CHAPITRE VII Le système veineux sus-hépatique ou système efférent

Le système sus-hépatique comprend deux éléments distincts : 1° Les veines sus-hépatiques de tout calibre ; 2° Les zones sus-hépatiques.

Système général des veines sus-hépatiques.

De même que dans le parenchyme sécréteur, les capillaires sanguins forment un réseau très anastomosé dont les nœuds et les colonnettes s'opposent à ceux du réseau des trabécules hépatiques; de même, dans l'architecture de la glande biliaire, les veines sus-hépaliques sont, en thèse générale, disposées en un réseau dont les larges mailles s'opposent aux mailles du réseau des canaux biliaires excréteurs. Ces derniers circonscrivant par leurs anastomoses des loges polyédriques accolées par leurs facettes virtuelles, les veines sus-hépaliques sont agencées de telle façon que leurs confluents ou nœuds occupent le centre de ces loges, tandis que les canaux vasculaires qui réunissent ces confluents sortent de ces mêmes loges par le milieu de leurs

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facettes. Si l'on considère le tissu hépatique comme formant un manchon parenchymateux à section transversale polygonale, prismatique, à trois faces et à trois bords, et suivant dans toutes ses inflexions le réseau des canaux biliaires qui lui sert d'axe, les veines sus-hépatiques occupent les bords de ce vaste manchon. Il est facile de comprendre que, par suite des anastomoses si fréquentes et si régulièrement ordonnées du réseau biliaire et de son atmosphère parenchymateuse, les bords de ces sortes de prismes se juxtaposent et délimitent ainsi des interstices dont les lieux d'intersection sont juste aux points les plus éloignés des nœuds biliaires : Ces points répondent aux confluents veineux sus -hépatiques, et les interstices précédents logent les veines du même nom.

Théoriquement le réseau ainsi formé est partout anastomosé, c'est-à-dire fermé, excepté bien entendu au niveau du confluent de la veine cave inférieure. Mais si, par leur direction, les veines se regardent deux à deux à leurs extrémités, cette tendance générale à l'anastomose peut fort bien ne pas répondre à des anastomoses réelles, de vaisseau parfait à vaisseau parfait, le canal de jonction n'étant sur certains points qu'un capillaire anatomiquement et physiologiquement collecteur, mais non reconnaissable comme élément spécial avec nos moyens d'investigation. De là la notion des origines des veines sus-hépatiques, lesquelles origines ne seraient autre chose que des capillaires collecteurs rampant à la périphérie (facettes et angles quelconques) de tous les petits systèmes primitifs qui par leur assemblage forment le parenchyme biliaire. Tous les éléments vasculaires du système sus-hépatique étant situés en plein parenchyme, et toujours aussi éloignés que possible des canaux biliaires, il en

résulte que tout ce qui constitue le réseau eiïérent, racines peu ou point apparentes et véritables veines, est dans un rapport topographique constant avec les segments du parenchyme sécréteur ou acini biliaires. Ceux-ci sont aussi bien côtoyés par les grosses veines efférentes que par les ramuscules d'origine. Mais tout naturellement le calibre des rameaux veineux est en rapport avec leur fonction, les uns n'étant que des petits collecteurs de capillaires, les autres, d'origine plus lointaine déjà, étant collecteurs de vaisseaux collecteurs. Quel que soit leur calibre d'ailleurs, ils reçoivent sur leur trajet des veines de tout ordre.

Envisagés non plus comme réseau, mais comme canaux collecteurs, c'est-à-dire au point de vue du calibre, les vaisseaux sus-hépatiques forment des systèmes convergents en rapport avec les systèmes collecteurs que dessinent les canaux biliaires excréteurs. De même que ces derniers, tout en figurant un réseau, sont physiologiquement et anatomiquement groupés en systèmes à confluent central, de forme pyramidale triangulaire ; de même les veines sus-hépatiques constituent des appareils collecteurs dont les troncs rampent à la périphérie des pyramides précédentes ; les racines veineuses plongent dans la masse de parenchyme qui les remplit, et les troncs eux-mêmes se dirigent de la base au sommet, en suivant les bords, pour atteindre un confluent commun. Un système excréteur biliaire plein de son parenchyme possède ainsi son appareil veineux efierent qui l'enveloppe, et d'anastomoses en anastomoses se réduit à un tronc collecteur unique situé juste à l'opposé du point d entrée (ou d'émergence) du pédicule de ce système. Dans leur trajet le long des bords des pyramides susdites, les veines collectrices reçoivent des vaisseaux de caHbre varié, depuis les veines déjà collectrices des

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régions profondes du parenchyme, jusqu'aux simples radicules de collection capillaire des acini biliaires qu'elles côtoient.

