueux, bosselés, rigides et ne peuvent se justaposer sans laisser entre eux des espaces plus ou moins larges, de véritables orifices, à travers lesquels le sang, pressé par la contraction du ventricule, reflue dans l’oreillette , en produisant un bruit de souffle. Ces orifices, occupant le bord libre des valves abaissées, sont éloignés de la base du cœur de toute la hauteur de la valvule, et sont situés plus ou moins près du sommet du ventricule. C’est ce qui explique pourquoi le souffle systolique, qui, de l’aveu unanime des pathologistes, constitue le signe pathognomonique de f insuffisance mitrale, a son maximum d'intensité près delà pointe du cœur, fait qui contredit manifestement la théorie du soulèvement passif des valvules.

Mais l’occlusion n’est parfaite, même les valvules étant intactes, qu’à la condition que les cordages soient tendus, c’est-à-dire que les piliers se contractent avec une énergie suffisante. Aussi toutes les causes d’affaiblissement du cœur donnent-elles naissance aux symptômes de l’insuffisance mitrale , et cette insuffisance peut être temporaire ou permanente, suivant que l’asystolie présente l’un ou l’autre de ces caractères.

Depuis longtemps Peacock et Skoda ont fait connaître des cas de fièvre typhoïde accompagnés de tous les symptômes d’une insuffisance mitrale, dont on ne trouve plus aucune trace pendant la convalescence. Plus récemment, M. Gangolphe a signalé, dans sa thèse inaugurale, des cas d’ictère dans lesquels l’introduction dans le sang de certains matériaux de la bile avait déterminé un affaiblissement notable des contractions cardiaques et une insuffisance mitrale passagère. D’autre part, M. Jaccoud rapporte dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques une observation d’insuffisance mitrale dans laquelle l’autopsie ne révéla aucune lésion valvulaire, mais seulement une dégénérescence graisseuse

du myocarde. M. Raynaud cite un fait analogue dans son article Cœur du même dictionnaire, t. VIII, p. 025 .

« Il est incontestable qu’une sorte de paralysie des muscles pa- « pillaires et du tissu cardiaque lui-même, de même que certaines « affections du cœur (dégénérescence graisseuse et parenchyma- « teuse) peuvent, en occasionnant une dilatation considérable des « cavités du cœur gauche, donner lieu à une insuffisance relative « de la valvule mitrale. C’est ainsi que, dans le typhus et autres « fièvres organiques graves, il se développe des insuffisances valet vulaires transitoires, disparaissant après la guérison de la mats ladie. » (Friedereich, Traité des maladies du cœur , trad, française, p. 416, 1873.)

« On a observé des cas, dit M. Peter (' Traité clin, et prat. des maladies du cœur, p. 476, 1883), dans lesquels, avec un bruit « de souffle systolique et sous le mamelon perçu pendant la vie, on « constatait à l’autopsie l’intégrité de la valvule mitrale », et l’on a expliqué ce souffle par la dilatation de l’anneau fibreux sur lequel les valvules sont implantées. « Mais lorsque l’anneau ventriculaire « s’élargit, les valvules qui s’y insèrent s’élargissent pa’rallèlementet « l’insuffisance valvulaire ne peut avoir lieu. Il y a même des cas « où le souffle de l’insuffisance peut être perçu avec l’intégrité aussi « bien de l’anneau tendineux que des valvules, et alors, pour se « tirer d’embarras, on a essayé de démontrer que la raison de l’in- « suffisance se trouve dans la dilatation des ventricules, les tendons « valvulaires, ne se développant pas parallèlement à la dilatation du « ventricule deviendraient trop courts, et au moment de la systole « empêcheraient le redressement et la coaptation de la valvule : « d’où l’insuffisance mitrale.

« Mais pour rester dans la réalité, on doit avouer qu’il y a des « faits où même cette explication est insuffisante et où l’on ne peut « découvrir anatomiquement la raison d’un souffle systolique en- « tendu à la pointe pendant la vie.

