CHAPITRE VIII Réflexions sur la glande biliaire idéale

Ainsi qu'il a été indiqué d'une façon préliminaire au début de ce travail de géométrie, nous avons poursuivi jusqu'au bout l'étude des éléments nécessaires à la construction d'une glande imaginaire, acceptant les unes après les autres les conséquences des données successivement acquises. Nous sommes arrivé de cette manière à une conception théorique où tout est schématiquement compatible avec les principes de l'anatomie générale, tout, excepté la notion de l'acinus biliaire disposé comme nous l'avons supposé. Il est à remarquer que dans le cours de ce travail nous n'avons guère eu qu'une supposition à faire, et c'était justement au sujet de cet acinus. Tout le reste découle naturellement de notre point de départ, duquel il n'y a rien à retrancher. Nous aurions donc une glande vraisemblable si les acini, tout en répondant à la notion de masse segmentaire des lobules hépatiques, étaient disposés d'une façon que nous ignorons, mais autrement que nous les avons supposés.

Dans notre glande, il y a en somme deux choses :

1° La charpente porto-bilio-vasculaire;

2° Le parenchyme.

204 LA GLANDE BILL4IRE DE l'hOMME

Si l'on veut bien se l apporler à l'anatomie générale et se demander ce que pouri-alt être une glande en tubes anastomosés, on pourra sans répugnance accepter notre formule géométrique comme vraisemblable. Et l'on arrivera à la considérer comme très probablement vraie, si l'on se souvient que le foie se développe au moyen d'expansions tubulées ou colomnaires pleines naissant latéralement à angle droit du canal hépatique primitif.

Enfin nos deux réseaux, biliaire et veineux afférent, sont disposés de telle sorte qu'ils fournissent en coupe l'apparence la plus remarquable que présentent les coupes du foie de l'homme, c'està-dire un assemblage de lobules hépatiques. Il faudrait, croyonsnous, s'armer d'un parti pris d'opposition pour nier que, si la charpente de notre glande n'est pas identique à celle du foie, elle en soit quelque chose de très approchant.

En ce qui concerne les réseaux biliaires et sus-hépatiques nous n'avons donc, tout en ne faisant aucune hypothèse sans fondement qui s'imposât, obtenu aucun résultat absurde, ou même «hoquant le moins du monde.

Mais la construction de notre charpente glandulaire plaide bien plus en faveur d'une glande à centre biliaire qu'en faveur d une glande à centre vasculaii-e sanguin. Une série de faits de grande importance y sont en effet incompatibles logiquement avec la notion du lobule vasculaire sanguin comme élément noble de la glande.

1" La confluence des veines sus-hépatiques au centre des lobules, et comme corollaire, l exislence de certains lobules hépatiques agrandis à l'infini autour de ces veines quand elles ont un calibre considérable (p. 23).

2° L'existence des lobules paradoxaux.

3° L'existence des lobules perforés par des expansions glissoniennes poui- la nutrition des grosses veines efférentes.

4* L'existence des veines sus-Iiépato-glissoniennes qui se rattachent à la notion du lobule paradoxal.

3° L'existence des lobules sous-capsulaires incomplets ou demilobules hépatiques seulement.

Tout cela, sans compter bien d'autres choses encore, est complètement absurde si l'on regarde la glande idéale comme formée de lobules hépatiques. Mais, que l'on considère au contraire l'élément biliaire comme l'élément noble; qu'on le place au centre et qu'on mette à la périphérie le système sus-hépatique : alors le lobule hépatique n'est plus qu'une formation d'ordre secondaire, la scène change complètement, et les bizarreries disparaissent.

Du moment qu'il s'agit d'une glande tubulée à ramifications atérales anastomosées entre elles virtuellement ou eftectivement, ramifications émergeant par bouquets des canaux qui les portent, rien de plus simple que d'expliquer tout ce qui précède. En effet :

La glande se présente alors comme formée d'énormes boyaux de parenchyme anastomosés à tout inslant, boyaux au centre ou mieux dans l'axe desquels circulent les voies biliaires. Ces colonnes pleines de parenchyme sont séparées par les veines efférentes sus-hépatiques, de telle façon que ces dernières et les canaux biliaires se trouvent partout éloignés le plus possible les unes des autres. Les boyaux parenchymatcux s'anastomosant sans cesse, les voies biliaires forment nécessairement un réseau anastomosé de la même façon, et les veines sus-hépatiques ioment aussi un réseau dont les mailles et les nœuds se croisent perpendiculairement avec les nœuds et les mailles du réseau biliaire. Ces deux réseaux sont-ils complètement fermés, ou bien