Il résulte de ce mode de convergence que les confluents ou nœuds du réseau général, reçoivent ou peuvent recevoir des veinules insignifiantes en même temps que des canaux considérables. Mais il résulte aussi de la marche en ligne droite des troncs collecteurs entre les systèmes biliaires, que ces nœuds sont toujours traversés par un vaisseau principal qui leur sert d'axe ou de tige de support. C'est-à-dire que l'on peut suivre une veine sus-hépatique depuis son origine et la voir augmenter de volume dans un trajet rectiligne, à mesure qu'elle franchit un plus grand nombre de confluents. La longueur de ces veines varie avec le degré des systèmes biliaires auxquels elles servent de veines efférentes ; les unes se perdent rapidement dans un confluent ayant pour axe une veine rectiligne venant de plus loin, une autre sera suivie jusqu'à un vaisseau plus important encore, et ainsi de suite, jusqu'au tronc commun des canaux sus-hépatiques, véritable confluent de veines qui traversent entièrement la glande en ligne droite.

On voit l'analogie qui existe entre les façons d'être du système biliaire excréteur et du système sus-hépatique. Topographiqucment ce sont deux réseaux qui s'opposent constamment l'un à l'autre, les nœuds et les tiges de l'un d'entre eux dessinant des sortes de cages qui logent à leur centre les nœuds de l'autre. La forme des cages est seulement difl'érente dans les deux cas, et les rameaux internodulaires dans l'un des réseaux sont croisés perpendiculairement, mais à distance, par les rameaux internodulaires de l'autre. Physiologiquement, au contraire, et par suite anatomiquement au point de vue du calibre, les canaux biliaires

SYSTÈME SUS-HÉPATIQUE ol7

comme les veines sus-hépaliques ont une direction tout à fait rectiligne.

Si l'on veut faire une comparaison plus précise entre la structure du foie pris en masse, et la structure intime du parenchyme, on peut dire ceci : au point de vue descriptif pur, le parenchyme sécréteur peut se grouper soit autour du réseau biliaire, soit autour du réseau sus-hépatique, car dans les deux cas c'est un manchon qui enveloppe le réseau choisi pour axe, et la forme seule du manchon varie ; de même dans le parenchyme sécréteur on peut prendre les capillaires biliaires ou les capillaires sanguins comme élément anatomique principal. Quel que soit le choix auquel on s'arrête, le foie pris en masse représente le parenchyme sécréteur exactement. 11 suffit en effet de remplacer dans ce dernier les capillaires biliaires par des canaux excréteurs, les capillaires sanguins par des veines sus-hépatiques, et les cellules hépatiques par des manchons de trabécules, pour avoir la structure générale de l'organe.

Des veines sus-hépato-glissoniennes.

Certaines dépendances du système sus-hépatique semblent au moins, à première vue, faire exception à la loi de distribution en réseau mentionnée ci-dessus :

Nous voulons parler des veines sus-hépato-glissoniennes, comme nous avons proposé de les appeler. Pour tout ce qui concerne l'histoire de ces vaisseaux, et la façon dont l'anatomie pathologique nous a conduit à rechercher leur existence, nous

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renvoyons à divers travaux antérieurement publiés par nous sur ce sujet.

Fig. 18S.

Fis. 189.

Fis:. 191.

Fig. 192.

••Aspects différents de veines sus-hopalo-glissoniennes coupées en long ou

oliliciucmcnt.