« Je crois, quant à moi, que ce souffle d’insuffisance mitrale sans « lésion valvulaire peut n’ètre point dû à une dilatation de l’orifice « (sans élargissement parallèle des larves valvulaires) ou à une di- « latation des ventricules (sans allongement parallèle des tendons), « mais qu’il résulte en réalité d’une atonie du muscle ventriculaire

Maurice Raynaud.

Friedreich.

Peter.

Dilatation du ventricule .

Insuffisances sans dil itation.

Atonie ventriculaire.

Atonie des piliers.

Rôle des petites vulves accessoires.

« gauche, atonie qui fait que sa contraction est impuissante à déter- « miner l’exacte juxtaposition des lames valvulaires mitrales, d’où « l’insuffisance. Cette insuffisance mitrale fonctionnelle est ana- « logue à l’insuffisance tricuspide que l’on observe dans certains « cas de chlorose. Ici l’atonie du muscle ventriculaire droit entraîne « la non-juxtaposition des lames tricuspides, le souffle tricuspidien « et le pouls- veineux.

« Ce qui le prouve, c’est le traitement, qui ne pourrait faire « passer une dilatation de l’orifice tricuspidien, ni un raccourcis- « sement des piliers tendineux », mais qui guérit néanmoins l’insuffisance.

L’explication donnée par M. Peter est parfaitement exacte, si ce qu’il dit de l’atonie s’applique principalement aux piliers du ventricule gauche, attendu que sur le cadavre les valves se soulèvent par le simple afflux de liquide dans la cavité du ventricule et se juxtaposent exactement dès que la moindre pression est exercée à la surface du cœur.

M. Peter l’a compris lui-même, comme le montre le passage suivant de son livre : « Parfois on peut constater un très léger souffle « au premier temps et au-dessous du mamelon, lequel n’est pas dû « à l’infiltration graisseuse, mais à une légère insuffisance valvu- « laire, conséquence de l’athérome ou de l’état crétacé de l’endo- « carde de la valvule mitrale ou encore à la faiblesse des muscles « papillaires, impuissants dans leur action de tenseurs des valvules » (7. c., p. 251).

il résulte de l’analyse à laquelle nous venons de nous livrer, que les deux valves de la mitrale, au moment de la systole ventriculaire, s’appliquent l’une sur l’autre et sur la paroi ventriculaire gauche (fiy. 26) dans la plus grande partie de leur étendue. Mais au voisinage de l’orifice auriculo-ventriculaire, lequel est compris entre les deux valves, elles s’écartent l’une de l’autre, comme les deux faces d’un coin, et laissent entre leurs bords correspondants un espace triangulaire, par lequel le sang, comprimé pendant la systole, pourrait retourner dans l’oreillette, s’il ne rencontrait là deux petites languettes membraneuses accessoires (L, L. fnj. 19), de forme triangulaire, qui sont interposées entre les bords des valves principales. Munies, comme ces dernières, de cordages de premier, de

deuxième et de troisième ordre, ces valves accessoires fonctionnent de la même façon.

Je ferai remarquer, enfin, que dans cette portion supérieure de la valvule où la grande valve reste écartée quelque peu de la petite valve, elle correspond, par sa face supérieure et gauche, à l’orifice auriculo-ventriculaire et peut être soulevée plus ou moins par la pression du sang, de manière à présenter une convexité légère, un dôme, comme on fa dit, au doigt qui explore les cavités du cœur par l’oreillette. Peut-être même les petites languettes intermédiaires sont-elles soulevées également, ce qui produirait jusqu’à un certain point le dôme multiconcave de M. Chauveau. Mais la valve gauche de la mitrale, appliquée tout entière contre la paroi ventriculaire, ne peut, en aucune circonstance, contribuer à la formation de ce dôme \

Dès que les piliers ont commencé à se contracter, l’occlusion est parfaite, et pas une goutte de sang ne peut refluer de la cavité ventriculaire dans l’oreillette. La systole terminée, le sang coule de l’oreillette dans le ventricule, en écartant légèrement la grande valve de la petite. Une nouvelle contraction ramène les valves au contact et ainsi de suite. De petites oscillations de la valve droite, voilà donc, en somme, à quoi se réduisent les mouvements de la valvule mitrale et l’occlusion est subite et complète, dès que’ la contraction commence.