266 LA GLANDE BILIAIRE DE l'hOMME

chacun d'eux a-l-il des ramifications vraiment terminales (ou originelles, si l'on veut) ? Peu importe, car théoi-iquement et lopographiquement parlant , les extrémités terminales des voies biliaires d'excrétion se regardent deux à deux, et il en est de même des extrémités d'origine des veines sus-hépatiques. Et alors, de même que, pour faire une coupe de lobule vasculaire sanguin, on groupait un foyer de nœuds biliaires autour d'un confluent veineux eiférent, de même il est facile de faire des coupes de lobules glandulaires vrais, en groupant un foyer de nœuds vasculaires elférents autour d'un confluent porto-biliaire. Sans savoir s'il existe de vrais lobules hépatiques ou de vrais lobules biliaires, il sera, sur les coupes, aussi facile de trouver l'aspect des uns que l'aspect des autres.

Dans ces conditions en considérant les veines sus-hépatiques comme périphériques et circulant dans les interstices limités par tous les replis et anastomoses des grosses colonnes de parenchyme à axe porto-biliaire, il nous importe peu qu'on trouve sur les, coupes des apparences de lobules hépatiques qui sortent du cadre ordinaire, qui soient paradoxaux ou plus ou moins bizarres, puisque cet élément n'est que secondaire. Ce que nous voyons, c'est que les voies biliaires commandent des atmosphères de parenchyme de forme plus ou moins prismatique, et que, quelles que soient les inflexions et les anastomoses que subissent ces masses parenchymateuses, quelle que soit la forme des mailles et des cages limitées par leurs axes biliaires, ces mailles et les cages qui en résultent ont toujours à leur centre un vaisseau efférent. C'est là simplement de l'anatomie générale appliquée.

Ces masses parenchymateuses à axe biliaire ont leur origine aux nœuds de ramifications des gros canaux, et leur terminaison

aux nœuds des grosses veines sus-hépaliques et à la capsule d'enveloppe, par des extrémités plus ou moins larges, des deux côtés. Théoriquement l'origine des veines efférentes, autour du point de départ de ces boyaux sécréteurs, devrait se faire par une radicule ; mais en pratique cette radicule semble jouer un rôle spécial, et, par adaptation physiologique aux phénomènes de nutrition de la gaine de Glisson, elle devient, suivant sa situation, une veine véritable. De là l'apparence des lobules paradoxaux avec leurs veines sus-hépalo-glissoniennes.

Théoriquement aussi la terminaison de l'axe porto-biliaire à l'extrémité des boyaux parenchymateux devrait se faire par fusion directe en réseau glandulaire sécréteur et réseau capillaire sanguin ; mais, pratiquement, cette extrémité porto-biliaire joue un rôle spécial, et, suivant sa situation, va former, par adaptation physiologique, les éléments nutritifs des grosses veines sus-hépatiques et de la capsule d'enveloppe de la glande totale. De là les expansions glissoniennes de nutrition dans lesquelles le canalicule biUaire peut en effet disparaître rapidement, n'ayant rien à faire avec la veine sus-hépatique ou la capsule, mais dans lesquelles par contre l'artériole hépatique se continue jusqu'à ces deux espèces d'organes. De là l'apparence des lobules dits angulaires dans notre glande idéale ; de là l'apparence des lobules incomplets sous-capsulaires.

Tout cela, croyons-nous, s'enchaîne très bien ; c'est conforme aux données de l'anatomie générale, et parlant vraisemblable. Si l'on s'en tient donc à la connaissance de la charpente bilio-vasculairc, tout est facile à interpréter.