Les veines sus-hépato-glissoniennes sont des ramifications sus-

SYSTÈME SUS-HKPATIQUK 319

hépatiques qui s'étendent perpendiculairement de certains points de la gaine de Glisson porto-biliaire aux confluents sus-hépatiques voisins. Leur nombre est extrêmement considérable. Théoriquement ces veines existeraient à partir des confluents biliaires de troisième ordre ; mais en anatomie normale on ne voit que celles dont le calibre implique des parois vraiment analomiques, aussi semblent-elles relativement rares sur les coupes. Mais l'étude des lésions systématiques du foie, en indiquant mathématiquement leur place physiologique et physiologico-pathologique, montre que ces vaisseaux régnent sur tout le trajet des voies portobiliaires. Partout où on les rencontre, il est impossible d'en faire autre chose que des expansions du système sus-hépatique. Les parois ont identiquement la même structure, et d'ailleurs on peut les suivre depuis les gaines de Glisson jusqu'à un confluent veineux efférent du voisinage. Il en est de monstrueuses sur lesquelles nous aurons à revenir plus loin. En général on les voit former à la surface de la gaine glissonienne un cul-de-sac adhérent et jusqu'à présent nous n'avons pu démontrer péremptoirement la communication de la cavité de ce cul-de-sac avec les vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur de celte gaine ; ce qui dans notre idée n'enlève aucune valeur aux considérations émises antérieurement par nous au sujet du rôle physiologique de ces veines. Ayant d'ailleurs à reparler longuement de cet ordre de vaisseaux, nous nous bornons ici à cette courte description, et reproduisons dans les croquis (fig. 188, 189, 190, 191, 192), les formes les plus communes de ces veines sus-hépato-glissoniennes. Fréquemment aussi on observe des vaisseaux de ce genre, plus volumineux, à parois très épaisses, sous forme de cavités arrondies ou anguleuses, insérées sur un point variable de la périphé-

LA GLANDE BILIAIRE DE l'hOMJIE

rie des canaux porlo-biliaires, le plus souvent en face d'un canal

Culs-de-sac sus-hépato-glissoniens insérés sur des gaines porto-biliaires.

biliaire volumineux, comme le représentent les figures 193, 194 (shg). Entre ces dernières formes et les variétés monstrueuses que nous étudierons plus loin, il existe tous les intermédiaires. On voit assez souvent des veines sus-hépato-glissoniennes déjà volumineuses qui envoient dans le parenchyme emironnant des racines multiples, lesquelles se comportent absolument comme des veines sus-hépatiques ordinaires. On en trouvera un bel exemple dans une note parue antérieurement sur ce sujet. {Progrès médical, 1884.)

La structure des veines sus-hépatiques à parois apparentes est tout à fait particulière, et les rapports de ces parois avec le parenchyme hépatique sont non moins remarquables.

Les plus petites, coupées en travers, paraissent de simples

Fig. 193.

Fig. 19'£.

Structure des veiaes sus-hépatiques.

lacunes circulaires ou anguleuses limitées par des petits blocs fibreux, homogènes, d'aspect tendineux, soit parfaitement isolés, soit réunis deux à deux en certains points, apparence qui peut être rapportée au fait de la section transversale d'un canal criblé de trous, véritable tube à drainage à orifices très )"approchés.

A mesure que le calibre augmente, les blocs fibreux formant paroi deviennent plus épais, plus étendus aussi, et leur structure se complique par l'addition de couches nouvelles de même nature ou de nature différente, de façon qu'on peut décrire à cette paroi plusieurs tuniques concentriques. Sur les gros canaux, et cela en plein foie, on voit s'y ajouter des faisceaux de fibres musculaires. Les détails de cette structure nous importent peu d'ailleurs, et ce qu'il faut retenir surtout c'est que les veines sushépatiques ont une constitution tellement spéciale que ce sont des organes absolument à part. Leur foçon de s'aboucher les unes avec les autres, la manière dont les capillaires collecteurs du parenchyme les perforent, leur contact immédiat avec les trabécules sécrétantes, les différencient tellement des autres éléments qui forment la charpente du foie, qu'on est tenté de les regarder comme quelque chose de surajouté, n'ayant aucune communauté d'origine avec ces derniers.