On ne saurait trop admirer ce mécanisme si simple et si efficace, surtout si ou le compare à ce qui devrait se passer dans l’hypothèse de l’occlusion passive, où les deux valves ont à parcourir un espace considérable, puisque, abaissées et verticales pendant la diastole ventriculaire, elles doivent s’élever jusqu’à l'horizontale et même au-delà dans la systole. Or, pendant tout le temps nécessaire à ce mouvement d’élévation, le sang trouve l’orifice auriculoventriculaire largement ouvert. Une portion notable du contenu ventriculaire retournerait donc dans l'oreillette.

1 Je suis porté à croire que la contraclion musculaire, quelque brusque qu’elle soit, progresse néanmoins de la base vers la pointe du cœur, de même qu’elle descend des embouchures des veines aux oreillettes et de celles-ci aux ventricules. Il s’ensuivrait que le premier effet de la systole ventriculaire serait de pousser dans le ventricule le sang qui, à ce moment, se trouve entre les valves de la mitrale.

Explication du dôme de M. Chauveau.

Mouvement de la valvule.

Simplicité du mécanisme.

Espace où le sang est logé après l’occlusion.

Évacuation complète du ventricule.

Impossible dans les théories anciennes.

La valvule conserve toujours la même forme.

Une fois la valvule fermée, le sang du ventricule se trouve conliné dans un espace régulier, cylindroïde, dont les parois, lisses, formées à droite parla surface de la cloison, à gauche parla grande valve et la face ventriculaire des piliers, n’offrent ni saillies, ni anfractuosités et se continuent presque sans limite distincte avec la cavité de l’aorte. C’est ce qui permet au ventricule de se vider complètement, comme l’ont constaté presque tous les observateurs. Dans les théories anciennes, le sang occupe un espace irrégulier, anfractueux, à parois inégales, parcouru par de nombreux cordages et par les piliers musculaires ; une certaine quantité est logée dans la concavité du dôme formé par les valves. Ce sang, engagé comme dans un cul-de-sac, ne trouve pas d’issue pendant la systole et retombe forcément dans le ventricule dès que la contraction cesse.

Le ventricule ne pourrait donc se vider complètement, ce qui serait un vice de fonctionnement contre l’existence duquel protestent toutes les bonnes observations.

La valvule conserve toujours la même forme, pendant la systole comme pendant la diastole ventriculaire, la forme d'un entonnoir aplati de droite à gauche , dont la base est fixée à l’anneau fibreux de l’orifice auriculo-ventriculaire et dont le sommet, s’avançant dans la cavité du ventricule, s’ouvre et se ferme alternativement par l’écartement et le rapprochement de ses deux lames L

Cette forme si constante est aussi celle que présente la valvule lorsque, à la suite d’endocardite, les valves sont devenues rigides en tout ou en partie, par sclérose. Les différences que l’on observe tiennent uniquement aux divers degrés de rétraction qui accompagnent cette sclérose1 2 3.

1 J'avais l'habitude, dans mes leçons, de figurer la valvule mitrale par mes deux

mains appliquées l’une contre l’autre par leurs faces palmaires, les doigts représentant les cordages tendineux, les paumes formant les deux valves, et les gouttières entre l’éminence thénar et l’éminence hypolhdnar de chaque main constituant ensemble l’orifice auriculo-ventriculaire. Un léger écartement de la portion inférieure de la main droite donnait l’image de la diastole, son contact avec la main gauche répondait à la systole.

3 Voici un exemple, parmi cent, de valvule mitrale sclérosée ; je le prends dans les bulletins de la société anatomique, p. G18, 1880 : Souffle au 1er temps, à la pointe ; dédoublement du 2° bruit; cœur énorme. « Valves de la mitrale complètement sou- « dées formant une espèce de cône renversé, ouvert inférieurement par une bou- « tonnière toujours béante. » (Insuffisance mitrale avec rétrécissement.) »

B. — Ventricule droit.

Pour étudier la valvule tricuspide, il est absolument indispensable d’ouvrir le ventricule droit par le seul procédé qui laisse cette valvule intacte dans toutes ses parties. Ce procédé consiste à introduire une sonde cannelée dans le ventricule par l’orifice pulmonaire et à inciser sur elle toute la paroi antérieure du coeur, très près du sillon longitudinal antérieur. Pour se donner plus de jour, on peut, à cette incision, en ajouter une autre, parallèle au sillon circulaire, et soulever ou môme exciser le lambeau triangulaire ainsi formé (fuj. 4, 5, 7).