Reste la question du parenchyme. Comment sont constitués ces boyaux de tissu sécréteur qui sur les coupes donnent à

2oS LA GLANDE BILIAIUE DK l'hOMME

volonté (les lenitoircs à centre biliaire ou des lobules hépatiques? Les notions fournies par l'anatomie pathologique et la connaissance des systèmes excréteurs pyramidaux dans notre glande idéale nous ont amené à grouper ce parenchyme en lobules biliaires et à décomposer ceux-ci en acini. C'était parfaitement logique, et, au point de vue géométrique, nos constructions étaient parfaitement régulières. Mais cela nous a conduit à quelque chose d'absurde, au moins en apparence, à partir des systèmes collecteurs de troisième degré, dans lesquels nous avons vu le foyer collecteur central émettre quatorze canaux rayonnants qui gagnent les centres lobulaires biliaires voisins en perforant de son sommet à sa base l'un de leurs acini respectifs. Certes la notion des acini perforés ou anastomotiques est, au point de \ue philosophique pur, très intéressante, si l'on s'en tient à cette idée qu'ils sont constitués par une masse parenchymateuse dont le pédicule biliaire et vasculaire se continue dans l'axe de cette masse au lieu de se résoudre dès l'origine en trabccules sécrétantes comme à l'ordinaire. Mais si cette vue théorique est applicable à la rigueur aux acini nutritifs des grosses veines sus-hépatiques, et à certains autres que nous connaîtrons plus tard, elle constitue une véritable hérésie en ce qui concerne les canaux émergeant du lobule paradoxal, ou pour le moins huit de ces canaux. Il est anormal en eflet qu'un pédicule de lobule biliaire entre dans le lobule en perforant un de ses angles terminaux.

On en conclurait donc que les deux formes de lobules biliaires et leurs acini ne seraient que des vues de l'esprit. Cotte conclusion trouverait un appoint considérable dans les remar(iucs qui suivent:

Le lobule biliaire pyramidal du premier degré est aussi pur que possible comme territoire glandulaire ; mais le lobule

pyramidal du deuxième degré voit apparaître dans son centre un élément bi/arre, le lobule octaédrique, et, dans les assemblages d'ordre supérieur, ce ne sont que des combinaisons très compliquées où cet élément octaédrique tient une grande place ; or nous savons que ce dernier est absolument dépendant des lobules pyramidaux qui l'entourent ; sans aucun caractère d'autonomie, il ne mérite vraiment pas le nom de lobule biliaire.

Nous nous rendons volontiers à ces excellentes raisons pour mettre en doute la légitimité des deux espèces de lobules biliaires ainsi construits, mais tout en faisant des réserves, car ce jugement, peut-être hâtif, est susceptible de revision, comme on va le voir.

Il suffit de se reporter à la configuration et à la structure des territoires de parenchyme pyramidaux triangulaires de tout ordre pour voir combien, au point de vue de la charpente seule, ces territoires répondent à tout ce qu'il y a de plus parfait comme lobules glandulaires. Qu'on y supprime par la pensée les frois anaslomoses extrinsèques (p. 229) au moyen d'un trait de section et l'on a un lobule parfait, autonome. En laissant subsister ces trois anastomoses, on aurait tout simplement le lobule parfait d'une glande particulière différant de certaines autres par ce fait que les canalicules excréteurs s'anastomosent de lobule à lobule en perforant le milieu de leurs parois. Tout quasi neuf que cela serait, ce ne serait nullement absurde (1).

Le schéma d'un lobule biliaire quelconque P" pyramidal et triangulaire de notre glande est donc parfaitement raisonnable ; et ce schéma serait plus clair encore si l'on ne s'occupait nullement du groupement lobulaire secondaire qui peut se produire dans

(1) Il suffit de se reporter à la glande testiculaire.

270 LA. GLANDE BILIAIHE DE l'iIOMME

la masse parenchymaleuse qu'il représente. Voyons si l'on peut satisfaire à cette condition.

Supposons que le système des canaux biliaires apparents, élément axile des boyaux de parenchyme qui forment par leurs anastomoses des cages ouvertes à tous les vents (lobules hépatiques), porte, sur toute son étendue et sur tout son pourtour, des acini biliaires de dimensions à peu près égales, de forme variable d'ailleurs, les uns prismatiques triangulaires, les autres prismatiques quadrangulaires par exemple ; ces acini, implantés par un court pédicule sur le pourtour des voies biliaires, constitueront la substance de ces boyaux parenchymateux, et rempliront toutes les pyramides triangulaires déterminées par les systèmes excréteurs. Les acini s'y comprimeront, se correspondront par trois ou quatre facettes ; il y en aura de deux espèces si l'on veut, mais ce seront toujours des acini, organes glandulaires indécomposables qui, par leurs combinaisons autour de leur axe d'implantation constitueront en revanche des masses de parenchyme plus considérables. Quelle que soit la forme de ces dernières, quelle que soit la difficulté de les combiner entre elles pour faire des lobules autonomes, peu importe. Ces lobules pyramidaux triangulaires et octaédriques ne nous représenteront plus que des groupements d'éléments glandulaires bien définis, les acini. Dès lors, il nous sera indifférent de voir sur les coupes des lobules biliaires très petits ayant pour axe central un canal biliaire de quatrième ou cinquième ordre ; il ne nous semblera plus bizarre que la glande biliaire comprenne des lobules de formes variées, les uns pyramidaux, les autres octaédriques, et l'on ne s'étonnera plus de ne pouvoir faire des lobules d'ordre supérieur sans recourir à des emprunts de territoire aux lobules