Entre elles, elles se perforent brusquement, mais on peut voir se continuer de l'une à l'autre les différentes tuniques de la paroi, de façon qu'on dirait une anastomose véritable, avec adaptation fonctionnelle de cette paroi suivant le calibre du vaisseau. Mais au niveau de labouchement des capillaires collecteurs dans les veines, c'est une véritable perforation qui existe sur la paroi. Les nœuds de connuence des petits vaisseaux représentent de véri-

SADotTii:» 21

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tables drains dont le pourtour des oi'lfices s'afûrme par la cessation brusque de la membrane pariétale.

Excepté pour les grosses veines qui présentent une sorte de tunique adventice partielle formée par les expansions glissoniennes de nutrition (l), la paroi de ces vaisseaux est en contact immédiat avec les cellules des trabécules hépatiques, et l'adhérence semble établie par l'abouchement des capillaires collecteurs dans le conduit vasculaire.

Des zones sus-hépatiques.

Nous désignons sous ce nom les plans virtuels ou anatomiquement réels qui réunissent entre elles les veines sus-hépatiques. L'anatomie pathologique démontre d'une façon péremptoire que dans les lésions systématiques le parenchyme se coupe invariablement suivant certains plans qui passent parles vaisseaux eflerents. Sur Igs préparations ces plans sont représentés par des lignes qui rayonnent d'un foyer commun situé au centre des sections lobulyires en passant au milieu des espaces qui séparent les angles lobulaires. Si, sur la préparation observée, deux nœuds biliaires sont réunis par un rameau anastomotique, la ligne de sectionnement s'interrompt à son niveau et reparaît du côté opposé ; si au contraire les sections lobulaires sont ouvertes sur leurs facettes, la ligne de sectionnement est continue entre les angles biliaires respectifs.

Or, en élévation, ces lignes de seclionnemenl appartiennent à

(1) Voyez Appareil glissonien, p. 313.

des plans qui réunissent les veines sus-hépaliques et leurs nœuds de confluence. Et si ces plans étaient des organes anatomiques véritables^ des lames en un mot, on pourrait considérer les veines sus-hépatiques comme rampant entre tous leurs bords et leurs angles d'intersection.

Dans la théorie des lobules biliaires, ces plans limitent les faces des lobules, tandis que les veines ellérentes côtoient leurs bords et s'anastomosent à leurs angles.

Ainsi comprises, les zones sus-hépatiques sont-elles simplement des limites entre les territoires biliaires juxtaposés, des plans, au sens géométrique du mot? ou bien y a-t-il là des lames, organes anatomiques aussi rudimentaires qu'on le voudra, qui encapsulent les territoires biliaires ? L'anatomie normale ne donne pas de réponse à cette question. Sur les coupes de foie relativement sain, les lignes d'intersection lobulaire s'affirmentprincipalement par une ordination spéciale des trabécules hépatiques surtout apparente à la périphérie des sections de lobules hépatiques. Souvent ces hgnes se trouvent également indiquées par la présence d'une veine elTérente réunissant ou tendant à réunir deux confluents voisins, ou bien encore par quelque gros capillaire collecteur intra-lobulaire. Mais en anatomie pathologique, certains processus dessinent d'une façon si pure ces lignes de sectionnement, même en l'absence de veine à leur niveau, que l'on est fortement tenté de croire que normalement les zones sushépatiques représentent quelque chose, si rudimentaire que ce soit, qui ofl"re les mêmes réactions pathologiques que la paroi des veines eflérentes elles-mêmes. A ce point de vue, certaines cirrhoses d'origine cardiaque tiennent le premier rang dans la démonstration.

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Les zones sus-hépaliques réunissent non seulement entre elles les veines du réseau efférent, mais elles s'étendent de la même façon sur les veines sus-hépato-glissoniennes. C'est pourquoi dans les lésions systématiques portant sur le système veineux efférent, on voit autour des canaux porto-biliaires des localisations de ces lésions commandées par ces veines particulières et leurs zones.

Si les zones sus-hépatiques ont une existence véritable, si ce sont des lames, il est évident que, dans l'hypothèse des anastomoses tubulaires d'acinus à acinus et de lobes à lobes, ces lames seront plus ou moins criblées de trous pour le passage des tubes anastomotiques.

Nous devrions placer ici l'étude des organes de nutrition du réseau sus-hépatique mais nous renvoyons leur histoire à un chapitre ultérieur (Voy. Appareil glissonien, p. 336).