Le ventricule droit, appliqué comme en écharpe sur la portion droite et antérieure du ventricule gauche, a la forme d’un segment de cône coupé suivant son axe et dont la surface de section serait recourbée transversalement.

Sa cavité est aplatie et, de même que celle du ventricule gauche, présente à considérer trois parois : une paroi interne ou gauche, convexe, appartenant à la cloison, qui fait une saillie considérable dans lo ventricule droit, et deux parois externes ou droites, concaves, l’une antérieure, l’autre postérieure, se réunissant entre elles en un angle arrondi (angle externe) au niveau du bord droit du cœur, et formant avec la paroi interne un angle antérieur et un angle postérieur, tous deux très aigus ( fig . 11 et 12).

Le sommet du ventricule droit est occupé, chez l'homme, par une multitude de trabécules musculaires anastomosées dans tous les sens et constituant, comme on l’a dit, une sorte de tissu caverneux (fig. 3, 4 et 9); ce tissu est généralement bien plus développé qu’à gauche et se prolonge dans les angles internes du ventricule, mais surtout dans l’angle postérieur. Les piliers du ventricule prennent leurs racines dans ce tissu caverneux. On admettait autrefois que le tissu caverneux des ventricules était destiné à battre le sang

« La maladie aidant, dit M. Raynaud (Dict. de méd.et de chir. pratiques, t. VIII, « p. 610, 1868), elle s’immobilise dans cette position et constitue une sorte d’enlon- « noir aplati d’avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. »

Comment il faut ouvrir le ventricule droit.

Forme du ventricule droit.

Cavité aplatie.

Angle externe ou droit.

Sommet.

Tissu caverneux.

Son rôle.

Muscles papillaires ou piliers.

Pilier antérieur.

Canal pulmonaire.

Piliers postérieurs.

Cordage naissant directement de la cloison.

et à opérer un mélange plus intime de ses diverses parties. Ces idées mécaniques ont été abandonnées et l'on doit penser aujourd’hui que tous ces faisceaux musculaires n’ont d’autre fonction que celle d’empêcher, par leur élasticité, la distension trop grande du ventricule et d’effacer complètement, en se contractant, la cavité ventriculaire à leur niveau.

Les muscles papillaires ou piliers du ventricule droit, bien moins développés que ceux du ventricule gauche, présentent de grandes différences individuelles. Cependant, au milieu des variétés innombrables qu’on rencontre, on reconnaît qu’il existe toujours un pilier antérieur (P. a., ü(j. 3, 4), naissant de la paroi antéro-exlerne du ventricule, au voisinage de l’angle antérieur, à peu près au niveau du milieu de la hauteur do la cavité, par des faisceaux musculaires multiples, dont la plupart proviennent de la paroi antérieure. Ce pilier, ordinairement le plus considérable de ceux du ventricule droit, est aplati de dedans en dehors, libre dans toute son étendue et terminé le plus souvent par deux ou trois sommets, d’où partent des cordages tendineux destinés aux deux valves externes de la tricuspide et à la petite languette intermédiaire; quelquefois il est divisé en deux piliers distincts. Du bord antérieur de sa base se détache constamment un faisceau musculaire arrondi, légèrement aplati, qui se dirige en avant, se recourbe en arc de cercle pour remonter ensuite le long de la cloison et se continuer avec un faisceau longitudinal de celle-ci, en formant avec le pilier et ce dernier faisceau une anse à concavité supérieure, qui limite en bas ce que j’ai appelé le canal pulmonaire (C. p., fi<j. 4).