d'ordre inférieur déjà existants, pour combler les vides au moyen de lobules biliaires véritables. Dans toutes ces constructions l'acinus biliaire latéral, élément glandulaire primitif, suffira toujours à combler les vides.

Donc, plus de lobules biliaires de forme diflérente combinés pour faire des lobules plus gros, dans le sens propre du mot. Mais il restera toujours ces deux choses primordiales.

1° Des territoires sécréteurs formés d'une masse d'acini biliaires de même volume à peu près ;

2° Des systèmes excréteurs biliaires parfaitement définis, de forme pyramidale triangulaire, que les territoires sécréteurs précédents remplissent exactement, et auxquels répondent des appareils veineux eflFérents périphériques bien définis aussi, mieux définis même s'il est possible.

Ces acini biliaires sont les organes glandulaires élémentaires vrais, les lobules biliaires primitifs, si l'on veut.

Celte façon d'envisager les choses trouve un appui dans la manière dont s'accroissent les systèmes biliaires. Nous savons en effet que les systèmes pyramidaux triangulaires, en passant d'un certain degré à un degré supérieur, ne font que s'écarter les uns des autres, formant ainsi des vides dans lesquels il naît des séries d'acini nouveaux. Tantôt ceux-ci restent comme des petits lobules isolés, lobules biliaires primitifs marginaux, échelonnés autour des canaux biliaires de tout calibre ; tantôt ils se groupent en lobules plus gros, bien définis aussi ; de sorte que la glande, dans sa totalité, s'accroit par la naissance continuelle d'acini à son centre, plutôt que par sa périphérie. En réalité notre glande biliaire est une glande non finie, puisque nous voyons la surface de tous ses lobes perforés par des canaux biliaires non terminaux, et que

LA GLANDE BILIAIUE DE L'iIOMME

l'organe dans sa totalité a pour schéma le schéma P„ (p. 230) d'un lobule pyramidal triangulaire. D'une part elle semble capable de fournir des canaux biliaires à sa périphérie, hors de son parenchyme, sous la capsule ; d'autre part elle paraît avoir à son centre une source sans fin de lobules glandulaires sôit simplement acineux, soit plus composés. En réalité ce rôle de prolifération semble persister seulement à sa partie centrale, tandis que les canaux sous capsulaires ont formé tout ce qu'ils avaient à donner de parenchyme sécréteur.

On peut donc dire qu'une glande semblable cesse de s'accroître parce qu'elle est enfermée dans un espace restreint, qui met à un moment donné obstacle à son extension. Mais une telle glande occupe dans cet espace toute la place qu'elle peut conquérir, et si elle existait en réahté, il ne faudrait pas s'étonner de lui voir une forme absolument irrégulière, moulée qu'elle serait sur les organes environnants.

La glande biliaire idéale peut donc être regardée comme formée d'acini biliaires de dimensions à peu près égales, de forme théoriquement différente, insérés par leurs pédicules si courts qu'ils ne sont guère démontrables, sur un réseau particulier de canaux excréteurs ; mais ceux-ci par leur mode de confluence dessinent des charpentes de territoires glandulaires nettement définis auxquels correspondent des systèmes veineux elTérents peut-être mieux déftnis encore.

Telle est la formule par laquelle nous pensons devoir traduire l'interprétation du travail purement géométrique de ce livre.

Dans ces conditions nous ne voyons plus aucune difficulté dans l'explication de toutes les données bizarres ou absurdes recueillies par nous chemin faisant.

LÏVRE TROISIÈME

La Glande biliaire de l'homme.