En arrière, près de l’angle postérieur et vers le tiers inférieur de cet angle, un ou plusieurs petits piliers, le plus souvent deux, qu’on peut appeler piliers postérieurs (P. p., fiy. 3, 7,9), naissent, par des faisceaux convergents et anastomosés, de la cloison ou plutôt du tissu caverneux qui occupe l’angle postérieur et le sommet du ventricule. Les cordages tendineux qui s’en détachent vont se rendre aux bords postérieurs de la valve postéro-externe et de la valve interne, ainsi qu’à la languette accessoire postérieure. Enfin, de la cloison elle-même se détachent de nombreux cordages tendineux, dont les uns partent directement de sa surface,

tandis que les autres naissent du sommet de petits mamelons musculaires (M. fig. 3, 4, 7), ou même de véritables piliers plus ou moins rudimentaires. Un petit pilier se voit très souvent vers la partie moyenne do la cloison (P. p’., fuj. 9).

Quel que soit le mode d’origine de ces cordages, il suffit d’enlever l’endocarde au voisinage de leur insertion pour s’assurer qu’il sont toujours les terminaisons ou les tendons de faisceaux musculaires ayant la même direction qu’eux et dont la contraction, par conséquent, a pour effet de les tendre, et cette circonstance montre qu’il est parfaitement indifférent, au point de vue physiologique, que les cordages naissent au sommet d’un muscle papillaire plus ou mois détaché de la paroi cardiaque, d’un simple mamelon musculaire, ou directement de la surface interne du ventricule, puisque les faisceaux musculaires dont les cordages sont les tendons existent dans tous ces cas. C’est aussi ce qui explique les nombreuses variétés individuelles ou d’espèce à espèce qu’on rencontre sous ce rapport, sans que le mécanisme des valvules en soit aucunement modifié.

Les piliers antérieur et postérieurs, dont les sommets sont écartés de la cloison par le sang qui s’écoule de l’oreillette dans le ventricule, sont appliqués et pressés contre elle, au moment de la systole ventriculaire, de môme que les parois externes du ventricule, qui les fournissent en grande partie. C’est ce qui résulte de la conformation de ces parois et de la direction de leurs fibres. En effet, tandis que le, ventricule gauche possède des parois à peu près d’égale épaisseur, qui, en se contractant, se portent concentriquement vers l’axe de la cavité (fig. 11, 12), le ventricule droit nous offre une paroi interne, constituée par la cloison, beaucoup plus épaisse et plus rigide que les parois externes, qui sont molles et flasques à l’état de relâchement. Or, la cloison, appartenant principalement au ventricule gauche, devient plus convexe pendant la systole. Le resserrement et l’effacement de la cavité ventriculaire droite ne peuvent donc s’effectuer que si les parois externes se portent vers la cloison et s’appliquent sur elle. Les fibres musculaires de ces parois sont admirablement disposées dans ce but : sur un cœur dont on a enlevé le péricarde (fig. 2), on reconnaît que le long du bord droit les fibres du cœur forment des anses ou

Signification Je ces cordages.

Les piliers sont pressés contre la cloison pendant loi systole.

Épai'Seur différente des parois du ventricule droit.

Manière dont il se resserre.

Fibres musculaires.

Observation sur l'animal vivant.

Valvule tricuspide.

Valves.

Languettes intermédiaires.

Valve interne ou de la cloison.

Fixée pur ses cordages sur la cloison, chez le chien et le cheval.

Elle est étalée sur la cloison par les piliirs contractés.

arcs de cercle dont le plan est presque perpendiculaire cà l’axe du ventricule droit.

Il est facile, du reste, de s’assurer de ce mode de contraction du ventricule droit sur un animal vivant. Quand on a mis à nu le cœur d’un chien, soumis à la respiration artificielle, on constate que la paroi externe vient coiffer la cloison, en refoulant le sang de bas en haut. Ce fait a été parfaitement observé par Kuerschner : « Il semble, dit-il, que la paroi externe se gonfle au voisinage de l’orifice auriculo-ventriculaire, tandis que vers la pointe elle parait appliquée sur la cloison1. »

La valvule tricuspide , comme son nom l’indique, se compose de trois valves : l’une d’elles (T.i., firj. 9, 15, 20 et 21) est interne et appliquée sur la cloison; les deux autres externes sont, l’une antérieure l’autre postérieure. Il y a, en outre, deux lancjuettes valvulaires intermédiaires (L. L, fnj. 20, 21) situées, l’une, entre la valve externe et antérieure et la valve externe et postérieure, l’autre, entre celle-ci et la valve interne. La première est peu développée et manque quelquefois; la seconde est très grande, parfois presque aussi grande que la valve interne.

Cette valve interne ou de la cloison est appliquée directement et étalée sur cette paroi par ses cordages tendineux. Chez le chien, ces cordages, très nombreux, se détachent de toute l’étendue du bord inférieur de la valve et prennent des directions divergentes pour se fixer directement sur la cloison interventriculaire (fi g. 15); la même disposition s’observe chez le cheval (Cig. 21). Sur le bœuf, et aussi chez l’homme, les cordages antérieurs seuls, et quelquefois les cordages moyens, s’insèrent directement sur la cloison, tandis que les cordages postérieurs vont se fixer à une des sommités des piliers postérieurs ( flg . 9). La contraction de ces piliers et, en général, la la contraction des fibres musculaires qui font suite aux cordages tendineux, a indubitablement pour effet d’étaler cette valve et de l’appliquer étroitement sur la surface convexe et lisse que présente la cloison à ce niveau, en même temps qu’elle expulse le sang qui se trouve entre ces parties.

A cet effet concourent aussi les cordages nombreux qui, venus

Kuerschner, loc. cil., p. 39.

de la cloison, s’insèrent sur la face pariétale de la valve interne. Tous ces cordages donnent un aspect rugueux et extrêmement irrégulier (fuj. 20) à cette face de la valve interne, à laquelle ils ne permettent de s’écarter que très peu de la cloison.

En raison de cette mobilité restreinte, la valve interne, étalée pendant la systole ventriculaire à la surface de la cloison, ne contribue en rien à l’occlusion de l’orifice auriculo-ventriculaire. Mais, de môme que la valve gauche de la mitrale, elle force le sang interposé entre elle et la cloison à passer dans le ventricule et l’empêche de traverser cet orifice pour retourner dans l’oreillette.

La valve externe et antérieure (T. e. a, ficj. 3, 4, 7, 9, 20, 21) est la plus considérable des trois; c’est aussi la plus importance au point de vue fonctionnel. De forme irrégulièrement quadrilatère et adhérente par son bord supérieur à l’anneau fibreux de l’orifice auriculo-ventriculaire, elle reçoit par son bord antérieur, très court, un grand nombre de petits cordages divergents, partant presque toujours d'un même point de la cloison interventriculaire, point situé à 13mm environ au-dessous du bord inférieur de la valve sigmoïde correspondante; souvent cette origine est constituée par un mamelon musculaire (M, fig. 3, 4) plus ou moins développé, qui n’est autre chose que l’extrémité d’un faisceau aplati et transversal de fibres musculaires divergentes, faisceau dont la contraction produit la tension des cordages antérieurs de la valve. De ces cordages divergents, le plus inférieur, dirigé en bas et en arrière, forme, en s’anatomosant avec le cordage le plus antérieur né du pilier antérieur (P. a., fnj. 3, 4, 7, 20), une arcade (A), dont la concavité est dirigée en avant et un peu en bas, et qui représente le bord libre delà valve. Cette arcade, tendue à ses deux extrémités par des faisceaux musculaires, s’applique intimement, au moment de la systole ventriculaire, sur la cloison, qui est parfaitement lisse et régulière à ce niveau; de sorte qu’il ne reste alors, entre ce bord, extrêmement mince, et le septum, aucun interstice permettant au sang de s’introduire sous la valve pour gagner l’orifice auriculoventriculaire : l’occlusion est donc complète à ce niveau ( fuj . 3, 7).

Les cordages divergents situés au-dessus du précédent sont des cordages de deuxième ordre, adhérents à la valve antérieure dans toute leur étendue, anastomosés en arcade avec des cordages sem-

Aspect rugueux de la face par étale de lu valve interne.

Fonction de la valve interne.

Sa mobilité restreinte.

Valve antérieure.

Forme quadrilatère.

Jîord antérieur.

Origine des cordages qui vont à ce bord.

Arcade formée pur l’anastomose du cordage le plus inférieur du bord antérieur avec le cordage antérieur du piber antérieur.

Cordages situés audessus du précédent.

Bord postérieur de la volve antérieure.

Fonction de la valve antérieure.

L’occlusion a lieu par la tension de sa grande arcade à la surface de la cloison.

Valve postérieure.

Fa fonction.

Mode d’occlusion de l’orifice auriculo- ven * triculaire droit.

blables venus du pilier antérieur et fournissant des cordages de troisième ordre au bord antérieur de la valve. Le cordage le plus élevé, enfin, oblique en haut et en arrière, est un cordage de premier ordre, adhérent dans presque toute sa longueur et fournissant, à droite, de petits cordages de troisième ordre pour la valve interne; à gauche, des cordages de deuxième ordre, anastomosés en arcade comme les autres.

Quelquefois plusieurs cordages naissent isolément de la cloison, au-dessus de mamelon principal et sur une ligne obliquement ascendante.

Le bord postérieur de la valve antérieure, confondu dans sa portion supérieure avec le bord correspondant de la valve postérieure, ou avec la petite languette intermédiaire, donne insertion, par sa portion inférieure, à des cordages provenant du pilier antérieur, cordages qui sont anastomosés, comme nous l’avons vu, avec ceux du mamelon antérieur.

La valve antérieure et externe a donc pour fonction de fermer l’orifice auriculo-ventriculaire en avant et en dehors, et cette occlusion a lieu par la tension de sa grande arcade à la surface de la cloison.

La valve postérieure (T. e. p.), plus petite que l’antérieure, reçoit, en avant, du pilier antérieur, en arrière, des piliers postérieurs, des cordages dont la disposition est la même que sur la valve antérieure; elle présente à son sommet une grande arcade analogue, mais inférieure en étendue, à celle de la valve antérieure, arcade qui, sous l’influence de la contraction des piliers, se tend et s’applique sur la convexité de la cloison, en masquant l’orifice auriculoventriculaire en dehors et en arrière1.

Il ressort de cet exposé que l’occlusion de l’orifice auriculoventriculaire droit résulte essentiellement de l’application intime de la valve antérieure et de la valve postérieure de la tricuspide sur la cloison interventriculaire, déjà recouverte par la valve interne, et de la tension, par suite de la contraction des piliers, des arcades

' C’est ce qui a lieu certainement chez le chien. Mais il se pourrait que, dans certaines espèces et chez l’homme, en particulier, cette valve, au lieu de s’étendre comme la valve antérieure, se plissât, au contraire, comme la valve droite de la mitrale. C’est un point qui reste à vérifier.

qui forment le bord inférieur des deux premières valves. Cette application des deux valves externes sur la valve interne et sur la la cloison devient plus intime encore par la pression sanguine développée par la contraction des parois musculaires externes du ventricule, qui viennent également comprimer directement la cloison, une fois le sang expulsé \

De même que dans le ventricule gauche, nous voyons ici une des valves, c’est-à-dire la portion gauche de la valvule, s’appliquer dans toute son étendue sur la paroi ventriculaire, tandis que la portion droite correspond, dans la partie supérieure de son étendue, à l’orifice auriculo-ventriculaire, où n’étant pas soutenue par des plans musculeux, elle peut devenir légèrement convexe en haut, se soulever en dôme , comme on a dit, sous l’influence de la pression sanguine. En raison de la convexité considérable que présente la cloison, convexité qui augmente encore au moment de la systole, la portion droite de la tricuspide ne pouvait s’étaler convenablement à sa surface que grâce à une incisure pratiquée sur sa portion moyenne : c’est ainsi que, dans les hôpitaux, nous divisons les bords d’un emplâtre de diachylon, par exemple, que nous voulons appliquer sur une partie convexe du corps. Voilà, je crois, pourquoi il existe trois valves à droite tandis qu’il n’y en a que deux à gauche.

Au peu de développement des piliers du ventricule droit se joint une autre cause d’infériorité pour la valvule tricuspide : c’est la faiblesse de la pression sanguine, qui, comme nous l’avons vu, vient énergiquement en aide, à gauche, à l’action des muscles papillaires. Une disposition particulière des fibres musculaires des parois ventriculaires, rappelant d’une manière frappante celle qui s’observe chez les oiseaux, remédie en grande partie à ces deux inconvénients.

On sait que, chez les oiseaux, le valvule tricuspide fait complètement défaut. L’orifice auriculo-ventriculaire droit est fermé, pendant la systole, par une large bande musculaire (G, fuj. 5) qui circonscrit les deux tiers externes du pourtour de cet orifice et qui,

1 On comprend que les ampoules des sondes exploratrices interposées aux valves soient, à ce moment, refoulées en haut, où elles rencontrent moins de résistance.

Pourquoi y a-t-il trois vulves à droite ?

Causes de faiblesse de In valvule tricuspide.

Absence de valvule tricuspide chez les oiseaux.

Bande musculaire qu ferme l’orifice auriculoventriculaire dro t.

fixée à ses deux extrémités dans les angles que la cloison forme avec la paroi externe, fixée par son bord supérieur à cette dernière, présente un bord inférieur libre et aminci. Ce bord inférieur s’adapte si exactement à la cloison que, pendant la contraction, la surface de cette dernière semble se continuer sans interruption avec la surface externe de la bande musculaire, et que toute communication entre le ventricule et l’oreillette se trouve interrompue.

Cette espèce de demi-sphincter a été considérée comme une valvule tricuspide perfectionnée, dont la structure musculaire rendrait le fonctionnement plus efficace1. Mais on ne saurait accepter cette interprétation, attendu que la même bande musculaire s’observe ( eue î.ande exisie également chez l’homme. On voit, en effet, dans le cœur humain, un faisceau musculaire très épais (C. fig. 3 et 4), né de la paroi postérieure de l’infundibulum, descendre obliquement à droite, sur la face interne de la paroi ventriculaire externe, sur laquelle il forme un relief très saillant, et, après un trajet de 3-4 centimètres, se perdre dans cette dernière, au niveau du sommet du pilier antérieur. Lorsque, au moment de la systole, la paroi externe est appliquée sur la cloison, ce faisceau comprime les valves superposées de la tricuspide et semble continué sans interruption par le pilier antérieur et son prolongement antérieur, avec lesquels il forme une sorte de cadre ou de bourrelet semi-circulaire, limitant la cavité ventriculaire en arrière et en bas, tandis qu’en avant, entre ce cadre et l’angle antérieur du ventricule, il reste un espace cylindroïde, aplati, ayant exactement la direction et, à peu près, le calibre de l’artère pulmonaire, avec laquelle il se continue. C'est dans cet espace, remarquable par l’aspect lisse de ses parois, que le sang est refoulé avant de passer dans l’artère pulmonaire. On Ciinni pulmonaire, pourrait le désigner sous le nom de canal pulmonaire (C. p., fig. 4), Muscle compresseur et la bande musculaire en question m’a paru mériter celui de muscle compresseur de la valvule tricuspide.

Le demi-sphincter musculaire de l’orifice auriculo-ventriculaire droit des oiseaux, loin de constituer une valvule tricuspide perfectionnée, ne représente donc qu’un des éléments surajoutés à la

1 V. Sabatier, Elude sur le cœur, etc., thèse pour le doctorat ès sciences naturelles, p. 124, Paris, 1873.

tricuspide des mammifères, laquelle fait complètement défaut chez les premiers1.

A droite, comme à gauche, nous voyons donc la contraction musculaire des piliers jouer le rôle essentiel, sinon le seul, dans le jeu des valvules auriculo-ventriculaires. Mais l’effet direct de cette contraction n’est pas le même des deux côtés, bien que le résultat final soit identique. Les valves do la mitrale sont tendues dans le sens de la longueur, mais plissées à leurs bords libres, et leurs plis engrenés sont serrés entre deux plans de cordages tendineux juxtaposés. Les valves de la tricuspide sont tendues dans tous les sens et étalées dans toutes leurs parties à la surface de la cloison, sur laquelle leurs bords amincis ne font plus le moindre relief.

Les piliers jouent le rôle principal dans l'occlusion des orifices auriculo-ventriculaires.

Mois ils agissent différemment à droi'e et ù gauche.